tratamiento quirurgico de cronh

HEP UMAE CMN “MAC”TRATAMIENTO QUIURGICO

DE LA ENFERMEDAD DE CROHNDEL COLON Y ENFERMEDAD ANORRECTAL

CIRUGIA GENERALDR. ALEX FABIAN FUENTES LOPEZ R4 CG

A diferencia de lo que ocurre en CUCI el tratamiento quirúrgico de la EC no tiene potencial curativo, por lo que las indicaciones quirúrgicas están usualmente reservadas a casos en los cuales se presentan complicaciones.

Hasta el 70 - 90% de los pacientes requieren, por lo menos, una intervención a lo largo de la vida.

- Efficacy and Complications of Surgery for Crohn's Disease; Robert T. Lewis, MD y David J. Maron, MD; Gastroenterol Hepatol (NY); 2010 September; 6(9): 587–596.

- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la enfermedad anorrectal; Scott R. Steele, MD, FACS; Surg Clin N Am 87 (2007) 611 – 631.

- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn; Takeshi Takahashi-Monroy; Gac Méd Méx Vol.141 No. 5, 2005

- El cirujano no sólo debe tener en cuenta el tratamiento apropiado del problema agudo, sino también equilibrar las ramificaciones de la terapia con las posibles exacerbaciones futuras, en lo que la mayoría de las veces es un procedimiento paliativo.

- Por tanto, los cirujanos han de ser muy conscientes de las indicaciones, las opciones quirúrgicas y los resultados esperados en el paciente con enfermedad de Crohn.



ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON Y EL RECTO

- La enfermedad de Crohn afecta con máxima frecuencia al íleon terminal y al ciego, seguidos por el colon, el intestino delgado y, finalmente, la zona perianal.

- Aunque la enfermedad aislada del colon puede producirse en aproximadamente, el 25% de los pacientes, se observa con mayor frecuencia en conjunción con la enfermedad del íleon terminal o con la enfermedad perianal concomitante.


- La distribución dentro del colon muestra un patrón consistente:

- Alrededor de la tercera parte de los pacientes presenta afectación de todo el colon,

- el 40% muestra enfermedad segmentaria,

- y aproximadamente el 30% exhibe lesiones en sólo el lado izquierdo



- En términos generales, la enfermedad de Crohn se clasifica en tres amplias categorías: fistulosa, fibrosa (estenosante) o inflamatoria.



- Con independencia del tipo, los síntomas más habituales en caso de afectación colorrectal son:

- Dolor abdominal, - hemorragia rectal - y desnutrición.



- Además, los pacientes pueden experimentar diarrea, dolor en las caderas y la pelvis por formación de abscesos y fístulas, y síntomas obstructivos.

- A diferencia de lo que se observa en la colitis ulcerosa, la hemorragia rectal no es una forma de presentación común



- La exploración física puede revelar escasez de signos, aunque también pueden existir enfermedad perianal y manifestaciones extracolónicas, como úlceras orales, lesiones cutáneas y problemas articulares.



- Los estudios con contraste, como el enema de bario, permitían identificar las ulceraciones lineales extensas, longitudinales y transversales que crean un patrón en empedrado y nodular, con lesiones a saltos y estenosis.



- La TC ha sustituido en gran parte al enema de bario, aunque los signos luminales siguen siendo los mismos.

- La TC puede mostrar signos extraluminales, como engrosamiento segmentario del colon con adenopatías en la grasa mesentérica, engrosamiento del íleon terminal y de otras zonas del intestino delgado, y formación de abscesos.



- La evaluación y la biopsia endoscópicas siguen siendo el patrón oro, y estos pacientes requieren colonoscopia completa con evaluación del íleon terminal.

- Las alteraciones precoces del colon incluyen ulceraciones aftosas, erosiones y úlceras serpiginosas, todas ellas con un patrón de distribución a saltos.



- Conforme continúa el ciclo inflamatorio de grosor total, esas áreas ulceradas progresan, se agrandan y confluyen para dar lugar al patrón en empedrado.

- Otros pacientes pueden mostrar estenosis quizás difíciles de sobrepasar con el endoscopio.



- Los granulomas en el estudio histológico de la biopsia son característicos de la enfermedad de Crohn, aunque sólo se encuentran en el 25 al 42% de pacientes.

- Otro signo histológico de la enfermedad de Crohn, aunque no exclusivo, es la distorsión arquitectónica de las criptas (es decir, tamaño, forma y simetría variables), ulceraciones y áreas de afectación a saltos.- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la

enfermedad anorrectal; Scott R. Steele, MD, FACS; Surg Clin N Am 87 (2007) 611 – 631.


- Debe realizar estudio endoscópico gastrointestinal alto y un tránsito de intestino delgado para excluir la afectación simultánea de otras zonas del intestino.

- Por último, la imagen de resonancia magnética y la endoscopia con cápsula de vídeo se están empleando más para facilitar el diagnóstico y la evaluación de la enfermedad de Crohn.



- Con independencia de la localización de la enfermedad, las indicaciones quirúrgicas para la enfermedad de Crohn permanecen notablemente constantes.

- En términos amplios, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son el fracaso del tratamiento médico o las complicaciones de la enfermedad.


- Surgical Treatment of Crohn’s Disease; Alessandro Fichera & Fabrizio Michelassi; J Gastrointest Surg (2007) 11:791–803



- El fracaso del tratamiento médico sigue siendo la razón más frecuente para la cirugía en los pacientes con enfermedad de Crohn del colon.

- Gracias a la mejoría de la terapia médica, las intervenciones electivas han aumentado desde el 70% en la década de 1970, hasta el 81% entre 1992 y 2002, aunque las tasas de hospitalización siguen siendo dos veces mayores que en la colitis ulcerosa



Condiciones específicas y opciones quirúrgicas

- La enfermedad del íleon terminal y el ciego o el colon derecho representa la distribución anatómica más habitual en la práctica, y se encuentra, aproximadamente, en el 40% de los casos sometidos a cirugía.




- Clásicamente, esos pacientes se presentan con síntomas obstructivos o con un cuadro que imita al de la apendicitis aguda.

- En cualquier caso, la resección del segmento enfermo con anastomosis ileocólica es la opción preferida.




- De forma tradicional, cuando el paciente se presentaba con síntomas de apendicitis y la laparotomía descubría enfermedad de Crohn, se hacía una apendicetomía si el ciego era normal, o se prescindía de la resección y se empleaba sólo tratamiento médico.




- Weston et al, el 50% de los pacientes sometidos a resección ileocólica no necesitó más cirugía como consecuencia de su enfermedad de Crohn.

- Esa cifra fue significativamente inferior a la del 92% que necesitó nueva intervención quirúrgica entre los sometidos a apendicectomía sola, entre ellos un 65% que requirió otra intervención dentro de los 3 años siguientes.




- Los autores concluyeron que la resección ileocólica temprana podría servir mejor a los intereses de los pacientes para evitar nuevos problemas.

- En lo posible, es importante salvar la mayor parte posible del colon derecho, para conservar la capacidad de absorción de agua y disminuir los problemas de diarrea.




- La afectación aislada del colon se observa en hasta el 25-30% de pacientes.

- Al igual que en la enfermedad de Crohn del intestino delgado, la conservación de la longitud intestinal, con el objetivo de mantener la función normal, es fundamental en los pacientes que presentan enfermedad del colon.




- La extensión de la resección depende de múltiples factores, entre ellos:

- La extensión y duración de la enfermedad,- La posibilidad de excluir la degeneración

maligna,- La distensibilidad rectal,- La función esfinteriana - Y las resecciones previas.




- De modo similar al intestino delgado, la resección segmentaria es habitual en la anastomosis ileocólica o colocólica, que resulta segura y fácil de realizar.




- En los pacientes con pancolitis, se utiliza con frecuencia la colectomía total con anastomosis ileorrectal o la proctocolectomía total con ileostomía terminal.




- La proctocolectomía total con reservorio ileoanal (ABIA) se emplea rara vez, pero se realiza con más frecuencia en el contexto de un diagnóstico erróneo de colitis ulcerosa.




- La proctectomía puede ser necesaria como consecuencia de síntomas continuados, como sepsis pélvica, insuficiencia funcional o, rara vez, hemorragia.




- En proctectomía por enfermedad de Crohn, es importante considerar la posibilidad de retraso o falta de cicatrización de la herida perineal.

- Un abordaje interesfinteriano, aumenta al máximo la cantidad de músculo sano y otros tejidos para cerrar la incisión, disminuye la probabilidad de esa complicación y de la alta morbilidad.




Fístulas

- Enfermedad penetrante por Crohn puede dar lugar a fístulas intraabdominales entre 2 sitios intestinales relacionados con la enfermedad de Crohn,

- entre los sitios involucrados y órganos "inocentes“

- , y entre los sitios involucrados y la piel.- Efficacy and Complications of Surgery for Crohn's Disease; Robert T. Lewis, MD y David J. Maron, MD; Gastroenterol Hepatol (NY); 2010 September; 6(9): 587–596.



Fístulas

- La perforación libre de la enfermedad de Crohn también puede dar lugar a un absceso intra-abdominal y sepsis (1%).

- Una fístula es la segunda indicación más común para cirugía, y está casi siempre va acompañada de otra anomalía como un absceso intra-abdominal o masa inflamatoria.





Fístulas

- Las fístulas se encuentran con frecuencia durante operaciones para la enfermedad de Crohn refractaria a tratamiento médico.




Fístulas

- En una serie de 639 pacientes sometidos a cirugía por enfermedad de Crohn refractaria a tratamiento médico, 34,7% tenían un total de 290 fístulas,

- El 27% de los cuales fueron diagnosticados durante el transoperatorio.




Fístulas

- Es importante determinar el lugar de origen de la fístula, puesto que el colon se afecta con frecuencia secundariamente a la inflamación activa del estómago, el duodeno o el intestino delgado.




Fístulas

- Además de causar absceso abdominal y dolor, fístulas sintomáticos entre el intestino delgado y el colon proximal pueden pasar por alto una gran parte del intestino, lo que resulta en malabsorción.

- Estas fístulas deben ser reparados tan pronto como el estado nutricional del paciente se estabiliza.




Fístulas

- El tratamiento quirúrgico consiste en la resección del intestino delgado implicados y, o bien reparación de la fístula de destino (en el caso de una fístula enterovesicular o Enterovaginal) o la resección (si el objetivo es el intestino grueso) de cuña.





Fístulas

- La evaluación de la mucosa del colon es importante, dado que la inflamación activa en el sitio puede predisponer a problemas de cicatrización y requerir resección segmentaria.





Fístulas

- La afectación primaria del colon puede conducir a inflamación transmural y comunicación fistulosa con:

- otros segmentos del intestino, - el pulmón,- la piel, - la vejiga - o la vagina.




Fístulas

- En esos casos, el colon necesita con frecuencia resección segmentaria con cierre del órgano afectado secundariamente.

- En ocasiones, el proceso inflamatorio es tan intenso que no resulta posible la disección segura, y es necesario resecar en bloque el flemón completo.




Fístulas

- Lapidus et al demostró, que en los pacientes con enfermedad de Crohn, la presencia de una fístula se asocia con la probabilidad aumentada de necesitar resección quirúrgica a lo largo de la vida (riesgo relativo = 1,7).




Fístulas

- Portiz et al estudiaron si la tendencia de asociar fístula – resección quirúrgica persistía en la era de anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral (TNF).




Fístulas

- En un estudio sobre 26 pacientes tratados con infliximab por enfermedad de Crohn con fístulas (perianales, enterocutáneas, rectovaginales, periestomales e intraabdominales) donde:

- 6 sujetos (23%) presentaron una respuesta completa al infliximab,

- 12 (46%) obtuvieron una respuesta parcial,- y 8 (31%) no respondieron a la medicación.




Fístulas

- Catorce pacientes (54%) necesitaron cirugía (10 resecciones intestinales y 4 procedimientos perianales),

- y otros 6 rechazaron la cirugía.

- De los 6 pacientes cuyas fístulas se cerraron con infliximab, 5 tenían fístulas perianales o rectovaginales, ninguno intraabdominales.




Fístulas

- Casi el 75% de los pacientes necesitaron todavía cirugía o continuaron con fístulas abiertas.




Fístulas

- Fístulas enterocutáneas pueden ser manejados médicamente en hasta el 30% de los casos, pero sólo si no hay un absceso intra-abdominal asociado.




Fístulas

- Aproximadamente el 25% de los pacientes de Crohn desarrollará un absceso intra-abdominal durante su vida, a menudo en asociación con un trayecto fistuloso.

- En estos casos, el drenaje percutáneo debe intentarse siempre que sea posible, el drenaje exitoso puede evitar la cirugía en hasta dos tercios de los pacientes.- Efficacy and Complications of Surgery for Crohn's Disease; Robert T. Lewis, MD

y David J. Maron, MD; Gastroenterol Hepatol (NY); 2010 September; 6(9): 587–596.



Fístulas

- Hasta la mitad de los abscesos se repiten, aunque este riesgo es menor cuando drenado quirúrgicamente.

- En cambio, cuando se diagnostica un absceso durante la intervención (como ocurre en el 50% de los casos), intestino afectado debe ser resecado. - Efficacy and Complications of Surgery for Crohn's Disease; Robert T. Lewis, MD

y David J. Maron, MD; Gastroenterol Hepatol (NY); 2010 September; 6(9): 587–596.



Obstrucción y estenosis

- Se produce obstrucción a consecuencia de la estenosis del colon hasta en el 17% de los pacientes con enfermedad de Crohn.

- Puede existir degeneración maligna en alrededor del 7% de las estenosis del colon.





- Muchas veces es difícil diferenciar entre estenosis malignas y benignas sólo por los datos clínicos.

- Así pues, todas las estenosis del colon deben ser evaluadas mediante endoscopia y biopsia.





- Si se encuentra malignidad, es imprescindible la resección apropiada de acuerdo con los principios oncológicos habituales.





- En estenosis benignas de la enfermedad de Crohn, especialmente en sitios de anastomosis previas, son asequibles con frecuencia a la dilatación (Aquellas de menos de 4 cm).






- En 20 pacientes sometidos a dilatación por estenosis de anastomosis cólicas o ileocólicas, Nomura et al encontraron alivio sintomático inicial en el 75% de casos después de la primera dilatación.





- Alrededor de la tercera parte de los sujetos desarrollaron estenosis recurrentes durante los dos primeros años.

- Las complicaciones de la dilatación incluyeron formación de fístulas, fiebre, hemorragia y perforación (2-18%).






- Con frecuencia las estenosis tienen naturaleza fibrosa y no responden a la terapia conservadora, por lo que puede ser necesaria la resección a pesar de su carácter benigno.





- Las estenosis localizadas en anastomosis previas pueden ser secundarias a enfermedad recurrente o a problemas técnicos de la primera intervención quirúrgica.





- Existen datos para sugerir que la frecuencia de estenosis y fugas postoperatorias es menor en los pacientes con enfermedad de Crohn cuando se emplea la anastomosis laterolateral con grapas.





- En un estudio sobre resección y anastomosis (72 ileocólicas y 7 colocólicas), habían desarrollado síntomas recurrentes a los 46 meses el 2% de los pacientes con anastomosis laterolateral grapada,

- En comparación con el 43% de los sometidos a reparación terminoterminal con sutura a mano.





- El Heineke-Mikulicz strictureplasty es la técnica más comúnmente realizada y es útil en las estenosis de 10 cm en intestino delgado.

- Sin embargo Strictureplasty debe evitarse en la estenosis colónica secundaria a la enfermedad de Crohn.




Hemorragia

- La hemorragia es mucho menos frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa.

- En la enfermedad de Crohn se presenta en sólo el 1% de las operaciones.





Hemorragia

- Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden desarrollar, en ocasiones:

- Diarrea sanguinolenta,- La hemorragia gastrointestinal baja masiva es

rara, y cuando se produce puede ser secundaria a ulceraciones profundas, colitis tóxica o a neoplasia subyacente.




Hemorragia

- Estos casos requieren reanimación con corrección de cualquier coagulopatía y transfusión, si está indicada.

- La endoscopia es la técnica diagnóstica y terapéutica más útil para la hemorragia procedente de una lesión del colon o del íleon terminal.




Hemorragia

- Si la hemorragia continúa o recidiva, es preferible la resección segmentaria cuando la zona sangrante está localizada,

- Y esa intervención resultó necesaria en hasta el 40% de los casos en algunas series de hemorragia gastrointestinal aguda.




Hemorragia

- En caso de enfermedad no localizable, debe hacerse todo lo posible para identificar la fuente de la hemorragia, si la situación clínica del paciente lo permite.




Hemorragia

- El intento puede conllevar endoscopia alta y baja, procedimientos de medicina nuclear, angiografía o evaluación del intestino delgado (endoscopia de pulsión, endoscopia con cápsula de vídeo o tránsito de intestino delgado).

- Si la fuente es distal, inestable y no localizable, puede requerir colectomía subtotal con ileostomía terminal.- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la




Colitis tóxica

- La colitis tóxica del paciente con enfermedad de Crohn es similar a la observada en la colitis ulcerosa.

- Puede requerir intervención quirúrgica urgente, incluso en pacientes sometidos a reanimación concienzuda, tratamiento con esteroides intravenosos u otros inmunosupresores y soporte nutricional máximo.- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la




Colitis tóxica

- Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen:

- perforación libre,- acidosis progresiva,- deterioro clínico o falta de mejoría con el

tratamiento médico.




Colitis tóxica

- En la intervención, el colon aparece inflamado y friable, y el cirujano debe tener cuidado para evitar la perforación y la fuga del contenido del órgano.




Colitis tóxica

- En el pasado, muchos pacientes eran sometidos a la intervención de Turnbull.




Colitis tóxica

- La anastomosis primaria es una opción,

- Pero la mayoría de los pacientes son sometidos a colectomía subtotal con ileostomía terminal, una intervención que se ha mostrado segura, con bajas tasas de morbilidad y mortalidad.




Colitis tóxica

- Persiste el dilema de lo que se debe hacer con el muñón rectal.

- Las opciones incluyen división del colon más proximal en el sigma distal, con construcción de una fístula mucosa o implantación en el espacio subcutáneo, o refuerzo local del remanente rectal.




Colitis tóxica

- En un estudio sobre 62 casos de colectomía y cierre del muñón en pacientes con colitis ulcerosa o con enfermedad de Crohn que presentaban colitis tóxica, se produjeron fugas en 3 de 9 sujetos con muñón rectal corto.

- En comparación con sólo uno de 53 con muñón rectal por encima del repliegue peritoneal.




Colitis tóxica

- En otro estudio sobre 147 pacientes con cierre intraabdominal del muñón rectal, sólo 3 de ellos (2%) desarrollaron abscesos pélvicos, que fue posible drenar por vía percutánea, y no se produjo ningún caso de rotura del muñón.




Colitis tóxica

- Ahora es raro que un paciente con colitis tóxica sea sometido a proctocolectomía con ileostomía terminal en la fase aguda, debido a que se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.




Colitis tóxica

- En una serie de 70 pacientes con megacolon tóxico, sólo cuatro fueron sometidos a proctocolectomía

- 3 de ellos (75%) desarrollaron complicaciones quirúrgicas,

- En comparación, a 4 de los 49 (8%) sometidos a colectomía subtotal- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la




Colitis tóxica

- Si el paciente presenta una perforación rectal o hemorragia persistente a pesar de la colectomía subtotal, se puede realizar más adelante una proctectomía.




Displasia y malignidad

- El desarrollo de neoplasias malignas es de entre 4 y 20 veces más frecuente en la enfermedad de Crohn de larga evolución que en la población general.

- Con una incidencia entre el 1.4 – 1.8%.






- Aunque en el pasado se creía que el riesgo era menor en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, numerosos estudios han demostrado que la colitis de Crohn conlleva un riesgo equivalente de cáncer.






- Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de cáncer:

- La extensión de la enfermedad del colon (por lo menos, una tercera parte del órgano)

- y la duración del trastorno (> 8 años) guardan relación con el aumento del riesgo relativo





- Edad es inconsistente …...

- Sin embargo las neoplasias malignas tienden a presentarse a una edad relativamente joven (< 30 )años, y suelen ser del lado izquierdo y múltiples.





- En una revisión retrospectiva de 122 pacientes sometidos a resección quirúrgica por colitis de Crohn, Maykel et al encontraron una incidencia de displasia del 2,3%, y una incidencia de adenocarcinoma del 2,7%.





- Sólo 3 de estos 11 casos fueron identificados antes de la intervención, lo que demuestra la dificultad del seguimiento de los pacientes con colitis de Crohn de larga evolución.





- La vigilancia endoscópica para detectar la malignidad ha proporcionado resultados mixtos.

- En una revisión Cochrane, la colonoscopia de seguimiento no tuvo efecto sobre la supervivencia de estos pacientes, a pesar de permitir una detección más temprana del cáncer.





- A pesar de todo, las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes con colitis de Crohn son similares a las que se emplean en la colitis ulcerosa,





- Con comienzo del seguimiento de 8 a 10 años después del inicio de la enfermedad para la pancolitis,

- y aproximadamente de 15 años para la enfermedad del lado izquierdo, y aumento en la frecuencia de la colonoscopia desde cada 3 años durante la segunda década de la enfermedad,

- Hasta cada año después de 30 años con colitis - Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la enfermedad anorrectal; Scott R. Steele, MD, FACS; Surg Clin N Am 87 (2007) 611 – 631.




- Existen lesiones sincrónicas hasta en el 10% de casos,

- y se han descrito lesiones metacrónicas, por lo que se debe considerar la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal.



Situaciones especialesExtensión de la resección

- La colectomía total con anastomosis ileorrectal es una opción apropiada para los pacientes con conservación rectal en el contexto de la colitis de Crohn.

- Puesto que los pacientes con enfermedad de Crohn están predispuestos a la diarrea, es importante realizar una evaluación concienzuda de la capacidad del recto y la función del esfínter, para minimizar la probabilidad de incontinencia fecal después de la intervención.- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la




- Se sigue discutiendo si debe realizarse una resección segmentaria o una colectomía total con anastomosis ileorrectal en el paciente con colitis de Crohn.




- Bernel et al revisaron una serie de 833 pacientes con colitis de Crohn,

- Encontraron una tasa más alta de recidiva a los 10 años en los sometidos a una colectomía total con anastomosis ileorrectal (58%) que en los sometidos a resección segmentaria (47%).




- Andersson et al confirmaron esa observación en un estudio sobre 57 pacientes, en los que las tasas de resección fueron similares, pero los sometidos a resección segmentaria experimentaron menos recidivas sintomáticas y obtuvieron mejor función intestinal global.




- En contraste con los datos anteriores, Tekkis realizó un metaanálisis de todos los estudios publicados entre 1998 y 2002,

- Participación de 428 pacientes, y no encontró diferencias significativas de la tasa global de recidivas, las complicaciones ni la necesidad de un estoma permanente.




- Para complicar más la situación, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad difusa, incluyendo proctitis, después de una proctocolectomía total con ileostomía, tienen menos probabilidad de necesitar medicamentos un año después de la resección y presentan una prolongación del intervalo de enfermedad hasta la primera recidiva, en comparación con los sometidos a colectomía subtotal o segmentaria




Una cosa sigue siendo cierta:

- Si se decide cerrar una resección segmentaria del colon, la longitud de los márgenes de la resección no influyen en el riesgo de recidiva. Sólo es necesaria la resección hasta el intestino con aspecto macroscópico normal.



Situaciones especialesOstomía y derivación de descarga

- Un estoma de desviación es útil en los pacientes con enfermedad rectal y perianal grave, para contribuir a resolver la inflamación activa mientras se intenta maximizar la terapia médica.




- Aunque la enfermedad recidiva con frecuencia después de restaurar la continuidad intestinal, la desviación sigue siendo un instrumento valioso para los pacientes con enfermedad fistulosa grave o en los sometidos a intentos de reparación.




- Los procedimientos de derivación son una opción en el paciente séptico que tiene un flemón grande en el íleon terminal-colon ascendente, con afectación de las estructuras retroperitoneales, en los que la movilización o la resección plantean dificultades para la identificación correcta y la protección del uréter y las estructuras vasculares.



Situaciones especialesReservorio Ileoanal en Crohn.

- La proctocolectomía con reservorio ileoanal, debe ser todavía una excepción infrecuente en el paciente con enfermedad de Crohn.




- El escenario común en el que se produce corresponde a un paciente con diagnóstico firme de colitis ulcerosa sometido a proctocolectomía con reservorio ileoanal, y diagnosticado más adelante de enfermedad de Crohn.




- El escenario común en el que se produce corresponde a un paciente con diagnóstico firme de colitis ulcerosa sometido a proctocolectomía con reservorio ileoanal, y diagnosticado más adelante de enfermedad de Crohn.

- Otra situación frecuente es la del paciente con colitis indeterminada, que después de recibir información extensa elige someterse a proctectomía restauradora.


ENFERMEDAD DE CROHN ANORRECTAL

- Las manifestaciones perianales más habituales incluyen papilomas cutáneos edematosos («orejas de elefante»), hemorroides, coloración azulada del ano, abscesos recurrentes y fístulas.

- Las fisuras también son frecuentes, la mayoría de las veces múltiples, fuera de la línea media, profundas y con grandes papilomas cutáneos asociados.



- Los pacientes con enfermedad de Crohn de larga evolución presentan muchas veces estenosis o estenosis del orificio anal relacionada con la inflamación crónica.

- La enfermedad perianal aislada es el síntoma de presentación en sólo el 10 al 15% de los pacientes;



- Se observa en algún momento hasta en el 90% de todos los pacientes, y es más habitual en aquéllos con lesiones rectales o colónicas simultáneas.

- Un dato distintivo fundamental para decidir el tratamiento quirúrgico de la enfermedad perianal en los pacientes con enfermedad de Crohn es la presencia o ausencia de síntomas.



Lesiones específicas y opciones quirúrgicasPapilomas cutáneos anales y hemorroides

- Aunque esas lesiones pueden causar dificultades higiénicas e irritación, se encuentran hasta en el 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn que tienen afectación perianal, y la mayoría de las veces son asintomáticas.




- Antes de embarcarse en la resección, los cirujanos deben tener en cuenta la tendencia a las dificultades de la cicatrización, sobre todo con la diarrea subyacente observada en la enfermedad de Crohn.

- Los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de falta de cicatrización, problemas de continencia y necesidad de tratamiento conservador con baños de asiento templados y medicación antidiarreica.- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn del colon, incluyendo la




- Las hemorroides internas de la enfermedad de Crohn tienden a producir menos síntomas, y es preferible recurrir a tratamiento médicos.

- Aquellos con sintomatología intensa pueden ser sometidos a hemorroidectomía con adecuada evolución.



Lesiones específicas y opciones quirúrgicasAbscesos anorrectales

- 50 al 60% de todos los pacientes con enfermedad de Crohn yafectación perianal desarrollan, por lo menos, un absceso perianal [91], y hasta el 60% tienen un absceso recurrente antes de 2 años.



Lesiones específicas y opciones quirúrgicasAbscesos anorrectales

- El tratamiento de los abscesos simples sólo requiere, habitualmente, incisión y drenaje.

- También pueden existir abscesos en presencia de fístulas, en cuyo caso la opción preferida es el drenaje del absceso y la colocación de un seton.



Lesiones específicas y opciones quirúrgicasFístula anal

- Las fístulas perianales figuran entre las lesiones más difíciles de resolver en esta población de pacientes.


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