trauma toracico

TRAUMA TORÁCICOTRAUMA TORÁCICO

Bases anatômicas do diagnóstico e tratamento

PROFPROFaa. . ASSIST. ASSIST. DRDRaa.. DANIELE CATANEO DANIELE CATANEO DISCIPLINA DE CIRURGIA TORÁCICADISCIPLINA DE CIRURGIA TORÁCICA

UNESPUNESPUNESP

INTRODUÇÃO

• 1 de cada 4 mortes por trauma nos E.U.A.

• 12% traumas torácicos letais

• 15% traumas cirúrgicos

• 85% tratamento clínico ou drenagem

FISIOPATOLOGIA

Hipercarbia

TraumaTorácico

Hermorragia Intensa

oferta de O2

HipoventilaçãoAlt. Ventilação/Perfusão

Hipóxia Tecidual

Acidose

CLASSIFICAÇÃO

1. Instáveis – obstrução VA, pneumotórax

aberto ou fechado, hemotórax, tamponamento

cardíaco, contusão pulmonar

2. Estáveis – tratamento cirúrgico, drenagem

como tratamento definitvo

CLASSIFICAÇÃO

1. Instáveis• Morte iminente – 10 a 15%

• Toracotomia – mortalidade 30 a 40%, indicada para reanimação

quando parado ao chegar ou na emergência, em centro cirúrgico,

quando chocado sem parada cardíaca

CLASSIFICAÇÃO

2. Estáveis• Drenagem não é o tratamento definitivo quando há evolução para

piora do quadro clínico

• Drenagem como tratamento definitivo – 60 a 70%

• Esses pacientes podem ser submetidos a outros exames diagnósticos

antes de abordagem

A. Via Aérea

B. Respiração

C. Circulação

D.Toracotomia

LESÕES COM RISCO DE VIDA

A. Via Aérea• Permeabilidade = mov. resp. e ruídos de fluxo aéreo

• Retração intercostal e supraclavicular

• Obstruções = C.E. ou língua


B. Respiração:• Observar qualidade dos mov. respiratórios

• FR e mudança dos padrões respiratórios

• Cianose


C. Circulação:• Pulso: frequência, regularidade, qualidade • Pressão Arterial• Temperatura e coloração da pele• Distensão das veias do pescoço.• Monitorização dos batimentos cardíacos


D. Toracotomia:• Perda volêmica maciça com Lesão penetrante no precórdio

• Toracotomia para clampeamento da Aorta descendente + abertura do pericárdio


• Obstrução da Via Aérea

• Pneumotórax Hipertensivo

• Pneumotórax Aberto

• Hemotórax Maciço

• Tórax Instável

• Tamponamento Cardíaco


• Fator Anatômico: Crânio, Pescoço e Tórax

• Cérebro: necessidades vitais de O2

• Via Aérea: Permeável X Definitiva

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA

• OLHE agitado, torporoso, cianose, retração intercostal, uso de musculatura acessória, incursão torácica assimétrica

• ESCUTE Ruídos Anormais : respiração ruidosa, roncos, rouquidão

• SINTA fluxo Aéreo pelas narinas e/ou boca, palpação da traqueiacervical (desvios)

• DOR mov. respiratórios (fraturas costais)


Cuidados com a Coluna Cervical

• Hiperextensão da Coluna Cervical• Imobilização do pescoço até que seja excluída possibilidade de fratura de coluna cervical


Manobras para manutenção da Via Aérea

• Elevação do Mento

• Tração da Mandíbula

• Cânula Orofaringea


Via Aérea Definitiva

• Intubação Orotraqueal ou Nasotraqueal• Via Aérea Cirúrgica: Cricotireoidostomia ou Traqueostomia


OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREANecessidade Imediata de Via Aérea Definitiva

Paciente Inconsciente c/ Trauma FechadoSuspeite de Lesão de Coluna Cervical

Oxigenar/ Ventilar

Não RespiraIntubação Orotraqueal

Alinhamento Imobilização Manual

Coluna Cervical

ImpossívelVia Aérea Cirúrgica

RespirandoIntubação Orotraqueal

ou Nasotraqueal c/ Alinhamento e

Imobilização Manual da Coluna Cervical

Impossível

Trauma Crânio Facial Grave

Impossibilidade de Intubação

• Válvula unidirecional

• Desvio de mediastino e a traquéia contra-lateral

• Diminuição do retorno venoso (angulação dos

vasos da base)

• Compressão pulmonar

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• Dispnéia• Dor torácica• FC• PA• Desvio da traquéia cervical• Ausência de ruídos pulmonares• Turgidez jugular• Cianose (tardia)


Imediato:Punção: rápida inserção de uma agulha no 20. espaço intercostal na linha hemiclavicular

Definitivo:Drenagem: inserção de um dreno no 50. espaço intercostal na linha axilar média


< 25 - 30% da área do HT

25 - 30% da área do HT

> 25 - 30% da área do HT

Nosso meio

< 3 cm dist. cúpula – ápice

> 3 cm dist. cúpula – ápice

ACCPPequeno halo de ar circundando o pulmão

Pulmão colapsado até a metade lateral do HT

Pulmão totalmente colapsado (completo)

BTSPequeno

Moderado

Grande

Classificação quanto ao tamanho

Perda de massa da parede torácica:

Grandes ferimentos da parede torácica que propiciam o equilíbrio entre as pressões intratorácicas e atmosférica, levando a um prejuízo da ventilação reduzindo a oxigenação.

PNEUMOTÓRAX ABERTO

Imediato:

Definitivo:

Oclusão do defeito, por curativo quadrangular fixado em três pontos, produzindo um efeito de válvula. Na inspiração, ocorre uma sucção que impede a entrada de ar. Na expiração, o lado não fixado do curativo permite a saída do ar

Necessidade de cirurgia

PNEUMOTÓRAX ABERTO

Rápido acúmulo de sangue maior que 1500ml na cavidade pleural, causado por ferimentos penetrantes, com lesão de vasos sistêmicos ou hilares ou traumas contundentes.

HEMOTÓRAX MACIÇO

• Reposição volêmica e descompressão da cavidade pleural.• Ferimentos penetrantes anteriores e mediais à linha dos mamilos (quadrilátero de Zidler) ou posteriores e mediais às escápulas - eventual necessidade de toracotomia de urgência (lesões de grandes vasos, estruturas hilares e coração).

HEMOTÓRAX MACIÇO

• Segmento da parede torácica sem continuidade óssea com o resto da caixa torácica.

• Trauma com múltiplas fraturas costais.

• Prejuízo dos movimentos normais da parede torácica.

• Lesão pulmonar subjacente.

• Crepitações costais e disjunção esterno-condrocostal.

TÓRAX INSTÁVEL

Imediato:• Correção da hipoventilação• O2 umidificado• Reposição Volêmica

Definitivo:• Reexpansão pulmonar • Garantir oxigenação• Analgesia

TÓRAX INSTÁVEL

Resulta de ferimentos penetrantes, mais comumente, ou de traumas contusos, que levam a derrame pericárdico sanguíneo proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. Uma pequena quantidade de sangue no interior do pericárdio é suficiente para para restringir a atividade cardíaca e interferir no enchimento do coração.

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Tríade de Beck

Pressão VenosaPA

Abafamento de Bulhas Cardíacas


Imediato:• Pericardiocentese por via sub-xifoidiana

Definitivo:• Toracotomia para exploração do coração e pericárdio


LESÕES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETAIS

Não são lesões óbvias inicialmente, necessitam de Alto Grau de Suspeição para o diagnóstico.

Após exame físico mais detalhado e exame radiológico analisar:

• expansão pulmonar• derrame pleural• alargamento mediastinal• desvio da linha média• perda de algum detalhe anatômico• fraturas de múltiplas costelas• fraturas da 1a. e 2a. costelas



• Contusão Pulmonar• Contusão Miocárdica• Ruptura Aórtica• Ruptura Traumática do Diafragma• Laceração Traqueobrônquica• Laceração Esofágica

• Muito comum• Leva à Insuficiência respiratória, sutil no início, ou pode desenvolver-se após algum tempo.

Contusão Pulmonar com ou sem Tórax Instável

• Pacientes em condições estáveis = observação, analgesia da dor e catéter de oxigênio• Pacientes hipóxicos necessitam de ventilação mecânica• Pacientes com doença pulmonar crônica ou com insuficiência renal necessitam precocemente de ventilação mecânica

Contusão Pulmonar com ou sem Tórax Instável

TÓRAX ESTÁVEL E PULMÃO NORMALTÓRAX ESTÁVEL E PULMÃO NORMAL

TÓRAX INSTÁVEL E PULMÃO NORMALTÓRAX INSTÁVEL E PULMÃO NORMAL

• Diagnóstico difícil.• Desconforto é a principal queixa, atribuído à contusão da parede torácica.• Diagnóstico: Alterações ao ECG ou Ecocardiograma.• Tratamento: Observação em UTI - risco de arritmias.

Contusão Miocárdica

• Associada à colisões de automóveis ou quedas de grandes alturas (traumatismos contundentes).• Causa comum de morte súbita.• É geralmente fatal no local do acidente.• Pacientes tratáveis = lesão próxima ao ligamento arterioso, com hematoma bloqueando.

Ruptura Traumática da Aorta

• Sinais e sintomas frequentemente ausentes.

• Índice de suspeita quando associada à

história de trauma por desaceleração.

• Achados radiológicos característicos.

• Realização de Aortografia.


1. Alargamento do mediastino2. Fraturas na 1a. e 2a. Costelas3. Obliteração do Cajado Aórtico4. Desvio da traquéia para direita5. Presença de derrame extrapleural apical6. Elevação e desvio para a direita do brônquio principal direito7. Depressão do brônquio principal esquerdo8. Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta9. Desvio para a direita do esôfago


• Sutura primária• Ressecção da área lesada• Enxertia• Órteses


TRATAMENTOTRATAMENTO

Fator anatômico facilita o diagnóstico: • à esquerda a presença de conteúdo abdominal• à direita fígado oblitera aberturas

Diagnóstico:• SNG • exame radiológico contrastado

Tratamento: sutura primária

Ruptura Traumática do Diafragma

Laringe:Fratura = Lesão rara, com trauma direto (cinto)Sinais e Sintomas: Rouquidão, enfisema de subcutâneo, crepitação palpável.

Insuf. Resp.Grave

Tentativa de intubaçãosem sucesso Traqueostomia

Reparação Cirúrgica

Laceração Traqueobrônquica

Traquéia:• Trauma contuso ou penetrante (tratamento cirúrgico imediato).• Associada a lesões de esôfago, artéria carótida e veia jugular.• Lesões por arma de fogo associadas a lesões extensas dos tecidos adjacentes.Respiração

RuidosaTraqueoscopia Reparo da lesão


Brônquios:• Lesão rara, que pode passar despercebida.• Decorrente de trauma contuso sobre a carina.• Maioria morre no local do acidente, quando chegam ao hospital mortalidade é de 30%Sinais e Sintomas:• Hemorragia na via aérea• Enfisema de subcutâneo• Pneumotórax Hipertensivo• Vazamento de ar persistente da via aérea


Laceração Traqueobrônquica - Brônquios

Sugere Diagnóstico Grande fuga aérea

Confirma Diagnóstico Broncoscopia

Tratamento Correção Cirúrgica

•Mais comum trauma penetrante.•Quando contuso costuma ser letal.•Contaminação do mediastino.•Após instrumentação cirúrgica do esôfago.

Alerta:• Pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fratura costal• História de golpe na região esternal inferior ou no epigástrio,acompanhado de dor e choque vascular• Drenagem de material suspeito pelo dreno pleural.• Presença de ar no mediastino.

Laceração Esofágica

Drenagem amplamediastino e cavidade pleural Sutura da lesão

Derivação do Trânsito

Esofagostomia Cervical

Gastrostomia

Laceração Esofágica

1a. à 3a.:• Grossas, pouco móveis, protegidas pela cintura escapular.• Fraturas da escapula, da 1a. e 2a. Associadas a lesões graves da cabeca, pescoço, medula, pulmões e grandes vasos.• Mortalidade de 50%

Fraturas Costais

4a. a 9a.:• Compressão ântero-posterior, força costelas para fora fraturando-as na porção média e tendendo a direcionar os seguimentos fraturados para dentro, levando a perfurações pulmonares.

• Jovens e crianças tem parede mais elástica, quando da presença de fraturas de múltiplas costelas implica em uma transmissão de força muito mais intensa.

Fraturas Costais

10a. a 12a.:Associadas a traumas do fígado, baço diafragma.

Diagnóstico:• Dor localizada• Dor, crepitação e “degrau” à palpação• Rx para descartar lesões associadas

Tratamento: • Analgesia

Fraturas Costais

OBRIGADAOBRIGADA

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