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Terapia inmunomoduladora en CUCIINTRODUCCION Los pacientes con colitis ulcerosa dependientes de esteroides, los pacientes con colitis ulcerosa severa con > 2 recadas que requieren glucocorticoides en 12 meses a pesar de dosis ptimas de medicamentos orales de 5-AAS, o pacientes que no toleran los medicamentos 5-AAS deben ser tratados con 6-mercaptopurina / azatioprina o un agente anti-TNF para el mantenimiento de la remisin.Los pacientes con colitis ulcerosa fulminante que no mejora por el tercer da de tratamiento intensivo deben gestionarse como pacientes con colitis ulcerosa esteroide-refractaria y tratarse infliximab o ciclosporina.

Ciclosporina Pacientes con CUCI fulminante o grave que no mejoren despus de 7-10 dias de tratamiento intravenoso con esteroides .Considerar dosis de 2 a 4 mg/kg/diaAntes de administracin se debe determinar la concentracin de:Colesterol sericoMagnesio serico Por riesgo elevado de crisis convulsivasDuracin de manejo debe ser de 3-6 meses Monitorizar:Tensin arterialCitologa hemticaFuncin renalNiveles de ciclosporina en semana basal 1 y 2 y posteriormente cada mes

Ciclosporina Eventos adversos leves:Hipercalcemia CefaleaAlteracin de pruebas de funcin hepticaHipertensin HipertricosisHiperplasia gingival Eventos adversos graves:NefrotoxicidadInfecciones oportunistas Crisis convulsivas

Ciclosporina Se recomienda iniciar uso concomitante con azatioprina (AZA) o 6 mercaptopurina (antimetabolitos de las purinas, uno de sus derivados la tioguanina induce apoptosis de linfocitos T) , disminuye tasa de colectoma. Su dosis promedio 1.5-2.5 mg/kg/dia.TacrolimusFrmaco inmunosupresor, inhibidor de calcineurina

Dosis 0.01 mg/kg/dia V.I , 0.1 mg/kg/dia va oral origina mejora clnica.

Objetivo es una concentracin srica entre 8 a 15 ng/mL.Posibles efectos adversos:TemblorAumento de creatininaParestesiasHipercalcemiaHipertensin Infecciones

Mofetil micofenolato Pro-frmaco de cido micofenlico

Inhibe la sntesis de las purinas en los linfocitos al inhibir, de forma no competitiva, la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa

Dosis de 20 mg/kg/da con tasas de remisin alcanzadas en ms de 60% de pacientes.

Efectos adversos:Cefalea Nausea Artralgias

Infliximab Anticuerpo monoclonal quimrico

Dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)

Dosis recomendada es de 5 o 10 mg/kg por infusin intravenosa en las semanas 0,2 y 6 para el periodo de induccin y cada ocho semanas para periodo de mantenimiento durante un ao.

Se recomienda el uso concomitante de AZA o 6-mercaptopurina especialmente cuando estos se inician meses antes de comenzar el tratamiento con infliximab.

Infliximab se utiliza cada vez ms como un tratamiento alternativo para los pacientes con enfermedad refractaria, dada su eficacia y el perfil de seguridad mejor a corto plazo en comparacin con otras terapias.

Review Article: Medical Progress Ulcerative ColitisSilvio Danese,M.D., and Claudio Fiocchi,M.D.N Engl J MedVolume 365(18):1713-1725November 3, 2011

Current Concepts Concerning the Pathogenesis of Ulcerative Colitis.

Danese S, Fiocchi C. N Engl J Med 2011;365:1713-1725

Figura 1 los conceptos actuales sobre la patognesis de la Colitis ulcerosa.

Glicolpidos de clulas epiteliales, bacterias o ambos inducen la para arriba-regulacin del receptor de Interleucina-13 2 (2 IL-13) en la mucosa naturales killer las clulas T; autocrina Interleucina-13 (IL-13) activa estas clulas, que se expanden en nmero y crear un circuito de retroalimentacin positiva que mejora la interleucina 13 citotoxicidad mediada por natural killer T-cell, causa disfuncin de la barrera epitelial. Esto conduce a mayor absorcin de productos bacterianos y la generacin de anticuerpos antibacterianos; dao a las clulas epiteliales induce la produccin de anticuerpos anti-tropomiosina por las clulas B, mientras que las protenas nucleares de neutrfilos inducen la produccin de anticuerpos citoplsmicos antineutrophilic perinuclear (pANCA). Adems de tipo 1 y tipo 17 linfocitos T (Th1 y Th17), un nmero creciente de las clulas T auxiliares tipo 2 (Th2) produce Interleucina-13, que induce la disfuncin de la barrera epitelial, resultando en el aumento de la permeabilidad y interleukin-5 (IL-5), que puede contribuir al reclutamiento de eosinfilos y activacin. Absorcin aumentada de productos bacterianos estimula las clulas dendrticas y macrfagos, lo que resulta en la produccin de las citoquinas y quimioquinas. Interleucina-1 activan las clulas epiteliales secretan epitelial pptido activador de neutrfilo 78 (ENA-78) e Interleucina-8, que reclutan a los neutrfilos, as como protenas de monocito chemoattractant 1 (MCP-1), que atrae y activa los macrfagos y RANTES (regulado sobre la activacin normal de la clula T expresa y secretada), que atrae y recluta a linfocitos T efectores. Variantes genticas asociadas con la colitis ulcerosa, expresin reducida de peroxisome del receptor activado de proliferador (PPAR-) por colonocytes, anormalidades de la mucosa y anormalidades de las clulas T reguladoras (Treg) tambin puede contribuir a eventos autoinmunes e inmune-mediada selectivas en la patogenia de la colitis ulcerosa. Il-1 denota interleukin-1, IL-6 interleukin-6, TL1A factor de necrosis tumoral como ligando 1 y factor de necrosis tumoral de TNF-.Agents for Which Evidence of Therapeutic Efficacy in Ulcerative Colitis is Established or Preliminary.

Danese S, Fiocchi C. N Engl J Med 2011;365:1713-1725

Agente Clase de agenteInfliximabAnticuerpo monoclonal IgG1 quimericoAdalimumab Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizadoNatalizumabAnticuerpo monoclonal IgG4 humanizdoVedolizumab Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizadoPF-005447659Anticuerpo monoclonal IgG2 anti-MadCAM-1AlicaforsenOligonucleotdo DaclizumabAnticuerpo monoclonal IgG1 humanizadoBasiliximab Anticuerpo IgG1Figure 2 Agents for Which Evidence of Therapeutic Efficacy in Ulcerative Colitis is Established or Preliminary. Shown are biologic and other novel agents, their target cells, and their mechanisms of action. ICAM-1 denotes intercellular adhesion molecule 1, JAK Janus kinase, MAdCAM-1 mucosal addressin-cell adhesion molecule 1, NF-B nuclear factor B, PPAR- peroxisome proliferatoractivated receptor , and TNF- tumor necrosis factor . (Detailed descriptions of the mechanisms of action and classes of agents, as well as key references, can be found in Table 3 in the Supplementary Appendix.)Original Article Vedolizumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative ColitisBrian G. Feagan, M.D., Paul Rutgeerts, M.D., Ph.D., Bruce E. Sands, M.D., Stephen Hanauer, M.D., Jean-Frdric Colombel, M.D., William J. Sandborn, M.D., Gert Van Assche, M.D., Ph.D., Jeffrey Axler, M.D., Hyo-Jong Kim, M.D., Ph.D., Silvio Danese, M.D., Ph.D., Irving Fox, M.D., Catherine Milch, M.D., Serap Sankoh, Ph.D., Tim Wyant, Ph.D., Jing Xu, Ph.D., Asit Parikh, M.D., Ph.D., for the GEMINI 1 Study GroupN Engl J MedVolume 369(8):699-710August 22, 2013

Resumen de estudioEn este ensayo aleatorizado de 52 semanas, el anticuerpo de integrina 47 vedolizumab fue eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa.No hubo significativamente ms eventos adversos con vedolizumab que con el placebo, pero el juicio no era grande o el tiempo suficiente para evaluar plenamente la seguridad.

ConclusionesVedolizumab fue ms eficaz que el placebo como terapia de induccin y el mantenimiento para la colitis ulcerosa.

Original Article Tofacitinib, an Oral Janus Kinase Inhibitor, in Active Ulcerative ColitisWilliam J. Sandborn,M.D., Subrata Ghosh,M.D., Julian Panes,M.D., Ivana Vranic,Ph.D., Chinyu Su,M.D., Samantha Rousell,M.Sc., Wojciech Niezychowski,M.D., for the Study A3921063 InvestigatorsN Engl J MedVolume 367(7):616-624August 16, 2012

Resumen de estudio Los pacientes con colitis ulcerosa fueron asignados a recibir uno de cuatro dosis de tofacitinib o placebo.La dosis ms alta de tofacitinib se asoci con mayor respuesta y tasas de remisin, pero el uso de tofacitinib aumentaron los niveles de colesterol y reduce las cuentas del neutrfilos.

ConclusionesPacientes con colitis moderada a severa tratada con tofacitinib eran ms propensos a tener respuesta clnica y remisin que quienes recibieron placebo.