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© 2017 Elsevier Masson SAS. Tou

evue des Maladies Respiratoires (2017) 34, 544—552

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

raitement des thymomes par chirurgieini-invasive. Étude comparative

idéochirurgie versus voie robot-assistéehymomectomy by minimally invasive surgery. Comparative studyideosurgery versus robot-assisted surgery

A. Witte Pfistera, J.-M. Bastea, N. Pitonb,M. Bubenheimc, J. Melkia, A. Wurtzd, C. Peillona,∗

a Service de chirurgie générale et thoracique, centre hospitalier universitaire de Rouen,76031 Rouen cedex, Franceb Service d’anatomopathologie, CHU de Rouen, 76000 Rouen, Francec Service d’informatique. CHU de Rouen, 76000 Rouen, Franced Service de chirurgie cardio-thoracique, centre universitaire de Lille, 59000 Lille, France

Recu le 9 septembre 2015 ; accepté le 12 aout 2016Disponible sur Internet le 16 fevrier 2017

MOTS CLÉSChirurgiemini-invasive ;Thymome ;Chirurgierobot-assistée ;Chirurgievidéo-assistée

RésuméObjectifs. — Rapporter les résultats de la chirurgie mini-invasive chez les patients atteintsd’un thymome stade I ou II de la classification de Masaoka. La technique de référence estla thymectomie par sternotonomie partielle ou totale.Méthodes. — Étude monocentrique rétrospective utilisant une base de données prospective quiinclut tous les thymomes opérés d’avril 2009 à février 2015 par voie mini-invasive, soit parvidéochirurgie (VATS), soit par voie robot-assistée (RATS). La technique chirurgicale, le type derésection, la durée d’hospitalisation, les complications postopératoire et les récidives ont étéétudiés.Résultats. — Cette série était constituée de 22 patients (15 femmes et 7 hommes), d’âge moyen53 ans. La présence d’une myasthénie a été constatée chez 12 patients. Huit patients ont été
opérés par VATS et 14 patients par RATS. Il n’y pas eu de conversion en sternotomie ni de décèspériopératoire. La durée moyenne d’intervention a été de 92 min par VATS et 137 min par RATS(p < 0,001). La durée moyenne d’hospitalisation était de 5 jours. Le poids de la pièce opéra-toire était de 13,2 mg pour le groupe VATS et de 45,7 mg pour le groupe RATS. Douze patientsétaient classés stade I de Masaoka et 10 étaient de stade II. Selon la classification OMS, il y
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Peillon).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.01.002761-8425/© 2017 SPLF. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

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dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.01.002

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Traitement des thymomes par chirurgie mini-invasive 545

avait 7 patients de type A, 5 de type AB, 4 de type B1, 4 de type B2, et 2 de type B3. Selonla proposition du Groupe ITMIG-IASLC 2015, l’ensemble des patients correspondait au groupeI. La période de suivi moyenne était de 36 mois. Nous avons noté 3 complications majeurespériopératoires selon la classification de Clavien-Dindo : une pneumopathie, une paralysie phré-nique et une paralysie récurrentielle. Nous avons observé un cas de récidive locorégionale à22 mois. En postopératoire, quatre patients ont été traités par radiothérapie et deux patientspar chimiothérapie.Conclusion. — La voie mini-invasive est une approche sûre et peu délabrante qui semble devoirs’intégrer dans l’arsenal thérapeutique de la prise en charge des thymome stade I et II deMasaoka comme alternative à la sternotomie classique. La RATS et la VATS sont deux techniquesmini-invasives dont les résultats à court et moyen termes sont acceptables. Les avantagescliniques de la RATS sur la VATS sont difficiles à mettre en évidence. La RATS permettrait detraiter des lésions plus volumineuses et plus complexes au vu du poids et de la taille de la pièceopératoire.© 2017 SPLF. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

KEYWORDSMinimally invasivesurgery;Thymoma;Robot-assistedsurgery;Video-assistedsurgery

SummaryObjectives. — To report the results of minimally invasive surgery in patients with stage I or II thy-moma in the Masaoka classification. The reference technique is partial or complete thymectomyby sternotonomy.Methods. — A retrospective single-center study of a prospective database including all cases ofthymoma operated from April 2009 to February 2015 by minimally invasive techniques: eithervideosurgery (VATS) or robot-assisted surgery (RATS). The surgical technique, type of resection,length of hospital stay, postoperative complications and recurrences were analysed.Results. — Our series consisted of 22 patients (15 women and 7 men). The average age was53 years. Myasthenia gravis was present in 12 patients. Eight patients were operated on by VATSand 14 patiens by RATS. There were no conversions to sternotomy and no perioperative deaths.The mean operating time was 92 min for VATS and 137 min for RATS (P < 0.001). The averagehospital stay was 5 days. The mean weight of the specimen for the VATS group was 13.2 and45.7 mg for the RATS group. Twelve patients were classified Masaoka stage I and 10 were stage II.According to the WHO classification there were 7 patients type A, 5 type AB, 4 type B1, 4 type B24 and 2 type B3. As proposed by the Group ITMIG-IASLC in 2015 all patients corresponded to groupI. The mean follow-up period was 36 months. We noted 3 major perioperative complicationsaccording to the Clavien-Dindo classification: one pneumonia, one phrenic nerve paralysis andone recurrent laryngeal nerve palsy. We observed one case of local recurrence at 22 months.Following surgery 4 patients were treated with radiotherapy and 2 patients with chemotherapy.Conclusions. — The minimally invasive route is safe, relatively atraumatic and may be incor-porated in the therapeutic arsenal for the treatment of Masaoka stage I and II thymoma as analternative to conventional sternotomy. RATS and VATS are two minimally invasive techniquesand the results in the short and medium term are acceptable. The clinical advantages of oneover the other are sifficult to establish. RATS could handle larger and more complex lesions inview of the weight and size of the operating instrument.© 2017 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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© 2017 Elsevier Masson SAS.

Introduction

Les tumeurs épithéliales thymiques sont rares, avec uneincidence de 250 nouveaux cas par an dans la populationfrancaise. Elles représentent néanmoins 20 % des tumeursdu médiastin et même 50 % de celles localisées dans le
médiastin antérieur. Elles dérivent du contingent cellu-laire épithélial du thymus et siègent électivement à l’étagemoyen du médiastin antérieur [1].
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Tous droits réservés. - Document téléchargé le 27/10/2017 par PAMPHILE Daniella (327817). Il e

Le diagnostic de tumeur thymique pose des problèmespécifiques et nécessite une prise en charge pluridiscipli-aire. Le diagnostic définitif est obtenu grâce à l’examennatomopathologique. Si une prise en charge chirurgicalest décidée, celle-ci consiste en une exérèse complète duhymome et de la graisse thymique, plus ou moins les struc-
ures de voisinages si elles sont envahies. Cependant, enas de maladie étendue, non extirpable d’emblée ou en pré-ence de comorbidités sévères, il peut se discuter la mise en
st interdit et illégal de diffuser ce document.

5 A. Witte Pfister et al.

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oute, après biopsie, d’une radio-chimiothérapie ou d’uneurveillance simple. Un traitement néo-adjuvant peut par-ois rendre les lésions accessibles à une résection secondaireomplète (R0) [2].

La chirurgie des thymomes obéit à des règles précises.e premier temps opératoire consiste en une explora-ion complète de tout le médiastin afin d’apprécier laocalisation exacte de la tumeur et son degré d’invasionocorégionale. Il est admis que la résection de la glandehymique doit être la plus complète possible, emportant’ensemble de la graisse médiastinale et cervicale. En effet,es îlots de cellules thymiques ectopiques ont souvent étébservés [3]. Bien qu’aucune preuve scientifique ne soitenue à ce jour confirmer le bien-fondé de cette attitude, ilonvient, sauf participation à des protocoles thérapeutiquesarticuliers, de se conformer à ces recommandations [2].

Plusieurs voies d’abord ont été proposées. La référenceour la majorité des équipes reste la sternotomie médiane,ffrant une exposition satisfaisante du médiastin, mais quiaisse une cicatrice et parfois des séquelles douloureusesnvalidantes [4,5]. Plus récemment, les techniques de tho-acoscopie (VATS) ont investi le champ de la chirurgie duhymus notamment pour l’exérèse des hyperplasies. Ellesnt montré une efficacité égale à la sternotomie tout enffrant les avantages des techniques mini-invasives, moinse douleur postopératoire, une meilleure préservation de laonction pulmonaire, des cicatrices minimes et une durée’hospitalisation plus courte [5—7]. Plusieurs équipes uti-isent le robot chirurgical Da Vinci

®(Surgical Intuitive,

ountain View, États-Unis) pour l’approche mini-invasive,vec des résultats comparables aux autres techniques [7—9].n ce qui concerne les tumeurs thymiques, plus de 50 %e l’ensemble des thymomes apparaissent sous la forme’une masse bien encapsulée et de taille modérée, rendant’utilisation de l’approche mini-invasive acceptable [3].

Nous rapportons notre expérience de la prise en chargees patients atteints d’un thymome stade I ou II de la classi-cation de Masaoka par VATS (vidéo-thoracoscopie) et RATSrobot-assistée). L’objectif principal de cette étude était’évaluer la sécurité et la faisabilité de la thymectomie paroie mini-invasive pour les thymomes de stade précoce, ete comparer les résultats de ces deux voies d’abord mini-nvasive dans la prise en charge des thymomes.

atients et méthode

ous avons réalisé une étude de cohorte monocentriqueétrospective portant sur les thymectomies par voie mini-nvasive (VATS ou RATS) réalisées depuis 2004. Nous avonsevu les thymomes opérés via les comptes rendu anatomo-athologiques et ensuite retenu les patients opérés par voieini-invasive.Nous avons revu de facon rétrospective les dossiers de

9 patients consécutifs atteints d’un thymome confirmé pare pathologiste depuis 2004 et nous avons retenu, sur unease de données prospective, 22 patients opérés par voieini-invasive (VATS ou RATS) au centre hospitalier universi-

aire de Rouen entre 2009 et 2015 (Fig. 1).Le choix de la voie d’abord mini-invasive n’était pas

andomisé et dépendait des disponibilités des plages opé-atoires et des difficultés peropératoires prévisibles. Les

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s droits réservés. - Document téléchargé le 27/10/2017 par PAMPHILE Daniella (327817). Il est i

igure 1. Recrutement des patients.

atients porteurs d’un thymome stade I ou II ont été inclus.’absence d’invasion des structures de voisinages, ainsi quea possibilité d’une exérèse R0 étaient les deux conditions’inclusion par chirurgie mini-invasive. La chirurgie robo-ique a commencé en janvier 2012, date d’acquisition duobot chirurgical. Il s’agit donc d’une série historique avecATS de 2004 à 2012 et RATS ensuite.

Le diagnostic de myasthénie auto-immune a été établihez 12 patients, basé sur l’examen clinique, l’électromyo-ramme, la présence d’anticorps anti-récepteurs de’acétylcholine et l’amélioration de la symptomatologie pares anticholinestérasiques. L’ensemble des patients avaiténéficié en pré-opératoire d’explorations fonctionnellesespiratoires ainsi que d’une tomodensitométrie thoraciquevec injection. Depuis 2013, tous les patients ont pu béné-cier d’un TEP-Scan selon les recommandations du groupeYTHMIC [10] et depuis peu d’une imagerie par résonanceagnétique médiastinale de principe et tout particulière-ent en cas de doute sur une hyperplasie thymique.La classification de Masaoka a été utilisée pour définir le

tade anatomo-clinique du thymome, tandis que la nouvellelassification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)

été utilisée pour le stade histologique. La nouvelle classi-cation TNM 2015 a été utilisée a posteriori pour le réseauYTHMIC (www.rythmic.org).

Le critère principal de choix d’une prise en charge chi-urgicale mini-invasive a été la résécabilité R0 prédite sura tomodensitométrie. L’objectif de la chirurgie était deaire un bilan lésionnel intra-thoracique précis et d’établir letade anatomo-chirurgical qui n’est jamais certain avec lesxamens préopératoire. De fait, il est difficile de discrimi-er un stade I et un stade IIA sur le scanner préoperatoire et’envahissement probable du péricarde n’est pas une contre-ndication.

La technique chirurgicale, le type de résection, la durée’hospitalisation, le traitement périopératoire chez lesatients myasthéniques, les complications postopératoiresstratifiées selon la classification Clavien-Dindo) et les réci-
ives ont été étudiées par revue des dossiers cliniques,ossiers électroniques et appels téléphoniques.
nterdit et illégal de diffuser ce document.

http://www.rythmic.org/


Figure 2. A. Thymome stade II Masaoka, prise en charge par voie droite. B. Thymome stade I Masaoka prise en charge par voie gauche.on et

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C. Installation et positionnement des trocarts par VATS. D. InstallatiRATS.

Le consentement éclairé a été obtenu chez tous lespatients, après informations sur les différentes approches etd’éventuelles complications selon le formulaire fourni par laSociété de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (SCTCV).

Techniques chirurgicales

L’intubation était faite par une sonde double lumière, typeCarlens, afin d’obtenir une ventilation pulmonaire sélectiveet l’affaissement du poumon lors de l’intervention. Le bonpositionnement de la sonde a été vérifié par fibroscopie ouradioscopie. Le choix du côté abordé était décidé en fonc-tion de la latéralité de la lésion ainsi que de son volume(Fig. 2A—B).

La dissection était faite dans un premier temps à par-tir du thymus non tumoral et la graisse périthymique pourréduire au minimum le risque de rupture capsulaire et s’enservir comme tracteur lors de la dissection chirurgicale. Uneattention particulière a été prise pour éviter les blessures dela veine mammaire interne, de la veine innominée et du nerfphrénique gauche. La voie d’abord gauche a été choisie depréférence en raison du meilleur contrôle du nerf phréniquegauche. L’accès par la droite a été choisi si la tumeur étaità droite ou le thorax de petite taille. La dissection débu-tait au niveau de l’angle péricarde-phrénique puis le longdu nerf phrénique à gauche ou la veine cave supérieur àdroite. Le thymus était alors libéré de l’espace rétrosternaljusqu’à la plèvre droite ou gauche. Les affluents veineux du
thymus (généralement de l’ordre de 2 ou 3) qui se drainentdans le tronc veineux innominé étaient ensuite identifiés,clippés puis sectionnés ou directement contrôlés par coagu-lation bipolaire avec thermofusion (Ligasure
®) dans le cadre

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positionnement des trocarts par RATS. E. Dissection du thymus par

e la VATS. La dissection se finissait par la libération deseux cornes supérieures au pôle inférieur de la thyroïde.l peut arriver que la corne supérieure gauche passe enrrière plutôt que devant la veine brachiocéphalique. En fin’intervention, l’extraction de la pièce se faisait à l’aide’un sac EndoCatchTM® (Covidien, Dublin, Irlande) pour évi-er l’ensemencement tumoral.

echnique assistée par vidéo (groupe I — VATS)

e patient était installé en décubitus dorsal, un billot sous leachis et le bras homolatéral sur un appui à l’extérieur de laable pour exposer la face latérale et la région axillaire de’hémithorax à opérer (Fig. 2C). Trois trocarts ont été utili-és en triangulation. Le trocart optique était mis en placeu niveau du 5e espace intercostal sur la ligne axillaire anté-ieur. Deux trocarts pour les instruments étaient introduitsous contrôle direct de la vue, dans le 3e espace intercostalur la ligne médio-axillaire et dans le 6e espace intercos-al ligne axillaire antérieure. L’insufflation de CO2 n’a pasté utilisée de facon systématique, notamment au débute notre expérience. La pièce était extraite par l’orifice derocart le plus antérieur. Un drain pleural 20Fr était ensuiteaissé en place en position antéro-supérieure.

echnique assistée par robot chirurgical

es patients du groupe RATS étaient installés en décu-
itus dorsal avec le bras en extension à 90◦. Un billoterpendiculaire au rachis était placé de facon à obtenirne surélévation du côté opéré de l’ordre de 20 à 30◦
Fig. 2D—E).


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Chaque intervention était réalisée sous capnothorax àne pression intrapleurale comprise entre 6 et 12 cm H2O,e qui permet d’obtenir un champ opératoire plus profond.a technique était développée avec un robot à 3 bras dont

bras instruments et un bras optique auquel était adjoint un trocart assistant » à la base du thorax dans l’angle costo-iaphragmatique du 7 ou 8e espace intercostal. La dissectiontait toujours faite avec une pince bipolaire et la piècextraite par l’orifice de trocart assistant. Le drainage thora-ique n’était pas systématique et était apprécié au cas paras en fonction du suintement résiduel en fin d’intervention.

valuation et suivi postopératoire

n postopératoire, la surveillance a été faite dans le ser-ice de réanimation chez 15 patients. Un suivi a été réaliséear scanner thoracique à 6 mois après la chirurgie et touses 12 mois chaque année par la suite. En l’absence de don-ées objectives, le rythme de surveillance doit être adapté

l’agressivité de la tumeur (réseau RYTHMIC). Le suivi étaitssuré par le pneumologue et le chirurgien intervenant.

La récidive a été classifiée en trois catégories selon laéfinition proposée par l’International Thymic Malignancynterest Group (ITMIG). La récidive locale a été définieomme la présence de tumeur dans la partie antérieur duédiastin ou dans les tissus adjacents, la récidive régionale

omme la récidive intrathoracique (atteinte de la plèvre etodules péricardiques) et la récidive à distance qui inclutes nodules au niveau du parenchyme pulmonaire.

Tous les patients ayant une myasthénie auto-immune ontté suivis dans le service de réanimation pendant au moins4 h après l’intervention. Tous ces patients ont été suivis parn neurologue et le statut postopératoire effectué selon lalassification de la Myasthenia Gravis Foundation of AmericaMGFA) [11]. Le suivi postopératoire a inclu une radiographiehoracique à 3 mois et une tomodensitométrie thoracique à

mois puis une fois par an.

nalyse statistique

’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logicielxcelstat 2012 (Microsoft, Redmond, États-Unis). Nous avonstilisé des tests non paramétriques (test de Mann-Whitneyt test de Fisher). Les variables de l’étude sont présen-és sous forme de médianes avec intervalle (min-max). Unealeur de probabilité de p < 0,05 a été considérée commetatistiquement significative.

ésultats

es données démographiques des patients inclus dans’étude sont présentés dans le Tableau 1.

Un thymome a été découvert de manière fortuite chez0 patients (3 VATS et 7 RATS) et dans le cadre d’une myas-hénie chez 12 patients (4 VATS et 8 RATS). Il n’y pas eue conversion par sternotomie ni d’incident peropératoire.a durée de l’intervention, telle que notée sur le logiciel
e bloc opératoire, dans le groupe 1 était significativementnférieure à celle du groupe 2 (p < 0,001). L’extubation a étééalisée en fin d’intervention pour les deux groupes. Quinzeatients myasthéniques ont été hospitalisés de principe en
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A. Witte Pfister et al.

éanimation en phase postopératoire immédiate. La duréeoyenne dans le service de réanimation a été de 24 h. Laurée moyenne d’hospitalisation a été de 4 jours (extrêmes—16). Seule une patiente du groupe 2 qui a présenténe pneumopathie, à séjourné plus longuement à l’hôpital16 jours). La durée de drainage thoracique n’était pas signi-cativement différente entre les deux groupes (1 jour). Chez

patients du groupe 2 (RATS) et 2 patients du groupe 1 (VATS)ne résection du péricarde a été nécessaire.

Le poids moyen de la pièce opératoire était de 13,2 mgour le groupe VATS et de 45,7 mg pour le groupe RATSp < 0,001). La taille de la pièce opératoire était de 12,2 cmour le groupe VATS et de 18,5 cm pour le groupe RATSp = 0,016). L’examen anatomopathologique des pièces opé-atoires retrouvait une résection de type R0 (pas de résiduicroscopique) chez 21 patients et de type R1 (atteinteicroscopique des marges de résection) chez un patient.

a classification de Masaoka a été utilisée pour définir letade anatomo-clinique du thymome. Douze patients étaientlassés stade I, 4 patients stade IIA et 6 stade IIB. Selon laouvelle classification de l’OMS, 7 patients étaient classéstade A, 5 patients stade AB, 4 patients stade B1, 4 patientstade B2 et 2 patients stade B3. Selon la nouvelle classifica-ion du réseau RYTHMIC utilisée pour stadifier le système deasaoka-ITMIG 2015, l’ensemble des patients étaient stade

[10].La morbidité postopératoire globale a été de 18 % (n = 4)

t était significativement plus importante dans le groupeATS. Selon la classification de Clavien-Dindo, un patienttait catégorisé grade I (sans besoin de traitement chirurgi-al ou médical) avec une dysphonie transitoire d’évolutionavorable et 3 patients étaient grade II (nécessité deraitement pharmacologique ou de kinésithérapie) avec uneneumopathie, une paralysie phrénique et un épanchementleural droit. La mortalité a été nulle dans les deux groupes.e suivi médian des patients a été de 36 mois et aucunalade n’a été perdu de vue. La radiothérapie adjuvante

été nécessaire chez 4 patients et une chimiothérapie chez patients. Dans le groupe II, nous avons constaté une réci-ive régionale (pleurale) à 12 mois chez un patient qui a étéraité par radiothérapie et chimiothérapie.

Le groupe de patients atteints de myasthénie auto-mmune était constitué de 12 patients (7 femmes et

hommes). L’âge moyen au moment du diagnostic était de5,2 ans. La dose moyenne de la corticothérapie a été dimi-uée après la chirurgie chez les patients du groupe II (33,2ersus 21,1 mg). Le taux d’amélioration dans le groupe IItait supérieure au groupe I mais le taux de rémission n’étaitas significativement différent entre les deux groupes.

iscussion

ous rapportons une des rares séries comparant VATS etATS pour la résection des thymomes. Si la chirurgie mini-

nvasive par vidéo-thoracoscopie est devenue la procéduree choix pour les tumeurs médiastinales bénignes de tailleodérée [12], son utilisation chez les patients atteints de

hymome reste encore rare et controversée. Dans les sériesnternationales, les résultats sont limitées, avec peu deonnées sur le suivi à long terme [8,9]. Nous pensons quees techniques mini-invasives offrent, en peropératoire, une



Tableau 1 Données démographiques.

Groupe 1 (VATS) Groupe 2 (RATS) p

SexeHomme 3 4Femme 5 10

Âge moyen (extrêmes) 42 (30—56) 64 (39—76) 0,0741Découverte

Fortuite 3 7Myasthénie 4 8

Durée opératoire (minutes) (extrêmes) 92 (80—100) 137 (100—180) < 0,001Perte sanguine peropératoire < 20 mL < 20 mLGestes associés (péricarde) 0 8Durée de drainage (jours) 1,4 1 0,01Durée hospitalisation (jours) (extrêmes) 4 (3—6) 4 (4—16) 0,4Durée réanimation (jours) 1 1Poids pièce opératoire (mg) (extrêmes) 13,2 (5—65) 45,7 (18,3—89) < 0,001Taille pièce opératoire (cm) (extrêmes) 12,2 (6—20) 18,5 (7—22) < 0,001Masaoka

I 4 8II A 2 2II B 2 4

OMSA 2 5AB 2 3B1 1 3B2 1 3B3 1 1

Type de résectionR 0 8 13R 1 0 1

Récidive locorégionale 0 1 (4,5 %)Complications (Clavien-Dindo) 0 4 0,1Pneumopathies 0 1 (groupe II)Paralysie phrénique 0 1 (groupe II)Épanchement pleural 0 1 (groupe II)Dysphonie 0 1 (groupe I)Radiothérapie 1 3Chimiothérapie 0 2Pneumopathies 0 1 (groupe II)

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meilleure vision du champ et des structures, améliorant ainsila qualité de l’exérèse et de la dissection des nerfs phré-niques. De plus nous avons observé, en postopératoire, unbénéfice sur la douleur, sur la fonction pulmonaire moinsaltérée, de meilleurs résultats cosmétiques et l’absence decomplication liée à la sternotomie [13,14].

Yellim [15] a été le premier à proposer la VATS par voiedroite comme voie d’abord pour la thymectomie, arguantqu’elle permettait une meilleure manœuvrabilité des instru-ments dans la cavité pleurale et une meilleure identificationde la veine innominée, la veine cave supérieure servant derepère anatomique. En revanche, la voie droite expose aurisque de lésion du nerf phrénique gauche. La voie gauche aaussi été décrite par d’autres auteurs [16,17] qui ont estimé
que les manœuvres de dissection étaient plus sûres par cettevoie, la veine cave supérieure étant alors située en dehors duchamp opératoire. Cette voie réduirait le risque de blessureaccidentelle des nerfs phréniques, en particulier gauche, et
ctc


’identification du tronc veineux innominé gauche ne pré-entant pas de difficulté.

Ainsi, l’accès au médiastin antérieur et au thymus peuttre effectué en toute sécurité par les deux côtés duhorax, que ce soit par robot ou en vidéothoracoscopie. Lehoix dépend alors de la préférence du chirurgien et/ou dea latéralité de la lésion [14,15]. L’approche mini-invasiveilatérale a aussi été décrite par certains auteurs quistiment que l’identification des nerfs phrénique serait plusûre et simplifierait l’accès aux cornes supérieures et infé-ieures du thymus [16]. Dans notre étude, une approche paroie gauche a été utilisée chez 20 patients et la voie droitehez deux patients en raison de la latéralité de la lésion sur’examen tomodensitométrique.

Mineo et al. [18] ont décrit en détails les avantages duapnothorax pour la dissection du thymus et de la graissehymique. Celui-ci permet d’ouvrir l’espace rétrosternal etervico-thoracique, souvent fermés. Le capnothorax a été


5 A. Witte Pfister et al.

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tilisé dans notre série de facon systématique chez touses patients opérés par RATS et chez 2 patients opérés parATS. Celui-ci apporte plusieurs avantages : d’une part,a stabilisation des mouvements du médiastin, et d’autreart la dissection des plans par le CO2, permettant uneilleur accès au niveau de l’angle cervico-thoracique et

ne simplification de la dissection des cornes thymiques (3).e plus en abaissant la coupole diaphragmatique, il per-et d’augmenter l’espace de travail chez les patients deetite taille. Ceci permet d’obtenir une bonne profondeure champ et d’opérer en triangulation en évitant un conflites instruments.

Notre technique d’exérèse par RATS inclut l’ajout d’unrocart assistant supplémentaire (4e trocart) qui permet

l’aide opératoire de mieux exposer les tumeurs volumi-euses et d’assurer une sécurité optimale. En cas de plaieeineuse, ceci permet de comprimer ou d’aspirer rapide-ent afin de contrôler le saignement, diminuant ainsi le

isque de conversion. De plus, cette installation permet’abord des lésions complexes de part leur taille ou leurocalisation, ce qui est retrouvé dans nos résultats (poidse pièce opératoire 13,2 mg par VATS et 45,7 mg par RATS etaille de pièce opératoire 12,2 cm par VATS et 18,5 cm parATS).

La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4 joursextrêmes 3—16), un patient dans le groupe 2 ayant pré-enté une pneumopathie (16 jours). Nos résultats en termee morbi-mortalité sont comparables à ceux de la litté-ature [19—21]. Le taux de morbidité observé dans notreérie était de 18 %, avec une complication grade I et

patients avec une complication de grade II selon la classi-cation de Clavien-Dindo. Un seul patient a séjourné pluse 7 jours à l’hôpital (16 jours). Une paralysie phrénique

été constatée chez un patient avec infiltration tumo-ale du nerf phrénique pour laquelle une résection élargie

été nécessaire [19]. Un épanchement pleural droit chezn patient a été noté, probablement lié à la dissectionlargie du médiastin avec résection péricardique pour uneumeur volumineuse. Un patient a présenté une dyspho-ie d’évolution favorable. Ces complications sont observéesrincipalement pour les lésions volumineuses, particulière-ent chez les premiers patients, possiblement liée à notre

ourbe d’apprentissage de la RATS et une position des tro-arts purement axillaire qui limitait la gestuelle pour lesrosses lésions. Depuis la modification de position de tro-arts, l’utilisation de la pince bipolaire et l’ajout d’unrocart assistant, les complications peropératoires ont étéinorées.Fleck et al. [22] ont rapporté une incidence plus éle-

ée de complication (27 %) comparé à la série de Cakart al. [23], principalement en raison de douleurs au niveaues sites d’incision. Cette complication classique n’estas retrouvée dans notre étude, ainsi que dans d’autreséries [24,25]. Ce point important est la conséquence d’uneilleur positionnement des trocarts entraînant moins de

ontrainte dans l’espace intercostal choisi (Fig. 2 C—D). Laédiane de la durée d’hospitalisation de 4 jours observéeour le groupe I et un temps de drainage de 1 jour sontnférieur aux valeurs observées dans le groupe RATS. Les
0 jours du groupe 2 lié à un patient qui a présenté uneneumopathie en postopératoire et était resté hospitalisé6 jours.
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igure 3. Évolution du traitement de corticoïde chez les patientsyasthéniques.

Chez les patients myasthéniques, le taux de rémissionprès résection par technique mini-invasive varie entre3 et 51 % à 5 ans et le taux d’amélioration a été de1 à 97 % [17,18]. Le taux de rémission complète (5 %)t d’amélioration (60 %) observé dans notre série semblentas comparé aux autres séries. Nous avons parallèlementbservé une diminution de près de 30 % de la dose moyennee corticoïdes après chirurgie (Fig. 3). Ces deux derniersoints peuvent s’expliquer par un recul très court avecn suivi de 36 mois, alors que les autres séries ont deseculs le plus souvent supérieurs à 60 mois. Une image pluslaire surtout par voie robotique facilitant l’individuationu tissu thymique normal et de la capsule du thymome,ermettent la manipulation sûre et précise avec une résec-ion radicale de tous les glandes thymique normale etctopiques.

La résection complète est le facteur déterminant de pré-ention des récidives et d’amélioreration de la survie. Dansotre courte série, tous les patients ont été opérés para même équipe chirurgicale et ont bénéficié des critèresnoncés par Masaoka et al. [24]. Une résection élargie duéricarde a été nécessaire chez 6 patients (4 par RATS et

par VATS). L’importance d’une résection complète a étéien démontrée dans l’étude de Kondo sur 1320 patientsegroupant 115 centres japonais. Cet auteur a observé uneurvie à 5 ans de 93 % pour les patients R0 versus 64 %our les patients R1 et 36 % pour les patients non opé-és [21]. Nous n’avons observé qu’une résection R1 pourn thymome de stade II de la classification de Masaoka,our laquelle une radiothérapie adjuvante a été préconiséeprès réunion de concertation pluridisciplinaire nationalehttp://www.rythmic.org). Le caractère R1 n’était pas lié àa technique opératoire mais à la tumeur elle-même ; cetteésection aurait été classée de la même facon après uneternotomie car la lésion était adhérente au nerf phréniqueroit que l’on a souhaité conserver.

Le thymome est une tumeur à croissance lente et leemps moyen de récurrence est entre 5 et 10 ans. Lesacteurs pronostiques sur la survie globale des patientsont difficiles à définir compte tenue de la rareté de ces
umeurs, de la multiplicité des classifications histologiques,eu reproductibles, et de la longue évolution de ces tumeursécessitant un recul prolongé jusqu’à 15 ans. La notion

http://www.rythmic.org/

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with the conventional transsternal approach. Ann Surg Oncol


Traitement des thymomes par chirurgie mini-invasive

de tumeur encapsulée ou invasive, ainsi que le caractèrecomplet ou incomplet de la résection chirurgicale sontles facteurs pronostiques les plus significatifs (RYTHMIC).Des études de suivi à long terme peut être donc néces-saire de décrire avec précision la sécurité, la faisabilité etl’efficacité de la chirurgie par techniques mini-invasives. Leprésente série visait à obtenir des résultats cliniques sur unpériode de 36 mois et, à ce titre, l’inscription des patientsétait limité et bien évidement notre taux de récidive de5 % (un seul patient un an après l’intervention), semble bascomparé aux données de la littérature où les récidives sontmajoritairement locorégionales, estimée à 19,7 %. Le plussouvent tardives (supérieures à 5 ans), celles-ci surviennentaussi après une exérèse complète [24]. C’est un point-clépour les auteurs qui sont hostiles à l’abord mini-invasifdes thymomes ; ils affirment que ces récidives sont liéesà l’ensemencent pleural peropératoire [16]. En revanche,Cheng et al. [26] n’ont observé dans leur série aucune réci-dive, ni locale ni locorégionale pour les thymomes stade II,quelle soit par sternotomie ou VATS. Chung et al. [27] rap-portent que la thymectomie par voie mini-invasive pour lestumeurs de grande taille n’est pas une contre-indicationabsolue et peut représenter la meilleure modalité detraitement pour thymomes sans myasthénie, notammentpour les tumeurs < 5 cm de diamètre.

Dans la littérature, il est clairement démontré que letaux de récidive dépend de la classification de Masaoka, dutype OMS et du degré de résection. Concernant à la réci-dive pleurale (régionale) à 12 mois, la lésion initiale étaitclassée II de la classification de Masaoka et type B3 (épi-théliale) de la classification OMS. Il s’agissait donc d’unetumeur plus agressive et il difficile de dire si la récidive estliée à la technique d’exérèse ou à la tumeur elle-même.Pour cela une radiothérapie a été proposé par le réseauRYTHMIC en postopératoire. Nous pensons que cette réci-dive a été liée à l’envahissement de la graisse périthymiqueet du caractère histologique plus agressif, sans relationavec la voie d’abord mini-invasive, car les récidives sur-viennent même chez des patients présentant une exérèsecomplète R0. Le traitement postopératoire par radiothéra-pie a été nécessaire chez 4 patients (1 opéré par VATS et3 par RATS) et une chimiothérapie chez 2 patients opéré parRATS.

Les problématiques principales de la RATS sont cellesde la logistique complexe et du coût, alors que le gesteopératoire ne semble pas plus long que pour les autrestechniques chirurgicales. Le temps de conditionnement estallongé, mais doit rester optimal afin de garantir la faci-lité et la sécurité du geste en lui-même. Il obéit à unechecklist plus rigoureuse qu’en chirurgie conventionnelle.Cet allongement du temps de préparation est aussi liéau caractère nouveau de cette activité. Le temps néces-saire d’installation du robot a diminué au fil du temps,de l’ordre de 15 minutes pour les dernières interventions,témoignant à la fois de l’expérience acquise par la courbed’apprentissage, mais aussi de la facilité à positionner lestrocarts selon notre nouvelle approche. À titre informa-tif, il y a une différence en termes de coût en faveur duRATS. Le prix d’un système da Vinci

®est de l’ordre de

2 millions d’euros et le coût de maintenance d’environ150 000 euros par an. Le coût des consommables est del’ordre de 1900 euros par intervention. Le prix d’une procé-


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ure par VATS est de l’ordre de 1000 euros des consommablesar intervention sans coût de maintenance.

Les limites de notre étude sont liées à son carac-ère rétrospectif et surtout au faible recul (36 mois)e la série, et encore à un échantillon très faible de2 patients, non seulement du fait de l’incidence faibleu thymome, mais aussi du fait de l’exclusion des maladesraites par thoracotomies ou sternotomies. Nos résultatsermettent cependant d’entrevoir les possibilités de lahirurgie robot-assistée par rapport à la vidéo avec notam-ent des exérèses des lésions plus complexes et plus

olumineuses.

onclusion

a voie mini-invasive est une approche qui semble devoir’intégrer dans l’arsenal thérapeutique chirurgical chez lesatients atteints d’un thymome stade I et II de Masaoka enlternative à la sternotomie classique. La RATS et VATS sonteux techniques mini-invasives dont les résultats à court etoyen termes sont acceptables et comparables. Les avan-

ages cliniques de la RATS sur la VATS sont difficiles à mettren évidence. La RATS permettrait de traiter des lésions plusolumineuses et plus complexes au vu du poids et de la taillee la pièce opératoire. Néanmoins, les résultats à long termeont nécessaires pour valider définitivement ces deux voies’abord mini-invasive.

éclaration de liens d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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traitement des thymomes par chirurgie mini-invasive. Étude...

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