hernias de la pared abdominal. tratamiento actual
TRANSCRIPT
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.TRATAMIENTO ACTUAL
Segunda edición, 2009
Hernias de la pared abdominal.Tratamiento actual
Juan Carlos Mayagoitia González
Miembro de la American Hernia Society.Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia.Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias,Hospital Médica Campestre, León, Gto., México.
Libro de texto de referencia de los cursos y diplomados de la Asociación Mexicana de Hernia, A.C.
Segunda edición, 2009
EditorialAlfil
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actualTodos los derechos reservados por:E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael06470 México, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e--mail: [email protected]
ISBN 978--607--7504--46--7
Segunda edición, 2009
Dirección editorial:José Paiz Tejada
Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:Irene Paiz, Berenice Flores
Diseño de portada:Arturo Delgado
Dibujos:Alejandro Rentería
Impreso por:Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo09920 México, D. F.Agosto de 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatiblescon los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño quepudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autor y colaboradores
AUTOR
Dr. Juan Carlos Mayagoitia GonzálezMiembro de la American Hernia Society. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro funda-dor y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. CentroEspecializado en el Tratamiento de Hernias, Hospital Médica Campestre, León, Gto.
Capítulos 3, 4, 13, 20, 31, 33, 35, 40, 42, 45, 46, 48, 55
COEDITOR
Dr. Héctor Armando Cisneros MuñozMiembro de la American Hernia Society. Subdirector médico de la Unidad Médica de Alta Especialidad del IMSS,León, Gto. Fundador y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernias. Centro Especializado en el Tratamientode Hernias, Hospital Médica Campestre, León, Gto.
Capítulos 5, 6, 18, 24, 31
COLABORADORES
Dr. Alberto Acevedo FagaldeProfesor asociado de cirugía de la Facultad de Medi-cina de la Universidad de Chile. Jefe del Programa deCirugía Ambulatoria de las Hernias del Centro de Re-ferencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, MIN-SAL, Santiago de Chile.
Capítulo 36
Dr. Manuel Aceves ÁvalosCirujano general. Miembro del American College ofSurgeons y de la International Society of Surgery. ExPresidente del Colegio de Especialistas en CirugíaGeneral de Jalisco. Miembro del equipo del HospitalSan Javier, Guadalajara.
Capítulo 6
V
VI (Autor y colaboradores)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Dr. Óscar Álvarez CastilloCirujano general y coloproctólogo. Miembro funda-dor de la Asociación Mexicana de Hernia. HospitalABC Sur.Capítulo 4
Dr. Rigoberto Álvarez QuinteroCirujano general. Miembro de la American HerniaSociety. Presidente de la Asociación Mexicana deHernia. Director de Professional Benefits de Mexico.
Capítulos 16, 37, 63
Dr. Parviz K. AmidLichtenstein Hernia Institute. Departamento de Ciru-gía de la Harbor--UCLA y el Cedars--Sinai MedicalCenter, Los Ángeles.
Capítulo 17
Dr. Roberto Anaya PradoCirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara.
Capítulo 51
Dr. Humberto Arenas MárquezEx Presidente de la Asociación Mexicana de CirugíaGeneral. Cirugía y Nutrición Especializada, Guadala-jara.
Capítulo 51
Dr. Juan Carlos Arenas ReyesCirujano general. Miembro de la Asociación Mexica-na de Hernia. Hospital No. 21 IMSS, León.
Capítulo 60
Dr. Luis Manuel Barrera ZepedaCirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara.
Capítulo 51
Dr. Robert BendavidLaniado General Hospital, Israel.
Capítulo 38
Dr. Roberto Bernal GómezMiembro del American College of Surgenos. Ex Pre-sidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Gene-ral, Sanatorio Español, Torreón.
Capítulos 26, 27
Dr. Santiago Bonafé DianaMédico adjunto de la Unidad de Cirugía de Pared Ab-dominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Capítulo 52
Dr. Fernando Carbonell TatayJefe de la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal delHospital Universitario La Fe, Valencia. Profesor aso-ciado de Cirugía de la Facultad de Medicina.
Capítulo 12, 52
Dr. Jorge CervantesProfesor titular de Cirugía de la UNAM. Ex Presiden-te de la Asociación Mexicana de Cirugía General.Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. TheAmerican British Cowdray Medical Center.
Capítulo 30
Dr. Mariano Covarrubias HidalgoCirugía general y laparoscópica. Profesor de CirugíaLaparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugíade Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulos 11, 32
Dr. Máximo DeysineProfesor de cirugía SUNY de Stony Brook, NuevaYork. Departamento de Cirugía del Winthrop Univer-sity Hospital, Nueva York.
Capítulo 7
Dra. María del Carmen Fernández QuintanaEspecialista en Anestesiología, Hospital Universita-rio Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba.
Capítulo 9
Dra. Clotilde Fuentes OrozcoEspecialista en Cirugía General. Miembro de la Aso-ciación Mexicana de Cirugía General. Investigadoraasociada B, Unidad de Investigación en Epidemiolo-gía Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Ni-vel Candidata.
Capítulo 6
Dr. Jorge García AndreuAnestesiólogo y algiólogo. Servicio de Anestesiolo-gía, Hospital Ángeles de Querétaro.
Capítulo 15
Dr. Luis García SanchoMédico adjunto. Servicio de Cirugía General y delAparato Digestivo del Hospital Universitario Prínci-pe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Gerardo Gil GalindoMiembro de la Asociación Mexicna de Hernia. Ciru-jano adscrito al Departamento de Cirugía General delHospital Metropoliotano. Profesor titular del Cursode Cirugía de Pregrado de la Universidad de Monte-rrey. Profesor adjunto del Curso de Cirugía de Posgra-
VIIAutor y colaboradores
do, UANL. Miembro de la Asociación de Especialis-tas en Cirugía General del Estado de Nuevo León.
Capítulo 43
Dr. Arthur I. GilbertHernia Institute of Florida, Miami.
Capítulo 20
Dr. José Miguel Goderich LalánEspecialista de segundo grado en cirugía general.Profesor titular, Hospital General “Santiago de Cu-ba”, Cuba.
Capítulos 1, 10, 57, 64
Dr. Ernesto Manuel Góngora GómezCirujano general. Miembro de la Asociación Mexica-na de Cirugía General y de la Asociación Mexicana deCirugía Endoscópica.
Capítulo 28
Dra. Beatriz González MeliAdjunta de cirugía plástica del Hospital del Niño Je-sús, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Alejandro González OjedaEspecialista en Cirugía General. Miembro de la Aso-ciación Mexicana de Cirugía General. Investigador ti-tular A, Unidad de Investigación en EpidemiologíaClínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Ni-vel I. Académico Numerario de la Academia Nacio-nal de Medicina de México. Académico titular de laAcademia Mexicana de Cirugía. Miembro del Ameri-can College of Surgeons.
Capítulo 6
Dr. Eduardo González PuenteJefatura de Cirugía del Hospital Universitario, Salti-llo.
Capítulo 26
Dr. José Manuel Guillén ContrerasCirujano general. Miembro de la Asociación Mexica-na de Hernia, León.
Capítulo 55
Dr. Fernando Guzmán CorderoCirugía general y laparoscópica. Profesor de CirugíaLaparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugíade Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulo 11, 32
Dr. Raúl Guzmán MuñozMiembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Pro-fesor titular de la materia de Anatomía Humana de laFacultad de Medicina de la UAC. Catedrático de pre-grado y postgrado de la Facultad de Medicina de laUAC en. Coordinador de la Residencia Médica en Ci-rugía del Hospital Universitario de la UAC. Cirujanoadscrito al servicio de Cirugía del Hospital Universi-tario, Torreón.
Capítulo 29
Dra. Pilar Hernández JuaraAdjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del HospitalPríncipe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dra. Adriana Hernández LópezCirugía general y laparoscópica; endoscopia gas-trointestinal. Clínica de Hernias del Hospital General“Dr. Manuel Gea González”. Hospital ABC.
Capítulo 50
Dr. León HerszageJefe de Cirugía de Paredes Abdominales del HospitalIgnacio Pirovano, Buenos Aires.
Capítulo 49
Dr. Eduardo Javier Jaramillo de la TorreCirugía general y laparoscópica. Profesor de CirugíaLaparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugíade Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulos 11, 32
Dr. Robert D. KugelHernia Treatment Center, Olympia.
Capítulo 21
Dra. Elia Lara LonaMédica epidemióloga. Hospital de Alta Especialidaddel Bajío, Secretaría de Salud.
Capítulo 2
Dra. Inmaculada Lasa UnzúeAdjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del HospitalPríncipe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Karl A. LeBlancProfesor asistente de cirugía de la Louisiana StateUniversity School of Medicine, New Orleans. Surgi-cal Specialty Group.
Capítulo 47
Dr. Juan Antonio López CorvaláCirugía general y laparoscópica. Ex Presidente de laAsociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Cen-
VIII (Autor y colaboradores)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
tro de Entrenamiento de Cirugía de Invasión MínimaH.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulos 11, 32
Dra. Adela López GarcíaAdjunta de cirugía. Servicio de Cirugía del HospitalPríncipe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Rafael LozanoProfesor visitante de la Universidad de Washington,Institute for Health Metrics and Evaluation.
Capítulo 2
Dr. Antonio Martín DuceProfesor Asociado de Cirugía, adjunto de Cirugía,Servicio de Cirugía General, Servicio de Cirugía Ge-neral del Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de He-nares, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Ángel Martínez MuniveMiembro de la American Hernia Society. Departa-mento de Cirugía del Hospital American British Caw-dray. Fundador y vicepresidente de la Asociación Me-xicana de Hernia.
Capítulo 48
Técnico Alberto Merino RicardoTécnico en anestesiología, especializado en MedicinaTradicional y Electroacupuntura Quirúrgica, Hospi-tal Universitario Comandante Manuel Fajardo, La ha-bana, Cuba.
Capítulo 9
Dr. Renato Miranda de MeloCirujano general y doctor en medicina. Miembro titu-lar del Colegio Brasileiro de Cirujanos y de la Ameri-can Hernia Society. Investigador de la UniversidadFederal de Alfenas, Brasil. Profesor del Departamen-to de Cirugía de la Facultad de Medicina y coorienta-dor del programa de posgrado en Ciencias Animalesde la Escuela de Veterinaria de la Universidad Federalde Goiás, Brasil.
Capítulos 39, 44
Dr. Walter Erwin M. MittelstaedtProfesor de cirugía de la Universidad de São Paulo.Miembro del American College of Surgery.
Capítulo 14
Dr. Eduardo José Molina FernándezEspecialista en cirugía general del Hospital Universi-tario “Comandante Manuel Fajardo”, La Habana, Cu-ba. Presidente de la Sociedad Cubana de Hernia y Pa-
red Abdominal. Miembro correspondiente de laSociedad Europea de Hernia y Pared Abdominal(GREPA) y de la Sociedad Americana de Hernia y Pa-red Abdominal (AHS).
Capítulo 9
Dr. José Antonio Mora HuertaCirujano general. Subdirector de Enseñanza e Inves-tigación, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Anto-nio Alcalde”. Presidente del Colegio de Especialistasen Cirugía General de Jalisco. Profesor de asignatura,Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Univer-sidad de Guadalajara. Director del Curso ATLS, Co-legio Americano de Cirujanos.
Capítulo 6
Dr. Alfredo Moreno EgeaServicio de Cirugía General del Hospital Universita-rio J. Ma. Morales Meseguer, Murcia.
Capítulos 53, 56
Dr. David Munguía TorresCirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara.
Capítulo 51
Dr. Enrico NicoloProfesor asistente de cirugía de la Universidad de Pit-tsburg, Pensylvania.
Capítulo 34
Dr. Fernando Noguerales FraguasCatedrático de cirugía. Jefe clínico de Cirugía, Servi-cio de Cirugía General, Servicio de Cirugía Generaldel Hospital Príncipe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Óscar Olivares OntiverosMiembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Jefede Cirugía Endoscópica del Hospital General, SSA,Torreón. Cirujano adscrito al Hospital General del IS-SSTE, Torreón. Catedrático de la materia de Cirugíaen la Facultad de Medicina de la UAC.
Capítulos 26, 29
Dr. Antonio Orta CastilloEspecialista y Jefe del Servicio de Anestesiología,Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajar-do”, La Habana, Cuba.
Capítulo 9
Dr. Manuel Rodrigo Prieto AldapeCirujano general. Centro Universitario de Ciencias dela Salud, Universidad de Guadalajara. Secretario delColegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco.
Capítulo 6
IXAutor y colaboradores
Dr. Emilio Prieto Díaz--ChávezDoctor en Ciencias Médicas. Miembro de la AsociaciónMexicana de Cirugía General. Asociación Mexicanade Gastroenterología. Miembro del American Collegeof Surgeons. American Society for Parenteral and En-teral Nutrition. American Hernia Society. Catedráticode Técnica Quirúrgica en la Facultad de Medicina dela Universidad de Colima. Instituto Mexicano del Se-guro Social, Hospital General de Zona No. 1, Colima.
Capítulo 55
Dr. Éctor Jaime Ramírez BarbaMiembro del American College of Surgeons. Acade-mia Mexicana de Cirugía. Ex Presidente de la Asocia-ción Mexicana de Cirugía General. Presidencia de laComisión de Salud, Cámara de Diputados.
Capítulos 2, 26
Dr. Luis Roberto Ramírez MancillasMiembro y Ex Presidente de la Asociación Mexicanade Hernias. Miembro de la Asociación Mexicana deCirugía General. Cirujano titular de la Clínica de Her-nias de la Pared Abdominal (CLIHPA) del HospitalISSSTE y de Hernia Qx, Centro Especializado enHernias, Ciudad Victoria. Profesor del curso de Ciru-gía de pregrado. Escuela de Medicina de la UVB/UVM.
Capítulos 41, 61, 62
Dr. Hugo Enrique Reyes DevesaCirujano general del Hospital de Especialidades Cen-tro Médico Nacional Veracruz “Adolfo Ruiz Corti-nes”, IMSS. Miembro de la Asociación Mexicana deCirugía General, de la Asociación Mexicana de Ciru-gía Laparoscópica y de la American Hernia Society.Miembro Fundador de la American Hernia Society,Capítulo México.
Capítulo 25
Dr. Nelson Rodríguez HuertaCirugía general y laparoscópica. Profesor de CirugíaLaparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugíade Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulos 11, 32
Dr. Guillermo A. RojasProfesor adjunto de Cirugía de la UNAM. Cátedra deCirugía “Carlos Peralta”. The American British Cow-dray Medical Center.
Capítulo 30
Dr. Ira M. RutkowDirector quirúrgico de The Hernia Center, New Jer-sey.
Prólogo a la primera edición
Dra. Lucía Sagüi de la FuenteHospital Universitario, Torreón.
Capítulo 27
Dr. Arnaldo F. TrabuccoTrabucco Hernia Institute, Nueva York.
Capítulo 19
Dr. Ricardo Zugaib AbdallaProfesor de cirugía, Universidad de São Paulo, Brasil.Cirujano General del Hospita, Sirio Libanes, SãoPaulo, Brasil.
Capítulo 14
Dr. Ermanno E. TrabuccoTrabucco Hernia Institute, Nueva York.
Capítulo 19
Dr. Franz UgaharyDepartamento de Cirugía del Rivierenland HospitalTiel, Holanda.
Capítulo 23
Dr. Humberto Fernando Vargas NakashimaCirujano asistente del Hospital de Apoyo María Auxi-liadora, Lima. Miembro de la Sociedad de CirujanosGenerales del Perú y de la American Hernia Society.
Capítulo 22
Dr. Arturo Vázquez Mellado DíazCirujano general. Miembro de la American HerniaSociety. Hospital Ángeles de Querétaro. Laboratoriode Cirugía Experimental de la Universidad del Vallede México, Campus Querétaro.
Prólogo a la segunda edición, capítulos 8, 15
Dr. Luis Alberto Fernando Vázquez MelladoResidente de Cirugía General. Universidad Autóno-ma de Querétaro.
Capítulo 15
Dr. Isaac Zaga MinianCirujano general. Departamento de Cirugía del Hos-pital Ángeles de Las Lomas. Asociación Mexicana deCirugía General. Asociación Mexicana de CirugíaEndoscópica. Asociación Mexicana de Hernia. Ame-rican Hernia Society
Capítulo 54
Dr. Ricardo Zugaib AbdallaProfesor de cirugía de la Universidad de São Paulo.Cirujano general del Hospita Sirio Libanes, São Pau-lo.
Capítulo 14
X (Autor y colaboradores)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Contenido
Autor y colaboradores V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prólogo a la primera edición V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ira M. RutkowPrólogo a la segunda edición VII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arturo Vázquez Mellado DíazIntroducción a la primera edición IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia GonzálezIntroducción a la segunda edición XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González
SECCIÓN I. GENERALIDADES
Capítulo 1. Evolución histórica 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .José Miguel Goderich Lalán
Capítulo 2. Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona
Capítulo 3. Hernioplastia sin tensión 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 4. Materiales protésicos en hernioplastias 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo
Capítulo 5. Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada 49. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 6. Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis) 53. . . . . . . . . . . . . . .Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro González Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Manuel Aceves Ávalos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros MuñozCapítulo 7. Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores
a la hernioplastia 61. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Máximo Deysine
Capítulo 8. Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias 69. . . . . . . . . . .Arturo Vázquez Mellado Díaz
V
VI (Contenido)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Capítulo 9. Anestesia en hernioplastias 77. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eduardo José Molina Fernández, Antonio Orta Castillo,
María del Carmen Fernández Quintana, Alberto Merino Ricardo
SECCIÓN II. HERNIAS INGUINALES
Capítulo 10. Anatomía funcional de la región inguinal 85. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .José Miguel Goderich Lalán
Capítulo 11. Anatomía posterior de la región inguinal 97. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Nelson Rodríguez Huerta, Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias HidalgoCapítulo 12. Exploración física de la región inguinal y crural 101. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Carbonell TatayCapítulo 13. Clasificación de las hernias inguinales 105. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia GonzálezCapítulo 14. Etiopatogenia de las hernias inguinales 113. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. MittelstaedtCapítulo 15. Anestesia local en las hernias inguinales 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu,Luis Alberto Fernando Vázquez Mellado
Capítulo 16. Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal 129. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Rigoberto Álvarez Quintero
Capítulo 17. Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein 133. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Parviz K. Amid
Capítulo 18. Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug 141. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 19. Técnica de Trabucco para hernia inguinal 151. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco
Capítulo 20. Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) 157. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 21. Reparación de Kugel para hernia inguinal 165. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Robert D. Kugel
Capítulo 22. Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Técnica de Vargas 173. . . .Humberto Fernando Vargas Nakashima
Capítulo 23. Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral.Técnica de Ugahary 181. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Franz Ugahary
Capítulo 24. Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 191. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 25. Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD 201. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hugo Enrique Reyes Devesa
Capítulo 26. Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) 209. . . . . . . . . .Roberto Bernal Gómez, Óscar Olivares Ontiveros, Eduardo González Puente,
Éctor Jaime Ramírez BarbaCapítulo 27. Reparación de la hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) 217. . . . . . . . . . . . . .
Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la FuenteCapítulo 28. Hernia inguinal estrangulada 223. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernesto Manuel Góngora Gómez
VIIContenido
Capítulo 29. Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta 235. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz
Capítulo 30. Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia 247. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas
Capítulo 31. Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 255. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 32. Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas 269. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Nelson Rodríguez Huerta, Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias HidalgoCapítulo 33. Hernioplastia inguinal en pacientes seniles 275. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia GonzálezCapítulo 34. Hernia inguinofemoral y embarazo 279. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrico NicoloCapítulo 35. Elección de la técnica ideal en hernioplastia inguinal 283. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia GonzálezCapítulo 36. Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio 287. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Acevedo FagaldeCapítulo 37. Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 293. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rigoberto Álvarez Quintero
SECCIÓN III. HERNIOPLASTIAS INGUINALES CON TENSIÓN
Capítulo 38. Técnica Shouldice 303. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Robert Bendavid
Capítulo 39. Técnica de Shouldice modificada en tres capas 313. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Renato Miranda de Melo
SECCIÓN IV. HERNIAS VENTRALES E INCISIONALES
Capítulo 40. Clasificación de las hernias ventrales e incisionales 323. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 41. Anestesia local en hernias ventrales e incisionales 327. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 42. Hernia umbilical 337. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 43. Hernias epigástricas y diástasis de rectos 351. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gerardo Gil Galindo
Capítulo 44. Cierre en masa de la pared abdominal 359. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Renato Miranda de Melo
Capítulo 45. Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 365. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 46. Hernioplastia de pared abdominal con técnica intraperitoneal 379. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 47. Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales 383. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Karl A. LeBlanc
Capítulo 48. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio 395.Juan Carlos Mayagoitia González, Ángel Martínez Munive
VIII (Contenido)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Capítulo 49. Abordaje de las eventraciones de pared 409. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .León Herszage
Capítulo 50. Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales 421. . . . . . . . . . . . . . . . .Adriana Hernández López
Capítulo 51. Abdomen abierto. Estrategias de manejo 429. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Humberto Arenas Márquez, Roberto Anaya Prado, Luis Manuel Barrera Zepeda,
David Munguía TorresCapítulo 52. Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares:
método para operar la eventración compleja 443. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana
SECCIÓN V. HERNIAS POCO COMUNES
Capítulo 53. Hernia femoral 457. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D. Alfredo Moreno Egea
Capítulo 54. Hernia de Spiegel 469. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Isaac Zaga Minian
Capítulo 55. Hernias lumbares de la pared abdominal 475. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Mayagoitia González, José Manuel Guillén Contreras,
Emilio Prieto Díaz--ChávezCapítulo 56. Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 487. . . . . . . . .
D. Alfredo Moreno EgeaCapítulo 57. Hernia incisional suprapúbica 499. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
José Miguel Goderich LalánCapítulo 58. Hernia subcostal 503. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe,Beatriz González Meli
Capítulo 59. Hernias paraestomales 507. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe,Beatriz González Meli
Capítulo 60. Hernias de puertos laparoscópicos 511. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Juan Carlos Arenas Reyes
SECCIÓN VI. CENTROS ESPECIALIZADOS EN HERNIAS
Capítulo 61. Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias 519. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 62. Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias 525. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 63. Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos dela pared abdominal 531. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Rigoberto Álvarez Quintero
Capítulo 64. Ética y deontología en la cirugía herniaria moderna. Cuestión epistemológica aplicada alas hernias 35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .José Miguel Goderich Lalán
Índice alfabético 539. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prólogo a la primera ediciónIra M. Rutkow
Es del conocimiento común entre los cirujanos, que paraevaluar rápidamente la habilidad mental y técnica de uncolega sólo hay que hablarle de las hernias y al mismotiempo observar al cirujano mientras repara un hernia in-guinal. Ahora, más que nunca, esta aseveración es evi-dente por sí misma, debido a que llevar a cabo una her-nioplastia inguinal simple o una complicada herniaincisional, no sólo se trata de una sutura común y co-rriente en el cuerpo. Las operaciones modernas de herniade hoy en día requieren del cirujano un total entendi-miento de la anatomía funcional y de la fisiopatología dela pared abdominal, la región inguinal y femoral. Másimportante aún, el herniólogo deberá estar familiarizadocon el manejo de los materiales protésicos y deberá sabercómo reconocer y tratar cualquier tipo de complicacio-nes, como lo sería una infección relacionada con la mallao una neuralgia inducida aparentemente por el uso de es-tos materiales. Existen un sinfín de técnicas quirúrgicasque el cirujano debe tener presente, que incluyen desdela más tradicional reparación con suturas (Bassini, Hast-led, McVay y Shouldice) hasta una hernioplastia con eluso de material protésico (Lichtenstein, plugs, laparos-copia, etc.), así como también tener un amplio rango deconsideraciones técnicas para los defectos herniariosmenos comunes (hernias de Spiegel, lumbares, obtura-trices, etc.). Como si todo esto no fuera suficiente, la her-niología actual requiere que el cirujano sea un experto enel uso de diferentes tipos de estadísticas para evaluar losdiversos tipos de terapias y comprenda los resultadosanalíticos de las mismas. Finalmente, el cirujano debereconocer el sofisticado mundo que lo envuelve y estaralerta de los aspectos económicos, sociales y culturalesen relación con su impacto en la práctica de la medicinamoderna, en especial en la cirugía de las hernias.
Aun cuando la cirugía herniaria se hace más comple-ja, fue hasta las últimas dos décadas que el tratamientode las hernias --invariable desde l890-- comenzó a des-arrollar unas drásticas evolución y revolución. Como re-sultado de esta transformación científica consistente pri-mordialmente en el cambio de reparaciones tensionantespor reparaciones libres de tensión, las complicacionescomúnmente aceptadas, como la retención urinaria, laorquitis isquémica, la trombosis de la vena femoral y losgranulomas por sutura, por mencionar sólo algunas, hanempezado a desaparecer. Ahora, las complicaciones aso-ciadas con las reparaciones herniarias con sutura estánsiendo remplazadas por nuevas preguntas e inquietudesrelacionadas con las neuralgias inducidas por la malla,contratiempos por lesiones gastrointestinales duranteuna hernioplastía laparoscópica y el impacto socioeco-nómico que tiene la ejecución de una reparación hernia-ria. Estos cambios han logrado que se abandonen mu-chos mitos ancestrales relacionados con las hernias, porejemplo, ¿la causa de la retención urinaria posoperatoriaes una próstata hipertrofiada o tan sólo es efecto del do-lor de la cirugía?, ¿se debe reevaluar el concepto antiguode individualización de la reparación herniaria, donde seusaban diferentes tipos de reparación para corregir dis-tintos tipos de hernias?, en esta nueva era de plastias sintensión, ¿el cirujano deberá estandarizar su cirugía dehernia, efectuando únicamente uno o dos métodos de re-paración, para obtener una adecuada experiencia técnicaen lugar de realizar un sinfín de procedimientos sin lle-gar a dominar un método en particular?
Debido a la complejidad de la cirugía de hernia y alhecho de que la reparación de hernias inguinales conti-núa siendo el procedimiento quirúrgico más realizadopor el cirujano general, el libro Hernias de la pared ab-
V
VI (Prólogo a la primera edición)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
dominal. Tratamiento actual es bienvenido como uncomplemento de la literatura quirúrgica. A través de suspáginas bien escritas y con un texto comprensivo encon-traremos la respuesta a muchas de las interrogantes quehan surgido en el cambiante mundo de la herniología.Efectivo en su diseño y con un contenido temático com-pleto, los editores deben ser felicitados por concebir estemaravilloso texto. Es por medio de esfuerzos como el deesta obra que quedan pocas dudas sobre el tema y se con-tinúa atrayendo el interés en la cirugía de hernia entre loscirujanos de México, Centroamérica y Sudamérica. Gra-cias al número creciente de conferencias relacionadas
con la cirugía de hernia en todo el mundo y de la forma-ción de la American Hernia Society así como de la Euro-pean Hernia Society, será obvio para cualquier observa-dor que la cirugía herniaria está incrementando suimportancia en el mundo de la medicina moderna.
Felicito a cada uno de los autores de los capítulos deeste libro por su contribución. Los editores deberán estarorgullosos de un libro bien organizado y completo en supresentación. Los lectores tienen en sus manos el librode hernias más actualizado y comprensivo. ¡Aprendande sus páginas y apliquen los conocimientos del excitan-te y cambiante mundo de la cirugía herniaria!
Prólogo a la segunda ediciónArturo Vázquez Mellado Díaz
Tiene usted en sus manos la segunda edición de Herniasde la pared abdominal. Tratamiento actual, donde nue-vamente el doctor Juan Carlos Mayagoitia, luego de unaardua labor editorial, logró concentrar en el presente vo-lumen el estado del arte en la atención de la patologíaherniaria. El texto es un exitoso reflejo del cuidado y ladedicación especial por el estudio y atención de las her-nias abdominales. Estoy seguro de que tanto el médicoresidente como el cirujano experimentado disfrutarán elrecorrido de sus páginas. La presente edición busca serlo más comprehensiva posible, abarcar los aspectos fun-damentales como la anatomía y la fisiopatología de lashernias, detallar las técnicas de reparación convenciona-les y laparoscópicas y abundar en detalles complementa-rios de suma importancia como la anestesia local y lasnovedades en los materiales protésicos. Asimismo, enesta edición se agregaron algunos capítulos pertinentes,como la plastía inguinal en los pacientes seniles, las her-nias de puertos laparoscópicos, los escenarios catastrófi-cos en el manejo de las hernias ventrales e incisionalesy las estrategias de manejo del abdomen abierto, entreotros.
Desde que se hizo la primera edición, en 2003, hansurgido muchas innovaciones, que incluyen el marcoconceptual general de la herniosis, sus bases molecula-res y genéticas, la aceptación universal de las técnicas li-bres de tensión con reforzamiento protésico y, sobre to-do, la necesidad de un abordaje más experimentado dela patología de la pared abdominal, para abatir exitosa-mente la recurrencia y otras complicaciones.
Pocas áreas de las ciencias médicas son tan ricas enaspectos históricos, anatómicos y de técnica quirúrgicacomo las hernias abdominales. No obstante, durantenuestro entrenamiento quirúrgico como residentes en-
contramos que las hernias, a pesar de que constituyenuna patología prevalente en todos los hospitales genera-les, suelen ser relegadas a un plano secundario. El resi-dente es educado hacia una actitud reverencial por cier-tas técnicas quirúrgicas y las reparaciones de las herniasde la pared abdominal no suelen ser unas de ellas. Tam-bién es común considerar que el cierre de las incisionesabdominales y sus complicaciones son asuntos más bienpara el residente de menor jerarquía y crecemos con unafalsa idea acerca de la atención de la patología de la paredabdominal. En contraste, en esta épocade enormerefina-miento científico en la cirugía, debe llamarnos la aten-ción que la recurrencia de la hernia inguinal en manosdel cirujano convencional en cualquier país del mundoes de 30%. La incidencia de hernia incisional luego decualquier laparotomía va de 13 a 30%, y la recurrenciade un cierre suturado de dicha hernia posoperatoria es dehasta 50%. Si consideramos el número de laparotomíasrealizadas diariamente en cualquier hospital general y sitomamos en cuenta que al menos 1 de cada 10 varonespadecerá una hernia inguinal en su vida, entonces nosdaremos cuenta de dos hechos indiscutibles: primero,los cirujanos generales no somos tan exitosos manejan-do las hernias como otras patologías comunes en nuestrapráctica quirúrgica, como la apendicitis o la colelitiasis;segundo, las hernias de la pared abdominal son un verda-dero problema de salud pública.
Las hernias de la pared abdominal no son sólo una, si-no muchas entidades nosológicas, cuyo abordaje requie-re conocimientos fundamentales de su histología, anato-mía, fisiopatología, evaluación clínica y abordajequirúrgico. Asimismo, con el advenimiento de las técni-cas libres de tensión, ha ocurrido un desarrollo explosivode los materiales protésicos de avanzado diseño comer-
VII
VIII (Prólogo)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cialmente disponibles, con cuyas características debe-mos familiarizarnos. Por lo tanto, no es casualidad queen los congresos, los cursos y los talleres sobre hernia es-te tema sea siempre de los más solicitados. A esta necesi-dad obedece la segunda edición de Hernias de la paredabdominal. Tratamiento actual, que busca no sólo pro-porcionar los conocimientos necesarios para la prácticacotidiana, sino que intenta despertar el interéspor unma-nejo más profesionalizado de las hernias abdominales enlos cirujanos de todo el país. El esfuerzo editorial que ha
hecho posible este libro forma parte de una gran tenden-cia contemporánea hacia una mejor cultura médica en elcampo de la patología de la pared abdominal. El doctorJuan Carlos Mayagoitia logró compilar los trabajos másrepresentativos, escritos por expertos en cada tema. Es-toy seguro de que no sólo el lector encontrará respuestasen sus páginas, sino que el libro alcanzará el mayor desus propósitos: profesionalizar el tratamiento de las her-nias abdominales dondequiera que sea leído.
Introducción a la primera ediciónJuan Carlos Mayagoitia González
Son incuestionables los avances que la cirugía ha tenidoen las ultimas tres décadas. Prácticamente ningún campode las diferentes áreas quirúrgicas se ha visto excluidodel torbellino de cambios en los conceptos fisiopatológi-cos de las enfermedades, nuevas formas de atacarlas, di-seños de procedimientos quirúrgicos más sencillos yefectivos, y la aparición de apoyo tecnológico inimagi-nable e increíble.
Dos de los cambios más significativos en la cirugíageneral están representados por el advenimiento de la ci-rugía laparoscópica y por la creación de nuevas técnicasquirúrgicas en el manejo de las hernias de la pared abdo-minal, tema al que dirigimos nuestra atención en este li-bro.
La hernia inguinal representa la segunda causa de ci-rugía en los servicios de cirugía general y la plastia dehernia incisional ocupa la séptima. Si se toma en cuentaque aproximadamente 15% de la población padecerá dealguna hernia en el transcurso de su vida, se comprende-rá que es de vital importancia reducir los índices de recu-rrencia al incorporar en la práctica de la cirugía los nue-vos métodos de reparación herniaria que les permitan alos cirujanos obtener mejores resultados, a las institucio-nes de salud disminuir los costos derivados de reopera-ciones por recidivas y al paciente obtener una satisfac-ción total en el servicio que se le ofrecen.
Es interesante constatar que desde los esfuerzos ini-ciales de los doctores Lichtenstein, Rives y Stoppa al in-troducir sus técnicas y conceptos de reparación sin ten-
sión de las hernias de la pared abdominal, se dio de nuevacuenta la importancia que requiere la adecuada opera-ción de un paciente con hernia, para eliminar casi porcompleto las posibilidades de recurrencia y lograr unarápida reintegración a sus actividades habituales, con laconsecuente mejoría de su calidad de vida posterior. Almismo tiempo se han creado en todo el mundo centrosespecializados en el tratamiento de las hernias, asocia-ciones dedicadas exclusivamente a la difusión y estudiode las hernias y su reparación quirúrgica, entre las quedestacan la American Hernia Society (AHS) y la Euro-pean Hernia Society (EHS). Finalmente, y quizás lo másimportante, el cirujano ha hecho conciencia de que debeenseñar y supervisar minuciosamente estos procedi-mientos a sus residentes.
El objetivo principal de esta obra es dar a conocer losconceptos básicos y las diferentes técnicas libres de ten-sión que se manejan en la actualidad para la reparaciónde los defectos de la pared abdominal, con la valiosa co-laboración de expertos internacionales en este campo es-pecífico de la cirugía, de los cuales la mayoría son miem-bros de la AHS y la EHS. Los cirujanos ya formados ylos residentes quirúrgicos encontrarán este libro comouna útil referencia para iniciarse o profundizar en esteapasionante campo de la cirugía.
Agradezco el esfuerzo individual de cada uno de loscolaboradores que desinteresadamente y sin egoísmosvertieron sus conocimientos y años de experiencia parala consecución de este proyecto.
IX
X (Capítulo 4)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Introducción a la segunda ediciónJuan Carlos Mayagoitia González
La cirugía herniaria, como parte integral de la ciru-gía general, pasó de su estancamiento incomprensi-ble a convertirse en la actualidad en un área con grandesarrollo en investigación clínica y tecnológicapor parte de cirujanos interesados en el tema, así co-mo de las casas comerciales fabricantes de prótesisy dispositivos para cirugía abierta y laparoscópica.Sin embargo, a más de medio siglo del descubri-miento del polipropileno y a más de tres décadas desu uso sistematizado en la reparación de hernias, se-guimos teniendo dudas e incertidumbres al respec-to. Creímos haber alcanzado y sobrepasado el sueñode Billroth (1888) de descubrir un tejido de las mis-mas características y fuerza que los tejidos norma-les del organismo para la cura radical de la hernia (elpolipropileno tiene una fuerza tensil de 80 a 100 Ng/cm contra los 16 Ng/cm de la pared abdominal), pe-ro hoy nos encontramos con los desconcertantes da-tos de que el porcentaje de hernias inguinalesrecidivantes que operamos sigue siendo alto (14%para Bendavid y 11.7% en nuestro centro de her-nias; Congreso AHS, Miami, 2007), lo cual tambiénocurre en el terreno de las hernias incisionales, don-de 52% de nuestros pacientes han tenido al menosun intento previo de reparación. Lo anterior nos lle-va a concluir que aún se aplican y se indican en for-ma incorrecta las técnicas quirúrgicas, que se eligemal el material protésico para cada caso en específi-co y que aún hay factores que carecen de control, co-mo las deficiencias de colágena y sus factores preci-
pitantes (Herniosis), que son los retos a vencer enlas siguientes décadas.
Con el desarrollo actual de mejores materiales pro-tésicos como las mallas ligeras parcialmente absorbi-bles, del entendimiento del concepto de “herniosis”,culpable de un alto porcentaje de recidivas, y de lamejora apreciada en muchas instituciones formado-ras de residentes quirúrgicos donde se le da importan-cia al campo de las hernias de la pared abdominal,mediante la supervisión de la enseñanza de las técni-cas, esperamos mejorar y estandarizar paulatinamen-te los resultados de la cirugía herniaria practicada porla totalidad de los grupos quirúrgicos, aun en los queno están interesados específicamente en este tipo decirugía. Parece que la lucha estéril entre laparosco-pistas y herniólogos por tratar de demostrar que sustécnicas son mejores que las otras llegará a su fin y seincorporarán ambas como opciones buenas e indis-pensables que se complementan en el tratamientopersonalizado de cada paciente.
Desde que salió a la venta la primera edición deeste libro comprendimos que debíamos mejorar,completar y actualizar su contenido para seguir te-niendo vigencia, pues los cambios constantes tantoen el aspecto quirúrgico como tecnológico surgen avelocidades sorprendentes y vuelven caducos algu-nos conceptos anteriores, sin que esto quiera decirque no tuvieran su momento de “verdad”, por lo queconviene recordar el enunciado del doctor AlcindoLázaro da Silva (prestigiado herniólogo brasileño):
XI
XII (Introducción)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
“Las verdades de hoy no son medias verdades; sóloson transitorias.”
En esta nueva edición actualizada incluimos unatécnica de reparación sin malla, como lo es la técni-ca de Shouldice, ante la necesidad de tener una op-ción en nuestro armamento de conocimientos parareparar una ingle en caso de no contar con materialprotésico o de que por algún motivo especial se de-cida no aplicarlo. Al mismo tiempo abordamos te-mas que se relacionan con la producción de las her-nias de pared abdominal, como el correcto cierre dela pared durante una laparotomía, el manejo del ab-domen abierto que muchas veces termina en unahernia ventral, etc. Hay capítulos sobre áreas dondeantes no se proponía el empleo de prótesis, como enla hernia epigástrica, umbilical o de Spiegel, peroahora su uso es rutinario para mejorar los resulta-dos. Asimismo, agregamos capítulos que sospecha-mos que cada vez serán más comunes en nuestrapráctica, como las hernias de puertos laparoscópi-cos, que en la actualidad tienen una frecuencia de 3a 6% de todas las cirugías con acceso laparoscópicoy se espera que este porcentaje aumente a la par delos procedimientos de mínimo acceso. Otros dos te-
mas de interés son el síndrome de ingle dolorosapreoperatorio, que puede asociarse con hernia o noy dificulta el manejo y las expectativas del paciente,así como el capítulo de dolor crónico posoperatorioo inguinodinia, que si bien no ha aumentado su fre-cuencia de aparición con el advenimiento de las téc-nicas libres de tensión, ahora tenemos la posibilidadde reconocerla y tratarla adecuadamente.
Finalmente, presentamos algunos capítulos in-teresentes que abordan los escenarios catastróficosy complejos en hernias, manejados por accesosabiertos o laparoscópicos, que podrían hacernospensar que deben ser manejados por expertos, peroque en la práctica habitual se nos presentan con rela-tiva frecuencia y nos vemos envueltos en algunaetapa de su resolución.
De nuevo hago un reconocimiento especial anuestro amplio grupo de colaboradores que aun consus diferencias geográficas, tecnológicas, ideológi-cas, etc., nos presentan un pensamiento y panoramamuy similares en el aspecto teórico--práctico de lareparación herniaria. Todos tenemos fe en lograr elobjetivo del presente texto: que sea de utilidad en lapráctica diaria del cirujano general.
Edi
toria
lAlfi
l.Fo
toco
piar
sin
auto
rizac
ión
esun
delit
o.E
Capítulo 48Neumoperitoneo progresivopreoperatorio para el manejode hernias con pérdida de dominioJuan Carlos Mayagoitia González, Ángel Martínez Munive
INTRODUCCIÓN
Cuando a un cirujano le interesa el área de las herniasde la pared abdominal y se dedica a ello, tarde o tem-prano deberá enfrentarse a hernias con sacos herniariosde dimensiones extraordinarias, catalogadas como her-nias con pérdida de dominio o con pérdida del derechoa domicilio.
Una definición apropiada para la hernia con pérdidade dominio indica que se trata de una hernia donde elcontenido del saco herniario excede la capacidad (volu-men) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la re-ducción espontánea de las vísceras. Es importante acla-rar que se está hablando del tamaño del saco herniarioy no del tamaño del defecto herniario. Usualmente no
hay una relación directa entre el tamaño del saco y el de-fecto de la pared abdominal (figuras 48--1 y 48--2).
Para entender las características de estas hernias ypor qué se usa el neumoperitoneo progresivo preopera-torio como coadyuvante para su reparación, hay que ha-cer algunas consideraciones importantes tanto de lashernias de sacos grandes como de las hernias con gran-des defectos herniarios.
Ante hernias con un tamaño desproporcionado e inu-sual aumenta el reto del cirujano, quien además de lasdificultades propias de una hernia convencional, sea in-guinal o ventral, deberá contar con el conocimiento delos cambios anatómicos y fisiológicos, sean sistémicoso a nivel local, que va desarrollando un paciente con de-fectos herniarios y sacos grandes, para resolverlos de lamanera más adecuada y evitar complicaciones transo-peratorias y posoperatorias, que en estos casos se pre-
Figura 48--1. Mujer con hernia incisional con pérdida de dominio y operaciones previas, que acudió a consulta por un crecimientoexcesivo del saco herniario, que contiene la mayoría de las vísceras. Sería imposible operarla y reducir su contenido sin una prepa-ración previa.
395
396 (Capítulo 48)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--2. Paciente masculino con hernia inguinal bilateral con pérdida de dominio y recurrencia en ambos lados (tiene cirugíaprevia en ambas regiones). El cirujano que intente operarlo sin preparación previa tendrá muchas dificultades en el transoperatorioal tratar de reducir las asas intestinales.
sentan con una frecuencia elevada comprometiendo in-cluso la vida del paciente. El éxito de una cirugía entales situaciones depende de la integración de una buenametodología en el diagnóstico, el manejo preoperatorio,la técnica quirúrgica y los cuidados posoperatorios.
Un primer aspecto que debe analizarse es el hecho depreguntarse por qué se sigue atendiendo a pacientes quedejan crecer sus hernias hasta dimensiones increíblesantes de buscar atención médica. Sin duda, el primerfactor lo constituye el nivel sociocultural de la pobla-ción que se atiende. Cuanto menor es el nivel, mayor esla tendencia a no mostrar interés por la salud y postergarla atención médica, sea por ignorancia, por negligenciao por cuestiones económicas. Por otro lado, en la mayo-ría de los países no existen medidas de información a lapoblación sobre este padecimiento y la manera en quedeben tratarse. Un factor más lo constituyen los médi-cos de atención primaria y, por desgracia, también algu-nos cirujanos, quienes son responsables en muchas oca-siones del retraso en el envío a cirugía de los pacientescon una hernia, por falta de conocimiento acerca de lapatología herniaria.
Los errores más frecuentes detectados en el transcur-so de la práctica quirúrgica y la enseñanza de la cirugíaherniaria pueden resumirse en los siguientes comenta-rios que se le hacen al paciente:
S Su hernia está muy pequeña, ¿para qué se la quiereoperar?
S Si no le molesta espérese a que le duela y entoncesque se la operen.
S ¿Ya lo operaron y le volvió a salir...? Es mejor es-perarse a que crezca para que valga la pena otra ci-rugía.
S No se preocupe, use una faja y esto le evitara la ci-rugía.
Es obvio que los puntos anteriores retrasan el manejo deuna hernia, permitiendo que crezca y aumenten las posi-bilidades de complicaciones, como la incarceración oestrangulación, y finalmente obliguen al cirujano a uti-lizar todos sus conocimientos y habilidades para la reso-lución adecuada de una hernia de grandes dimensiones.
CLASIFICACIÓN
Es interesante constatar que no existe un consenso uni-versal en cuanto a la nomenclatura o clasificación del ta-maño de las hernias, por lo que se cuenta con pocas refe-rencias bibliográficas al respecto. Para tratar de hablarel mismo idioma en relación con el momento en que sedebe considerar que una hernia rebasa los límites de uncrecimiento moderado para convertirse en una herniagigante, con “pérdida de dominio” o “pérdida de dere-cho a domicilio”, es menester considerar dos factores:
1. El defecto o anillo herniario.2. Las dimensiones y la cantidad del contenido del
saco herniario.
Cuando se toma como referencia el tamaño del anillo odefecto herniario. Herszage1 las clasifica de acuerdo conel diámetro mayor del defecto herniario en:
S Pequeñas: de hasta 3 cm en su diámetro mayor.S Moderadas: más de 3 hasta 6 cm.
397Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominioE
dito
rialA
lfil.
Foto
copi
arsi
nau
toriz
ació
nes
unde
lito.
E
S Grandes: más de 6 hasta 10 cm.S Gigantes: más de 10 hasta 20 cm.S Monstruosas: cuando el defecto es mayor de 20 cm.
Por su parte, Chevrel2 propuso una clasificación de her-nias ventrales tomando en cuenta principalmente la lo-calización (mediales, “M”, o laterales, “L”), la recu-rrencia (R más el número de recurrencia) y el tamañodel defecto herniario, sin que éste desempeñara un papelmuy importante; así las clasificó en:
S W1: menores de 3 cm.S W2: de 5 a 10 cm.S W3: de 10 a 15 cm.S W4: mayores de 15 cm.
Como se observa, ninguna de las dos clasificacionesmencionadas hace referencia al tamaño del saco hernia-rio y su contenido.
El problema es mayor al referirse a hernias inguina-les, puesto que las clasificaciones de Gilbert y la modifi-cación de Rutkow y Robbins sólo hacen referencia al ta-maño del defecto herniario en las hernias indirectas:
S Tipo 1: anillo interno competente o de diámetronormal.
S Tipo II: anillo dilatado hasta 4 cm.S Tipo III: cuando el anillo es mayor de 4 cm.
Sin embargo, no se considera la magnitud del contenidointestinal en el saco herniario o su volumen. Lo mismopasa con la clasificación de Nyhus.
En cuanto al tamaño del saco herniario inguinal y sucontenido, se aprecia que también existen pocos inten-tos por estandarizar una clasificación; así, Sturniolo3 re-firió una clasificación de las hernias inguinales comogigantes cuando el contenido herniario alcanza la mitaddel muslo del paciente o va más allá, sin que esto dejede ser algo meramente subjetivo.
Es importante señalar que por lo general no existeuna correlación en cuanto al tamaño del anillo o defectoherniario y el volumen del saco herniario. Así, puedenencontrarse defectos pequeños por los cuales protruyeun gran saco herniario con abundante cantidad de asasintestinales y pueden verse defectos herniarios con ani-llos de gran diámetro con sacos herniarios pequeños encuanto a su volumen y contenido. En este caso se hablade hernias inguinales o ventrales con pérdida de domi-nio o pérdida del derecho a domicilio, que significa quela cavidad abdominal es insuficientemente amplia pararecibir de nuevo el contenido del saco herniario (conti-
nente más pequeño que el contenido). Cuando se intentareintroducir “a la fuerza” las asas intestinales en una ca-vidad pequeña existe la posibilidad de no lograrlo y almismo tiempo de que sea imposible realizar la plastia ode que se lleve al paciente a desarrollar un síndromecompartimental abdominal.
Rodríguez Jr. y col.,4de São Paulo, hicieron un inten-to por decidir cuándo se está ante la presencia de unahernia con pérdida del derecho a domicilio de forma nosubjetiva, quienes con base en un programa de cómputousado para diseño y arquitectura colocaron la imagentomográfica del abdomen, el saco y el defecto herniario,y calcularon si el contenido herniario podía ser devueltoa la cavidad abdominal. Por falta de difusión de este mé-todo, la denominación de una hernia como con pérdidade dominio sigue siendo totalmente subjetiva.
CAMBIOS SISTÉMICOS Y LOCALESEN HERNIAS GIGANTES
Antes de enfocarse en las alteraciones anatomofisioló-gicas que ocurren en los pacientes portadores de herniasvoluminosas o gigantes hay que recordar algunos as-pectos básicos de la función de la pared abdominal.
De acuerdo con la integridad y una anatomía normalde la pared del abdomen, sus funciones incluyen:
S Movimientos del tronco, puesto que su estabilidady adecuado funcionamiento proveen y ayudan alos movimientos de dicha región.
S Retención, porque simplemente es la barrera quemantiene dentro del espacio de la cavidad abdomi-nal a las vísceras, a pesar de los cambios de presiónabdominal y de los movimientos bruscos del cuer-po.
S Protección, porque por medio de la contracciónmuscular evita que los traumatismos leves o mo-derados repercutan en contusión directa a los in-testinos y el resto de las vísceras abdominales.
S Compresión, que ejerce al aumentar la presión in-traabdominal por la contracción de la musculaturaabdominal y al actuar sobre la vejiga y el recto.Esta compresión es indispensable para la miccióny defecación adecuadas.
S Ventilación, porque al haber integridad de la paredabdominal se mantiene un equilibrio entre las pre-siones intrapleural e intraabdominal, estabilizandoal diafragma en su forma semiesférica y propor-cionando una movilidad diafragmática suficiente
398 (Capítulo 48)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--3. La presión intraabdominal adecuada y la pre-sión intrapleural desempeñan una función importante en elmantenimiento del equilibrio, la estabilidad y el adecuadomovimiento de los hemidiafragmas durante los movimientosde inspiración y espiración. Cualquier disminución de la pre-sión intraabdominal, como en el caso de las hernias gran-des, altera el equilibrio diafragmático y, en consecuencia, laventilación adecuada.
Inspiración
Espiración
en la inspiración y la espiración para una funciónventilatoria adecuada (figura 48--3).
PRESIÓN INTRAABDOMINAL
Para explicar esta función de ayuda a la ventilación hayque recordar que la presión intraabdominal varía deacuerdo con la actividad que esté desarrollando el indi-viduo.
Parviz Amid estableció los rangos de esta presión deacuerdo con tres situaciones habituales. Primero está lapresión en decúbito, que es de 0 a 8 cmH2O; después,cuando el individuo está de pie dicha presión oscila en-tre 11 y 12 cmH2O; ante esfuerzos como toser, vomitaro cargar objetos pesados, la presión aumenta hasta 80cmH2O; finalmente, al brincar en el mismo nivel o deuna altura moderada la presión aumenta hasta a más de100 cmH2O; estas últimas situaciones ocurren de manerasúbita y momentánea.
La presión intraabdominal puede medirse por me-dios directos o indirectos. Los indirectos son los queusualmente se emplean en los servicios de las unidades
de cuidados intensivos y pueden ser tres: cateterización dela vena cava, que es un método invasivo, de difícil reali-zación y poco práctico; la cateterización del estómagocon una sonda nasogástrica para vaciar su contenido einstilar 1 L de solución fisiológica por la sonda, la cualse conecta a una escala para medir la presión en cmH2O(tiene la desventaja de que la sonda puede obstruirse to-tal o parcialmente por moco y detritus gástricos, lo cualaltera la lectura de la presión); y la cateterización de lavejiga con una sonda de Foley, que sigue el mismo pro-cedimiento de vaciado e instilación de 1 L de soluciónfisiológica, conectando posteriormente la sonda a unaescala de medición en cmH2O; éste es el método indi-recto de elección, porque es más rápido y de menor in-vasión, y las lecturas son las más cercanas a la realidad,pues la orina no contiene detritus ni moco.
El método directo de medición de la presión intraab-dominal consiste en colocar un catéter o una aguja, porcualquier método, dentro de la cavidad abdominal parasu medición al conectarla directamente a un esfigmo-manómetro, a una escala de medición en centímetros deagua (de los usados para medir PVC) o a un insufladorcon transductor de presión (de los usados en laparosco-pia), los cuales indican de manera más certera la presiónque hay dentro de la cavidad en milímetros de mercurio(1 mmHg = 1.2 cmH2O).
EFECTOS SISTÉMICOS
Al crecer el saco herniario y albergar cantidades mayo-res de asas y vísceras abdominales se presentan los si-guientes trastornos sistémicos:
Disfunción ventilatoria
Conforme las asas intestinales inician su migración a lacavidad formada por el saco herniario, la presión intra-abdominal tiende a disminuir en relación directa con elvolumen herniado; a mayor contenido en el saco, menorpresión en la cavidad. Esto altera el equilibrio normalentre las presiones intratorácica e intraabdominal, mo-dificando la forma normal del diafragma, el cual tiendeal abatimiento y aplana su concavidad normal, lo cualtrae consigo una restricción inspiratoria, al no poderdescender más, y una restricción espiratoria, al estardisminuida la capacidad para contraer el abdomen y au-mentar la presión que se ejerce en el diafragma para estemovimiento de elevación y compresión pulmonar. La
399Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominioE
dito
rialA
lfil.
Foto
copi
arsi
nau
toriz
ació
nes
unde
lito.
E
Figura 48--4. Cuando se inicia una hernia incisional, el con-tenido visceral tiende a migrar al saco herniario con disminu-ción de la presión intraabdominal de acuerdo con la cantidadde vísceras que contenga el saco. Poco a poco los hemidia-fragmas tienden a aplanarse al alterarse el equilibrio de pre-siones con la zona intrapleural.
ventilación en estos pacientes depende en gran medidade la capacidad de los músculos torácicos (figura 48--4).Por fortuna, estos cambios no son súbitos, sino paulati-nos, y son fácilmente compensados por el paciente des-de el punto de vista de la clínica, aunque detectables du-rante un estudio de espirometría.
Disfunción para la evacuación
Los pacientes con sacos herniarios de gran contenido des-arrollan dificultad para evacuar mediante dos mecanis-mos: por la dificultad para elevar la presión intraabdomi-nal en presencia de unos músculos abdominalesdesplazados de la línea media, acortados y con dificultadpara contraerse; y por un efecto obstructivo, cuando lasasas intestinales se encuentran incluidas en el contenidodel saco herniario y producen una dificultad mecánica obs-tructiva del paso de material intestinal por el anillo hernia-rio que obstruye el flujo, junto con la compresión de lasvísceras contra sí mismas dentro del saco herniario.
Disfunción para la micción
La vejiga rara vez está dentro de un saco herniario y cau-sa disfunción obstructiva para orinar. La mayoría de lasocasiones se debe a la disfunción del músculo detrusorde la vejiga ante la imposibilidad de elevar la presión in-
traabdominal y favorecer la acción de este músculo ve-sical para efectuar la micción.
EFECTOS LOCALES
Los efectos locales de las hernias están circunscritos ala musculatura de la pared abdominal, el intestino, elmesenterio, el tejido celular subcutáneo y la piel, invo-lucrada en el recubrimiento del saco herniario.
Volumen de la cavidad abdominal
La cavidad abdominal disminuye paulatinamente su vo-lumen mediante dos mecanismos:
1. Al ir quedando vacía la cavidad abdominal, la mus-culatura de la pared abdominal pierde el estímulode distensión ocasionado por las vísceras, que cho-can constantemente con la pared abdominal, lo cualmantiene el tono muscular normal y la elongaciónde los músculos abdominales. La presión intraab-dominal se va perdiendo conforme las asas intesti-nales migran al saco herniario, lo cual origina quepoco a poco los músculos de la pared abdominaltiendan a contraerse de manera permanente, a sepa-rarse de la parte anterior del abdomen en sentidolateral a partir del defecto herniario y a sufrir dis-función, al no poder elevar la presión como lohacían antes con su contracción (figura 48--5).
2. Existe un efecto mecánico para la disminución delvolumen abdominal. La protrusión de un sacogrande empuja y desplaza lateralmente los múscu-los adyacentes en relación con el tamaño herniarioy el tiempo de evolución de este problema (figura48--6).
Estos dos mecanismos hacen que las dimensiones habi-tuales de dicha cavidad abdominal disminuyan en rela-ción directa con el tiempo con que se mantenga herniadosu contenido.
Cuando el abdomen pierde su capacidad de reten-ción, pierde también la capacidad de protección y lasvísceras contenidas en el saco herniario son vulnerablesa traumatismos moderados o leves. La restauración deltono y la distensibilidad de estos músculos vuelven a lanormalidad si la hernia se repara en forma temprana; porel contrario, en los casos de larga evolución es difícil lareintroducción del contenido visceral y la realización dela plastia abdominal.
400 (Capítulo 48)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--5. Con el crecimiento del saco herniario, ademásde la migración de asas intestinales hacia el saco herniario,la disminución de la presión intraabdominal hace que los he-midiafragmas se abatan con hipomovilidad y el consecuen-te trastorno ventilatorio. Los músculos de la pared abdomi-nal tienden a contracturarse, disminuyendo su longitud y lade la cavidad abdominal. El mayor peso en el saco herniariotiende a compensarse con una hiperlordosis de la columnalumbar.
Mesenterio y asas intestinales
Existen dos efectos importantes en estas estructuras. Elprimero es la inflamación crónica del mesenterio y lasasas ocasionada por la irritación mecánica directa por elcontinuo roce de estas estructuras con el borde del ani-
llo. Es necesario recordar que los bordes del anillo casisiempre son blandos y distensibles en el caso de herniasprimarias (inguinales, umbilicales, de Spiegel, etc.) y fi-brosos y rígidos en las hernias incisionales, por lo queel efecto de inflamación mecánica es más importante enestas últimas. El resultado de esta inflamación será laaparición de depósitos de fibrina que condicionan laformación de bridas o adherencias interasas, de asas, demesenterio y de epiplón al anillo y saco herniario. Igualque en los efectos anteriores, cuanto mayor tiempo deevolución, mayor será la cantidad y firmeza de dichasadherencias. El segundo efecto se relaciona con otrosaspectos mecánicos:
1. La disminución del retorno venoso del flujo portaly caval hacia el tórax por la disminución de la pre-sión intraabdominal, lo cual congestiona todas lasvísceras abdominales.
2. La compresión de la circulación al retorno linfáti-co y venoso por parte del anillo fibroso contra unasasas que cuelgan y cabalgan sobre el borde del ani-llo y permanecen fuera de la cavidad.
3. El simple efecto de la gravedad sobre el retornovenoso y linfático, ante unas asas intestinales quecuelgan literalmente fuera del abdomen.
Estos efectos ocasionan edema y engrosamiento del in-testino, el mesenterio y el epiplón por congestión venosay linfática. Esto es más grave si el anillo o defecto her-niario es pequeño y fibroso. Podría decirse que, en gene-ral, en los pacientes con hernias que pierden el derechode domicilio el tamaño del defecto herniario rara vez estan grande como el saco. Durante la plastia se encuentraque las asas intestinales, el epiplón y el mesenterio están
Figura 48--6. Otro mecanismo que disminuye el volumen de la cavidad abdominal es el efecto mecánico del saco herniario. Cadavez que éste protruye, empuja lateralmente los músculos, alejándolos de la línea media.
401Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominioE
dito
rialA
lfil.
Foto
copi
arsi
nau
toriz
ació
nes
unde
lito.
E
Figura 48--7. El edema de asas intestinales y su mesenterio más la manipulación quirúrgica de los mismos imposibilita la reintroduc-ción del contenido herniario a través del defecto herniario en una hernia con pérdida de dominio y una cavidad abdominal pequeña.
edematosos y gruesos, lo cual dificulta su manejo y sureintroducción en la cavidad abdominal (figura 48--7).
A menos de que se trate de un anillo o defecto hernia-rio muy pequeño y fibroso, y que el contenido de asasintestinales sea masivo, rara vez se produce una obs-trucción arterial clínicamente significativa.
Piel y tejido celular subcutáneo
Estas capas de la pared abdominal que envuelven elsaco herniario sufren alteraciones originadas por unefecto mecánico de compresión. Al distenderse el sacoherniario el contenido comprime inicialmente el tejidocelular subcutáneo y lo desplaza en sentido lateral, atro-fiando el que queda adherido a la piel. Cuando la herniatiene un mayor tiempo de evolución, las vísceras conte-nidas en el saco herniario sólo contarán con la protec-ción mínima de un saco peritoneal delgado y piel.Cuando persiste esta situación la piel corre con la mismasuerte que el tejido celular subcutáneo, de modo quepoco a poco tiende a atrofiarse por compresión y disten-sión severa, lo cual disminuye el aporte de la circulacióncon su adelgazamiento consecutivo, ocasionando encasos crónicos la presencia de úlceras tróficas en una ovarias zonas de la cubierta cutánea que envuelve al sacoherniario, las cuales curan con dificultad por su circula-ción disminuida y son sitios de crecimiento bacterianoo micótico que contamina el campo operatorio en casode que se efectúe una hernioplastia si no cicatriza porcompleto alguna de dichas úlceras. También puedenaparecer infecciones, como intertrigo o micosis, en lospliegues cutáneos que quedan entre la piel del abdomen
normal y el saco herniario gigante, los cuales difícil-mente pueden asearse durante el baño, por lo que semantienen continuamente húmedos y sucios, favore-ciendo la proliferación de dichas infecciones.
Estática de la columna vertebral
Se forma cuando crece el saco herniario y se origina un“segundo abdomen”, que pesa más que el propio abdo-men y tiende a hacer que el paciente se flexione haciadelante en dirección al peso del saco. Para compensaresto, el paciente se obliga a efectuar una hiperlordosisde la columna lumbar con su consecuente síndrome do-loroso lumbar o lumbalgia.
Una vez entendidos los conceptos anteriores, se tieneque un paciente con una hernia que presenta pérdida dedominio no sólo presenta el problema de su defecto her-niario, sino que hay un sinnúmero de trastornos agrega-dos que deben tomarse en cuenta para una reparaciónefectiva y con el menor riesgo de complicaciones.
CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDADE DOMINIO PARA LA CIRUGÍA
Si no se lleva a cabo un manejo preoperatorio adecuadoen estos pacientes, pueden surgir las denominadas com-plicaciones por falta de planeación tanto en el transope-ratorio como en el posoperatorio.
Entre las posibles complicaciones por falta de pla-neación se encuentran:
402 (Capítulo 48)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
S Imposibilidad para realizar una plastia.S Imposibilidad para reducir el contenido herniario.S Realización de una plastia inadecuada.S Reducción forzada del contenido herniario.S Síndrome compartimental abdominal.
Cuando no se cuenta con la preparación adecuada y enel transoperatorio se observa que las asas intestinalesy el mesenterio están engrosados y en abundante canti-dad, lo cual dificulta su manejo y reintroducción en lacavidad abdominal pueden presentarse tres escena-rios:
1. Imposibilidad para efectuar la plastia, que obligaa cerrar el saco herniario sin reducción de su con-tenido. Esta maniobra es difícil en ocasiones, debidoa que casi siempre sufre edema el intestino más de loque fue encontrado por el manejo operatorio de lasasas y a que en el transcurso de la liberación de adhe-rencias muchas veces hay pérdidas de segmentos desaco peritoneal, lo cual complica aún más su cierre.Posteriormente debe cerrarse la piel sobre el saco osobre las asas intestinales si no fue posible cerrar elperitoneo y planear una plastia diferida.
2. Realización de una plastia inadecuada. Cuando lacantidad de asas que permanecen fuera de la cavi-dad aparentemente no es grande, el cirujano per-manece con el temor de una plastia diferida, por loque decide realizarla aun ante la falta de la reduc-ción completa y colocar mallas que cubren el con-tenido herniario a manera de un “saco de malla”protruido y fijarlas a la aponeurosis de manera su-praaponeurótica (onlay) o en el espacio preperito-neal (sublay), lo cual ocasiona una recidiva tem-prana de la hernia y complica el procedimientopara el cirujano que opere de nuevo.
3. La tercera y más grave posibilidad implica una re-ducción total forzada del contenido intestinal a lacavidad abdominal pequeña. Aparentemente selleva a cabo una plastia satisfactoria, pero el pa-ciente se enfrenta a la posibilidad de desarrollar enel posoperatorio inmediato un síndrome comparti-mental abdominal, con sus complicaciones loca-les y sistémicas, bien conocidas por los cirujanosy los intensivistas.
Síndrome compartimental abdominal
La presión intraabdominal normal oscila entre 5 y 10mmHg o entre 6 y 12 cmH2O (1 mmHg = 1.2 cmH2O).Después de una cirugía electiva, como la colecistecto-
mía abierta, se han encontrado promedios de presión in-traabdominal de 6.5 2.1 mmHg, mientras que en unacirugía donde se involucra una resección multivisceralse registra una presión promedio de 10.0 4 mmHg.Schumpelick describió un aumento de la presión de 3 a10 mm sobre la media normal en los pacientes someti-dos a hernioplastia de una hernia incisional grande, locual supone una presión final de 9 a 20 mmHg, que oca-siona en el paciente una reducción de 58% de la circula-ción de la pared abdominal y compromete la circulaciónesplácnica y renal, quedando a un paso de lo que puedeclasificarse como síndrome compartimental abdomi-nal.6
Diversos estudios, entre los que destaca el de Mune-gato y col.,5 muestran una similitud de la evolución clí-nica entre los pacientes sometidos a una hernioplastiaventral y reducción forzada de un gran contenido her-niario, y los pacientes posoperados por un trauma abdo-minal severo, sepsis abdominal, oclusión vascular me-sentérica o múltiples operaciones en un lapso corto. Entodos los casos se incrementó la presión intraabdominala más de 20 mmHg. Dichos autores encontraron que elcomportamiento de ambos casos —hernioplastias conreducción forzada y desarrollo de un síndrome compar-timental y el producido por otras causas— era similardespués de una nueva operación para manejarlos conabdomen abierto (laparostomía), con lo que invariable-mente evolucionaban hacia la mejoría de la falla orgáni-ca múltiple.
NEUMOPERITONEO PROGRESIVOPREOPERATORIO
Tratando de evitar las consecuencias anteriores, en1940 Iván Goñi Moreno, cirujano argentino, decidióutilizar el neumoperitoneo preoperatorio progresivopara agrandar la cavidad abdominal en los pacientes conhernias y pérdida de dominio, y poder efectuar unareducción adecuada del contenido herniario,6,7 utili-zando como base las experiencias de Banyai, quien en1931 usó el neumoperitoneo para producir un colapsopulmonar indirecto en pacientes con grandes cavernastuberculosas,7 evitando así las complicaciones ocasio-nadas por el neumotórax terapéutico.
En su técnica original, Goñi Moreno colocó un caté-ter intraperitoneal y pasó aire ambiente “lavado” conyodopovidona para reducir el riesgo de infecciones, conun sistema de sifón de dos frascos (figura 48--8). Estaintroducción de aire se hace durante varios días hasta
403Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominioE
dito
rialA
lfil.
Foto
copi
arsi
nau
toriz
ació
nes
unde
lito.
E
Figura 48--8. Sistema original de neumoperitoneo con sifónde dos frascos, uno con yodopovidona y otro con aire. Cor-tesía del Dr. León Herszage, Buenos Aires, Argentina.
conseguir los objetivos deseados.7 Sin duda, es un buensistema, aunque muy laborioso. Desde 1940 a la fechase le han hecho innumerables cambios y modificacionesa esta técnica de producción del neumoperitoneo, va-riando la forma de la punción, el tipo de catéter o el gasutilizado. A continuación se mencionan algunas de esasmodificaciones relevantes a través de la historia:
S 1940: Iván Goñi Moreno diseñó la técnica del neu-moperitoneo preoperatorio progresivo.
S 1954: Koontz y Graves introdujeron el procedi-miento en EUA.
S 1990: Caldironi realizó punciones diarias conaguja de Veress y uso de CO2 (con los inconve-nientes de la punción diaria y la rápida absorcióndel gas).
S 1996: Naslound usó un Port--a--CathR para elneumoperitoneo.
S 1997: Bevawi usó un catéter de Tenckhoff para elneumoperitoneo.
S 2001 Martínez Munive usó un catéter subclavio dedoble lumen para el neumoperitoneo y aire am-biente sin filtros, sin ninguna complicación infec-ciosa.6,8
En la actualidad, el procedimiento del neumoperitoneopreoperatorio parte de bases científicas pero, sin duda,aún tiene algo de bases empíricas y subjetivas, lo cualha impedido su uso generalizado entre los cirujanos.Los objetivos que se esperaría alcanzar con el uso delneumoperitoneo progresivo preoperatorio son (figura48--9):
Figura 48--9. Al final del neumoperitoneo los hemidiafrag-mas habrán regresado a su posición habitual, los músculosde la pared abdominal se encontrarán elongados de nuevo,la cavidad abdominal aumentada de tamaño y volumen, ylas vísceras tenderán a regresar a la cavidad, mejorando sucirculación venosa y linfática con reducción del edema cró-nico y lisis de las adherencias laxas.
1. Elevar de nuevo la presión intraabdominal en for-ma gradual.
2. Estabilizar la forma y la función diafragmática,con mejoría de la función ventilatoria.
3. Alargar los músculos de la pared abdominal y, porende, el volumen de la cavidad abdominal.
4. Producción de lisis neumática de las adherenciaslaxas.
5. Mejorar la circulación portal, mesentérica e intes-tinal una vez que regresan paulatinamente las vís-ceras a la cavidad.
6. Producir irritación peritoneal y vasodilatación lo-cal reactiva con aumento de las células blancassanguíneas (macrófagos), lo cual mejora la cali-dad de la respuesta cicatrizal.
El Dr. León Herszage, de Buenos Aires, quien despuésde 30 años de realizarlo cuenta con la mayor serie de ca-sos a nivel mundial manejados con neumoperitoneopreoperatorio, recomienda mantenerlo durante lapsosvariables, de acuerdo con el objetivo:
a. De 1 a 7 días para desbridamiento de adherencias.b. No menos de 15 días para mejorar la respuesta
inmunitaria del paciente.
404 (Capítulo 48)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--10. Equipo para la colocación de catéter subcla-vio usado para la inserción del catéter intraabdominal.
c. De 30 a 90 días, dependiendo del caso en particu-lar, para lograr todos los objetivos y la distensiónfranca de la pared y la cavidad abdominal.1,9
Valoración preoperatoria
Desde 2003 se han modificado algunos aspectos de lapunción y el mantenimiento del neumoperitoneo, quehan brindado mayor seguridad al realizar el procedi-miento. Para la punción se utiliza una aguja de Veress(en lugar de la aguja sin protección que incluye el equi-po subclavio), un catéter subclavio de doble o triple lu-men que permanecerá en la cavidad y una jeringa de vi-drio de 50 mm para insuflar con aire ambiente (figuras48--10 y 48--11).
Después de seleccionar al paciente de manera subje-tiva y confirmar que es candidato al neumoperitoneo, porser portador de un saco herniario y contenido mayor alvolumen de la cavidad abdominal, se le explica el proce-dimiento y los días que se considera que es convenienteque se le haga insuflación. Se solicita una valoración car-diológica y neumológica preoperatoria con toma de ECGa todos los pacientes y una espirometría a los que el áreade neumología considere pertinente de acuerdo con lascondiciones clínicas, así como estudios preoperatoriosde rutina. Los pacientes se presentan en el hospital con elconsentimiento informado firmado para el procedi-miento de neumoperitoneo, aunque el procedimientoserá ambulatorio, excepto en los pacientes cuyas caracte-rísticas clínicas ameriten un monitoreo estrecho.
Técnica de punción
Con el paciente en ayuno de al menos 6 h se decide elpunto para realizar la punción de acuerdo con la locali-
zación de incisiones previas y de posibles espacios sinpresencia de adherencias, de preferencia en la línea me-dioclavicular izquierda, a nivel del hipocondrio izquier-do, por debajo del reborde costal. En caso de incisionesprevias en dicho sitio se elige un sitio alejado de cicatri-ces y del saco herniario con asas intestinales. Cuando secree que el paciente puede tener adherencias en excesopor múltiples cirugías previas, se le solicita al radiólogoque efectúe un ultrasonido abdominal para elegir el sitioque esté libre de adherencias. El radiólogo debe tenerexperiencia en este tipo de exploración, para proporcio-nar resultados confiables.
Con el paciente en decúbito dorsal, bajo el protocolode asepsia y antisepsia, se aplica la anestesia local conlidocaína simple a 1 o 2% en el sitio elegido para la pun-ción. Se realiza una pequeña incisión de 0.1 cm, parapermitir la inserción de una aguja de Veress metálica re-utilizable y desarmable. La introducción de la aguja essimilar a la realizada en cualquier procedimiento lapa-roscópico. Se corrobora su inserción dentro de la cavi-dad abdominal mediante la aspiración y el libre paso desolución fisiológica hacia ésta. Se insufla aire ambientepor la aguja hacia la cavidad abdominal mediante unajeringa de 50 cm3 en cantidad de 100 cm3, para lograrel despegamiento de cualquier tipo de adherencia o asaintestinal hacia la aguja de Veress durante su introduc-ción. Se desensambla la parte interna de la aguja de Ve-ress, para lograr el paso de la guía metálica flexible queacompaña a los catéteres centrales (subclavios). Unavez insertada la guía metálica dentro de la cavidad, se
Figura 48--11. La ventaja de usar una aguja de Veress enlugar de la original del equipo subclavio radica en la protec-ción que tiene en su punta, la cual disminuye las posibilida-des de lesión inadvertida de una víscera. Debe ser metálica,reusable y poder desensamblarse, para que pueda pasar laguía metálica del catéter.
405Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominioE
dito
rialA
lfil.
Foto
copi
arsi
nau
toriz
ació
nes
unde
lito.
E
Figura 48--12. Pasos para la inserción del catéter. A. Introducción de la aguja de Veress metálica reusable. B. Se desensamblala parte interna de la aguja. C. Se permite el paso de la guía metálica a través de la parte externa de la aguja de Veress aún enla cavidad abdominal. D. Se retira la parte externa de la aguja de Veress y se pasa el catéter de doble o triple lumen completoa la cavidad a través de la guía metálica. Al final se sujeta el catéter a la piel abdominal con dos o cuatro puntos.
A B
C D
retira por completo la aguja y se continúa con la inser-ción del catéter con la técnica habitual de Seldinger; sepasa un dilatador a través de la guía metálica, despuésse inserta el catéter subclavio hasta la bifurcación de suslúmenes y cuando esté dentro de la cavidad se fija a lapiel con dos a cuatro puntos (figura 48--12). En este mo-mento se sienta al paciente, se prosigue con la coloca-ción de una llave de tres vías en el lumen distal del caté-ter y se inicia la insuflación de la cavidad con aireambiente en una cantidad de 1 000 cm3; se envía al pa-ciente al departamento de radiología para corroborar lapresencia de neumoperitoneo adecuado (figura 48--13)mediante la toma de una telerradiografía de tórax en po-sición sedente o bipedestación, con el fin de descartar laintroducción accidental en un asa intestinal. Si la radio-grafía muestra aire libre en ambos hemidiafragmas, secompleta la insuflación de aire con el paciente sentadohasta 2 000 a 4 000 cm3, dependiendo del momento enel que el paciente refiera sensación de plenitud abdomi-nal o dolor en los hombros; debe monitorearse con unesfigmomanómetro conectado en el otro lumen del ca-téter que la presión intraabdominal no exceda los 15mmHg (figura 48--14). Una vez que se termina la insu-flación inicial se envía al paciente a su casa y se le reco-mienda realizar sus actividades habituales y que evite
estar sólo en reposo. Se le prescribe antibioticoterapiaoral con una cefalosporina o quinolona de segunda o ter-cera generación, un procinético (metoclopramida endosis de 10 mg/8 h) y un analgésico en caso de dolor.
Figura 48--13. Telerradiografía de tórax que muestra aire li-bre subdiafragmático bilateral (neumoperitoneo), lo cual in-dica que el catéter se colocó adecuadamente y que puedeproseguirse con su mantenimiento.
406 (Capítulo 48)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--14. Se conecta uno de los lúmenes del catétersubclavio a un esfigmomanómetro de mercurio (éste es elúnico que mide presiones menores de 20 mm) y se monito-rea la presión.
La experiencia ha indicado que es mejor insuflar alpaciente cuando está en posición sedente, pues cuandose realiza en decúbito al levantarlo siempre surge un do-lor intenso en ambos hombros con respuesta vasovagalimportante, que puede llegar al desmayo y crear descon-fianza al momento de que el paciente se retire a su domi-cilio. Otro aspecto interesante es que en la actualidad nose monitorea la presión intraabdominal, puesto quenunca se rebasan los 12 mmHg sin que el paciente pre-sente molestias que obliguen a suspender la insuflaciónde aire.
Mantenimiento del neumoperitoneo
El paciente recibe instrucciones para que acuda a revi-sión diaria. En ella se documentan las molestias del pa-ciente con especial atención en cualquier dato de reac-ción peritoneal que indique infección o lesión visceral;asimismo, se palpa el abdomen para verificar la tensión(la reabsorción del aire ambiente es lenta, debido a suporcentaje de nitrógeno).
Se realizan insuflaciones de mantenimiento de 1 000a 2 000 cm3, de acuerdo con la tolerancia del paciente (nose lleva a cabo la insuflación cuando se aprecia que lacavidad abdominal está aún muy tensa, lo cual indica quepor el momento no tolerará más aire). El tiempo estable-cido para el mantenimiento del neumoperitoneo es de 9a 15 días en las hernias inguinales y de 21 a 30 días en lasventrales (figura 48--15). Al término de este periodo elpaciente se somete al evento quirúrgico planeado y antesde iniciar se retira el catéter de neumoperitoneo.
Figura 48--15. Paciente 15 días después del mantenimientodel neumoperitoneo.
La técnica quirúrgica de reparación de la pared y eltipo de material protésico se establecen de acuerdo conel criterio del cirujano.
COMPLICACIONES
Relacionadas con elprocedimiento de punción
La principal complicación es la punción accidental deuna víscera hueca. Cuando se advierte la perforaciónpor aspiración de material intestinal o biliar (hay uncaso donde se puncionó un hidrocolecisto gigante asin-tomático) se recomienda retirar de inmediato la aguja ysometer al paciente a una laparotomía para solucionaresta eventualidad, y dejar el procedimiento del neumo-peritoneo y la plastia para un tiempo posterior. Herszagereportó que en las punciones accidentales de intestinodebe retirarse la aguja e intentar su introducción en otrositio, sin que al parecer haya tenido fugas intestinalesposteriores (esta conducta quizá puede explicarse por eldiámetro menor de la aguja que se utiliza, en compara-ción con el diámetro de la aguja de Veress). Si la pun-ción no se advierte, se corre el riesgo de que el catétertambién se introduzca en sentido intraluminal, lo cualhará que el aire insuflado produzca un dolor importantey se presente entallamiento visceral si no se tiene la pre-caución de tomar una radiografía de tórax al haber insu-flado los primeros 1 000 cm3, que pueden ser bien tole-rados en cualquier segmento intestinal. Si hubo punciónvisceral con la aguja pero el catéter quedó colocadointraperitonealmente, podrá producirse un cuadro sép-
407Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominioE
dito
rialA
lfil.
Foto
copi
arsi
nau
toriz
ació
nes
unde
lito.
E
tico posterior con datos abdominales agudos. Ambassituaciones requieren una laparotomía y la reparacióndel asa intestinal afectada. El sangrado intracavitariopor lesión de víscera maciza (hígado y rara vez el bazo)o por traumatismo de algún vaso mesentérico o epi-ploico también puede llevar a la necesidad de una lapa-rotomía urgente, aunque no hay reportes al respecto. Elmanejo de esta última contingencia se relaciona con lacantidad de sangrado producido.
Otra complicación común e inconveniente ocurrecuando en los pacientes con múltiples operaciones se in-troduce la aguja y no se logra crear un neumoperitoneototal, es decir, debido a los tabicamientos creados poradherencias firmes de epiplón y asas intestinales, sólose consigue el neumoperitoneo parcial de un segmentopequeño del abdomen, que no servirá para los objetivosdeseados de agrandar la totalidad de la cavidad. La con-ducta a seguir en estos casos consiste en intentar unanueva punción en un sitio diferente y esperar que se pro-duzca el neumoperitoneo total de la cavidad. Por des-gracia, en los pacientes con varias operaciones previasen los que el primer intento es fallido, pocas veces se hatenido éxito en las punciones posteriores. Como normageneral se hacen hasta cuatro punciones en dichos pa-cientes, por lo que se abandona el intento de llevar acabo este procedimiento y se planea otro tipo de resolu-ción de la hernia con pérdida de dominio.10,11
Relacionadas con el mantenimientodel neumoperitoneo
Algunas manifestaciones clínicas ocasionadas por la in-suflación de aire en la cavidad son normales en la mayo-ría de los pacientes, como dolor continuo de hombros,dolorimiento moderado de la pared abdominal ocasio-nado por la distensión, reflujo gastroesofágico inicial yplenitud posprandial precoz en los últimos días, asícomo cierta dificultad ventilatoria cuando se llega a losdías finales del procedimiento.
Una de las complicaciones más frecuentes es la pre-sencia de enfisema subcutáneo en la pared abdominal,ocasionado por la fuga de aire a presión por el orificiodel catéter en el peritoneo, la cual siempre es pequeñao moderada y no requiere manejo alguno. En ocasiones,sobre todo cuando el neumoperitoneo dura más de 15días, se presenta enfisema subcutáneo en el cuello y loshombros, lo cual se denomina cuello proconsular cuan-do es moderado o severo. Éste se produce por el paso deaire al mediastino, al igual que ocurre durante algunasintervenciones laparoscópicas a través del diafragma y
del tejido celular subcutáneo. El manejo consiste en dis-minuir la frecuencia y la cantidad de aire insuflado.10,11
Otra complicación frecuente es la que origina la lisisforzada de adherencias que pudieran causar sangrados;en algunos casos raros se ha reportado1,9 disección neu-mática del lecho vesicular y ruptura esplénica por disten-sión de sus ligamentos y fijaciones causadas por el aireintracavitario a presión. Ambas situaciones requieren in-tervenciones quirúrgicas de urgencia. La infección delsitio de punción en la piel y TCS se manejarán en formaconservadora con medidas locales de aseo y desbrida-miento. Si estos pacientes tienen factores de riesgo comoobesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal o algunainmunodeficiencia, deberá valorarse el retiro del catéteraunque no haya indicios de infección peritoneal. Ante lapresencia de datos que indican infección peritoneal debeiniciarse la antibioticoterapia parenteral y el interna-miento del paciente sin descontinuar el procedimientohasta que haya un control clínico del cuadro. De lo con-trario, el retiro del catéter es obligatorio, lo cual suspendeel neumoperitoneo. Hay reportes esporádicos de otrascomplicaciones, como los quistes aéreos interasa, el gra-nuloma peritoneal cicatricial por la presencia del catéter,la embolia aérea y la muerte relacionada de manera di-recta o indirecta con el procedimiento durante los díasdel mantenimiento del neumoperitoneo.1,9
CONCLUSIONES
Los cambios fisiopatológicos de las hernias con defec-tos y sacos gigantes son complejos y responsables deque los resultados no sean óptimos si no se lleva a cabouna buena preparación preoperatoria en estos pacientes.Los criterios antiguos de efectuar en estos pacientesomentectomías con resecciones intestinales extensascon el afán de poder reducir el contenido herniario de-ben ser cosa del pasado, ya que aumenta el riesgo demorbilidad y mortalidad. Operar al paciente sin repara-ción, hacer una reducción forzada y posteriormente pa-sarlo a terapia intensiva para que durante cuatro a seisdías se conecte a un ventilador y obtenga relajaciónmuscular total supera por mucho el riesgo que ofrece elneumoperitoneo. El uso del neumoperitoneo progresi-vo preoperatorio es una herramienta útil en la prepara-ción de los pacientes con hernias gigantes con pérdidade dominio.11 Hay que recordar que este procedimientono debe utilizarse de manera indiscriminada y que setrata tan sólo de una medida adyuvante que tiene quecomplementarse con un procedimiento quirúrgico ade-
408 (Capítulo 48)Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cuado, lo cual conlleva el uso de técnicas sin tensión conmaterial protésico y en ocasiones con ayuda de algunosotros procedimientos, como son las maniobras de inci-
siones relajantes, las técnicas de separación de compo-nentes, los colgajos cutáneos, etc., para complementarel manejo integral del paciente.
REFERENCIAS1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En:
Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-miento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional herniasof the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11.
3. Sturniolo G, Tonante A, Gagliano E, Taranto F, Lo Schia-vo MG et al.: Surgical treatment of the giant inguinal hernia.Hernia 1999;3:27--30.
4. Munegato G, Grigoletto R, Brandolese R: Respiratory me-chanics in abdominal compartment syndrome and large inci-sional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000;4:282--285.
5. Martínez MA: Neumoperitoneo preoperatorio en herniasgigantes. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdomi-nal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
6. Goñi--Moreno I: Chronic eventrations and large hernias:preoperative treatment by progressive pneumoperitoneum--original procedure. Surgery 1947;22:945--953.
7. Martínez MA, Quijano OF, Padilla LR, Heziqio SR et al.:Catéter de doble luz para neumoperitoneo en hernias gigan-tes. Informe de cuatro pacientes. Cir Gen 2002;24:313--318.
8. Herszage L: Hernias ventrales. Cir Gral 2005;27:312--317.9. Mayagoitia GJC, Arenas RJC, Suárez FD, Díaz de León
V, Álvarez QR: Neumoperitoneo progresivo preoperatorioen hernias de la pared intestinal con pérdida de dominio. CirGral 2005;27:280--285.
10. Mayagoitia GJC, Suárez FD, Arenas RJC, Díaz de LeónV: Preoperative progressive pneumoperitoneum in patientswith abdominal wall hernias. Hernia 2006;10:213--217.