pared abdominal: hernias de la región inguino-crural
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CARRERA DE MEDICINA HUMANAMÓDULO: VIIIPARALELO: B3
“SALUD Y ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS EN LA PERSONA ADULTA Y ADULTA MAYOR”
CIRUGÍATEMA:
«PARED ABDOMINAL: HERNIAS DE LA REGIÓN INGUINO-CRURAL»
DOCENTE: Dr. Washington Orellana
ALUMNOS: Diego Osmany Chamba Pineda.Pedro Alejandro Chumbi Zumba.Janina Margoth Cueva Ludeña.
LOJA – ECUADORPERÍODO -LECTIVOMarzo - Julio /2014
No hay cifras exactas En el año 2003 se
realizaron casi 800 000
Sin incluir las hernias recurrentes o bilaterales
Ambulatoria
Encuesta realizada en 17 estados de la Unión
Americana89% del total de
reparaciones de hernia inguinal se realizaron de
manera ambulatoria.
Sin embargo la reparación laparoscópica de la hernia inguinal es
relativamente baja (14%) Reparación abierta
(86%)
EPIDEMIOLOGÍA
La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal 75%. La mayor parte ocurre en varones que en mujeres.
En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres; 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres; sin embargo, en mujeres es casi cinco veces más frecuente la reparación de hernia inguinal en comparación con hernia femoral.
El tipo más común de hernia inguinal que se presenta en mujeres es la hernia inguinal indirecta.
EPIDEMIOLOGÍA
La enseñanza clásica sugiere que la mayor
parte de hernias unilaterales se originan en
el lado derecho
Sin embargo se ha identificado que hasta
casi 33% de los pacientes sometidos a reparación
de hernia inguinal unilateral desarrolla una
hernia contralateral.
Estas hernias tienen la posibilidad de tener importancia clínica
Las hernias inguinales pueden considerarse una enfermedad
congénita o adquirida, aunque la hernia de la edad adulta sean defectos
adquiridos de la pared abdominal.
ETIOLOGÍA
3 trimestre de gestación
El descenso del testículo es precedido
por
Gubernáculo
Divertículo de peritoneo
que protruyen a través del conducto inguinal
PV cierra 36-40 semanas
Se elimina la abertura
peritoneal a nivel del
anillo inguinal interno
Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida.
La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable.
En un estudio de casi 600 adultos sometidos a
laparoscopia por motivos no relacionados con reparación de
hernia inguinal
La inspección bilateral de los anillos inguinales internos
revelaron una incidencia de 12% de PPV
La presencia de PPV tal vez predisponga al paciente a
desarrollar hernia inguinal.
Esta probabilidad depende de la presencia de otros factores
de riesgo como debilidad inherente de los tejidos,
antecedentes familiares y actividad extenuante.
EPOC incrementa el riesgo de hernias inguinales
directas
Riesgo H. inguinal 50% en comparación con varones con peso
normal.80% en comparación
con individuos no obesos
DIFICULTAD
Para detectar las hernias
• La exploración de la piel de pacientes con hernia demostró disminución colágena tipos I a III.
• Las colagenopatías como el Síndrome de Ehlers Danlos se asocian se asocian con mayor incidencia de formación de hernias
ANATOMÍA
Conducto
inguinal (4-6 cm)
Tiene forma
de cono, cuya base
corresponde al borde
superolateral de la
cavidad pélvica, con el vértice dirigido
en sentido inferom
edial hacia la sínfisis
del pubis.
El conducto inicia en la
región intraabdominal, en la
porción profunda de la pared
abdominal,
mientras que el cordón esperm
ático pasa a través
del hiato en
la fascia
transversalis
En las mujeres
Este orificio
se conoce como anillo
inguinal interno
o profund
o.
Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal
superficial o externo, que es el punto en el cual el cordón espermático cruza el defecto en la porción interna de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo.
En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno.
El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno.
El borde inferior lo constituyen el ligamento inguinal.
Ligamento Inguinal
Ligamento de Cooper
Porción externa del ligamento lagunar
/que fusiona el periostio
del tubérculo púbico.
Haz iliopúbicoSe forma profundo
en el borde inferior del músculo
transverso del
abdomen y la fascia
transversalis
Ayuda a formar el
borde inferior del
anillo inguinal interno
Área conjunta
Combinación de la
aponeurosis del m.
transverso del
abdomen, la fascia
transversalis y el borde externo de la vaina del
músculo recto
anterior del abdomen, así como
del oblicuo interno o
sus fibras
Nervio ilioinguinalOrigina (L1)
Surge b.e psoas mayor y sale a través del anillo
inguinal superficial
InervaPiel superior e
interna del muslo
Varones Mujeres
Nervio iliohipogástricoOrigina de T12 y
L1,Se ramifica en la
rama cutánea externa y
cutánea anterior, la cual perfora el oblicuo interno y
mas tarde la aponeurosis del oblicuo externo por arriba del anillo inguinal
superficial
Nervio genitofemoralOrigina de L1-L2
Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas
Rama genital. Penetra al conducto inguinal, justo por
fuera del los vasos epigástricos inferiores
Varones transcurre hasta el anillo inguinal superficial
inerva escroto y cremásterMujeres monte de venus y
labios mayoresRama femoral transcurre
sobre la vaina femoralInerva la piel anterior hasta la porción superior del triángulo
femoral
Nervio cutáneo femoral externo
Se origina L2 y L3 pero sale del borde externo del psoas a
nivel de L4Inerva cara externa del muslo
PERSPECTIVA ANTERIOR
Luego de atravesar el TCS, se encuentran las fibras oblicuas de la aponeurosis del músculo
oblicuo externo.
Una vez que se expone la aponeurosis puede identificarse el anillo inguinal superficial y el
ligamento inguinal.
El anillo superficial está formado por dos pilares.
El pilar interno: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo y se unen con el borde externo de la vaina
del recto. Pilar inferior lo forman el ligamento inguinal, que se
inserta en el pubis.
El borde inferior del anillo inguinal profundo está
formado por el haz iliopúbico, en tanto que el
resto del anillo está formado por fibras de la
fascia transversalis. Las estructuras que entran
al anillo inguinal interno incluyen el cordón
espermático y la rama genital del nervio
genitofemoral.
Las estructuras del cordón están envueltas en tres capas de fascia.
La fascie interna.La fascie externa.
La fascia superficial.
Por arriba del cordón se observa el arco del músculo oblicuo interno desplegándose en forma de abanico para formar el techo del
conducto inguinal.
Conducto femoralContiene los vasos femorales y la rama
femoral del nervio genitofemoral.
El conducto tiene forma de cono con el vértice dirigido hacia abajo,
extendiéndose desde la fosa oval y con una abertura de la fascia lata para la
vena safena mayor.
Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, se conocen como hernias inguinales indirectas.
Las hernias directas son protrusiones que se encuentran por dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach formado por: b.i. ligamento inguinal, b. in. recto anterior, b.sup. Vasos epigastricos inf
Perspectiva posterior
Los puntos iniciales de referencia
intraperitoneal son los
cinco pliegues
peritoneales, vejiga, vasos epigástricos inferiores y
músculo psoas
Iniciando desde la
línea media, puede
identificarse con facilidad
el pliegue umbilical mediano.
Por fuera del ligamento umbilical
mediano se encuentra un
pliegue umbilical
lateral que contiene los
vasos epigástricos inferiores.
La arteria epigástrica
inferior constituye el
borde externo del triángulo de Hesselbach .
Un defecto por dentro de los
vasos epigástricos inferiores se
considera como hernia directa, en tanto que si el defecto se encuentra por fuera de éstos representa una hernia indirecta.
La fosa interna se localiza entre
los pliegues umbilicales
medial y lateral y es el sitio de
las hernias directas.
La fosa externa se encuentra por fuera del
ligamento umbilical lateral
donde se ubican las
hernias inguinales
indirectas. AIP.
Entre el peritoneo y la hoja posterior de la fascia
transversalis se encuentra el espacio de
Bogros.
Un hallazgo común es la
corona mortis que se localiza sobre el ligamento de Cooper
El triángulo de la fatalidad está delimitado en
dirección interna por el conducto deferente y por
fuera por los vasos del cordón
espermático, con lo que apunta a un
vértice superior. El contenido del
espacio incluye los vasos iliacos
externos, la vena iliaca circunfleja
profunda, el nervio femoral y la rama genital del nervio
genitofemoral
El triángulo del dolor puede
conceptualizarse como el espacio delimitado por el
haz iliopúbico y los vasos gonadales. Las estructuras en
este espacio incluye los nervios como la rama femoral del nervio cutáneo,
femoral externo y la rama femoral.
El círculo de la muerte es una continuación
vascular formada por la arteria iliaca
común, iliaca interna, arteria
obturatriz, arteria obturatriz aberrante, vasos epigástricos inferiores y vasos iliacos externos.
Un sistema común de
clasificación clínica se basa
en la ubicación y subdivide a las
hernias en indirectas, directas y femorales.
Dicho sistema ha sufrido
transformación considerable con el concepto del
orificio miopectíneo de
Fruchaud.En lugar de
examinar las diversas
localizaciones de las hernias de
manera independiente,
Fruchaud estableció que
los tres tipos de hernias
dependen de un sitio común de debilidad en la
fascia transversalis.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Gilbert
Tipo 1
Indirectas
Tienen un anillo interno pequeño
Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente dilatado
Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo
Tipo 4
Directas
Incluyen la afectación completa del piso inguinal
Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo
Tipo 6Rutkow y Robbins
En pantalón, que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto
Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral
Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas
Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño.
Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno
Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección secundaria de las estructuras del piso
Tipo III C Las hernias femoralesTipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose con
A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas
Clasificación de Nyhus
L Representa una hernia indirecta o lateral
M Representa una hernia directa oMedial
F Representa una hernia femoral
Clasificación de Schumpelick
Tipo I <1.5 cm de diámetro
Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetroTipo III Más de 3 cm de diámetro
DIAGNÓSTICO• ANAMNESIS.
AMPLIO ESCENARIO CLÍNICO
Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
ASINTOMÁTICAS
SINTOMÁTICAS
Hernia Inguinal Sintomática Dolor Inguinal.
Con menos frecuencia los pacientes presentan síntomas extrainguinales como cambios en el hábito intestinal o síntomas urinarios.
Puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento que consiste en la participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario.• Sensación de presión generalizada.
• Dolor local agudo .• Dolor irradiado.
Duración y progresión de síntomas
EXPLORACIÓN FÍSICA.
El paciente debe ser explorado en posición de pie Incrementa presión intraabdominal.
INSPECCIÓNPara identificar una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto.Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploración física para confirmar la presencia de hernia.
PALPACIÓN. La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o que incremente la presión intraabdominal para favorecer la protrusión del contenido herniario.
La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es directa.
HERNIA DIRECTA E INDIRECTA
ESTUDIOS DE IMAGEN.ECO
La presión intraabdominal positiva es útil para favorecer la herniación del contenido abdominal.
El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía.
La CT y RM proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y muestran la presencia de hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden simular el cuadro clínico.
ANESTESIAReparaciones laparoscópicas por lo común se realizan con anestesia general para la expansión abdominal óptima y comodidad del paciente.
La anestesia regional, como la epidural, son otra opción que se reserva para pacientes que no toleran la anestesia general.
Las ventajas adicionales de la anestesia local y regional incluyen la capacidad del individuo para toser o para efectuar la maniobra de Valsalva durante la reparación.
TRATAMIENTO
Acceso Abierto
Tipo de reparación-Anterior -Posterior
Piso inguinal
ACCESO ABIERTO
1
Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperior
Continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm.
Electrocauterio tejido subcutáneo
3
2
• Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan.
• Tijeras de Metzenbaum, por debajo de las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo (superficial)
• Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.
• Aponeurosis por arriba del ligamento inguinal
Se colocan pinzas hemostáticas sobre los bordes superior
e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto
inguinal
Nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y
se separan del campo quirúrgico.
El cirujano identifica el
tubérculo púbico y se colocan los dedos índice y
pulgar alrededor del cordón
conforme pasa sobre el tubérculo
Se coloca un dren de Penrose o un anillo metálico alrededor del cordón para permitir su
elevación del piso del conducto
inguinal.
Las fibras del músculo cremáster
se visualizan conectando el piso
del conducto inguinal con la cara
posterior del cordón.
Movilización de las estructuras del cordón
Conducto inguinal Hernias Directas
Identificación y reducción del saco herniario
Las hernias directas se diseca el piso del conducto inguinal.
El saco de hernia indirecta superficie anteroexterna del cordón espermático.
• El conducto deferente y los vasos del cordón espermático
• Permitir la disección del saco del resto del cordón.
En el borde del saco herniario las dos capas de peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un borde blanquecino, que facilita la identificación del saco.
• Disección roma en sentido proximal al anillo inguinal profundo
• Ligadura alta del saco
Reconstrucción del conducto
inguinal
Contenido del cordón se
coloca en su posición
anatómica.
Se aproxima la aponeurosis del músculo
oblicuo externo, para lo
cual es útil iniciar al nivel
del anillo inguinal externo
(superficial).
Anillo inguinal externo y se
cierra la aponeurosis del músculo
oblicuo externo con surgete
continuo que progresa de
dirección medial a externa.
Cierra la fascia de Scarpa con
puntos de sutura
separados con material de
sutura absorbible.
Se cierra la piel con un punto subdérmico
para conservar el aspecto
estético de la incisión
Cierre de la herida
Reparaciones Anteriores sin protesis Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura.
Reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión reparación sin tensión.
La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad
Bassini Shouldice McVay
Reparación de Bassini
Cambio de modelo, incluía• Disección del cordón
espermático• Ligadura del saco herniario• Reconstrucción amplia del piso
del conducto inguinal.
• Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno
• Se realiza una incisión sobre la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal.
Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis
• Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal.
Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno, músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinal y al periostio del pubis con puntos de sutura separados
Reparación de Shouldice
Principio fundamental del procedimiento disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal.
El uso de un punto continuo en múltiples capas distribuir la tensión sobre varias capas y evitar la herniación subsiguiente entre los puntos de sutura separados
Alambre de acero inoxidable; sin embargo, las modificaciones modernas han dado origen al uso de material de sutura sintético no absorbible.
Reparación sin
tensión
Piso inguinal posterior incisión de la FT
Primera capa de reparación
Inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa.
• El colgajo inferior de la fascia transversalis, se sutura sobre el borde posterior del colgajo superior de la fascia transversalis hasta el anillo inguinal interno
La segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el borde inferior de la misma y al borde del ligamento inguinal.
• El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial.
Tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal uniendo las aponeurosis del músculo IO y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo externo con el ligamento inguinal.
Tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura
Reparación de McVay La ventaja capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.
Hernias femorales
Que se tratan a través de un acceso por el ligamento suprainguinal o las situaciones donde el uso de material protésicos está contraindicado.
Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una
incisión transversa a través de la
fascia transversalis, se tiene acceso al
espacio preperitoneal.
Se realiza pequeña
disección sobre la cara posterior
de la aponeurosis
para permitir la movilización del borde superior
de la fascia transversalis.
Ligamento de Cooper
diseccion roma para exponer su
superficieBorde superior
de la fascia transversalis se
sutura conducto femoral
Incisión de relajación
Una vez que se ha rebasado el conducto femoral se colocan puntos de transición suturando la fascia transversalis con el ligamento inguinal.
• La reparación puede realizarse utilizando puntos separados o un surgete continuo.
• Incisión de relajación. • Antes de suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper y el ligamento
inguinal se realiza una incisión en la vaina del músculo recto anterior, que inicia en el tubérculo del pubis y se extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4 cm.
• Ocluyen conducto femoral• Evitan lesión de vasos
Reparaciones anteriores con protesis
Reparacion sin tension de Lichtenstein
Indica que no se reconstruirá el anillo inguinal interno utilizando las estructuras del conducto
No incluye la división sistemática de la
fascia transversalis, lo que impide la identificación de
hernias femorales inadvertidas
Se reforzara el piso y el anillo interno
La malla tiene forma rectangular, con bordes redondeados en el vértice, lo que corresponde al borde interno; por otra parte, ésta debe dividirse para dar cabida al cordón espermático.
El borde redondeado se une a la vaina del músculo recto anterior, justo hacia la línea media del tubérculo púbico
Malla alrededor del tuberculo
pubico.
El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal conforme la reparación se continúa alejándose de la línea media.
El punto de sutura se anuda al nivel del anillo interno y la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel de dicho anillo.
Técnica de Tapón y Parche
Reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), incluye la colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno
Pieza plana de polipropileno la forma de un cilindro y colocarla a un lado del cordón espermático conforme pasa a través del anillo interno
Las modificaciones tapón la forma de una flor o una configuración de sombrilla, con el vértice apuntando hacia la cavidad abdominal actúa como prótesis preperitoneal.
Presión abdominal válvula protectora
La cicatrización fija las prótesis y proporciona fuerza al conducto inguinal
Reparaciones preperitoneales
Cheatle reparación preperitoneal posterior de las hernias inguinalesa través de una incisión en la línea media en la porción baja del abdomen
La colocación de una prótesis con superposición amplia en el espacio preperitoneal utilizando un acceso abierto. Se refuerza a la fascia transversalis mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.
El acceso posterior para reparaciones preperitoneales evita el acceso al conducto inguinal y permite el cierre opcional del defecto herniario.
Reparación de Read y Rives
El acceso anterior para la reparación preperitoneal, logra el acceso a la región inguinal utilizando una incisión inguinal estándar
Se realiza una incisión sobre la fascia transversalis y disección roma amplia del espacio preperitoneal para dar cabida a una prótesis grande.
Malla de casi 16 × 12 cm, sobre el cordón espermático, asegurando que presente superposición con el ligamento de Cooper hacia la línea media
Se cierra la fascia transversalis y el conducto inguinal en la forma habitual para los accesos abiertos.
Refuerzo con protesis de saco visceral gigante
Las incisiones suelen ser de 8 a 10 cm desde la línea media hacia ambos lados, por arriba del nivel del anillo inguinal interno (profundo).
Exposición de la cara externa de la vaina del músculo recto anterior que se divide junto con los músculos oblicuos por una distancia de 10 cm.
La disección inicia en la línea media y continúa en sentido lateral más allá de la espina iliaca anterosuperior. En sentido inferior se realiza la disección del peritoneo hasta la división de los vasos espermáticos y el conducto deferente.
Se separan los músculos de la pared abdominal para exponer la fascia transversalis, permitiendo su incisión.
Se realiza disección amplia por detrás de la vaina del músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores
Malla grande con técnica aséptica para colocación en el espacio de disección
Malla debe abarcar la distancia entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior, menos 1 cm y la altura es de casi 14 cm.
La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen la línea blanca, línea semilunar y espina iliaca anterosuperior.
La malla se coloca en posición plana, tensa, evitando el desplazamiento del borde inferior.
Reparación de Haz iliopubico
El acceso preperitoneal no permite la visualización del ligamento inguinal
Acceso al espacio preperitoneal incisión abdominal transversa realizada dos traveses de dedo por arriba de la sínfisis del pubis.
Sobre la vaina del músculo recto anterior y se separa dicho músculo hacia la línea media para exponer la cara posterior de la vaina.
La reparación basada en los tejidos con la implantación de una mallaEl haz iliopúbico proporcionar un punto fuerte de
fijación.
Fascia transversalis
Insición preperitoneal y la disección es similar. La reconstrucción del piso inguinal se realiza al suturar el arco
aponeurótico transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbico utilizando puntos de sutura separados
Al suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper se oblitera el conducto femoral. Alrededor del anillo interno se suturan las hojas de la fascia transversalis al haz iliopúbico
para estrechar el anillo inguinal.
Se coloca una prótesis de malla sobre la cara posterior de la fascia transversalis y se fija al ligamento de Cooper y al haz
iliopúbico.
Reparación de Kugel Lleva al máximo el acceso preperitoneal con incisiones pequeñas de la piel y aponeurosis.
Incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por arriba del anillo inguinal profundo, que se calcula se ubica a la mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión del tercio externo con los dos tercios internos entre estas dos estructuras.
Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo.Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación anatómica.
Sistema de hernia Prolene
Una capa se ubica en el espacio preperitoneal en tanto que el resto descansa sobre el piso del conducto inguinal.
Este sistema se construyó para tomar ventaja de los beneficios de la reparación anterior y preperitoneal utilizando un acceso abierto
La capa externa contiene una hendidura para dar cabida al cordón espermático. El conector de ambas capas evita la migración de la malla y asegura la posición correcta.
ACCESO LAPAROSCÓPICO
ACCESO LAPAROSCÓPICO
T. PREDOMINANTES
Reparación
preperitoneal
transabdominal-
TAPP
Totalmente
extraperitoneales-
TEP
T. < FRECUENCIA
Reparación intraperitoneal solo con malla-
IPOM
TÉCNICAS LAPAROCÓPICAS
Acceso laparoscópico
Trendelenburg
Movilización del contenido intraabdominal y preperitoneal
TÉCNICAS
LAPAROSCÓPICAS
Procedimiento transabdominal preperitoneal -TAPPColocación de sonda vesical
.Un trocar umbilical de 12mm para la cámara (telescopio
10mm) y dos de 5mm
Incisión vertical 12mm
(uniones subcutáneas
alrededor del anillo umbilical)
Hemostato de Kelly
Suturas para fijar el trocar
Neumoperitoneo con técnica
cerrada y presión de 15mmHg
Se talla un colgajo de peritoneo desde la
altura de la EIAS hasta el ligamento
vesical
Hernias directas
durante la creacion del
colgajoHernias indirectas se disecan de
las estructuras del cordon
Coloca una malla amplia
de 10 x 15cm de
polipropilenoCierre del
colgajo peritonealSuturas, grapas
Evacuar el gas
Se retiran los trócares y se cierran los orificios de más de
5mm.
Se retira la sonda vesical
Totalmente extraperitoneales - TEP
Espacio preperitoneal
Disminuye incidencia de
Herniacion (conservacion d
ela vaina posterior del
recto)
Incision inicial horixontal debajo
de la cicatriz umbilical
Reseccion del tejido subcutaneo
Vaina del musculo recto
anterior
Globo disector hasta la sinfisis
del pubis
se insufla para crear un
neumopreperitoneo
Se sustituye por un trocar 12 mm
Dióxido de carbono a presión
de 15 mmHg
Se introduce la malla
Retira el neumoperitoneoY los trocares
Cierre la vaina del musculo recto anterior con
puntos de sutura separados
1 2 3 4
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIA INGUINAL BILATERAL
TEP
Se expone con >
facilidad la
totalidad del
espacio
preperitoneal.
TAPP: 2 incisiones peritoneales separadas con un espacio de tej. residual en la línea media
Evitar recurrencias
PROCEDIMIENTO INTRAPERITONEAL CON MALLA SUPERPUESTA - IPOM
Acceso laparoscópico sin
disección del espacio
preperitoneal
Malla de polipropileno
Idéntica al TAPP
El saco herniario no se reduce
Se aplica una prótesis sobre la
hernia
Se fija con suturas o grapas
Adherencia del intestino y posible erosión hacia estructuras contiguas
Malla de poliéster cubierta con colágeno porcino
Proporciona una barrera para el contenido intestinal
Pérdida del espacio preperitoneal
Prostactéctomía
Politetrafluoroetileno
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Encarcelamiento
HERNIA INGUINAL
MANIOBRAS SIMPLES
Posición en decúbito
Utilización
Braguero
65% de alivio
Mayor tasa de encarcelameinto
Cinturón elástico
Dispositivo
Hernias inguinales asintomáticas o con pocos
síntomas
H. estrangulada 4,5%(2 años)
H. encarcelada
Retraso del tto. Quirúrgico no pone al pact. en > riesgo de
complicaciones
Opción segura y aceptable
TRATAMIENTO DE URGENCIAINDICACIONES
ENCARCELAMIENTO
Razones
Gran cantidad de contenido intestinal
Adherencias crónicas y densas
No puede ser reducida
Clínica
ESTRANGULAMIENTO
Presión sobre una poción del intestino
DESLIZAMIENTO
Solo una pared de la víscera hueca está en el saco herniario
Intentar la reducción
FiebreLeucocitosisInestabilidad hemodinámica
Hernias encarceladas
SedantesEl saco herniario se sujeta con ambas manos, se aplica tracción y después se comprime a través del defecto herniario
Estrangulamiento
Protrusión herniaria: dolorosa, caliente, coloración rojiza
Intervención quirúrgica
REPARACIÓN PROGRAMADA
REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL VÍA
LAPAROSCÓPICAVIA ABIERTA
ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS
COMPLICACIONES EN
LA REPARACI
ÓN DE HERNIA
INGUINAL
Dolor
Lesión del cordón inguinal y testículos
Infección de la herida
SeromaHematomaLesión vesical
Osteítis del pubis
Retención urinaria
Dolor posoperatorio
CRÓNICO
+ 3 mesesAtrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o de la adherencia
de la malla
Dolor agudo localizado, parestesias.
Meralgia parestésica - hormigueo
DOLORSINDROMES DOLOROSOS
D. SOMÁTICO* Común
* Lesión de
ligamentos y
músculos
* Reposo* AINES
* Tranquiliza
ción
D. VISCERAL
* Función de las
vísceras: eyaculació
n* Lesión del plexo nervioso simpático
* AINES
D. NEUROPÁT
ICO
* Agudo, localizado* Urente o lacerante* Lesión directa o
atrapamiento del nervio
* AINES*
Esteroides*
Anestésicos*
NEURECTOMÍA
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
VARONES
* CORDÓN ESPERMÁTICO
* Muy vascularizada* Isquemia, hematomasHEMATOMA ESCROTAL
Compresas de agua fría o caliente
ORQUITIS ISQUÉMICA*Lesión del plexo pampiniforme.
* AINES * Medidas de comodidad
* Orquetectomía
MUJERES
LIGAMENTO REDONDO* Mantiene la anteversion del útero
LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE
En reparaciones abiertas se aísla junto con las estructuras del cordón mediante manipulación digital.
Laparoscópico: lesiones de aplastamiento.
Reanastomosis
HEMATOMA* Acumulación localizada o difusa de sangre*Sitios: herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior.* H. grandes: dolor, íleo.* Rara vez se los abre
LESIÓN VESICAL*Reparaciones abiertas anteriores.
* Hernias por deslizamiento* Cirugías abdominales previas
* Tto, cierre primario en varias capas con descompresión con catéter de Foley por 1-2 semanas.
OSTEÍTIS DEL PUBIS* Inflamación de la sínfisis púbica
* Dolor en la región interna de la ingle o sobre la sínfisis del pubis.* Tto, conservador, control de síntomas
- Reposo, hielo, AINES, fisioterapia, inyección local de corticoesteroides.
- Hasta 6 meses
Sobrecarga
Deportista se ejercita en concreto duro o piso irregular
RETENCIÓN URINARIA* Complicación común a corto plazo
* Efecto de anestesia* Dolor posoperatorio* Analgésicos narcóticos* Distensión vesical
* Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.
LAPAROSCOPÍA* Hipercapnia
* Embolia gaseosa* Neumotórax
* Íleo paralítico
COMPLICACIONES DEL ACCESO LAPAROSCÓPICO
Temperatura del gas introducidoDistensión abdominal
LESIONES VASCULARES Y VISCERALES
TEP: se evita el acceso a la cavidad abdominal.
Adherencias
Lesiones vesicales Distensión vesical, adherencias peritoneales
Cateterismo profilácticoHPB
* Epigástricos inferiores
* Ilíacos externos
LESIÓN VASCULAR
Acceso laparoscópico
Colocación inadecuada de material de sutura
TTO.Compresión local
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
* Herniación
• Herniación en el sitio del trócar• Adherencia a la prótesis implantada
¡GRACIAS POR
SU ATENCIÓN!…