trauma toracico

IntroducciónFrecuencia

- Las lesiones torácicas causan 1 de cada 4 muertes por trauma en los EUA.

- Algunas de estas muertes pueden prevenirse con un diagnóstico y tratamiento adecuados.

- Menos del 10% de las lesiones torácicas cerradas y alrededor del 15 a 30% de las penetrantes requieren de toracotomía.

IntroducciónFisiopatología

- La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son el resultado de las lesiones torácicas.

- Hipovolemia + alteración pulmonar en la relación ventilación/perfusión + cambios en las relaciones de presión intratorácica = HIPOXIA

IntroducciónFisiopatología

- Ventilación inadecuada + cambios en las relaciones de presión intratorácicas + nivel de conciencia deprimido = HIPERCAPNIA

- Hipoperfusión tisular = ACIDOSIS METABOLICA

Revisión Primaria

LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

NEUMOTORAX A TENSION

-Pérdida de aire en una lesión que funciona como “una válvula de una sola vía”-El aire ingresa a la cavidad torácica causando el colapso pulmonar.-El mediastino es desplazado al lado opuesto disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contrario.-Causa más frecuente: ventilación mecánica con presión positiva en un paciente con lesión de la pleura visceral.

-Se caracteriza por dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, ausencia unilateral del murmullo respiratorio, distensión de las venas del cuello

-Descompresión inmediata por medio de la inserción de un catéter en el 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular del hemitorax afectado.

-Tratamiento definitivo: inserción de tubo torácico en 5º espacio intercostal entre la línea anterior y la línea axilar media.


NEUMOTORAX ABIERTO

-Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica.-En esta forma se afecta la ventilación llevando al paciente a la hipoxia y la hipercapnia

-El tratamiento inicial es la oclusión del defecto con un vendaje estéril asegurando 3 lados del mismo de manera que funcione como una válvula de escape unidireccional

-Tratamiento definitivo: inserción de tubo torácico en 5º espacio intercostal entre la línea anterior y la línea axilar media.


HEMOTORAX

-La causa más frecuente es una laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna debido a trauma cerrado o penetrante.-Las fracturas-luxaciones de la columna torácica también se asocian a hemotorax

-Tratamiento: colocación de tubo torácico de grueso calibre.-Si se obtienen de manera inmediata más de 1,500 ml de sangre a través del tubo, si se observa un drenaje de más de 200 ml/hr por 2 a 4 hrs o si persiste la necesidad de continuar con transfusiones sanguíneas Exploración quirúrgica.


CONTUSION PULMONAR

-Lesión torácica potencialmente letal más frecuente

-Pacientes con hipoxia significativa (pO2 <65 mmHg, SO2 <90%) deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora después de la lesión

-El monitoreo con oxímetro de pulso, la determinación de gases arteriales, el monitoreo electrocardiográfico y un equipo de ventilación apropiado son necesarios para un tratamiento óptimo.

Hematoma pulmonar


LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

-Aunque raras son potencialmente fatales.-En trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren a escasos 2-3 cms de la carina

-El paciente se presenta con hemoptisis, enfisema subcutáneo o un neumotórax a tensión con desviación del mediastino.

-El diagnóstico se confirma con broncoscopía.

-La intubación selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión puede ser requerido de manera temporal para proveer una adecuada oxigenación

-El tratamiento definitivo es la corrección quirúrgica inmediata.

Ruptura bronquial con colapso pulmonar


TAPONAMIENTO CARDIACO

-La causa más frecuente son las lesiones penetrantes

-Diagnóstico mediante la tríada de Beck:1. Elevación de la presión venosa2. Disminución de la presión arterial3. Ruidos cardíacos apagados

-Pulso paradójico: disminución de la presión sanguínea sistólica ocurrida durante una inspiración espontánea; cuando excede de 10 mmHg es otro signo de taponamiento cardíaco.-Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa durante la inspiración.-Presencia de actividad eléctrica sin pulso en ausencia de hipovolemia o neumotórax a tensión sugiere taponamiento.

-Tratamiento inicial: pericardiocentésis.

-Tratamiento definitivo: pericardiocentesis por vía subxifoidea


RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA

-Causa más común de muerte súbita en accidente automovilístico o en caídas de grandes alturas.

-Los pacientes potencialmente salvables tienden a sufrir laceración incompleta.

-Signos y síntomas generalmente ausentes.

-Hallazgos radiológicos característicos + arteriografía establecen el diagnóstico

-Tratamiento: reparación primaria de la aorta o la resección del área traumatizada y colocación de un injerto.

Signos Rx de ruptura aórtica

1. Ensanchamiento del mediastino2. Obliteración del botón aórtico3. Desviación de tráquea a la derecha4. Obliteración del espacio entre la

arteria pulmonar y aorta5. Depresión del bronquio principal

izquierdo6. Desviación del esófago a la derecha7. Ensanchamiento de la franja

paratraqueal8. Presencia de una sombra apical

pleural9. Hemotorax izquierdo10. Fxs de la 1ª o 2ª costilla o de

escápula


LESIONES TRAUMATICAS DEL DIAFRAGMA

-La ruptura traumática es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo

-El trauma cerrado produce grandes desgarres.-El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones.

-Generalmente no se diagnostican en su inicio.

-El diagnóstico puede realizarse al observar una sonda nasogástrica en la cavidad torácica

-Es frecuente que durante la laparotomía realizada por otras lesiones abdominales se encuentren laceraciones diafragmáticas.

-Tratamiento: reparación directa.

Cámara gástrica

Cámara gástrica


LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO

-Por objetos penetrantes que atraviesan el mediastino y lesionan estructuras mediastinales

-La Rx de tórax revela una lesión penetrante (por arma de fuego) en uno de los hemitorax y un orificio de salida o un proyectil alojado en hemitorax contralateral.

-Cuadro clínico de hemotorax masivo, neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco

-Tratamiento: colocar tubos de toracostomía bilaterales para aliviar el hemoneumotorax y medir la pérdida sanguínea; toracotomía urgente o pericardiocentesis.

Hematoma mediastinal

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORACICAS

ENFISEMA SUBCUTANEO

-Resultado de una lesión de la vía aérea, una lesión pulmonar o una lesión por explosión

-Las lesiones que causaron esta situación deben ser tratadas

Enfisema subcutáneo

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORACICAS

FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNON Y DE LA ESCAPULA

-Las fracturas costales alteran la movilidad del tórax y producen dolor que dificulta la ventilación -Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado.-Las fracturas de las costillas bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de lesiones hepatoesplénicas.-Existe dolor localizado, dolor a la palpación y crepitación, deformidad visible o palpable-Es necesario efectuar bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar analgésicos sistémicos

-las Fxs del esternón y de la escápula son resultado de un golpe directo.-La contusión pulmonar puede acompañar a las fxs del esternón

Fractura escapular Fracturas costales Fractura esternal

RADIOGRAFIA DE TORAXHALLAZGOS DIAGNOSTICO A CONSIDERAR

Insuficiencia respiratoria sin hallazgos Rx Lesión del SNC, aspiración, asfixia traumática

Fractura costal Neumotórax, contusión pulmonar

Fractura costal 1-3 o fx-dislocación esternoclavicular

Lesión de vía aérea o grandes vasos

Fractura costal 9-12 Lesión abdominal

2 o más fxs costales en dos o más lugares Tórax inestable o contusión pulmonar

Fractura escapular Lesión de grandes vasos, contusión pulmonar o lesión del plexo braquial

Fractura del esternón Contusión cardiaca

RADIOGRAFIA DE TORAXHALLAZGOS DIAGNOSTICO A CONSIDERAR

Ensanchamiento mediastinal Lesión de grandes vasos, columna torácica o fx del esternón

Gran neumotórax o fuga aérea persistente después de colocar un tubo torácico

Ruptura bronquial

Aire en mediastino Disrupción del esófago, lesión traqueal,neumoperitoneo

Patrón de aire digestivo en tórax Ruptura del diafragma

Tubo NG en tórax Ruptura de diafragma o de esófago

Niveles hidroaéreos en tórax Hemoneumotorax o ruptura de diafragma

Ruptura de diafragma Lesión de vísceras abdominales

Aire libre subdiafragmático Ruptura de víscera hueca

PELIGROS LATENTES- En un paciente traumatizado nunca debe ignorarse o descuidarse un neumotórax simple ya que puede progresar hacia uno a tensión.

- La evacuación incompleta de un hemotórax simple retenido puede resultar en un hemotorax coagulado con atrapamiento del pulmón y, si se infecta, desarrollar empiema.

- Una lesión diafragmática no diagnosticada puede resultar en un atrapamiento o pulmonar o estrangulación de contenidos de la cavidad peritoneal.

- El retardo o la evaluación exhaustiva de un mediastino ensanchado puede dar por resultado una ruptura temprana del hematoma contenido con una muerte rápida por exanquinación.

- No subestimar las fracturas costales.

- En un trauma cerrado no se debe subestimar la severidad de la lesión pulmonar

trauma toracico

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