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Tratamiento Anticoagulante Oral

Eduardo Guarda S.

Profesor Adjunto

Departamento de Enfermedades Cardiovasculares

Pontificia Universidad Católica de Chile

• Trombosis en enfermedades CV

• Anticoagulantes (warfarina o acenocumarol)

• Indicaciones y rangos terapéuticos

• Situaciones especiales:

_ Embarazo

_ Cirugía mayor y menor

_ Sangramiento

Tratamiento Anticoagulante

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Trombosis

Fibrina

GR

Plaquetas

Vitamina K

Warfarina

Acenocumarol

VII

IX

X

II

Mecansimo de acción de Anticoagulantes

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Mecanismo de acción deAnticoagulantes

Vida media de las proteínasK-dependientes

Proteína Vida-media

Factor VII 4–6 horas

Factor IX 24 horas

Factor II 60 horas

Factor X 48–72 horas

Proteína C 8 horas

Proteína S 30 horas

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Tiempo de Protrombina (TP)

Tiempo que demora la formación de un trombo defibrina al poner el plasma en estudio en contacto contromboplastina

INR = TP paciente

TP control normal

INR: Tiempo sobre lo normal que demora la formación del trombo

ISI : International Sensitivity Index

Riesgo de Trombosis o Sangramientosegún INR

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Anticoagulantes Orales

DROGA Acenocumarol Warfarina

Presentación 4 mg 2,5 y 5 mgDosis de Inicio 4 - 8 mg 5 - 7,5 mgInicio del efecto 8 horas 24 horasEfecto Terapéutico 68 horas 84 horasDuración Efecto 48 horas 4 - 5 díasUnión Albumina 90% 97%

Programa de tratamientoanticoagulante oral (TACO)

• Diagnóstico, indicación, duración

• Elegir el INR de acuerdo al diagnóstico

• Considerar factores asociados: edad, patología

concomitante, medicamentos

• Instruir al paciente con respecto a cuidados y

riesgos del TACO

• Solicitar TP para INR basal

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Esquema semanalEjemplo: Coumadin 5 mg

Dosis semanalEsquema

13,11/2, (1/4)

11,61/2, (1/4) 2

10,91/2, (1/4) 3

10,51/2, (1/4) 4

10,21/2, (1/4) 5

101/2, (1/4) 6

8,8(1/4)

7,5(1/4) 6,0

Indicaciones y rango terapéuticorecomendado

• Trombosis Venosa Profunda y TEP

• Prevención embolía sistémica– Fibrilación Auricular

– Estenosis Mitral

– Infarto del miocardio extenso

– Miocardiopatía dilatada

– Prótesis biológicas

– Prótesis mecánicas

• Sindromes hipercoagulabilidad– S. antifosfolípidos

– Déficit de antitrombina III

– Otros

2 – 3

2 – 3

3 – 4

2.5 – 3.5

Patología INR

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Indicación de TACO TAC Red UC entre 15/10/2002 – 17/11/2002

n=2154

16350Otros

14311Trombolismo sistémico

10213Tromboembolismo venoso

21444Prótesis mecánica

39836Fibrilación auricular

%n

TP en pacientes en TACO Red UC entre 15/10/2002 – 17/11/2002

n=2154

15325Sobre rango

38813Bajo rango

471016Rango útil

%n

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Riesgo de TACO (UC 1988)Complicaciones hemorrágicas mayores

n %

Hematomas 8 2.3

AVE 8 ( 8 fatales) 2.3

Digestiva 3 0.9

Urogenital 2 0.6

Tratamiento Anticoagulante OralFactores que se asocian a > riesgo de hemorragia

• Intensidad de anticoagulación

• Duración de anticoagulación

• Presencia de lesiones orgánicas

• Interacción con medicamentos

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Interacción de drogas con cumarínicos

• POTENCIAN

antibióticos, antinflamatorios, aspirina, cimetidina,amiodarona, omeprazol, bezafibrato, etc

• ATENUAN

barbitúricos, antiácidos, rifampicina, griseofulvina,vit K (vegetales verdes)

• Cada vez que se inicie un nuevo medicamento:controlar TP con más frecuencia, readecuar dosis

TACO y Embarazo

• Problema: asociación de embarazo con FA, EstenosisMitral, Prótesis mecánica

• Anticoagulantes: riesgo de embriopatía, dañoneurológico, aborto

• Heparinas: no atraviesan la barrera hémato-placentaria

Alternativas

• Heparina BPM primer trimestre, TACO hasta 1semana preparto

• TACO permanente

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1.28.11 o + FR

1.73.5Sin FR> 75 a

1.75.71 o + FR

1.14.3Sin FR65 – 75 a

1.74.91 o + FR

11Sin FR< 65 a

warfarinaPlaceboFact. RiesgoRango edad

% de eventos

FR: hipertensión arterial, diabetes mellitus, AVE o TIA previo

JACC 2004; 43: 929

Incidencia anual de eventos enFibrilación Auricular

TACO en FA Guías ACC/AHA/ESC

RecomendaciónTipo pacienteRiesgo

INR 2 – 3

INR 3 – 3.5

Estenosis Mitral

Prótesis mecánica

Embolía previa

Muy alto

INR 2-3

(+ aas 100)

>60 a, DM, Enf. Coronaria

> 75 a, especialmente

mujeres

Alto

AAS 325< 60 a, HVI, no ICC

> 60 a, sin FR

Bajo

AAS 325< 60 a, FA “lone”Muy bajo

JACC 2004; 43: 929

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TACO en caso de cirugía electiva (mayor)

• Suspender cumarínicos 4 -5 días antes

• Iniciar heparina IV 48-72 hrs previa aintervención

• Suspender heparina IV 6 hrs antes deintervención

• Reiniciar TACO lo antes posible, consecuencia habitual

TACO en caso de cirugía electiva(menor) o procedimiento dental

• Suspender cumarínicos 48-72 hrs

previas a la intervención

• Reiniciar TACO lo antes posible, con

“minicarga”: doble de la dosis el

primer día, o en 2 días

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Reversión de Anticoagulación

• Hemorragia masiva o cirugía urgencia

– administrar 4 – 6 unidades de plasma fresco

– vit K 10 mg ev

• Hemorragia moderada

– suspender cumarínicos

– vit K 10 mg ev

• Hemorragia leve

– suspender cumarínicos transitoriamente yreadecuar dosis

Resumen

• Los beneficios del TACO en diferentes patologíasestán ampliamente demostrados

• La indicación adecuada, con educación, ycontroles estrictos de TP permiten un TACO quepreviene los accidentes trombóticos con bajoriesgo de hemorragia

• Un programa de tratamiento anticoagulantemanejado por personal entrenado es la mejorforma de lograr estos objetivos

Tratamiento Anticoagulante Oral

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Tratamiento Anticoagulante OralOptimo

“Máxima protección de

tromboembolismo con mínimo riesgo

de hemorragia”

Carmen Wilson, Sandra Braun