transporte de pacientes politraumatizados

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPÍTULO IV

Transporte de pacientes politraumatizados

Andrés M. Rubiano, MD

Secretario General Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria,

Instructor Prehospitalario, Fundación S.I.R.E.M Bogotá

Instructor Programas PHTLS (Prehospital Trauma Life Support),

AMLS (Advanced Medical Life Support) Asociación Americana de Técnicos

en Emergencias Médicas (NAEMT) y Prehospital Brain Trauma Guidelines

(Brain Trauma Foundation New York – FUNDCOMA Cali).

INTRODUCCIÓN

El contenido de la guía se basa en la legis-lación actual que rige la atención prehos-

pitalaria y el transporte de pacientes enColombia:

• Decreto 1761 de 1990 (Reglamentación de

los servicios de urgencias).• Decreto 2759 de 1991 (Organización y es-

tablecimiento del régimen de referencia y

contrareferencia).• Resolución 9279 de 1993 (Manual de nor-

mas de traslado para la red de urgencias).• Resolución 1439 del 2002 (Manual de es-

tándares y procedimientos y condiciones

tecnológicas y científicas de servicios de

salud).• Decreto 2309 del 2002 (Sistema obligato-

rio de garantía de calidad de la atención

en salud).

INDICACIONES

Para entender las indicaciones de transportedel paciente politraumatizado, es pertinenteconocer inicialmente algunos conceptos bá-sicos de la legislación actual:

• Transporte primario: es el traslado que serealiza desde el sitio de ocurrencia delevento hasta el centro de atención más cer-cano con la infraestructura apropiada pararealizar la atención de acuerdo al nivel decomplejidad.

• Transporte secundario o de referencia y

contrareferencia: es el traslado que se rea-liza desde un centro asistencial hasta otrocentro u otro sitio, con el fin de complemen-tar el proceso de atención definitiva.

• Ambulancia básica: unidad móvil destina-da al traslado del paciente cuyo estado realo potencial no precisan cuidado asistencialespecial durante el transporte.

• Ambulancia medicalizada: unidad móvildestinada al traslado del paciente cuyo es-tado de salud es de alto riesgo y requiereequipo, material y personal especializadodurante el transporte.

• Ambulancia aérea: aeronave de ala fija orotatoria tripulada por médico capacita-do en medicina de aviación y aerotrans-porte.

Las razones más frecuentes de transporte entrauma son:

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CAPÍTULO IV: TRANSPORTE DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

1. Transporte primario al centro asistencialmás apropiado.

2. Transporte secundario o de referencia ycontrarefencia de un centro asistencial aotro de mayor complejidad.

3. Transporte secundario o de referencia acentro de apoyo diagnóstico para evalua-ción y/o seguimiento.

4. Transporte secundario o de referencia acentro de menor complejidad para segui-miento.

5. Transporte secundario o de referencia acentro de rehabilitación u hogar delpaciente.

El transporte primario puede presentar mayo-res dificultades y tiene más posibilidad de com-plicaciones porque durante el mismo deberealizarse el proceso inicial de estabilizacióndel paciente. En el transporte secundario ó dereferencia generalmente el paciente ya ha sidoestabilizado a nivel intrahospitalario, pero pue-de existir siempre la posibilidad de una com-plicación durante éste.

Los protocolos internacionales prehospitalariosestandarizados dentro de las dos grandes ten-dencias mundiales, EMS (USA) y SAMU (Pa-rís) establecen un margen de 10-15 minutosen la escena, donde debe evaluarse la seguri-dad de la situación para poder acceder al pa-ciente sin riesgo para el equipo de interven-ción. Este tiempo sólo puede ser sobrepasadoen casos extremos de seguridad del área don-de el equipo debe permanecer inactivo hastaque se dé la orden de ingreso por personalautorizado ó en el caso de pacientes atrapa-dos que requieran estabilización en la escenahasta su proceso de extracción final.

En esencia todo paciente politraumatizadodebe ser transportado para una completa eva-luación intrahospitalaria. La ambulancia bási-ca sólo dejará de transportar pacientes encaso de negación firmada por el paciente sin

compromiso de la esfera mental, de igual for-ma en la medicalizada ó por decisión exclusi-va del médico con previa consignación en lahistoria prehospitalaria de atención.

En situaciones de emergencia y desastre laprioridad de traslado debe asignarse de acuer-do con lo estipulado por el grupo de triage:Prioridad I (Rojos), Prioridad II (Amarillos),Prioridad III (Negros) y Prioridad IV (Verdes).

Prioridad tipo I ó ROJA: Se aplica a los lesio-nados críticos recuperables, quienes requie-ren una atención médica urgente, puesto quepor la gravedad de las lesiones pueden per-der la vida y con los recursos disponibles tie-nen probabilidad de sobrevivir.

Prioridad tipo II ó AMARILLA: Se aplica a loslesionados críticos diferibles, quienes requie-ren una atención médica que da lugar aespera.

Prioridad tipo III ó NEGRA: Se aplica a los le-sionados críticos no recuperables, es decir, aaquellos cuyas lesiones son de tal gravedad,que existen pocas o ninguna probabilidad desobrevivir, pero que merecen algún grado deatención médica.

Prioridad tipo IV ó VERDE: Se reserva paraaquellos lesionados no críticos, o sea los quepresentan lesiones leves o que su atenciónpuede dejarse para el final sin que por ello sevea comprometida su vida.

Las indicaciones de transporte aeromédicodependen de la disponibilidad de equipos ade-cuados. En caso de contar con ellos, distan-cias entre 50 y 300 Km pueden ser cubiertaspor equipos de ala rotatoria (helicópteros).Distancias mayores de 300-400 km deben sercubiertas por aeronaves de ala fija (aviones).Estas distancias han sido establecidas a tra-vés de estudios realizados en grupos espe-


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cializados de transporte del Sistema Médicode Emergencias (EMS) de Norteamérica yrecomendados para utilización en diferentesequipos de transporte aeromédico de acuer-do al rendimiento de combustible de las di-versas aeronaves utilizadas. En el trauma, lasindicaciones de aerotransporte dependen dela gravedad de las lesiones, buscando siem-pre optimizar los tiempos de traslado. En nues-tro país la mayor experiencia en este campola tiene el grupo de medicina de aviación dela Aeronáutica Civil, los grupos de las Fuer-zas Armadas y de la Policía, debido a que lamayoría de las víctimas de trauma en comba-te son transportadas por medio aéreo rotatorio.

RECURSOS

Para realizar un transporte adecuado es ne-cesario tener el entrenamiento y el equipoapropiados. El personal que tripula ambulan-cias terrestres y aéreas debe cumplir unosrequisitos mínimos mencionados en la ley yestablecidos en la Resolución 1439: Manua-les de estándares y procedimientos, condicio-nes técnico científicas de prestadores de ser-vicios en salud. Ministerio de Salud COL,2002; (Anexos) 1-30.

• Auxiliar de enfermería como mínimo.• Técnico o tecnólogo en atención prehospi-

talaria de una institución educativa certifi-cada y aprobada por el ICFES.

• Médico general con capacitación mínimade 80 horas en atención prehospitalaria enuna institución educativa aprobada y reco-nocida por la Asociación Colombiana deAtención Prehospitalaria.

• Médico general con entrenamiento en me-dicina de aviación o aerotransporte en unainstitución aprobada y reconocida a nivelnacional que cumpla con las normas esta-blecidas por la Asociación Americana deMedicina Aeroespacial.

El Colegio Americano de Médicos de Emer-gencias (ACEP) y el Colegio Americano deCirujanos (ACS) han publicado recomenda-ciones acerca del equipo ideal de transportede pacientes para unidades de soporte bási-co y avanzado que incluyen listas de chequeode equipos de valoración, monitorización eintervención médica.

La resolución del Ministerio de Salud hoy Mi-nisterio de la Protección Social para nuestropaís, incluye los siguientes:

• Ambulancia de traslado asistencial bá-sico: camilla principal con sistema de an-claje, camilla secundaria, camillas de trau-ma así: tabla espinal corta, tabla espinallarga, camilla tipo cuchara (scoop stret-

cher), Miller, o camilla de vacío. Silla deruedas, sistema de oxígeno con capacidadtotal de almacenamiento de seis metroscúbicos. Equipo de radiocomunicaciones,sistema sonoro de alerta vial adicional alpito o bocina. Rutinas permanentes demantenimiento preventivo y correctivo delos equipos médicos y de la ambulancia.

• Ambulancia de traslado asistencialmedicalizado: lo exigido para las ambu-lancias de traslado asistencial básico y ade-más los siguientes equipos: laringoscopioadulto y pediátrico con hojas rectas y cur-vas, respirador o ventilador de transporte,volumen, presión, o mixto con dos circui-tos respiratorios estériles, monitor de elec-trocardiografía con desfibrilador portátil,oxímetro, sistema electrónico de control deinfusión y glucómetro.

• Ambulancia de traslado neonatal: adi-cionalmente, cámara de Hood neonatal eincubadora portátil.

• Ambulancia aérea: se aplican las condicio-nes de traslado medicalizado. Se garanti-za que los equipos médicos utilizados so-portan las condiciones del medio aeronáu-tico como vibraciones, cambios de presión

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atmosférica y humedad medio ambiental.Los equipos médicos no deben interferircon los equipos de radio y de navegaciónde la aeronave.

Los requerimientos técnicos de los equiposde transporte en cuanto a la infraestructuradel vehículo, sus características externas, di-mensiones, iluminación y otras, pueden serconsultados en la resolución 9279 del 17 denoviembre de 1993 del Ministerio de Salud hoyMinisterio de la Protección Social.

CONSIDERACIONES GENERALES

Las ambulancias terrestres en cualquiera desus niveles de complejidad de atención sonconsideradas vehículos de emergencia y serigen por el Código Nacional de Tránsito y losartículos que los protegen, les brindan priori-dad y cuidado especial por parte de la ciuda-danía.

El transporte de pacientes a bordo de ambu-lancias es un acto médico, que implica todaslas condiciones legales, humanas y éticascorrespondientes. En el caso de los transpor-tes realizados por personal nó médico, comoauxiliares, tecnólogos o personal de enfer-mería, éstos siempre deben tener una super-visión directa a través de un sistema de co-municaciones y en este caso la responsabili-dad del transporte y de los procedimientos allírealizados corre a cargo del médico super-visor.

PROCESO DE TRANSPORTE PRIMARIO

En el transporte primario los equipos básicosy médicos deben cumplir la misma secuencia:

• Evaluación de la escena (seguridad y si-tuación).

• Uso de dispositivos de bioseguridad (guan-tes, mascarilla y lentes protectores).

• Valoración inicial del paciente (secuenciaABCDE):- Control manual de columna cervical.- Despeje de vía aérea.- Soporte ventilatorio.- Control de hemorragias y valoración del

estado de shock.- Valoración neurológica (AVDI – Glasgow

– nivel sensitivo/motor).- Revisión completa y exposición.

• Embalaje (protección de hipotermia e in-movilización definitiva).

• Transporte- Los pacientes en estado crítico (Glas-

gow <13, SaO2 < 90, PA sist <90 mmHg)deben quedar bajo monitorización con-tinua de frecuencia cardiaca y respira-toria, tensión arterial y saturación arterialde oxígeno. Los valores deben anotar-se cada cinco minutos en el registro, in-cluyendo el tamaño y la reactividad pupi-lar. Los pacientes con valores normalesdeben ser monitorizados continuamen-te y en caso de transportes prolonga-dos el registro se realizará cada 15 mi-nutos (Recomendación Grado B).

- En pacientes politraumatizados se re-comiendan valores de oximetría porencima de 95%. En caso de no lograr-los se debe aumentar la fracción inspi-rada de oxígeno.

- La frecuencia respiratoria debe mante-nerse entre 12 y 20 respiraciones porminuto (RPM) en mayores de 1 año; yentre 20 y 30 RPM en menores de unaño. Siempre debe existir suplementode oxígeno con máscara facial con unvalor mínimo de flujo de 10 L por minuto.La decisión de manejo invasor para ven-tilación mecánica (tubo endotraqueal,Combitubo o máscara laríngea) debeser tomada por personal médico. Encaso de llevarse a cabo el procedimien-


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to, la ambulancia debe detenerse hastaque se confirme la correcta posición deldispositivo por auscultación, detectoresofágico o capnografía colorimétrica ode medición infrarroja.

- El soporte circulatorio para correccióndel estado de shock está indicado cuan-do la tensión sistólica es <90 mm/Hg entransportes cuya duración es mayor de15 minutos. La canalización y la vía deacceso se realizan en ruta por ordenmédica y por personal entrenado y cer-tificado.

- La determinación del grado de shock sehace según patrones clínicos y paraclí-nicos establecidos en las guías ATLS/PHTLS del Colegio Americano de Ciru-janos (ACS) y de la Asociación Ameri-cana de Técnicos en Urgencias Médi-cas (NAEMT).

- La evaluación neurológica puede reali-zarse desde el primer contacto con elpaciente a través del método AVDI:

• La revisión completa debe realizarse ideal-mente dentro del vehículo de transportepara evitar hipotermia, con exposición deldorso para realizar palpación de la colum-na toracolumbar y descartar heridas pene-trantes. Es necesario descubrir las extremi-dades y la pelvis, especialmente en pacien-tes inconcientes.

• La inmovilización completa incluye aplica-ción de collar cervical rígido de una solapieza en material sintético, excepto en he-ridas penetrantes cervicales (evita valora-ción de signos de lesión vascular), coloca-ción del paciente en férula espinal larga (ta-bla rígida sintética ó de madera), inmoviliza-dores laterales de cabeza (sintéticos ó decartón) y correas de sujeción dispuestasen cruz con 3 ó 4 puntos de anclaje (dispo-sitivo tipo araña). Los espacios óseos na-turales deben ser rellenados con rollos (ro-dillas y tobillos). En pacientes adultos sedebe colocar una almohadilla de espumasintética bajo la cabeza para lograr unaadecuada alineación. La almohadilla secoloca en los niños a nivel del dorso (re-gión interescapular).

PROCESO DE TRANSPORTE SECUNDARIO ODE REFERENCIA

El proceso de transporte secundario no inclu-ye la valoración de la escena, debido a quese parte de un ambiente totalmente controla-do (intrahospitalario) hacia otro programadoy notificado. Las características de monitoriza-ción del paciente traumatizado son exacta-mente las mismas del transporte primario, perose debe tener en cuenta la vigilancia de lasinfusiones de medicamentos (pacientes congoteos de sedación o inotropía, por ejemplo).

Figura 1. Algoritmo AVDI para valoración neurológica inicial.

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TRANSPORTE AÉREO

Ver guía de Transporte aéreo en esta mismaserie.

TRANSPORTE TERRESTRE

NORMAS PARA MANEJO DE SISTEMASVISUALES Y SONOROS DE ALERTA EN LASAMBULANCIAS TERRESTRES

Se denomina tránsito en CLAVE UNO (1) oCLAVE A, el desplazamiento utilizando simul-tánea y permanentemente los sistemas visua-les y sonoros de alerta. Esta clave debe serutilizada en el caso de pacientes críticos coninestabilidad hemodinámica, dificultad respira-toria o alteración neurológica que no han me-jorado con el manejo instaurado. Tiene comoobjeto solicitar a los conductores circundan-tes la mayor prioridad para circular por las víasy permite sobrepasar a otros vehículos, sinexceder el límite de velocidad estipulado enel código nacional de tránsito. El uso de CLA-VE UNO requiere la autorización de la centralo base de despacho de las ambulancias.

Se denomina tránsito en CLAVE DOS (2) oCLAVE B, el desplazamiento utilizando el sis-tema visual de alerta. Esta clave debe utilizar-se en el caso de pacientes politraumatizadosestables hemodinámicamente, sin dificultadrespiratoria ni alteración del Glasgow. Tienepor objeto proteger la ambulancia en mediodel flujo vehicular circundante y realizar unamovilización lo más suave posible.

Se denomina tránsito normal o SIN CLAVE eldesplazamiento sin utilización de sistemas vi-suales ni sonoros de alerta y debe ser em-pleado cuando la móvil transite luego de ter-minar un servicio sin paciente a bordo.

RESTRICCIONES

• El uso de CLAVE UNO está condicionadoal criterio de la tripulación en los casos enque se considere riesgoso para el pacien-te el uso de sistemas sonoros de alerta (si-tuaciones patológicas cardiovasculares,toxemia gravídica, síndromes convulsivos,estados de alteración siquiátrica aguda,entre otros).

• El uso de CLAVE UNO será el mínimo po-sible dentro de las zonas residenciales ur-banas, vías secundarias y zonas de circu-lación restringida.

• Al acercarse a IPS hospitalarias situadasdentro de áreas urbanas densamente po-bladas se debe silenciar el sistema sonorode alerta por lo menos 200m antes de laplanta física.

• En casos de traslado primario, los sistemasde alerta sonora se silencian al menos100m antes de llegar a la entrada del ser-vicio de urgencias, con excepción de situa-ciones de triage I que requieran recepcióninmediata y alistamiento de equipos detrauma o paro cardiorrespiratorio.

NORMAS MÍNIMAS

• En todos los casos de desplazamiento deambulancias terrestres, el conductor debeobservar las normas del Código Nacionalde Tránsito vigente y en especial las quese refieren a la seguridad para los ocupan-tes, vehículos circundantes, vías especia-les (Ej: Transmilenio) y peatones. En loscasos de utilización de CLAVE UNO la pru-dencia debe ser la característica de la con-ducción.

• Durante cualquier desplazamiento, el con-ductor de la ambulancia es el responsablede la utilización del cinturón de seguridadpara sí mismo y para la persona que sesitúe en la silla delantera derecha. Se re-


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comienda la utilización de los cinturonesde seguridad del cubículo del paciente paraacompañante y tripulante.

• Todo desplazamiento de pacientes en am-bulancia terrestre se realiza mínimo con untripulante que cumpla con las especificacio-nes anteriormente mencionadas.

• En cualquier tipo de traslado en ambulan-cia terrestre, cuando se tenga paciente abordo, el tripulante permanecerá con el pa-ciente, en el cubículo dedicado a la aten-ción del mismo.

• El tripulante mantendrá al paciente con loscinturones de seguridad de la camilla (lanorma exige tres) desde el abordaje y du-rante todo el tiempo del desplazamiento aexcepción de orden médica escrita en lahistoria clínica, que sugiera diferente ma-nejo de seguridad.

• Durante el desplazamiento se podrá trans-portar en calidad de acompañante, comomáximo a una persona. Se sugiere quevaya en el asiento delantero derecho parafacilitar la labor del tripulante y evitar la in-terferencia con los procesos de estabiliza-ción o mantenimiento del paciente.

• Las ambulancias terrestres están capaci-tadas para transportar dos pacientes si-multáneamente. En situaciones muy espe-ciales, (desastres o situaciones de altera-ción del orden público) con autorización dela central de despacho o de la Red de Ur-gencias, se podrán transportar tres o máspacientes por viaje.

COMPLICACIONES Y SU MANEJO

Muchas son las complicaciones que puedenpresentarse durante un traslado primario o se-cundario. La posibilidad de solucionarlas de-pende del grado de entrenamiento y de la dis-ponibilidad del equipo mínimo recomendado.

TRANSPORTE PRIMARIO

Escena (seguridad y situación): se debenseguir los protocolos establecidos abstenién-dose de ingresar hasta que una entidad desocorro con los recursos adecuados para ase-gurar la escena ingrese al área. Ejemplos cla-ros son los casos de estructuras colapsadas,atentados terroristas e incidentes vehiculares,entre otros. La Asociación Colombiana de APHactualmente desarrolla guías de intervenciónpara cada una de estos escenarios.

Vía aérea: la imposibilidad de mantener unavía aérea permeable no debe ser un proble-ma para las tripulaciones básicas o avanza-das. Los protocolos de uso de los diferentesdispositivos deben estar claros y el nivel decapacitación debe ser suficiente. La posibili-dad de realizar accesos percutáneos con agu-ja (cricotiroidotomía) siempre debe contem-plarse, pero su realización sólo puede ser lle-vada a cabo por personal entrenado, certifi-cado y autorizado. En caso de pacientes convómito activo, el giro en bloque completo delpaciente sobre la tabla inmovilizadora permi-tirá despejar la vía aérea.

Circulación: el shock es una de las compli-caciones más frecuentes durante el transpor-te. El control de la hemorragia debe tener unorden ascendente en la siguiente forma:• Control por presión directa en el área.• Control por compresión próximal al sitio de

lesión (pliegues en extremidades).• Control por torniquete.

Cuando se use el torniquete debe realizarseevaluación periódica de los pulsos distales yde la coloración de la piel para evitar isquemia.

La cantidad de volumen a infundir dependedel protocolo de cada equipo, pero actualmen-te hay una fuerte tendencia al uso de volúme-nes pequeños en la fase prehospitalaria, con

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infusiones menores de 500 mL, siguiendo elmodelo de hipotensión permisiva para evitarsangrados incontrolables. En el caso de pa-cientes con trauma craneoencefálico el usode soluciones hipertónicas al 3% y al 7,5% esde elección si se presenta shock descompen-sado.

Déficit neurológico: las complicaciones eneste aspecto se presentan generalmente porinexperiencia en la evaluación clínica, la cualdebe incluir puntaje en la escala de Glasgow,estado de las pupilas y examen de sensibili-dad y fuerza. Se recomienda realizar estímu-los a nivel del arco superciliar (presión) paraevaluar sensibilidad en pacientes con posiblelesión medular cervical.

Revisión y exposición: la hipotermia duran-te la exposición es una complicación frecuen-te en climas fríos. Puede evitarse con cubier-tas térmicas y la aplicación de métodos de re-calentamiento activo externo.

TRANSPORTE SECUNDARIO

La mayoría de las complicaciones duranteeste tipo de transporte se asocian con altera-ciones propias de la patología que afecta alpaciente.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. American College of surgeons, Committee onTrauma: Advanced Trauma Life Support Programfor Doctors: ATLS. American College of Surgeons.Chicago, 1997.

2. Banit DM, Grau G, Fisher JR. Evaluation of theacute cervical spine: a management algorithm. JTrauma 2000; 9:450-456.

3. Chan D, Goldberg R, Tascone A. The effect ofspinal immobilization Ann Emerg Med 1994; 23:48-51.

4. Chesnut R, Marshall L et al. The role of secondarybrain injury in determining outcome from severehead injury. J Trauma 1993; 34: 216-222.

5. Consenso Multireuniones Grupo de Expertos:Manejo básico de desplazamiento de ambulan-cias. Ministerio de Salud de Colombia. Bogotá,1996; pp 1-4.

6. De Lorenzo RA. A review of spinal immobilizationtechniques. J Emerg Med 1996; 14:603-613.

7. Decreto 2309: Sistema obligatorio de garantía dela calidad en salud. Ministerio de Salud NacionalCol 2002; (Oct 15): 1-10.

8. Domeier RM, Ewans RW, Swor RA, et al.Prehospital clinical findings associated with spinalinjury. Prehosp Emerg Care 1997; 1:11-15.

9. Ekcstein M, Chan L. Effect of prehospital advancedlife support on outcomes of major trauma patients.J Trauma 2000; 48: 643-648.

10. Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced orbasic life support for trauma: Meta-analysis andcritical review of the literature. J Trauma 2000; 49:584-598.

11. López J. Triage. Clasificación y atención de multi-tud de lesionados. Diplomado de Emergencias yDesastres, Texto Guía. Universidad CES. Mede-llín, 2000.

12. Perdomo M, Rubiano A, Tovar L, Martínez C, Rin-cón A, Cuellar H. Guías para manejo prehospita-lario del Trauma Raquimedular. Guías Naciona-les de Atención Prehospitalaria. Asociación Colom-biana de Atención Prehospitalaria, 2002. (En im-presión) 1-32.

13. Resolución 1439: Manuales de estándares y pro-cedimientos, condiciones técnico científicas deprestadores de servicios en salud. Ministerio deSalud nacional COL, 2002; (Anexos) 1-30.

14. Resolución 9279: Normatización de traslado parala red nacional de urgencias. Ministerio de SaludNacional COL, 1993; (Nov 17): 1-45.

15. Roush W, Fontanarosa P. EMS and prehospitalcare. Em Med Clin North Am 1990; 8:1-167.

16. Rubiano A, Navarrete N, Vargas F. Guías paramanejo prehospitalario del Trauma Craneoence-fálico. Guías Nacionales de Atención Prehospita-laria. Asociación Colombiana de Atención Prehos-pitalaria, 2002; (En impresión) 1 – 20.

17. Winchel R, Hoyt D. Endotracheal intubation in thefield improves survival in patients with severe headinjury. Arch Surgery 1997; 132: 592-597.

transporte de pacientes politraumatizados

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