tratament avc acut
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
1/31
CURSUL DE EDUCATIE MEDICALA
CONTINUA AL SOCIETATII ROMANEDE NEUROCHIRURGIE
CLUJ-NAPOCA, 8-10 IULIE 2004
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
2/31
TRATAMENTUL
ACCIDENTULUI VASCULAR
CEREBRAL ACUT
CONF DR GORGAN MIRCEA,
MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG,
SPITALUL CLINIC DE URGENTA DR BAGDASAR-ARSENI
CLINICA NEUROCHIRURGIE I -BUCURESTI
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
3/31
AVC ACUTAVC ACUT
Accidentul vascular cerebral acut (AVC, stroke) reprezint a treia cauz de
deces i prima cauzde invaliditate.
Incidena globala a maladiei este n continu cretere, n special n forma saischemic.
Nu exista un tratament curativ eficient pentru stroke i drept urmare terapiaacestei afeciuni se bazeaz pe identificarea pacienilor cu risc i instituirea
msurilor de prevenie.
Asocierea dintre ateromatoza carotidiani incidena accidentelor cerebrale
acute a fost recunoscutncdin 1914, dupa descrierea de ctre Hunt a
sindromului de ocluzie a arterei carotide interne, dar numai n 1952, Fischer a
stabilit ntreaga amploare a sindromului. Infarctul cerebral sever, n forma saacutsau supraacut, este aompaniat de edem cerebral i ocazional, de
infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal, prin el nsui, sau asociazn
evoluie hernierea transtentoriala structurilor cerebrale, avnd drept rezultat
compresiunea trunchiului cerebral i indcerea hemoragiei secundare.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
4/31
AVC ACUTAVC ACUT
Accidentul vascular cerebral acut (AVC, stroke) reprezint a treia
cauzde deces i prima cauzde invaliditate.
Incidena globala a maladiei este n continu cretere, n special n
forma sa ischemic.
Nu exista un tratament curativ eficient pentru stroke i drept urmareterapia acestei afeciuni se bazeazpe identificarea pacienilor cu risc
i instituirea msurilor de prevenie.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
5/31
AVC ACUTAVC ACUT
Asocierea dintre ateromatoza carotidiani incidena accidentelor cerebrale
acute a fost recunoscutncdin 1914, dupa descrierea de ctre Hunt a
sindromului de ocluzie a arterei carotide interne, dar numai n 1952, Fischer astabilit ntreaga amploare a sindromului. Infarctul cerebral sever, n forma sa
acutsau supraacut, este aompaniat de edem cerebral i ocazional, de
infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal, prin el nsui, sau asociazn
evoluie hernierea transtentoriala structurilor cerebrale, avnd drept rezultatcompresiunea trunchiului cerebral i indcerea hemoragiei secundare.
Infarctul cerebral sever, n forma sa acutsau supraacut, este aompaniat de
edem cerebral i ocazional, de infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal,prin el nsui, sau asociazn evoluie hernierea transtentoriala structurilor
cerebrale, avnd drept rezultat compresiunea trunchiului cerebral i inducerea
hemoragiei secundare.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
6/31
EVALUAREA CAZULUIEVALUAREA CAZULUI
Evaluarea pacientului cu accident vascular cerebral
acut. Indiferent de opiunea terapeutic, pacientul va fievaluat din punct de vedere:
Neurologic;
Medical, n special cardiologic;
Radiologic, imagistic, neuro-fiziologic.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
7/31
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
8/31
EXPLORARIEXPLORARI
COMPLEMENTARECOMPLEMENTARE Examen IRM Ofernumeroase avantaje:
1. Angio-IRM, care evideniaz leziunile stenozante sau
ocluzive, cu o buncorelaie cu angiografia convenional;
2. Asigur un diagnostic topographic mai bun i permite
diferenierea dintre o leziune a teritoriului carotidian de un atreitoriului vertebro-bazilar;
3. Permite evidenierea mai precoce a zonei de ischemie,
comparativ cu CT cerebral
4. Ilustreaz mai bine dect CT cerebral caracterul
hemoragic al unor infarcte.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
9/31
EXPLORARIEXPLORARI
COMPLEMENTARECOMPLEMENTARE Examen Doppler tras-cranian Msoar viteza fluxului sanguin n
artera cerebral medie ( valoarea normal medie 60-65 cm/s), orice
reducere a calibrului vascular modificnd acest parametru n sensulcreterii lui. Examenul Doppler msoar doar viteza circulaiei
sanguine i nu debitul sanguin, acesta din urm fiind semnificativ
pentru vasospasm i nu obligatoriu pentru ischemie.
Msurarea debitului sanguine cerebral cu Xe133:
1. Permite aprecierea rsunetului hemodinamic al stenozei carotidiene
i gravitatea ischemiei cerebrale;
2. Permite ilustrarea topografic i msurarea fluxului sanguin,folosind PET sau SPECT;
3. Proba de vasodilataie cu acetazolamidpermite evaluarea rezervei
de perfuzie i capacitatea de vasodilatare, facilitnd indicaia unui gest
chirurgical de revascularizare.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
10/31
EXPLORARIEXPLORARI
COMPLEMENTARECOMPLEMENTARE EEG Relev eventualele focare epileptogene declanate de
ischemie;
Pneumopletismografia ocular Msoar fluxul sanguin i
presiunea n artera centrala retinei de partea leziunii;
Angiografia :
1.Rmne metoda de elecie, indispensabil pentru msurareai aprecierea leziunilor vasculare
2.Se practicprin cateterismul arterei femurale i substracie cu
explorarea celor patru axe arteriale;
3.Permite evaluarea gradului de suplean circulatorie
intracranian prin compresiunea digital a arterei carotide la
nivel cervical.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
11/31
TRATAMENTUL MEDICALTRATAMENTUL MEDICAL
Tratamentul medical al accidentului vascular cerebral acut se
adreseaz preferenial pacienilor ce nu au indicaie chirurgical sau
refuzintervenia:
Terapia trombolitic activatori ai plasminogenului, precum
streptokinaza (STREPTASE) sau rt-PA (ACTILASE);
Tratamentul hipertensiunii arteriale; Terapia anticoagulant, folosind heparinsau warfarin;
Dexametazonsau steriozi, n infarctul cerebral cu efect de mas;
Terapia diuretic Manitol, n doziniialde 50-100 g n infarctul
cerebral cu efect de mas, sau administrat preoperator (contraindicate
n caz de hipotensiune arterial)
Terapia antiagregantplachetar Aspirin300 1300 mg/zi sau
Ticlopidin200 500 mg/zi.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
12/31
TRATAMENTULTRATAMENTUL
CHIRURGICALCHIRURGICAL Tratamentul chirurgical al accidentului vascular
cerebral acut. Necesit individualizare dup apreciereacorecta raportului risc / beneficiu pentru fiecare pacient.
Scopul tratamentului chirurgical presupune, dupcaz:
Indeprtarea stenozei carotidiene;
Creterea fluxului sanguin cerebral; Indeprtarea surselor emboligene;
Decompresia structurilor trunchiului cerebral.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
13/31
TRATAMENTULTRATAMENTUL
CHIRURGICALCHIRURGICAL Tehnicile chirurgicale folosite pentru tratamentul
ischemiei i infarctului cerebral sunt: Endarterectomia carotidian;
Angioplastia transluminalcerebralcu sau frstent;
By-pass arterial intra-extracraniene; Embolectomia deschissau endoluminaln ocluzia
embolica arterei cerebrale medii;
Encefalo-duro-arterio-sinangioza; Intervenia decompresivpentru combaterea compresiunii
trunchiului cerebral.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
14/31
ENDARTERECTOMIAENDARTERECTOMIA
CAROTIDIANACAROTIDIANA Endarterectomia carotidian (1954, De Bakey). Criterii de selecie pentru
endarterectomie:
Clinice: Stenoza simptomaticsau stenoza asimptomatic
Angiografice:
1.Gradul stenozei carotidiene;
2.Prezena ulceraiilor la nivelul stenozei; 3.Leziuni n tandem cu stenoze contralaterale.
Criterii clinice pentru endarterectomia n stenoza simptomatic:
Stenozluminal >70%
Episoade ischemice n ultimele ase luni n teritoriul arterei respective, cu una dintremanifestrile:
1. Insuficienretiniansau infarct retinian cu amaurozfugace sau permanent;
2. Afectarea arterei cerebrale medii cu atacuri ischemice tranzitorii motorii sau
sensitive contralaterale;
3. Apariia deficitelor de vorbire pentru emisferul dominant.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
15/31
ENDARTERECTOMIAENDARTERECTOMIA
CAROTIDIANACAROTIDIANA Criteriile n stenoza asimptomatic in cont de elementele relevante de
anamnezi investigaii:
Tulburri vizuale nespecifice;
Ameeli;
Sincope; Stenozluminal> 60% evideniatangiografic;
Caracterul progresiv al stenozei, evideniat prin angiografii dinamice;
Prezena stenozei contralaterale; Prezena ulceraiilor la nivelul stenozei;
Rezerva circulatorie cerebralapreciatca insuficientprin flux
sanguin absent contralateral.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
16/31
MORTALITATEMORTALITATE
MORBIDITATEMORBIDITATE Mortalitatea n stenoza carotidian simptomaticoperat este < 6%,
iar n stenoza asimptomaticeste < 3%.
Morbiditatea dup endarterectomie este apreciat preoperator
conform celor patru grade de risc ale pacientului:
Gradul I risc < 1 %: pacient cu boalulcerativstenotic, neurologic
stabil, frrisc medical sau angiografic; Gradul II risc 1.8 %: pacient neurologic stabil, frrisc medical, dar
cu risc angiografic;
Gradul III risc 4 %: pacient neurologic stabil, cu risc medical, cu sau
frrisc angiografic;
Gradul IV risc 8.5 %: pacient instabil neurologic, cu sau frrisc
medical sau angiografic.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
17/31
SELECTIA PROCEDURILORSELECTIA PROCEDURILOR
Momentul operator: n primele 6 ore, trombendarterectomii n ocluziile
acute, sau dup primele 4-6 sptmni n accidentele vasculare cerebrale
constituite. Angioplastia transluminal percutan. Este folosit n cazuri selectate i
poate fi urmat de complicaii precum embolismul distal, recurena stenozei
sau disecia i ruptura arterei, fiind apanajul radiologiei intervenionale .
By-pass-ul intra-extracranian (1967, Yasargil) are ca scop creterea fluxuluisanguin la pacienii cu risc de accident vascular cerebral prin leziuni ocluzive.
By-pass-ul const ntr-o anastomoz chirurgical ipsilateral leziunii, ntre
artera temporalsuperficalsau ramurile ei, i una dintre ramurile corticale ale
arterei cerebrale medii. Trialuri largi randomizate nu au reuit sdemonstreze un beneficiu real fa
de tratamentul medical, iar un studiu multicentric efectuat n 1985 a artat c
by-pass-ul nu scade riscul de stroke.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
18/31
INDICATIA BYINDICATIA BY--PASSPASS--ULUIULUI In prezent indicaiile pentru by-pass sunt:
Boala moya-moya;
Pregtirea preoperatorie pentru ligatura de artercarotid;
Cazurile, documentate i bine studiate, de insuficienhemodinamic[Awad i
Spetzler].
Criteriile de selecie pentru by-pass sunt:
Clinic:
1.Simptomatologie recurentsau progresivde ischemie cerebral; 2.CT normal sau cu zonmarginalde ischemie.
Angiografic:
1.Boalocluzivcerebro-vascular;
2.Ocluzia constituituni sau bilateralde artercarotidintern;
3.Ocluzie constituitde arercarotidmedie.
Scderea semnificativa capacitii de rezervcerebro-vascular
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
19/31
ENCEFALOENCEFALO--DURODURO--ARTERIOARTERIO--
SINANGIOZA.SINANGIOZA.
Encefalo-duro-arterio-sinangioza. Este un procedeu derevascularizare cu risc sczut conceput iniial pentru boala
i sindromul moya-moya. Const ntr-o gref pediculat
din muchiul temporal care se aplic pe cortex
corespunztor teritoriului de distribuie a arterei cerebrale
medii. Metoda a dat rezultate satisfctoare la tineri cu
sechele neurologice invalidante, tehnica fiind recomandat
la cel puin 6 luni de la constituirea accidentului vascularischemic.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
20/31
EMBOLECTOMIA DESCHISEMBOLECTOMIA DESCHIS
Embolectomia deschis n ocluzia de arter cerebral
medie.Nu este o tehnicde rutin, fiind indicatn cazuri
selectate:
Ocluzia arterei cerebrale medii demonstratangiografic; Terapie tromboliticcontraindicatsau ineficient;
Reperfuzie n fereastra terapeuticde 6 ore;
Anticiparea preoperatorie a unui embol solid de originecardiac.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
21/31
INTERVENINTERVENIILE DECOMPRESIVEIILE DECOMPRESIVE Interveniile decompresive au drept scop salvarea vieii pacientului, aceast
abordare fiind rezonabil numai dac exist potenialul unei recuperri
neurologice.
Selecia pacienilor trebuie s fie riguroas, cu maxim atenie la detalii, n
scopul creterii anselor de succes postoperator. Criterii de selecie preoperatorie:
Vrsta < 70 de ani, frtare medicale majore;
Localizarea infarctului cerebral n emisferul nedominant, conferind anse de
recuperare neurologicsatisfctoare; Metodele de tratament medical ineficiente:
1.hiperventilaie;
2.manitol;
3.combarbituric
Clinic i CT cerebral se contureazsindromul de angajare;
Monitorizarea presiunii intracraniene, pentru a seziza momentul ce impune
intervenia chirurgical.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
22/31
INDICATIA MAJORAINDICATIA MAJORA
Din punct de vedere neurochirurgical exist douentiti clinice cu indicaie major de intervenie
decompresiv:
infarctul cerebral malign n teritoriul artereicerebrale medii
infarctul cerebelos
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
23/31
INFARCTUL IN TERITORIULINFARCTUL IN TERITORIUL
ACMACM Infarctul cerebral malign n teritoriul arterei cerebrale medii are o
mortalitate de 80 % prin:
Edem cerebral postischemic; Creterea presiunii intracraniene;
Hernierea uncusului.
Examenul CT cerebral evideniaz n primele 12 ore aria de ischemie, urmat
de agravarea rapidn decurs de 48 de ore, iar n ziua 2 4 contureazsemnelede herniere transtentorial.
Tratamentul chirurgical.
Hemicraniectomie cu deschidere durallargurmatde plastie cu pericraniu;
Craniectomie cu deschiderea durei, rezecia esutului cerebral infarctizat i/saulobectomie temporal, cu includerea rezeciei uncale .
Pentru leziunile emisferului nedominant, mortalitatea sub decompresiune
scade la mai puin de 30 %.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
24/31
Infarct masiv emisfericInfarct masiv emisferic--CTCT
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
25/31
Infarct Sylvian acutInfarct Sylvian acut--IRMIRM--T2 inT2 in
primele 24 de oreprimele 24 de ore
f l b fI f S l i b f
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
26/31
Infarct Sylvian subacut cu transformareInfarct Sylvian subacut cu transformare
hemoragicahemoragica--IRMIRM--T2,T1.T2,T1.
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
27/31
f b l iI f b l i
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
28/31
Infarct cerebelos masiv cuInfarct cerebelos masiv cu
hidrocefalie acutahidrocefalie acuta--CTCT
I f b lI f t b l t IRMIRM T2 iT2 i
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
29/31
Infarct cerebelos acutInfarct cerebelos acut--IRMIRM--T2 inT2 in
primele 24 de oreprimele 24 de ore
I f t b l li iI f t b l li i
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
30/31
Infarct cerebelos malign cu compresiaInfarct cerebelos malign cu compresia
trunchiului cerebraltrunchiului cerebral--IRMIRM--T1,T2T1,T2
CONCLUZIICONCLUZII
-
8/10/2019 Tratament AVC Acut
31/31
CONCLUZIICONCLUZII
1) Accidentul vascular cerebral reprezint o
afeciune frecvent, prevenirea i tratamenul
rmnnd o problemmajor.
2) Lipsa de rspuns la tratamentul conservator
corect condus impune intervenia neurochirurgical.
3) Decompresiunea de urgen este n prezent omodalitate salvatoare pentru pacienii cu risc letal.