REZOLVAREA UNUI CAZ DE URGENŢĂIdentificarea cazului de urgenţă

Semnalarea luiPrimului ajutor

Tratament medical de specialitateTransport

Continuarea tratamentului în clinică

SINCOPA ŞI LIPOTIMIA

SINCOPA: - este întreruperea de foarte scurtă durată(sec.→ 1-2min) a unei funcţii vitale

(cardiacă, respiratorie), reversibilă imediat spontan sau prin intervenţie medicală.Nu se confundă în nici un fel cu stopul respirator sau cardiac ce necesită resuscitare.

TIPURI DE SINCOPĂ1. Sincopa vasovagală Semne premonitorii- Greaţă, paloare, slăbiciune, căscat, midriază, stare confuzională- Tahicardie sau bradicardie, hipotensiune arterialăFactori predispozanţi- Încăperi supraaglomerate, supraîncălzire- Ortostatism prelungit- Anxietate, emoţii puternice- Dureri intenseTratament- Clinostatism cu membrele inferioare ridicate

Forme speciale- Sincopa micţională- Sincopa la tuse- Sincopa la râs- Hipoglicemia2. Sincopa cardiacă - apare în dereglări trecătoare cardiace ca: bloc total A-V., torsada

vârfurilor, tahiaritmii diverse tranzitorii, infarct miocardic acut. Simptomatologie- Bolnavul îşi pierde de obicei conştienţa ca în lipotimie cu care se confundă

1

- Paliditate, cianoză- Apnee, uneori convulsii- De cele mai multe ori trezirea este rapidă fără manifestări rezidualeTratament- Clinostatism cu membrele inferioare ridicate- oxigenoterapie, - EKG sau monitorizare. - PEV de aşteptare- Revenirea spontană la ritm normal sinusal (chiar şi după o scurtă fibrilaţie

ventriculară prin electrocutare) nu dă timp unei terapii.- În bradicardii extreme cu aspect de sincopă se va injecta Atropină

0,01mg/Kg; - În torsada vârfurilor Mg SO4 20% fiole de 10 ml (1-2g i.v.).- În aritmii supraventriculare manevrele vagale pot grăbi revenirea la normal. - Necunoscând evoluţia este obligatorie pregătirea unei resuscitări.Forme specialeSincopa carotidină (la bărbierit)- Când există un sinus carotidian hiperexcitabil, un răspuns vagal reflex duce

la bradicardie prin bloc A-V sau sinoatrial- Poate să apară şi la mişcări ale capului3. Sincopa de cauză cerebrală - În criza epileptică (aură, pierderea conştienţei, limbă muşcată, emisie de

urină, somn postcriză)- Drop-attak: pierderea bruscă a forţei musculare a membrelor inferioare, de

cele mai multe ori fără pierderea conştienţei, fără prodroame, fără modificări de culoare a feţei cu răniri frecvente. Mecanism de apariţie: prin insuficienţă vertebro-bazilară, mai frecvent la vârsnici

- Atac ischemic tranzitor4. Sincopa respiratorie : - mai puţin periculoasă se însoţeşte de cianoză şi mai rar de pierderea

conştienţei. Cauze: - neuropsihice (spaimă, durere supraliminară) - reflexă într-o electrocutare, hidrocuţie (contactul cu apa rece a

tegumentelor sau zonelor reflexogene faringo-laringiene). - Se poate produce şi un spasm scurt laringian .Tratament- scurtă respiraţie cu balon AMBU sub oxigenoterapie. - Există sincope respiratorii mai prelungite post-critice (după o criză

convulsională ) sau în cadrul unei crize de histerie.

2

LIPOTIMIA (Leşinul): - este o pierdere tranzitorie(1-5min) a conştienţei ( cu cădere) prin anemie

cerebrală trecătoare.- O scădere reversibilă a irigaţiei sistemului nervos central cu paliditate,

transpiraţii sau nu, cu hipotensiune, puls filiform, - poate apare în stări emotive extreme, durere vie, sarcină ectopică ruptă, sau

alte hipovolemii acute; - în toate cauzele de mai sus care au produs o stare sincopală cardiacă sau în

boli neurologice neexplorate (valenţe epileptice). Tratament

- decubit dorsal cu membrele inferioare pe plan ridicat, - se v-a administra oxigen pe mască, - la nevoie o scurtă respiraţie asistată (AMBU) - abord venos si perfuzie de asteptare - monitorizare puls, TA, pulsoximetria,

În încheiere, Sincopa şi Lipotimia de obicei foarte scurte şi reversibile spontan nu se confundă cu stopul respirator sau cardiac, dar vor alerta Ambulanţa pentru o resuscitare şi bolnavii nu vor fi părăsiţi la revenire ci transportaţi pentru investigaţii clinice. Sincopa şi lipotimia nu se vor trata cu indiferenţă. Corect se va pregăti necesarul pentru resuscitare şi se vor face investigaţii clinice şi paraclinice bolnavului.Accidentatul cu lipotimie si mai ales cu sincopa va fi si monitorizat clinic in UPU.

SOCUL

Este o reactie complexa a intregului organism, aparuta imediat postagresiune, cu evolutie acuta si fazica ( compensat, decompensat) manifestata mai ales hemodinamic si metabolic. Axul metabolic al socului este suferinta de O2 la nivelul tesuturilor.

CLASIFICAREA SOCULUI

1. SOC HIPOVOLEMIC HEMORAGIC ( hemoperitoneu, HDS, etc) TRAUMATIC (patogenie mixta) DESHIDRATARE ( ex. pierderi digestive) PLASMORAGIE (arsuri, sd. De strivire)

2. SOC CARDIOGEN deficit de pompa cardiaca

3

Infarct miocardic acut Aritmii grave Tamponada cardiaca Embolie pulmonara masiva Decompensare acuta cardiaca Mecanic ( plaga cardiaca)

3. SOC VASO-NEUROGEN SOC ANAFILACTIC SOC SIMPATOLITIC ( leziuni medulare, anestezii )

4. SOC SEPTIC

ATENTIE!!! TERAPIA SOCULUI INCEPE IMEDIAT POSTAGRESIV si nu prin masuri de resuscitare.

SOCUL CARDIOGEN

DEFICIT DE POMPA; SCADEREA TA-- COLAPS , mortalitatea este de 90%Debutul poate fi acut sau cel mai adesea prin agravarea unei insuficiente cardiace vechi.Cauze:

rapid reversibile:tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant, aritmii altele: infarct miocardic, miocardita, depresia miocardului ( medicamente,

hipoxie, acidoza, sepsis) , distructii valvulare( endocardita) , embolia pulmonara, disectia de aorta, status post resuscitare.

Diagnostic:cianoza, extremitati reci, reumplere capilara lunga, puls filiform, polipnee, dureri precordiale, modificari ecg.

MANAGEMENT:

1. O2 terapie pe masca ; uneori IOT de la inceput

2.ABORD VENOS, cateter central pentru PVC

3. PERFUZIE de asteptare Ringer, Glucoza 5%

4. MONITORIZARE

CAZURI PARTICULARE

I. Edemul pulmonar acuta) cu TA normala:

4

- se adm . nitrati in perfuzie ( nitroglicerina)- Morfina- Furosemid

b) cu TA scazuta sau prabusita:-se administreaza Norepinefrina.

II. Infarctul de ventricul drept:- incarcare volemica

NU SE ADMINISTREAZA DIURETIC DEOARECE SCADE PRESARCINA NU SE ADMINISTREAZA DOPAMINA DEOARECE CRESTE REZISTENTA VASCULARA PULMONARA

SOCUL ANAFILACTIC

TRATAMENT PRIMAR= PRIM AJUTOR1. OPRIREA CAUZEI2. VENA PERMEABILA + EX. CLINIC- MONITOR3. CAI AERIENE LIBERE ( la nevoie IOT) , O2 terapie4. PERFUZIE sol. Macromolec sau Ringer 1-2 l5. ADRENALINA ( inhiba eliberaera histaminei) diluata

1/10ml 2.5ml pina la 10ml lent i.v. La copii 0,01 mg/kg ( sc sau im efectul este iluzoriu, complicati locale)deci tot i.v.

6. HHC 100-500 mg sau Dexametazona 10-20mg. Se poate repeta la 12h.

ALTE SIMPTOME : colaps, varsaturi, insuficienta espiratorie acuta , agitatie, coma eritem, edeme.

7. TRANSPORT ASISTAT MONITORIZAT la spital cu ATI

TRATAMENT SECUNDAR : (dupa 4-6 ore in ATI)

PRIMUL AJUTOR IN SOCUL TRAUMATIC SI HEMORAGIC

1.PUNCTIONAREA a 1-2 VENE : montare venflon de preferat 16, 14G 2. RECOLTARE SANGE pentru grup sanguin , Rh., alcoolemie(esential) 3. PERFUZIE MACROMOLECULARA: HAES sau prefuzie de asteptare (Ringer, Glucoza5%)

5

4. ANALGEZIE SI TRANCHILIZARE Fortral 0,5mg/kg.corp ( sau Mialgin 1mg/kg + Diazepam 0,3 mg/kg la >20 kg sau Morfina 10-15mg) 5. MONITORIZARE COMPLETA 6. MANEVRE DUREROASE ( reduceri fracturi, imobilizari, hemostaza)dupa analgezie 7. TERAPIE SUPLIMENTARA:

O2-terapie Dexametazona 8-10mg ( soc traumatic +TCC, contuzie

coloana, astm bronsic, soc septic) Transport asistat spre spitalul capabil de preluare( ATI,

chirurgie, Ortopedie).Eprubetele cu sange se predau la laboratorul respectiv.

SOCUL SEPTIC

EVOLUTIE: INFECTIE SEPSIS SOC SEPTIC I. SOC SEPTIC COMPENSAT

=Hiperdinamic, cald. Deseori ALCALOZA MIXTA dar hipoTA ( rezistenta vasc. Scazuta)

PRETRATAMENT

1) TRATAMENTUL INFECTIEI ( antibioterapie, local evacuare)2) VENA PERMEABILA3) PERFUZIE VOLEMICA ( HAES) si (Ringer in functie de TA)4) TRATAMENT VASOACTIV ( DOPAMINA si/sau DOBUTREX) in glucoza 5% sub MONITORIZARE5) O26) IMUNOSTIMULARE PRECOCE ( gamaglobuline)7) DEXAMETAZONA 8-10mg ( NU cantitati mari de HHC). La copii 0,6mg/kgTRANSPORT la SPITAL CU ATI PERMANENT

II. SOC SEPTIC DECOMPENSAT (Trat. In ATI)

COLAPS (Terapie in ATI)

6

COMACere ajutor, îngrijeşte pacientul în poziţia decubit lateral anamneză

de la rude debutul comei ? cum a fost găsit ? suspectează un traumatism cervical /vertebral (NU-L MIŞCĂ !!)

Examineaza rapid: Căile respiratorii (dezobstrucţie, ventilează dacă prezintă cianoză)Puls, TAPupile(mioza /midriaza)Halena Gradul de coma (scor GLASSGOW)Testează reflexele (pupilare, osteotendonoase)Semne de meningism (coloană cervicală rigidă , semnul KERNIG + )TCC cu fractură de bază de craniu (LCR prin nas /urechi)Examenează abdomenul

Montează o perfuzie Recoltează sînge Adminstrează Glucoză 50% (50 ml.) i.v pupile mici adminstrează Nalaxon 0,4 –1,2 mg. i.v (posibil intoxicaţii cu

opiacee.

Insuficienţa respiratorie acută

Semn dominant -DISPNEEADg.- Date culese la faţa locului,Simptome :1) Respiratorii : Dispnee( tahipnee/bradipnee/polipnee)

a) Inspiratorie(orig. laringo-traheală)b) Expiratorie(obstrucţie bronşică)

Tiraj, bătăi ale aripilor nazale, Zg. respiratorie supraadaugate in inspiraţie / expiratie( stridori , raluri), respiraţie abdominală paradoxală ,cianoză, transpiraţii (deseori cianoza este un semn tardiv şi nesigur al hipoxie ! trebuie preferate determinările de PULSOXIMETRIE ) emfizem subcutanat, diminuarea vibraţiilor vocale matitate/timpanism

7

murmur vezicular scăzut, raluri bronşice(crepitante/sibilante)+bronhospasm2)Neurologice :

- tulburări de conştienţă evidenţiind o ENCEFALOPATIE de la obnubilare la coma .

3)Cardio-vasculare : tahicardie , puls paradoxal frecvent H.T.A CPA( turgescenţă jugulară, reflex hepato-jugular, hepatomegalie dureroasă ,

semnul Herzer),

Tipuri de respiratii*Respiraţia patologică /paradoxală : Se remarcă în tulburările de reglare centrală a respiraţiei şi în perturbări metabolice :

Respiraţia BIOT :( meningită şi alte afecţiuni cerebrale )-resp. amplă ,intermitentă, adecvată cu pauze resp. bruşte .

Respiraţia CHEYNE-STOKES : ( lez. de trunchi cerebral şi apoplexie )-resp. periodică, cu alternanţă + a amplitudinii.

Respiraţia KUSMAUL : (acidoza metabolică şi coma diabetică)-mişc. resp. foarte ample , regulate .

Respiraţia SACADATĂ : ( resp. agonică ) = preterminală,ineficientă ( STOP RESP. FUNCŢIONAL )

[ Nu toate aceste tipuri denotă o insuf. resp. ,totuşi depistarea lor are semnificaţie de Dg.]. Respiraţia PARADOXALĂ : când apar devieri ale sincronizării şi simetriei între mişc. toracelui şi abdomenului. Respiraţia în BALANS : (paradoxală toraco-abdominală) - în inspir toracele coboară odată cubombarea concomitentă a abdomenului ; -în expir toracele se ridică concomitent cu coborîrea abdomenului ;( în paraplegie = în secţiune medulară înaltă)în obstrucţie parţială a căilor resp. (epiglotită ). -Respiraţia TORACICĂ PARADOXALĂ : ( excursii toracice paradoxale ) - în inspir se ridică plămînul indemn , în timp ce celălalt coboară.

- în expir situaţia se înversează .

Tulburări Ventilatorii Primare( Deficit ventilator )A)Cauze extrapulmonare :

8

1) Obstrucţia căilor resp. sup. :- prolapsul limbii în comă,

- aspirare de CS ,- Epiglotită (frecv. copii ),- Sdr. KRUPP (frecv. la copii ).

2) Afectarea centrului resp. :supradoza medicamente ,TCC sever ,Apoplexie gravă ,Hipoxie de trunchi cerebral ,Sdr. apneei în somn (SIDS).

3) Tulburări de inervaţie a musculatorii resp. : paralizie prin secţ. medulară înaltă .

4) Afcţ. primare ale muscul. resp. :T T instabil ,Pn.torax cu ventil ,Ruptură diafragm ,Relaxante musculare ,Tulb. de irigare a muscul. resp. în şoc.B) Cauze pulmonare :

1) Obstrucţia căilor resp. inf. : status astmaticus ,

BPOC decomp. , EPA cardiogen .

Tratament :scopul fundamemntal (ameliorarea ventilaţie alveolare )- trebuie evitata HIPOXIA sec. (aport de O2 ) .

în situaţii favorabile , aportul O2 în hipoxia hipercapnică det. următoarele :- deseori ,hipoxia se anuleaza , dar hipercapneea

persistă,*intotdeauna este decisivă evitarea / eliminarea hipoxiei ,spre deosebire de aceasta , eliminarea hipercapneei este de mai mică importanţă (excepţie : edem cerebral ).Atitudinea generală în insuf. ventilatorie :Tratamentul afecţ. de bază , atunci cînd e posibil , de exemplu :

- eliminarea obstrucţiei căilor resp. ,- bronhodilatatoare cu beta 2 mimetice / Tiofilina în astmul bronşic/ BPOC .- antiinflam. cu CS în astmul bronşic/ sdr. Krupp .- drenajul unui pn. torax sufocant .- antagonizarea medicamentelor ce det. depresie respiratorie .- analgezia cu opiacee în traumatism toracic :- aport de O2

9

- poziţia bolnavului - intubare şi resp. artificială în ( hipoxie persistentă , dispnee persistentă , epuizare a muscul. resp. , TCC grav ) .

DE EVITAT Abord venos central(risc de pneumotorax) Alcalinizarea unui pacient neventilat Sedarea inainte de a controla respiraţia. Decompensarea acută a unei I.R.C.Apare datorită unui episod acut infecţios ,o intervenţie chirurgicală,elem.patologic intercurent.Etiologie :- orice afecţ. intercurentă ac. într-o I RC,- infecţ. pulmonare,- pneumotorax ,- embolie pulmonară,- astm bronşic,- traumatisme,- iatrogene( sedative, antitusive),- O2-terapie rău condusă,- Diuretice(alcaloza).DE ŞTIUT :-În caz de Bronhospasm asociat: -Salbutamol (aerosol) 5 mg. în 5ml. S.F. cu debit de O2 de 6-8 l/min. . / Salbutamol 0,5 mg./h (SE)

colapsul de reventilare : -sol. Macromoleculare 200-500ml +Dopamina 5-10 microgr./kgc/min.( la nevoie) SE.Criza de astm Dg.≠ : -inhalaţie de C.S. -EPA cu componentă spastică ( frecventă la bătrîni).Tratament:- pacient în poziţie semişezîndă,- O2-terapie 4-8 l. pe sondă,- Salbutamol /Fenoterol 2-4 doze inhalatorii, repetat la 3-5 min. - dacă nu e suficient-Teofilina 50- 150 mg. i.v. lent(Miofilin)- dacă nu e suficient Terbutalina 0,25-0,5 mg. s.c.- HSHC-2-3 f. i.v. lent (în perfuzie cu S.F./ S.G.)- Se poate adm. şi Ringer 500-1000 ml. I.v. (pentru fluidificarea secreţiilor)

10

În hipoxie persistentă şi dispnee severă :- intubaţie,resp. artificială, sedare înainte de introducerea narcozei eventual Ketamina 1-2mg./ kgc.- Corticoterapie de ex. Metilprednisolon 40-250mg. i.v.DE EVITAT : -Furosemid pt. trat. I .C.dr. .

CRIZA DE ASTM GRAV ( MORTAL)Protocol de prim ajutor

TAHICARDIE peste 150/min PULS PARADOXAL COLAPS- RESPIRATIE PARADOXA IOT obligator REZISTENTA IN CIRCUIT-presiunea insuflatiei peste 20cm.apa

APERCIERE FUNCTII VITALE( RESPIRATIE, TA,PULS, CONSTIENTA)

O2 PE MASCA ( la nevoie balon AMBU) ABORD VENOS PERFUZIE ( glucoza 5%, HHC 10mg/kg)

MACROMULECULE ( Gelatina, HAES) MONITORIZARE COMPLEXA Incercare AEROSOLI BRONHODILATATORI : Salmeterol-fara repetare NU MIOFILIN

1. 2 AGONISTI iv : Salbutamol 0,5-1 mg pentru o ora perfuzie

2. Repetarea HHC 10mg/kg 3.4. Terapia secundara:

Edem cerebral posthipoxic Terapie sd. de reperfuzie Terapie antiinflamatorie, antibiotica, hidratanta

Ha

Durerea toracică

A)Centrală : constrictiv şi sugerează : -A.P -esofagita -anxietate , ascuţit : - Pleurală ( exacerbată în inspir profund ), -IMA ( durabilă şi

intensă ) , 11

necaracteristică : -junghiuri, durată < 30 sec. Leziunea cardiacă : iradiere în umăr, spre ambele braţe, gît / mandibulă. Durerea epigastrică : poate fi de origine cardiacă.( la efort / la stres + palpitaţii ,, durerea poate fi cardiacă /nervoasă “ -Esofagita : apare – după masă , - în clinostatism , - după băuturi fierbinţi/ alcool .(uneori durerea cardiacă apare după o masă bogată !!! ) Durerea dispare după repaus ( leziune cardiacă ! ) Durerea scade după antiacide ( esofagită ! ) Durerea scade după NTG poate fi : -durere cardiacă ( AP )/ durere colicativă. ( dar frecv. este de orig. cardiacă ) Durerea dispare la poz. aplecat înainte ( pericardita )Durerea + Dispnee : Cardiopatie -Embolie pulmonară -Pleurezie / -Nevroză . IMA durere + greţuri +vărsături+ transpiraţiiB) Laterală : cardiacă dar dg. dif. trebuie făcut cu : - durerea pleuretica agravată în inspir şi limitează astfel respiraţia , - Zona Zoster durere localizată strict pe aria unui dermatom , nu se modifică cu respiraţia / schimbarea poz. -are lez. cutanate . - fracturi costale apasă uşor cu palma pe stern şi se observă că durerea se accentuează la locul fracturii . - spondilita anchilopoietică nu uita diminuarea mobilităţii C.V. -colica biliară dureri în HCD , apare după masă bog . în grăsimi antecedente personale , gust amar , balonare. -colica pancreatica dureri HCS şi epigastru , frecvent după masă -ulcer G –D în criză . Atenţie! La caracterul durerii în BARĂ *( biliară , pancreatică , gastrică , ,uneori renală ) care poate mima sau ascunde durerea CARDIACĂ!

URGENTE CARDIOVASCULARE

Angina pectorală

AP(instabilă-angina preinfarct): durează mult şi nu răspunde la NTG s.l.12

AP stabilă:EKG semnele tipice sub subdenivelarea segm. STTratament: NTG (0,8-1,6 s.l.)/spray O2 (4l/min) sondă nazală ASS 500mg i.v./p.o.

INFARCTUL MIOCARDIC

1. Evaluare generala : respiratie, puls, TA, reactii vegetative asociate: anxietate, transpiratii etc., context clinic daca exista

2. Interzicerea oricarui efort

3. Oxigenoterapie pe masca sau sonda endonazala

4. Abord venos periferic si montare PEV cu sol Glucoza 5% sau Ringer

5. Monitorizare ecg , traseu cu 12 derivatii daca este posibil

6. Nitroglicerina (2pufuri sl), si in PEV –fiola = 5mg/2ml –daca TA > 90mmHg. Se administreaza 2 fiole in PEV G5% 250ml cu o rata de 5-10pic /min sub controlul TA.

7. Aspirina 80-325mg p.o.

8. Analgezie si sedare ( pacientul poate avea senzatie de moarte iminenta): -Morfina 2% 1f = 20mg, ½-1f iv. - Mialgin 1f =100mg/2ml se adm diluat 25-100 mg iv lent -Midazolam 1f=5mg/5ml sau 5mg/1ml; se adm 0,1mg/kg iv

9. Transport sub supraveghere la spital in pozitie semisezinda

EDEMUL PULMONAR ACUT(EPA)

Edem pulmonar :↑ patologică a lichidului în spaţiul pulmonar extravascular -mai întâi se instalează edemul interstiţial apoi apare şi edemul

pulmonar alveolarClinic 2 forme:1) EPA cardiogen,

13

2) EPA necardiogen 1) EPA cardiogen:IVS → şoc cardiogen (ICA), dat. insuf. retrograde → ↑ presiunii în atriul stg. şi în capilarele pulmonare → se infiltrează o cantitate mai mare de lichid în interstiţiu → în spaţiul alveolarSimptome:- ICA- TA poate fi –HTA (vasoconstricţie reflexă)- hTA (şoc cardiogen)- Dispnee (ortopnee) criză brutală (frecv. nocturnă)- Spută spumoasă sanguinolentă (dg≠ astm bronşic)- Apăsare toracică- Spaimă, transpiraţie, cianoză, agitaţie- Tuse cu hârâitură laringiană- Raluri crepitante bilat.+sibilante supraadăugate- Tahicardie, ritm de galop stg., eventual suflu sist.Dg.≠ EPA tip lezional BPOC decompensat Pneumopatie bilat. Extensivă Astm bronşic (în criză)Conduita de urmat:- Poz. semişezând (când nu există stare de şoc)- O2 terapie 4-8l/min/sondă- TA şi puls- EKG, SpO2

- Furosemid 0,5-1mg/kg IVD (se repetă la nevoie)- NTG 1cps s.l./4 pufuri TA normală /HTA :

Diazepam 5mg i.v. NTG s.l./i.v. Furosemid i.v. Eventual Dobutamina 3-10μg/kg/min i.v. se poate combina cu

DopaminaTA ↓ hTA ;şoc cardiogen

ClinostatismDopamina eventual 1:1 cu Dopamina 3-10μg/kg/min i.v. după

stabilizarea TA tratată cu diuretice şi vasodilatatoare în situaţia de mai sus.

De evitat:- Digitalice fără O2 -terapie corectă şi fără EKG- Intubaţie în clinostatism

14

- Perfuzie cu NaHCO3.

CRIZA HTA

1. Evaluarea starii generale a pacientului (respiratie, puls, TA) -in eventualele asocieri cu EPA, IMA, AVC se trateaza boala de baza - la encefalopatie ( semne da HTIC) se trateaza diferentiat : evaluare

TAD>120mmHg, evaluarea disfunctiei cerebrale (confuzie, convulsii)

2. Oxigenoterapie pe masca sau sonda endonazala3. Abord venos si montare PEV cu solutieG5% sau Ringer de asteptare4. Monitorizare ECG

PRINCIPII DE TRATAMENT IN URGENTA:o Cunoasterea statusului volemic este esentiala: examinarea jugularelor,

semne de hiperhidratare,PVC etc. Nu se administreaza diuretic imediat, frecvent in crizele hipertensive fiind o hipovolemie prin vasoconstrictie sistemica

o Scaderea rapida a TA este periculoasa prin ischemie cerebrala si miocardica. Reducerea progresiva pina la TAD de 100mmHg.

o Hta severa dar fara afectarea organelor tinta se trateaza cu antiHTA orale ( nifedipin 10-20mgsl sau captoprol 12,5 –25mg sl)

o Se evita asocierea iv a unui vasodilatator (nitroglicerina, Hidralazina) cu un beta blocant deoarece scade foarte mult debitul cardiac.

o Beta blocantele administrate iv lent, scad fluxul cerebral prin vasoconstrictie cerebrala paradoxala

o In HTA cerebrala se evitaVAsodilatatoarele directe ce produc vasodilatatie neutila cerebral ( cresc edemul cerebral)

5. Scaderea TA :- diuretic:Furosemid iv si/sau in PEV- - IEC: Enalapril in medie 1mg la 6 ore (0,5-1,25mg

la6 ore) scade TA in 15 min si mentine scazuta 12-24 ore- -Nitroglicerina in PEV (vezi perfuzia cu

nitroglicerina)- 6. Sedare

7.Transport supravegheat la spital: stare de constienta, coloratia tegumentelor, auscultatie cardio-pulmonara, TA, puls respiratie)

15

Criza hTA

- Scăderea tranzitorie a T.A. + bradicardie , ameţeli ,greaţă .- frecvent la persoane tinere anxioase / irascibile .- colaps ortostatic ( frecvent apare în ortostatism )- hTA + pierderea conştienţei ( Sincopa vasovagală ): - sincopa calorică . * reacţia vasovagală frecvent bradicardie (răspuns terapeutic bun ). *ŞOC frecvent tahicardie ( prognostic sever ) ( răspuns terapeutic tardiv ) .Tratament :

- poziţia corpului pe plan orizontal/ Trendelenburg , det. ameliorarea perfuziei cerebrale .

- Atropina 0,5 – 1 mg. i.v. ( pt. bradicardie ) .- Akinor 0,5 – 2 ml . i.v. - Sol. Perfuzabile .

-Creşterea T.A. + semne neurologice şi cardiopulmonare URGENŢA HIPERTENSIVĂ .-H.T.A. ( esenţială , renală , preeclampsie ) ( feocromocitom , medicamentoasă )Criza H.T.A. Encefalopatie hipertensivă : - cefalee - tulb. vizuale- ameţeli- tulb. stării de conştienţă - manif. neurologice şi convulsii .Tabloul clinic se poate contura prin complicaţii cerebrale posibile:- hemoragia cerebrală şi apoplexia precum şi prin decompensarea cardiacă de tip IVS EPA AP şi IMA .

Concluzii

1. In HTA puseeu supraacut vom inlatura hipoxia, hipercapnia2. Vom efectua analgezie si tranchilizare corecte in IMA, crizele

anginoase mari3. In crizele supraacute: vasodilatatoare directe4. In crize acute: betablocante5. In crizele usoare: blocanti de calciu p.o.

16

6. In hipervolemii sigure: diuretice7. Transport fara bruscari la : ATI, cardiologie.

Preeclampsia- eclampsia

Accident ac. al toxemiei gravidice ce apare in cursul trim. al-III-lea de sarcină, la naştere sau imediat postpartum.Simptome:*prodrumale : (cefalee ,tulb. vizuale( muşte zburătoare) ,pocnituri in urechi ,ameţeli,epistaxis ,greţuri, varsături, dureri epigastrice).*Cardio -vasculare : ( tahicardie (severă) , HTA ( la ambele braţe) )*Neurologice: ( anxietate, agitaţie , tulb. de comportament , convulsii ,reflexe vii (Babinski bilateral) , coma.)*Respiratorii ( tahipnee , obstrucţie , IRA )*Alte semne : ( Edem (faţa, mâini, lombar, glezne) , ↑ în greutate (recentă) )Conduita de urmat : - pacienta in decubit dorsal- O2 terapie pe masca- protectie tehnica- abord venos periferic glucoza 5%- determinarea glicemiei- TA şi puls- EKG,SpO2

În preeclapsie: furosemid i.v./i.m.Sulfat de Mg 20% 1-2 f i.m.Papaverina 2-3 f i.m.Diazepam 10-20 mg i.m.

Abdomen acut Se indica analgezia prespitaliceasca adecvata Sustinerea funtiilor vitale Daca este posibil pozitie semisezinda cu genunchii indoiti Perfuzie in functie de starea circulatorie 500-1500ml i..v. Morfina 5-10mg (Tramadol, Piafen, Scobutil)

Tratament specific in durerea colicativa: NTG inhalatie 2 pufuri s.l. Scopolamina/Scobutil 20-40mg i.v.

17

Paracetamol supozitor 1mg/ ASS 0,5-1g i.v.

• Este un motiv de consultatie in urgenta (5 – 10%)• Durerea acuta cu debut pana la 7 zile• Urgenta abdominala se prezinta sub forma de: abdomen supraacut abdomen acut abdomen subacutEtiologiile frecvente ale durerii abdominaleAnamneza tintita determina• Modul de instalare a durerii• Intensitatea si tipul durerii• Localizarea • Factorii modifianti si declansanti• Semnele asociate• Antecedentele medicale si chirurgicaleExamenul clinic• Pacient dezbracat• Cauta eventratia, cicatricile abdominale • Priveste abdomenul (distensie, absenta miscarilor respiratorii)• Palparea (contractura, apararea)• Percutia• Tuseul pelvinExamene paraclinice• Sustin sau modifica un diagnostic• Conduc spre un tratament• Orienteaza pacientul: externare, spitalizare, interventie chirurgicala Concluzii• Durerea abdominala necesita o ierarhizare dupa gradul de urgenta;• Examenul clinic orienteaza spre un diagnostic de presumtie;

Explorarile complementare conduc spre diagnosticul de certitudine.

Hemoragia digestivă superioră

Etiologie: varice esofagiene (UD, UG mai rar)Simptome:

- Semne şoc hemoragic- Dureri abdominale superioare, frecvent cu iradiere în Spate- Hematemeza/melenă

Tratament mecanic şi medical18

Tratament mecanic : introducerea sondei cu balonaşTratament medical :

- nimic pe gură- Fără pernă - Repaus complet la pat (cât mai puţine mişcări )- Reechilibrari hidroelectrolitice: glucoză 5%/NaCl 0,9% De preferat în caz de hTA severă de a începe cu ser fiziologic apoi glucoză 5% sau HAES- Aport hidric cu apă rece (pentru spălături gastrice )- Pungă cu gheaţă ( epigastru)- HHC- Ca gluconic (Atenţie! la cardiaci )- Vitaminele B1,B6,C- Adrenostazin, Etamsilat, Vitamina K.

HipoglicemiaCind este o forma severa simptomatologia este polimorfa si se instaleaza rapid:

Neliniste Transpiratii Ameteli Halucinatii Delir Convulsii Somnolenta Torpoare Coma

Diagnostic : determinarea glicemieiTratament: glucoza 5-10% i.v. /glucoza 33% 3-4 f. i.v. Se poate administra in forma usoara: zahar, miere, dulceata.Cind este vreo neclaritate de felul comei (hipo sau hiper): se administreaza glucoza 33% 2f. i.v. daca da rezultat coma hipoglicemica; daca nu da rezultat se aplica tratamentul pentru coma hiperglicemica.Coma hipoglicemica apare si la diabetici cu supradoza de antidiabetice orale (sulfamide) dupa insulina retard.

HiperglicemiaComa hiperosmolara la DZ tipII (antidiabetice orale),frecventa la batrini:

Glicemia creste >1000mg% Semne de deshidratare senzatie de sete

19

repiratie normala exicoza piele foarte uscata turgor cutanat redus

coma cetoacidozica la DZ tipI (insulina injectabila), mai ales la tineri: miros de acetona in aer expirat sete profunda respiratie tip Kusmaul (foarte profunda) piele uscata glicemie crescuta in jur de 500mg%

Tratament: sustinerea functiilor vitale solutii complete de electroliti 500-1000 i.v. glucoza 10% 500ml tamponata cu 10 UI i.v. / insulina cristalina 10-20

UI i.v. rapid .

Urgente cerebrovasculare(AIT, DNIRP- deficit neurologic ischiemic reversibil prelungit)Tratamentul sistemului circulator = tratamentul masei cerebrale:

sustinerea functiilor vitale hTA clinostatism HTA ridicarea trunchiului perfuzie (atentie ! nu la mina paralizata = risc major de tromboflebita) diazepam 5-10mg i.v. in hTA solutii de refacere a volemiei in HTA (encefalopatie HT ) vezi tratament

ConvulsiiDiazepam 5-40mg i.v.

Atacul ischiemic tranzitoriu (AIT)La domiciliu:

Aspirina 300mg/zi Ticlid 2-3 cp./zi (250mg *2/zi) Cebutid 50 2cp/zi Dipiridamol 300mg/zi.

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

AVC sunt considerate URGENTE MAJORE deoarece:20

determina incapaciatate profesionala severa pentru pacient(deficite focale) prezinta complicatii grave(posibile):

transformare hemoragica HIC-SDR.de angajare pneumonie de aspiratie TEP/IMA/TVP coma vasculara stop cardio-respirator

reprezinta a treia cauza de deces, dupa bolile coronariene si cancer costul de spitalizare este ridicat

ATITUDINEA TERAPEUTICA IN AVC ACUTE este : De URGENTA:interventie in cadrul ferestrei terapeutice(maxim 3-6 ore de

la debutul AVC) COMPLEX :AVC acute debuteaza frecvent in contextul unei patologii

asociate : HTA Cardiopatie Tulburari de ritm Diabet zaharat Dislipedimii

OBIECTIVELE IN AVC ACUTE : Recunoasterea AVC acut a tipului de AVC(pe cat posibil) Terapia de urgenta in cadrul ferestrei terapeutice in scopul limitarii

leziunilor cerebrale Simultan, terapia de urgenta a afectiunilor asociate ce pot determina

complicatii(de la locul solicitarii) Simultan, anamneza si identificarea factorilor etiologici si agravanti Transportul adecvat si asistat catre UPU cu specific neurovascular/clinic

neurologic/clinic neurochirurgie(in minute maxim o ora)

EVALUAREA FUNCTIILOR VITALE SI A FUNCTIILOR NEUROLOGICETERAPIA DE SUSTINERE A FUNCTIILOR VITALE(ALS)A.

pozitie lateral stanga aspirarea secretiilor eliberarea cavitatii bucale pipa Guedel(sdr.bulbare)

B.21

HIPERVENTILATIA(O2 100%) Pulsoximetria Sa O2 98-100% IOT si VM(Glasgow sub 7, respiratii patologice, obstructii de cai aeriene)

C. Monitorizarea TA Monitorizarea FC si EKG continuu 48 de ore de la debutul AVC Colaps/soc(plasma-expander, lichide, amine simpaticomimetice)

RECOMANDARILE EUSI(Comitetul European de Stroke, Valencia, mai 2003-acad.prof.dr.C-tin Popa)VALORILE INTERNATIONALE ale TA(dupa tratamentul antihipertensiv) :

HIPERTENSIVI :180/100-105mmHg NORMOTENSIVI :160-180/90-100mmHg TROMBOLIZA :TAS sub 180mmHg

EUSIDA(tratament antihipertensiv)

HTA :200-220/120mmHg(AVC ischemic) HTA :182/105mmHg(AVC hemoragic) HTA si IMA/IC/IrenAc/DiAo/tromboliza(labetalol, nitroprusiat

de sodiu, nitroglicerina, captopril ;NU nifedipin)NU tratament antihipertensiv agresiv

TRATAMENTUL EDEMULUI CEREBRAL De la locul solicitarii Continuu pe parcursul transportului Ridicarea capului la 30 grade Ventilatie asistata/hiperventilatie cu O2 100% Osmoterapia : manitol 10-20%, 0,5-1g/kg.corp bolus initial, apoi

0,25-0,5g/kg.corp la 4 ore Glicerol i.v.solutie 10% in ser fiziologic, 10ml/kg.corp la 4

ore Diuretice osmotice:furosemid 1mg/kg.corp, in functie de TA Reducerea aportului lichidian(1500-2000ml/24ore) Barbiturice:Thiopental maximum 250mg i.v. bolus foarte lent(oxigen pe

masca, asistat AMBU) Hipotermie-scade mortalitatea

Accidentul vascular cerebral22

Semne : Tulburari ale vigilentei Deficit motor + senzitiv Tulburari de vedere Asimetrie pupilara Tahicardie/bradicardie Sindrom meningean Tulburari neuropsihice Afazie Convulsii Hipertonie HTA/colaps Suflu cardiac

Tratament: Pozitie laterala de securitate Protectie tehnica O2 pe masca Perfuzie cu Ringer lactat

Tratamentul edemului cerebral: Furosemid 1-2f. i.v. (in Ringer) Manitol 200ml Glicerol 10% 500ml (perfuzie in 2 ore) Sulfat de Mg 1-2 f. i.v. O2 terapie

Hipertensiunea intra craniană (HIC)Simptome: cefalee, somnolenşă vărsături, convulsii(după un traumatism)Semne: apatie, iritabilitate, somnolenţă bradicardie , HTA (TA creşte) comă, respiraţie neregulată

cauze: meningo-encefalita TCC Hemoragie craniană Edem cerebral

Starea de conştienţă: de la stupoare comă profundăRespiraţii rare şi profunde respiraţii Cheyne-Stokes apneePupile normale dilatare unilaterală dilatare bilateralăTratament: edem cerebral:

23

Manitol 20% 1g/kg (5ml/kg) i.v. în 15 min. Furosemid Dexametazonă 4mg/6h i.v.

! Evită supraîncarcarea hidrică.! ţine capul ridicat la 40o dela orizontal.

Epilepsie Scoate proteza dentară Introdu o pipă Guedel/sondă nazofaringiană O2 terapie Administrează glucoză 50%, 50ml Administrează Diazepam 10mg i.v. în 2min., se poate adăuga şi pe cale i.r. Criza continuă, montează perfuzie cu ser fiziologic Administrează Diazepam în perfuzie (5mg/min.) până când crizele se opresc Administrează şi Fenitoină 50mg/min.(Atenţie! scade TA) Criza continuă, administrează din nou în perfuzie Diazepam 100mg diluate în

500ml ser fiziologic/glucoză.

TERAPIA DE URGENTA IN:

A. STATUS EPILEPTIC B.AGITATIA PSIHOMOTORIE POST DELIRIUM TREMENS C.SINDROM DE SEVRAJ ETILIC

A. STATUS EPILEPTIC

Cu suboxigenare si afectarea functiilor vitale peste 30-40/min, aparitia leziunilor cerebrale severe ( epilepsie, TCC, AVC, tumori cerebrale, abcese si alte infectii SNC,anevrisme) Investigati: EG, CT, RMN etc.Prim ajutor sub O2 pe masca: - Diazepam: 5-10 pina la 30 mg iv in esec - Fenitoin 300mg pina la 600 gm/zi in esec -Midazolam in perfuzie continua 0,1-0,5 mg/kg/ora sau Propofol 5-10mg/kg/ora eventual IOT sub curarizare ( Esmeron 30-40) si controlul respiratiei sub relaxare sau perfuzie continua de Propofol. Se administreaza manitol in edem cerebral. -In general nu mai este necesara : xilina 1-1,5 mg/kg in bolus+ Thiopenthal in perfuzie continua si anticonvulsivante : carbamazepina 100-200mg iv sau ac. Valproic 400-800mg iv.

24

Monitorizare completa + EEG

B.AGITATIA DIN DELIRIUM TREMENS

Cu imposibilitatea mobilizarii si transportului, cu violenta si acte antisociale. -Diazepam 0,4mg/kg -Perfuzie cu thiobarbituric 5mg/kg in G5% timp de 30 min. apoi intretinere 6 ore cu 1-1,5 mg barbituric/kg. Timp de 24 ore bolnavul este linistit sau somnolent, in orice caz nu se opune internarii .

-Thiopenthal : normal 1-3 mg/kg. 250mg barbati, 200mg la femei -In supradoze IOT, asistarea respiratiei si O2

C.SINDOM DE SEVRAJ ETILIC Se preda bonavul in UPU. Se administreaza “Orfiril-long” po 20-25mg/kg/24h iar in zilele urmatoare se scade doza la 5-10mg/kg /zi: dispare anxietatea agitatia, violenta. Atentie la batrini si tarati ( monitorizare si eventual asistarea functiilor vitale)

ACCIDENTE DE SUBMERSIE

INECUL= este un accident extrem de grav si complex prin conditiile de producere prin tipurile de leziuni si mecanism al mortii, prin variabilitatea regulilor de resuscitare si postresuscitare.Se diferentiaza de alte accidente in mediul acvatic: HIDROCUTIA=moartea subita la contactul cu apaTRAUMATISME IN APA: TCC,fracturi cervicale, etc.ACCIDENTE MEDICALE in apa: convulsii, claudicatii intermitente, come etilice, IMA, AVC etc.Fiecare din ele are specificul ei de resuscitare.

INECUL propriuzis

Se produce de obicei in faze: apnee reflexa cu spasm glotic aspiratia apei in caile respiratorii, agitatie, deglutitia apei in stomac

25

apnee prin hipoxie si COMA cu stop respirator stopul cardiac se produce secundar ( minute) in functie de rezistenta la hipoxie, starea de sanatate. Calitatile apei au o mare importanta in salvarea si resuscitare dupa inec: -Apa dulce si limpede este hipotona fata de sange, inundind alveolele patrunde in circulatia hipertona= hemodilutie, hipervolemie si hemoliza cu efecte secundare. -Apa sarata= hipertona, atrage apa plasmatica in alveole= EPA si iritatia prin saruri acailor respiratoriisi pulmonului - Apa polauta chimic, mai ales cu petrol= in afara iritatiei mai produce o pelicula ingreunind hematoza in resuscitare si secundar produce pneumonii chimice grave. -Apa rece ( din lacuir alpin sau cu gheata) produce rapid hipotermie care va lungii timpii optimi de resuscitare.

TEHNICA SALVARII Scoaterea in “timp util” , fara stop cardiac necesita resuscitare in primul rand respiratorie: A. Airways- atit manevra Heimlich cit si intoarceri ventrale cu capul mai jos, - sonda de aspiratie - sonda gastrica de evacuare a apei inghitite B. Breath -pipa orofaringiana, IOT si respiratie pe balon AMBU cu O2 100%. Daca nu este posibila decit respiratia gura la gura aceasta se va face cu presiune de insuflatie crescuta pentru a invinge palicula de apa sau EPA. Se palpeaza mereu a. carotida. La copii , in apa mica se poate incepe respiratia “gura la gura” sau “gura la nas” in caz de trismus. Daca inecatul nu are puls se trece la: C. Chest compresion - BLS pina la sosirea echipajului de Ambulanta care preia cu ACLS - Defibrilarea electrica este regula , in 90% din cazuri din stopurile CR ale inecatilor exista FV.

26

- Vena permeabila, montare PEV D. Drugs Adrenalina o.01mg/kg repetata la 3-4 min. –monitorizare- transport asistat la spital cu ATI permanent. Supravietuirea la inecat depinde de factori specifici si de lantul supravietuirii: viteza de salvare din apa ( in primele 3-5 min daca inima continua sa bata) eliberaea imediata a cailor respiratorii ACLS tipul de apa in care s-a produs inecul respectare timpilor optimi de resuscitare ATENTIE : Inecatul cu Trismus, frison , agitatie este cu prognostic favorabil. La agitatie si convulsii nu uitati: Midazolam0,1mg/kg sau thiobarbituric 2mg/kg ( protector al creierului in coma post hipoxica)

HIPOTERMIA

NURSING-UL IN HIPOTERMIEDefiniţie, clasificare

• Scăderea temperaturii corporale sub 35C; • Hipotermia accidentală este:

– acută;– subacută;– graduală;

• Hipotermia se împarte în 3 grade: – gradul I - între 32 şi 35C;– gradul II - între 32 şi 29C;– gradul III - sub 29C.

Echilibrul termic este mentinut prin: a)termoliza:

– radiatie– conductie– convectie– evaporare

27

b)termogeneza: - aport de calorii 1800kcal/zi- contractii musculare: frison- eforturile mari ce cresc termogeneza de pina la 3ori.

Monitorizarea temperaturii• Punctele de masurare sunt:

- temperatura rectala;- temperatura esofagiana;- temperatura timpanica;- temperatura nazofaringiana.

• Tipul termometrului este electronic (digitale, in infrarosu). Monitorizarea hemodinamică

In faza initiala:– in imersia rapid apare tahicardie(>180/min) si cresterea valorilor

tensionale;– la 20 de minute dupa imersie, vasoconstrictia se stabilizeaza si tensiunea

arteriala revine la normal. In faza secundara:

– scade tensiunea arteriala;– scade frecventa cardiaca;– scade activitatea electrica a cordului.

Modificările ecg• aparitia de artefacte datorita tremorului(dispare sub 32C);• aparitia undei J (unda Osborne) este cea mai specifica modificare ecg in

hipotermie aparind sub 30C; • bradicardia jonctionala apare sub 28C;• alungirea intervalurilor QT, QRS, PR;• fibrilatia ventriculara apare sub 28C;• defibrilarea este ineficace sub 32C;• asistolie sub 32C;• aritmii asociate: fibrilatie atriala, extrasistole ventriculare, tahicardie

ventriculara;• toate aritmiile au tendinta sa dispara spontan la reincalzirea pacientului.

Metode pasive de reîncălzire• în teren reîncalzirea prin contact direct cu corpul salvatorului; • pacientul se transporta într-o incapere cu temperatura normala, se instaleaza

într-un pat incalzit; • se indeparteaza hainele ude sau umede; • se usuca tegumentele prin tamponare cu material absorbant;

28

• se imbracă victima cu haine calduroase; • se izoleaza cu folie de aluminiu, si se inveleste cu o patura de lâna; • se mentine pozitia orizontala, evitand eforturile fizice; • aceasta forma de reîncalzire nu este eficienta în hipotermia severa.

Metode active externe de reîncălzire• duc la scaderea suplimentara a temperaturii centrale prin mobilizarea sangelui

rece din periferie, fenomen numit “after-drop”; • se recomanda reincalzirea toracica selectiva (externa) si initierea metodelor

active numai intr-o unitate spitaliceasca; • se va face aplicarea de sticle cu apa fierbinte invelite in material textil de

bumbac, comprese fierbinti, sau impachetarile Hibler; • se pot utiliza perne electrice, si se poate face dirijarea aerului cald cu ajutorul

radiatoarelor; • imersia in apa calda (40-42C) creste temperatura cu 7C/ora; • încalzirea se va face lent, cu aproximativ 1C pe ora.

Metode active interne de reîncălzireAdministrarea i.v. de lichide.• administrarea centrala creste temperatura centrala • toate lichidele i.v. trebuie incalzite la 40C; • acidoza poate fi rezolvata prin reincalzire si umplere volemica;• glucoza se va administra dupa recoltarea analizelor, hiperglicemia fiind mai

frecventa decit hipoglicemia. Metoda inhalatiei.• administrarea oxigenului umidificat si incalzit la 40-42C se va face pe masca

sau sonda IOT. Lavajul gastrointestinal.• lavajul cu lichide calde (40-42C);• îndepartarea si identificarea toxinelor.

Lavajul peritoneal.• dializa peritoneala se va face cu solutie calda de dializa fara continut potasic

(40-42C); • se pot folosi pina la 10-12 litri prin aceasta tehnica; • ajuta la dializa barbituricelor, normalizeaza pH-ul, corecteaza acidoza. • Lavajul toracic.• se va face cu 2 drenuri si se va iriga continuu cu NaCl 0,9%, obtinindu-se o

reincalzire cu 4C/ora. Hemodializa.• permite o reechilibrare hidroelectrolitica;

29

• permite un aport suplimentar de lichide calde; • lichidele trebuie incalzite la 40-42,5C si administrata cu o rata de 1-3 litri pe

ora. Irigatia mediastinala.• realizeaza incalzirea directa a inimii.

Tratamentul hipotermiei• înaintea procesului de reincalzire se va avea in vedere mentinerea unei

activitati cardiovasculare normale, echilibrarea balantei acido-bazice, asigurarea unei concentratii normale a oxigenului arterial, mentinerea unui volum intravascular adecvat;

• se reduce la minimum riscul infarctului de organ si incidenta hipotermiei recurente.

• resuscitarea cardio-pulmonara trebuie continuata pina la reincalzirea pacientului la cel putin 32-34C;

• toate aritmiile au tendinta sa dispara spontan la reincalzirea pacientului.Hipotermia uşoară

• simptome: tremor, dureri musculare, cresterea TA, tahicardie, oboseala, vorbire lenta, indiferenta, tegumente palide si reci, cianoza, eritem;

• se da bolnavului sa bea lichide fierbinti;• nu dati niciodata pacientului bauturi care contin cofeina sau alcool; • pot apare frecvent postoperator frisoane, cel mai grav sub forma unei crize de

tremuraturi necontrolate; • frisoanele in criza se trateaza la indicatia medicului cu sedative sau

neuroleptice si oxigenoterapie; • se vor aplica metode active externe de incalzire.Hipotermia moderată

• simptome :lipsa tremorului muscular, lipsa durerilor, somnolenta sau coma,bradicardie, aritmie, TA normala sau scazuta, hipoglicemie, reflexe diminuate, amnezie, dezorientare temporo-spatiala, rigiditate musculara;

• reîncalzire pasiva si reîncalzire activa externa doar la nivelul trunchiului pentru evitarea fenomenului “after-drop”;

• monitorizarea cardio-respiratorie, hemodinamica si a temperaturii corporale trebuie sa fie permanenta;

• realizarea accesului venos si administrarea de seruri calde; • oxigenoterapie pentru tratarea hipoxiei cu oxigen umidificat. Lichidele i.v. si

oxigenul trebuie incalzite la 40-42C.

Hipotermia severă• Simptome: coma profunda cu areflexie si midriaza, puls nepalpabil,

respiratie superficiala pina la stop respirator, bradicardie extrema.30

• se executa toate manevrele de reincalzire.• oxigenoterapiei, intubatia orotraheală, ventilatia asistată, administrarea de

solutii calde si tratamentul acidozei metabolice• dacă nu s-a dezvoltat stop cardiac efortul terapeutic se concentreaza pe:

evaluarea si sustinerea ventilatiei si oxigenarii, evaluarea si sustinerea circulatiei, reîncalzire, limitarea pierderilor suplimentare de caldura.

• medicatia este temporizata pina la cresterea temperaturii centrale pina la 30C.

• In fibrilatia ventriculara sau tahicardia ventriculara fara puls lipsa de raspuns la 3 socuri electrice initiale impune amanarea pîna la aducerea temperaturii la 30C.

• Pe parcursul reincalzirii se pot produce cresteri ale potasemiei. • intervalul de reanimare este semnificativ mai lung.• Manevrele de resuscitare vor continua pina la incalzirea pacientului la

35C. Protocolul hipotermiei

• 1.Evaluarea semnelor vitale, prin monitorizarea temperaturii, tensiunii arteriale, pulsului si ecg.

• 2.Stabilizarea respiratiei si securizarea cailor respiratorii.• 3.Izolarea termica a pacientului.• 4.Accesul la o vena. • 5.Administrarea solutiilor intravenoase.Protocolul hipotermiei

• 6.Rx pentru coloană cervicală, craniană şi pulmonară.• 7.Ecg în 12 derivaţii.• 8.Preoxigenare, inserţia sondei nazo-gastrice, sondei vezicale. Recoltarea de

probe biologice.• 9.Alegerea metodei şi iniţierea reîncălzirii.• 10.Monitorizarea semnelor vitale, ritmului cardiac şi rezolvarea consecinţelor

reîncălzirii.Pacientul G.I., in varsta de 61 ani este adus de ambulanta dupa ce a fost gasit cazut in casa. Acesta prezenta la examinare tegumente reci, sdr.confuzional, hemipareza stanga, pareza faciala dreapta, afazie de tip mixt si dispnee usoara. Temperatura coporala la sosire era de 32C – HIPOTERMIE GR.II.

31

Hemodinamic prezenta o TA sistolica de 50 mmHg si un ritm cardiac neregulat de fibrilatie atriala cu alura ventriculara medie de 100 batai/min. Pe ecg prezenta o fibrilatie atriala cu AV medie de 100/min. si unda T negativa. Examenul CT-scan cerebral a relevat un AVC ischemic in teritoriul superficial si profund al ACM drepte fara deplasarea liniei mediene. S-au aplicat metode de incalzire pasiva si activa externa, administrarea de oxigen umidificat si incalzit la 40C pe masca, iar toate solutiile i.v. au fost administrate la temperatura de 40-42C. S-a administrat medicatie pentru cresterea TA, controlul fibrilatiei atriale si pentru leziunea neurologica. Utilizand metodele de incalzire mai sus mentionate, pentru cresterea temperaturii corporale pina la 35C a fost nevoie de un interval de timp de 4 ore, ceea ce arata ca in cazul asocierii hipotermiei cu leziuni cerebrale, cu o afectare relativa a termoreglarii centrale, timpul de reincalzire creste considerabil.Pacientul N.C. de 39 de ani a fost agresat suferind un TCF si apoi a fost aruncat

intr-un riu. La primire in UPU pacientul era constient, si prezenta tegumente reci, plagi contuze faciale, epistaxis bilateral si halena etilica. Temperatura corporala la sosire era de 28,6C – HIPOTERMIE GR.II.

Hemodinamic prezenta normotensiune arteriala, un ritm cardiac regulat cu AV de 120/min. Examenul CT-scan a relevat fractura oaselor proprii ale nasului si un discret edem cerebral interesand emisferul drept fara modificari TDM in context traumtic. De asemenea, prezenta o hiperglicemie de 167 mg/dl. S-au aplicat manevre de incalzire pasiva, activa externa si administrarea de oxigen umidificat si incalzit la 42C iar solutiile i.v. administrate au fost incalzite la 42C. Folosind aceste manevre, pacientul a fost incalzit pina la temperatura de 35C, fara aparitia de complicatii, in o ora. Nu s-a semnalat aparitia hipotermiei recurente.

ArsuriRegula lui 9:

Cap 9% Hemitorace dr. 9% Membrul sup. dr. 9% Abdomen dr. 9% Organele genitale 1% Coapsa dr. 9% Gamba dr. 9% Hemitorace stg. 9% Membrul sup. stg. 9% Abdomen stg. 9%

32

Coapsa stg. 9% Gamba stg. 9%

Conduita de urmat: Racire imediata cu jet de apa (5min.)/SF Pozitie pe zone neafectate Se dezbraca cu exceptia hainelor aderente Se usuca si se panseaza aseptic leziunea O2 pe masca Perfuzie Ringer lactat 20-30ml/kg solutie cristaloida in prima ora Protectie tehnica Analgezie si sedare. In caz de arsura chimica: spalare timp indelungat Fosforul (se spala leziunile si se mentin umede) Ac.fluorhidric (se spala leziunile cu apa calduta cu bicarbonat 2/3%)

De evitat! - Abord venos in zonele arse- AB sistematica- Tratament local

Epistaxis poziţie şezândă cu aplicarea trunchiului înainte (scade presiunea hidrostatică la

nivelul nasului şi permite sângelui să curgă anterior) în HTA: scade presiunea sagvină (Urapidil 25-50mg i.v.) compresie digitală a nărilor timp de 5 min.,eşec

- tamponament nazal anterior, cu vată imbibată în soluţie- tamponament nazal posterior, cu cateter cu balonaş(cateter vezical) prin narina ce sângerează, se împinge cateterul vezical în faringe, se umple cu 10-20ml apa, se trage şi se fixează sub presiune.

Intoxicaţiile acute(Măsuri generale)

De urgenţă: ABC Tratează şocul Pacient inconştient ( decubit dorsal) Identificarea substanţei

33

Tartează pacientul şi nu nivelul de substanţă toxică în sânge Evacuează conţinutul gastric (dacă este necesar) Consideră administrarea unui antidot Măsoară to, puls şi TA Dacă este în comă : îngrijire în decubit lateral, trebuie întors cu regularitate Dacă este glob vezical/IR/necesită diureza forţată : cateter forţată Evaluarea stării psihice:

a) Intenţia iniţială: a planificat actul? A luat măsuri ca să poată fi găsit?…

b) Intenţia în prezent:ce probleme l-au determinat să facă acest lucru? Încă mai există aceste probleme? Are probleme psihice?

(Măsuri specifice)

Recoltarea de sânge 10ml în seringă cu litiu şi heparină Aprecierea în urgenţă a nivelului plasmatic a toxicului.Pentru bolnav în comă este necesar nivelul de Paracetamol. Când trebuie evacuat stomacul: în timp de 4 ore de la intoxicaţie; 6ore după ingestie de opiacee şi anticolinergice;12 ore de la ingestie de salicilaţi, antidepresive, triciclice. Nu se face spălătură gastrică în petrol / substanţe corozive,dacă pacientul este în comă. Cum se poate evacua conţinutul gastric:

1. Prin declanşarea vărsăturilor (contraindicată dacă pacientul este pe cale de a intra în comă)2. Evacuarea conţinutului gastric prin spălătură:Pacient în comă/nu are reflexe de deglutiţie (intubaţie)

- trebuie un aspirator- decubit lateral, poziţie Trendelenburg- tub gastric (14mm diametrul exterior), bolnavul să înghită- asigurăte că tubul este în stomac- aspiră conţinutul gastric- execută spălătură gastrică de fiecare dată cu apă călduţă- masează HCS- când scoţi tubul să astupi capătul liber.

(Antidoturi)

Opiacee administreză Nalaxon 0,4-1,2mg i.v. se repetă la 2min.Simptome ca diaree/crampe abdominale răspund în mod normal la tratament cu

Difenoxilat şi Atropina34

Lamotil (2tb./6 ore) p.o.Anticoagulante orale: administrează Vitamina K 10mg/24 ore i.m. Dacă se foloseşte în mod normal sub Warfarina şi sângerează moderat se administrează vitamina K 5-10mg i.v.; sângerări majore se administrează vitamina K 10-20mg i.v.Fier administrează Desferioxamina 2mg i.m. şi în perfuzie până la 15mg/kg/h -blocante (dau bradicardie severă + hTA) administrează Atropina 0,3mg i.v. eşecGlucagon 5-10mg i.v. bolusMetale grele administrează Dimercaprol 3mg/kg i.m.Organo-fosforice

Simptome :diaree,vărsături, colici abdominale, transpiraţii, salivaţii, wheezing, depresie respiratorie spasme,convulsii*Atenţie! poartă mănuşi şi ochelari de protecţie administrează atropina 2mg i.v. la fiecare 2 min.

(gura uscată, puls 70)

MUŞCĂTURA DE VIPERĂ

SIMPTOMATOLOGIELocal:

- plagă dublă înţepată, - inflamaţie, - limfangită, adenită, edem dureros (în 30-60 min. prinde tot membrul),- în 3-4 ore flictene hemoragice, - în 6-8 ore necroze locale care duc la suprainfectare şi gangrenă.

Sindromul general : datorat toxinelor elierate a) neurotoxină (SNC)b) hemoraginăc) hemolizină (IRA)d) histamia, kinineManifestări

- facies congestiv, cefalee, - prurit generalizat, permeabilitate vasculară → hipotensiune arterială, - edem facial, dispnee (edem glotic) → şoc anafilactic(in muscaturi inalte la

gat, fata)- După 8-12 ore sindrom hemoragic, CIVD, hemoliză, → IRA, comă, EPA,

colaps.35

TRATAMENT 1. fără ser antiviperinpompa”Aspivenin”)

- incizie în X + aspiraţie venin- Interzicem: mişcarea, fuga, agitaţia, garoul, ghiaţă, alcoolul. - PEV glucoză 5%, HAES 500ml hidrocortizon 10mg/Kg- per os cafea - la agitaţi: Diazepam 0,3mg/Kg, Fortral 0,5mg/Kg,- Romergan 0,5mg/Kg IM- Transport cu oxigen pe mască la ATI.- Monitorizare puls, TA

2. cu ser antiviperin- incizie în X + aspiraţie venin- pansament steril (nu alcool).- SER ANTIVIPERIN flacon de 5ml în garanţie obligatoriu- se injectează imediat sau până la 2-3 ore de la muşcătură.- Copii: 0,5ml/Kg IM copii > 10 kg se administrează întregul

flacon- Adult: se injectează imediat local perilezional 2 ml şi restul de 3

ml IM sau tot (5 ml) IM- Administrare de O2- Monitorizare puls, TA, pulsoximetrie- PEV rheologice: HAES, Dextran 40- Administrare Manitol 20% bolus 30-100 ml- În colaps: HAES + Efedrină, HHC- Protectoare ale SNC şi hepato-renale- Transport asistat la UPU cu ATI permanent

INTOXICAŢIA ORGANOFOSFORICĂ

Insecticide, pesticide, fungicide

MECANISM: - inhibarea colinesterazei => acetil-colină în exces => 3 sindroame:

SIMPTOMATOLOGIE 1. Muscarinic:

- hipersecreţii, - mioză, - bradicardie, HTA.

36

- vărsături, - diaree,

2. Nicotinic: - astenie, - insuficienţă respiratorie, EPA, - dureri musculare.

3. Neurogen: - cefalee, comă, - depresie cardiacă, stop cardiac, tulburări metabolice: hiperglicemic,

cetoacidoză.

TRATAMENT- eliberarea căilor respiratorii, - oxigenare, asistare pe mască, - cele 3 sonde (IOT, asp. Gastrică, urinară), - PEV: volemice, alcaline, Ringer.- Monitorizare puls, TA, pulsoximetrie- Antidot : Atropină 0,02mg/Kg la 15 minute până se obţine midriază şi

tahicardie- Toxogonin 250mg/fiolă (activator al colinesterazei) copii 4-8mg/Kg; adulţi

20mg/Kg la 2-3 ore.;sau Contrathion 2-5 fiole i.v.(adulţi); sau Pirangit 2-5 fiole

Alte terapii în ATI: - monitorizare completă- aerosoli Atrovent, Bricanil în spasm bronşic- plasmă foarte proaspătă 10ml/Kg (Pseudocolinesterază)- Dobutrex

Contraindicaţii majore: - opiacee, Mialgin, - Clorpromazin, - Aminofilin, - Miostin, - alcool, - lapte, - lipide

ACIZI ŞI BAZE TARI

Acidul clorhidric(HCl), acidul azotic(H2NO4), acidul sulfuric(H2SO4)

37

SIMPTOMATOLOGIE- Edem,- Arsuri ale mucoaselor - spasme şi perforaţii- dureri- vărsături - HDS- şoc rapid în peste 50% din cazuri

TRATAMENT- ingestie de apă, lapte(mai mulţi litri); - NU bicarbonat de sodiu → dioxid de carbon; - NU spălături gastrice → perforaţii.- PEV perfuzie izotonă, macromoleculare - Analgezie şi sedare (Fortral şi Diazepam); - transport spre spital.

Hidroxid de Na, K, Hipoclorit

SIMPTOMATOLOGIE- Aceeaşi ca mai sus

TRATAMENT- ingestie apă şi suc de lămâie, oţet diluat, lapte.- NU sondă gastrică, - NU spălături gastrice; vărsătură spontană; - PEV. - Analgezie şi sedare (Fortral şi Diazepam); - Atenţie la edemul laringo-traheal → cricotomie.

COMA BARBITURICĂ

- 2 500 preparate - doza terapeutică 3-4 mg/Kg - doza letală 50 mg.(chiar 5-6 mg./kg.corp la thiopental fara asistarea

respiratiei si oxigenoterapie 100% poate fi letala)

SIMPTOMATOLOGIE: - comă hipotonă, areflexie, - mioză, - insuficienţă respiratorie (centrală, spasm, hipersecreţie), hipoxie

38

- insuficienţă circulatorie (colaps, bradicardie), => prevalenţă vagală- insuficienţă renală, oligurie- acidoză metaolică

TRATAMENT - eliberarea căilor aeriene

- oxigenare- asistarea respiraţiei pe mască Ambu- IOT- Aspiraţie gastrică- Venă: Atropină 0,01 mg/Kg, HHCortizon 10 mg/Kg (nu α mimetice)-

macromolecule-Haes- forţarea diurezei (Manitol 20% 2 ml/Kg; pauză 15 minute Furosemid 1

mg/Kg repetat, după rehidratare; Ringer, glucoză 10%)- monitorizre puls, TA, pulsoximetrie- Transport asistat până la ATI- Funcţii vitale: asistare, monitorizare, diureză orară de 4-500 ml/oră- Hemodializă la doze letale Fenobarbital 150 mg ‰ Ciclobarbital 60 mg ‰

NU există antidot!

COMPLICAŢII: respiratorii hipoxice, metabolice, AVC.

COMA BENZODIAZEPINICĂ

- 550 de preparate; - Doza terapeutică: 0,1-0,5 mg/Kg - Doza letală Dz.terapeutică x 30 Diazepam 15g

SIMPTOMATOLOGIE- comă hipotonă, areflexie, - insuficienţă respiratorie şi hemodinamică centrală. - La Meprobamat : EPA, leziuni neurodistrofice, vomă inhalată.- Alcoolul = factor agravant

TRATAMENT- Eliberarea căilor aeriene - oxigenare - asistare respiratorie, IOT - sondă gastrică (aspiraţie)- PEV: perfuzie Macromoleculare

39

- Antidot Flumazenil(Anexate) 1mg = 1ml; 0,5ml/ minut până la 5 ml (în 10 min cu glucoză 5% 100 ml) x 2. Trezirea: cu agitaţie, convulsii = întreruperea antidotului

În ATI- monitorizare + terapie intensivă.

COMPLICAŢII- EPA (Lanatozid, HHC nu aerosol alcool) - colaps (Efedrină, Aramină, Mefină).

INTOXICAŢIA CU CIUPERCI

Incubaţie scurtă: 2-4oreSimptomatologie: - diaree incoercilă 2-3 ore- astenie- hipotensiune arterialăTratament- PEV cu soluţii macromoleculare- Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg- Smecta

1. Sindromul halucinator (mortalitate 1%)Simptomatologie: - dezorientare, iluzii, halucinţii, euforie- midriază - astenie- bradicardie, hipotensiune arterialăTratament- O2- Spălătură gastrică- PEV cu soluţii macromoleculare- Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg

2. Sindromul atropinic Simptomatologie:

- tahicardie- midriază - uscarea mucoaselor- crampe musculare- convulsii, agitaţie psihomotorie

40

- obnubilare, comă

- Sindromul Simptomatologie:- digestivă: diaree apoasă- hipersecreţie- mioză- încărcare traheo-bronşică- fasciculaţii- bradicardie, hipotensiune arterială- colaps, comă, - insuficienţă cardio-respiratorieTratament

- Spălătură gastrică (Cărbune activ + apă)- O2, A,B,C-ul resuscitarii- PEV cu soluţii macromoleculare 6-8 l - Protecţie hepatică (Silimarină, Arginină sorbitol)- HHC, Vit. B1, B12- Vit. C 2g- Fortarea diurezei- Hemodializă

41