traitement chirurgical des cancers bronchiques non à petites...

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Revue des Maladies Respiratoires (2018) 35, 521—530

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ARTICLE ORIGINAL

Traitement chirurgical des cancersbronchiques non à petites cellules (CBNPC)de stade précoce par segmentectomie àthorax fermé : résultats préliminairesSurgical treatment of early stage non-small cell lung cancer by thoracoscopicsegmental resection

A. Seguin-Giveleta,b, J. Lutza,c, E. Briana,M. Grigoroiua, D. Gossota,∗

a Département thoracique, institut mutualiste Montsouris, institut duThorax-Curie-Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, Franceb Université Sorbonne Paris Cité, UFR SMBH Université Paris 13, 93000 Bobigny, Francec Division of General Thoracic Surgery, University Hospital Bern, Bern, Suisse

Recu le 8 janvier 2017 ; accepté le 27 aout 2017Disponible sur Internet le 18 mai 2018

MOTS CLÉSSegmentectomiepulmonaire ;Thoracoscopie ;Cancer bronchique ;Curage ganglionnaire

Résumé Le taux de résections infra-lobaires anatomiques (RILA) pour cancer bronchique non àpetites cellules (CBNPC) de stade précoce est en progression. Cependant les indications restentcontroversées. Le but de cette étude est d’analyser les résultats préliminaires des RILA à thoraxfermé dans le traitement des CBNPC de stade précoce, en termes de complications, de validitécarcinologique et de survie. Nous rapportons les résultats préliminaires d’une série consécutivede 226 segmentectomies à thorax fermé pour suspicion de CBNPC de stade précoce.Patients et méthodes. — Entre 2007 et 2016, nous avons réalisé 322 RILA par thoracoscopie,dont 226 pour une suspicion de CBNPC de stade précoce chez 222 patients. Les données, entréesprospectivement, ont été analysées de facon rétrospective en intention de traiter. La survie glo-

stimée par une courbe de Kaplan-Meier et les différences calculées
bale et sans récidive a été e par un test de log-rank.Résultats. — Vingt-deux patients avaient un stade p supérieur à leur stade c (10,4 %) : 10 patientspour une atteinte T3 ou T4, 6 patients pour une atteinte N1 et 6 autres pour une atteinte N2.Sur les six atteintes N1, trois ont été découvertes en peropératoire sur l’examen extemporané
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (D. Gossot).

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2018.02.0040761-8425/© 2018 SPLF. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

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522 A. Seguin-Givelet et al.

des ganglions intersegmentaires et ont amené à convertir la segmentectomie en lobectomie.Dix conversions en thoracotomie ont été réalisées (3,9 %). Dix-sept patients ont eu une résec-tion plus étendue que prévue (7,5 %), le plus souvent pour raison carcinologique : ganglionintersegmentaire envahi (n = 3) ou marge de résection insuffisante sur le plan intersegmentaire(n = 7) en examen extemporané. La morbidité et la mortalité ont été respectivement de 25,7 %et de 1,3 %. Pour les cancers pT1aN0, les survies globales et sans récidive à 3 ans ont été res-pectivement de 87,1 % et 80,6 %. Pour les cancers pT1bN0, ces survies ont été respectivementde 88,8 % et 75,3 %.Conclusion. — Dans les CBNPC de stade précoce, les RILA par thoracoscopie permettent deréduire la morbidité peropératoire tout en offrant une survie satisfaisante. Toutefois, une tech-nique rigoureuse doit être appliquée pour diminuer le taux de conversion en thoracotomie etle taux de résection étendue (transformation en lobectomie) lorsque cela s’avère nécessairesur le plan carcinologique.© 2018 SPLF. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

KEYWORDSPulmonarysegmentectomy;Thoracoscopy;Bronchial carcinoma;Lymph nodedissection

Summary The rate of segmental resection for early stage non-small cell lung carcinoma(NSCLC) is increasing. However, the indications remain controversial. The aim of this studyis to analyze the preliminary results of thoracoscopic segmental resection in early stage NSCLCin terms of morbidity, oncological validity and survival. We report the preliminary results of aconsecutive series of 226 thoracoscopic segmentectomies for suspicion of early stage NSCLC.Patients and methods. — Between 2007 and 2016, we performed 322 thoracoscopic anatomicalsublobar resections (ASLR). Two hundred and twenty six of these were for suspicion of earlystage NSCLC in 222 patients. Data were recorded prospectively and analysed retrospectively onan intent-to-treat basis. Overall and disease-free survivals were estimated on a Kaplan-Meiercurve and differences were calculated by a log-rank test.Results. — Twenty-two patients were upstaged (10.4%), in 10 cases to T3 or T4, in 6 cases toN1 and in 6 others to N2 for metastasis. Out of the 6 N1 cases, 3 were discovered at frozensection and resulted in a switch from segmentectomy to lobectomy. There were 10 conversionsto thoracotomy (3.9%). Seventeen patients had a more extensive resection than initially planned(7.5%), most often for oncological reasons: invasion of intersegmental lymph nodes (n = 3) orinsufficient resection margin at frozen section (n = 7). Morbidity and mortality were 25.7% and1.3 % respectively. For pT1aN0 carcinomas, overall and disease-free survivals were 87.1% and80.6%, respectively. For pT1bN0 carcinomas, overall and disease-free survivals were 88.8 %,and 75.3% respectively.Conclusion. — For early stage NSCLC, thoracoscopic ASLR allows reduced perioperative mor-bidity while offering satisfactory survival. However, a rigorous technique must be applied toreduce the rates of conversion to thoracotomy and extension to lobectomy when required foroncological reasons.© 2018 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

a résection chirurgicale d’un cancer bronchique de staderécoce repose sur des critères proposés par l’Internationalssociation for the Study of Lung Cancer (IASLC) [1]. L’une ces critères est la résection complète de la tumeurvec des marges saines prouvées microscopiquement.usqu’à maintenant, la lobectomie reste l’intervention deéférence répondant le mieux à ces critères et permettant’être à une distance suffisante de la tumeur. Ainsi, en
008, la Société francaise de chirurgie thoracique et car-iovasculaire recommandait « au minimum » la lobectomieomme exérèse pour tous les patients à risque opératoire
ydp

s droits réservés. - Document téléchargé le 09/10/2018 par Société de Pneumologie de Langue F

ualifié de « standard » [2]. Certaines études de cohorteemblent montrer une meilleure survie après résectionobaire qu’après résection infra-lobaire anatomique (RILA).insi, en se basant sur la base de données de la surveillancepidemiology and end results (SEER), Whitson et al. ontnalysé la survie de 14 473 patients ayant eu soit uneobectomie soit une résection infra-lobaire (résectionstypiques exclues) pour un cancer bronchique non à petitesellules (CBNPC) de stade I. Ils ont montré qu’il existait unénéfice significatif de survie en faveur des lobectomies,
compris pour les tumeurs de moins de 2 cm [3]. Ces
onnées semblent confirmées par l’étude de Dai et al.,ubliée récemment montrant que la survie serait meilleure

rançaise (202963). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

Segmentectomies pour CBNPC de stade précoce

Figure 1. Évolution du nombre annuel de résections infra-lobaires, toutes indications confondues, dans notre Institut.

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dquelle qu’en soit la raison, ont été considérées comme desRILA notamment dans le recueil des données peropératoireset l’étude des complications postopératoires. Néanmoins,ces patients ont été exclus dans les analyses de survie.


après lobectomie qu’après résection infralobaire pourles tumeurs comprises entre 1 et 2 cm, sans toutefois dedifférence significative pour les tumeurs de moins de 1 cm[4]. Cependant, au cours des dernières années, le taux deRILA a fortement progressé, avec un pourcentage atteignantplus de 30 % dans certaines équipes [5] (Fig. 1). Les raisonsde cet intérêt nouveau pour les RILA sont multiples : âge deplus en plus élevé des patients, comorbidités plus impor-tantes, nombre plus élevé de patients ayant déjà été opéréd’une lobectomie pour un premier cancer, augmentationde la découverte fortuite de cancers de stade précoce etd’opacités en verre dépoli. De plus, il s’avère nécessairede diminuer le taux de complications postopératoiresdes résections pulmonaires majeures (RPM) à l’heure oùdes alternatives à la chirurgie montrent leur efficacitéet leur très faible morbidité. La mortalité et le taux decomplications postopératoires des RPM restent en effet trèsélevés. L’étude récente des données de la National CancerDatabase (NCDB) aux États-Unis, portant sur 11 9000 résec-tions pulmonaires majeures pour CBNPC, a montré que lamortalité postopératoire à 30 jours des lobectomies « stan-dard » était de 2,6 %, celle des lobectomies étendues de 4 %et celle des pneumonectomies de 8,5 % [6]. Les chirurgienssont confrontés au dilemme suivant : offrir au patient lameilleure chance de guérison tout en ayant la morbidité etla mortalité les plus faibles possibles. Or, il est bien démon-tré par plusieurs études récentes, que la morbidité des RILAest significativement plus faible que celle des lobectomies[7,8], surtout lorsqu’elles sont effectuées à thorax fermé[9—11]. Dans ce contexte, nous avons progressivementétendu au cours des dernières années les indications deRILA par thoracoscopie et nous en rapportons les résultatspréliminaires. Le but de cette étude est d’analyser nosrésultats préliminaires des RILA à thorax fermé dans letraitement des CBNPC de stade précoce, en termes decomplications, de validité carcinologique et de survie. Dansce travail, nous ne considérons sous le terme de résectionsinfra-lobaires, que les segmentectomies anatomiquesréglées, c’est-à-dire hors résections atypiques.

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atériel et méthodes

e janvier 2007 à décembre 2016, nous avons réalisé22 segmentectomies par thoracoscopie pour les indicationsuivantes : CBNPC suspecté ou prouvé (N = 226), méta-tase pulmonaire suspectée ou prouvée (N = 52), pathologieénigne (N = 44). Au cours de la même période, 3816 patientsnt été opérés d’une exérèse pulmonaire majeure toustades confondus dans notre département par thoracoscopiet/ou thoracotomie. Nous n’avons retenu dans cette étudeue les interventions, réalisées à thorax fermé, pour suspi-ion de CBNPC de stade précoce : cT1aN0 (n = 171), cT1bN0n = 47) ou cT2aN0 (n = 8) pour des lésions proches de 30 mmhez des patients présentant des comorbidités importantes.armi les cormorbidités principales de nos patients :

21 % avaient une pathologie cardiaque ;25,1 % une fonction respiratoire altérée avec un VEMSinférieur à 70 % ;25,6 % avaient un antécédent de chirurgie thoraciquepour CBNPC ou avaient une deuxième lésion synchronehautement suspecte pouvant mener à une interventionthoracique dans un avenir proche ;32 % avaient un antécédent de cancer extra-thoracique.

Au total, 33,7 % des patients cumulaient plus de 2 comor-idités sévères.

Toutes les interventions ont été réalisées par thoraco-copie exclusive selon une technique déjà publiée [12,13].epuis 2015, la majorité des interventions ont été pla-ifiées avec une reconstruction en 3 dimensions (3D) de’anatomie broncho-vasculaire. Les informations suivantesnt été enregistrées dans une base de donnée approuvéear notre comité d’éthique (CEPAR 2013-002) et déclarée àa CNIL (No : 1682873v0) : genre, âge, type de résection,onversion en thoracotomie, durée de l’intervention, sai-nement peropératoire, incidents peropératoires, durée derainage, durée d’hospitalisation, complications postopéra-oires, stade anatomopathologique final selon la 7◦ versione la classification pTNM de 2009, éventuelle gradation dif-érente entre le stade clinique et le stade pathologique etuivi. Tous les patients sont par ailleurs inclus dans la baseationale EPITHOR.

La survie a été étudiée par un observateur indépendantJL) et n’a porté que sur les patients opérés avant 2015 afine bénéficier d’un recul d’au moins 1 an. Le suivi moyenété de 26 mois (extrêmes : 1—90 mois). Les interven-

ions pour tumeur carcinoïde à l’histologie définitive ont étéxclues des calculs de survie. La survie globale et sans réci-ive a été estimée par une courbe de Kaplan-Meier et lesifférences ont été calculées par un test de log-rank. Lesifférences de proportions ont été calculées par un test dehi2.

L’analyse a été réalisée en intention de traiter, c’est-à-ire que les segmentectomies transformées en lobectomie,

e Française (202963). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.


Tableau 1 Types des segmentectomies planifiées.

Segmentectomie planifiéeN Segmentectomie planifiéeN

Poumon droit 97 Poumon gauche 129S1 1 S2 2S2 2 S1+2 18S1+2 45 S1+2+3 (Culmen) 42S3 4 S4+5 (Lingula) 14

S3 + S4+5 2S6 23 S6 29S7+8 1 S8 3S8 2 S9+10 3S9+10 2 S8+9+10 (Pyramide) 12S7+8+9+10 (Pyramide) 17 S1+2 + S6 1

S2 + S6 1S10 1

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séclPo(aprotmVssséns(l

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Tableau 2 Diagnostic histologique définitif sur les226 segmentectomies planifiées réalisées pour une sus-picion de CBNPC.

Histologie N

Adénocarcinome primitif 157Carcinome épidermoïde 33Carcinome à grandes cellules 6Tumeur carcinoïde 14Autres diagnostics

Métastase 5Lymphome 1Lésion bénigne 10

vJtue

puclsir

lcscmprd5epptq

rprsrmcspudm


S10 + S6 1

ésultats

eux cent vingt six RILA par thoracoscopie ont été réaliséesour une suspicion de CBNPC de stade cT1aN0, cT1bN0 ouT2aN0 chez 222 patients. Quatre patients ont eu en effetne RILA thoracoscopique bilatérale en deux temps poures cancers synchrones (n = 3) ou métachrones (n = 1). Il’agissait de 124 femmes et 98 hommes âgés en moyennee 66 ans (36—86 ans, avec un quartile inférieur à 60 anst un quartile supérieur à 72 ans). Soixante-seize patientsvaient plus de 70 ans (34,2 %) et 11 d’entre eux avaient pluse 80 ans (5 %). Les types de segmentectomies réalisées sontécrits dans le Tableau 1.

Compte tenu de la petite taille des nodules et de leurituation souvent profonde, une majorité de patients até opérée sans histologie, sur une forte présomption deancer bronchique primitif (déterminée par le contexte,’évolution, l’aspect scannographique et la fixation auet-scan). Néanmoins, le diagnostic a été obtenu en pré-pératoire chez 44 patients par une biopsie sous scannern = 40) ou lors de la fibroscopie bronchique (n = 4). Dans lesutres cas, le diagnostic a été obtenu pendant l’interventionar une biopsie du nodule à l’aiguille (n = 60), par uneésection atypique (n = 21), par une pneumotomie (n = 2)u sur la pièce de segmentectomie (n = 98). Les diagnos-ics définitifs sont détaillés sur le Tableau 2. Le diamètreoyen des tumeurs était de 14 mm (extrêmes : 5—32 mm).ingt-deux patients avaient un stade p supérieur à leurtade c (10,4 %), soit pour un stade T supérieur auxtades T1/T2 (T3 n = 8, T4 n = 2), soit pour un envahis-ement N1 (n = 6) ou N2 (n = 6). Les six atteintes N2 ontté découvertes sur l’examen anatomopathologique défi-itif. Sur les six atteintes N1, trois ont été découvertesur l’examen peropératoire des ganglions intersegmentairesstation 12) et ont fait convertir la segmentectomie enobectomie.

La durée moyenne d’intervention a été de 157 minutes51—407 minutes, médiane : 150 ± 54) et le saignementeropératoire moyen de 111 mL (0—1700 mL, médiane :
0 ± 65).
Dix patients ont finalement eu une thoracotomie (3,9 %)our les raisons suivantes : hémorragie (n = 7), nodule introu-

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able (n = 2), ischémie de la lingula (n = 1, réintervention à5). Parmi ces dix patients, deux ont bénéficié d’une résec-ion plus étendue qu’initialement envisagée, c’est-à-direne lobectomie (Tableau 3). Les patients ayant été convertisn thoracotomie ont eu des suites simples.

Dix-sept patients on eu une résection plus étendue querévue (7,5 %), c’est-à-dire une lobectomie (n = 16) oune pyramidectomie (n = 1). Les causes de ces résectionsomplémentaires sont décrites dans le Tableau 3. Il s’agissaite plus souvent d’une raison carcinologique : ganglion inter-egmentaire envahi (n = 3) ou marge de résection du planntersegmentaire insuffisante (n = 7) en examen extempo-ané.

Concernant les marges de résection, elles étaient ana-ysées en peropératoire sur poumon déflaté et considéréesomme saine par l’anatomopathologiste si la ligne d’agrafese situait à plus de 1 cm de la lésion tumorale. Dans leas inverse, la distance exacte était mesurée et com-uniquée à l’opérateur. Lors de l’examen définitif de laièce opératoire, seuls 8 patients avaient une marge infé-ieure à 10 mm : pour 4 patients la distance entre la ligne’agrafes et l’infiltration tumorale était mesurée entre 3 etmm et pour les 4 autres patients, cette distance étaitntre 5 et 9 mm — alors que l’examen histologique extem-orané avait été considéré comme sain sur ces margesarenchymateuses. Chez 15 patients (6,6 %), l’examen ana-omopathologique final concluait en un autre diagnosticu’un CBNPC.

Trois patients sont décédés (1,3 %) : un décès peropé-atoire dont le cas a été rapporté [13] et deux décèsostopératoires (dans les suites d’un syndrome de détresseespiratoire aigu [n = 1] et d’une embolie pulmonaire mas-ive [n = 1]). Les complications postopératoires (n = 66) seépartissent en complications mineures (n = 51, 22,7 %) ouajeures (n = 15, 6,7 %) selon le système de gradation des

omplications chirurgicales thoraciques basée sur la clas-ification postopératoire de Dindo et Clavien [14]. Troisatients (1,3 %) ont nécessité une reprise chirurgicale pourn hémothorax ou une ischémie de la lingula (n = 2). Laurée médiane de drainage a été de 3 jours ± 2,1 et la duréeédiane d’hospitalisation de 5 jours ± 4,3.Pour les cancers pT1aN0 les survies globales et sans réci-

ive à 3 ans ont été respectivement de 87,1 % et 80,6 %.
our les cancers pT1bN0, ces mêmes survies ont été respec-ivement de 88,8 % et 75,3 % (Fig. 2).

Segmentectomies pour CBNPC de stade précoce 525

Tableau 3 Résection supplémentaire non prévue, avec ou sans conversion en thoracotomie.

Segmentectomieplanifiée

Cause du changementd’intervention

Conversion enthoracotomie

Résectionfinale

Cause technique et/ou complicationPyramidectomie

droiteNodule non retrouvé sur la pièce desegmentectomie(était en fait dans le Segment 6)

Non LID

S9+10 gauche Difficulté technique Non LIGS1 droite Difficulté technique Non LSDS1+2 droite Plaie vasculaire Oui LSDS1+2+3 gauche Ischémie de la lingula Oui LSG (à J5)S1+2+3 gauche Ischémie de la lingula Non LSG (à J2)S10G Difficulté technique Oui Pyramide G

Cause carcinologique peropératoire (examen extemporané)Pyramide droite Ganglion intersegmentaire positif Non LID

S1+2+3 gauche Ganglion intersegmentaire positif Non LSGS1+2+3 gauche Ganglion intersegmentaire positif Non LSGS8 gauche Marge de résection envahie ou

suspecteNon Pyramide G

S1+2 droite Marge de résection envahie oususpecte

Non LSD

S3 + Lingula Marge de résection envahie oususpecte

Non LSG

S3 droite Marge de résection envahie oususpecte

Non LSD

S1+2+3 gauche Marge de résection envahie oususpecte

Non LSG

S6 droite Marge de résection envahie oususpecte

Non LID

S9—10 gauche Marge de résection envahie oususpecte

Non LIG

LIG : lobectomie inférieure gauche ; LSD : lobectomie supérieure droite ; LID : lobectomie inférieure droite ; LSG : lobectomie supérieuregauche.

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Commentaires

Dans l’attente des résultats des deux études randomiséesen cours comparant lobectomie et RILA [15,16], la lobecto-mie reste l’intervention de référence pour traiter un CBNPC,quelle que soit sa taille [3]. Cependant, nous sommesconfrontés à une augmentation de l’incidence des opacitésen verre dépoli, à une plus grande proportion de cancersde stade précoce et à des patients âgés et/ou à la fonctioncardio-respiratoire altérée et/ou ayant un antécédent derésection parenchymateuse pour cancer. Or, de nombreusesétudes récentes ont rapporté des résultats satisfaisants desRILA associées à un curage ganglionnaire en terme de survietout en présentant un taux de complications postopéra-toires significativement moindre que celui des lobectomies[17—19]. Chez des patients sélectionnés, il existe donc uneévolution vers une épargne parenchymateuse en utilisantà la fois des résections plus limitées et un abord à tho-rax fermé. Jusqu’à une époque récente, les RILA étaient
peu pratiquées, sauf celles considérées comme relativementaisées (lingulectomie, pyramidectomie, segmentectomieS6). Les autres segmentectomies étaient jugées technique-ment difficiles et, pour une tumeur de petite taille chez les
mdes


atients à la fonction cardio-respiratoire limite, le choix seaisait le plus souvent entre lobectomie ou résection aty-ique. Néanmoins, la validité oncologique d’une résectionimitée non anatomique est discutée en raison d’un nombrelus important de récidives locales [20] même si certainestudes plus récentes montrent une survie équivalente chezes patients sélectionnées et notamment N0 et pour lesquels’épargne parenchymateuse est une priorité [21]. Le nou-el intérêt pour les segmentectomies anatomiques régléesient à deux éléments : leur morbidité moindre que cellees lobectomies et le développement de la chirurgie thora-oscopique.

orbidité des résections infra-lobaires

a morbidité des lobectomies, toutes complications confon-ues, est parfois sous-estimée [22]. Dans les grandes étudese cohorte, elle est pourtant supérieure à 40 % et la
ortalité à 30 jours est au minimum de 2 %. Sur une sériee 11 9000 patients de la NCDB [5], cette mortalité a étéstimée à 2,6 %. À l’inverse, la morbidité des RILA estignificativement plus faible, comprise entre 15 et 25 % [9].

526

Figure 2. Survie actuarielle des patients opérés par résectioninfra-lobaire d’un CBNPC pT1aN0 et pT1bN0, en intention de trai-ter. a : survie globale, tous stades confondus (T1aN0 en bleu, T1bN0es

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Ltl1t(yérodmàmà3o[pccrlcpmdllaseqretAdsms

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n vert) ; b : survie globale par stade ; c : survie sans récidive partade (T1aN0 en bleu, T1bN0 en vert).

e bénéfice en termes de morbidité est particulièrementet si l’intervention est effectuée à thorax fermé plutôtu’à thorax ouvert. Nous avons montré que l’abord par tho-
acotomie était un facteur de risque indépendant prédictife complications postopératoires après segmentectomieinsi que le genre masculin et le VEMS < 60 % [9]. Le bénéficee plus évident est retrouvé pour le taux de complications
dp

p


A. Seguin-Givelet et al.

ulmonaires postopératoires, l’incidence des pneumopa-hies étant fortement réduite par la thoracoscopie [11].

Cette moindre morbidité des RILA thoracoscopiquesustifie-t-elle l’utilisation de la technique pour des cancersronchiques primitifs ? Le meilleur critère pour répondre àette question est d’analyser la survie.

urvie

es études de survie comparant lobectomies et RILA sontoutes rétrospectives et contradictoires. Sur la base de’étude de l’importante base de données SEER ayant analysé4 473 interventions pour CBNPC de stade I, les lobec-omies offrent une survie à 5 ans légèrement supérieuremais de facon significative) à celle des segmentectomies,

compris pour des tumeurs de moins de 2 cm [3]. Cettetude plaide donc en faveur des lobectomies. Mais plusécemment, Kodama et al. sur une série de 312 patientspérés d’un CBNPC de stade cT1aN0, n’ont pas mis en évi-ence de différence significative de survie à 5 ans [23]. Deême, sur une autre série récente comparant 100 patients1049 patients ayant eu respectivement une segmentecto-ie et une lobectomie pour un CBNPC de stade I, la survie3 ans était identique [7]. Enfin, sur une dernière série de

47 patients opérés d’un CBNPC de stade Ia, Atkorki et al.nt également conclu à l’équivalence des deux techniques24]. Néanmoins, de nombreuses inconnues persistent. Laremière concerne la facon dont est réalisée une RILA pourancer, généralement pas détaillée. Ainsi, s’il n’y a pas eu deurage ganglionnaire intersegmentaire avec analyse peropé-atoire des ganglions, le groupe RILA peut être pénalisé para présence d’un envahissement N1 méconnu entraînant unelassification pTNM inexacte. Il en est de même pour l’étudeeropératoire des marges de résection qui n’est pas systé-atique dans certaines séries et qui résulte en la réalisatione segmentectomie aux marges douteuses voire envahies sur’examen histologique définitif sans extension secondaire dea résection sur le plan parenchymateux. Par ailleurs, nousvons peu de connaissance sur l’équivalence de toutes lesegmentectomies sur le plan carcinologique. Il semble parxemple admis qu’une culminectomie donne la même survieu’une lobectomie supérieure gauche [25,26], ce qui cor-espond à une logique anatomique puisque cette résectionst équivalente à une lobectomie supérieure droite. Mais,outes les segmentectomies ne seraient pas identiques.insi, selon l’étude de Nishio et al. les segmentectomiesu lobe supérieur droit et des pyramides basales seraientignificativement plus à risque de récidive que les lobecto-ies [25]. Cependant, les effectifs de la série sur lesquels

e base cette analyse sont faibles.En conclusion, nous devons attendre les résultats des

eux essais prospectifs en cours au Japon [16] et auxtats-Unis [15] dont la publication est prévue pour 2021.n l’absence d’études concordantes, il faut probablementonsidérer que le gain de survie des lobectomies, s’il existe,st faible. Ce gain est à mettre en balance avec un sur-risque
e complications postopératoires, particulièrement chez lesatients âgés ou porteurs de comorbidités importantes.
D’autres problèmes spécifiques aux RILA thoracosco-iques peuvent avoir des conséquences carcinologiques.


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Segmentectomies pour CBNPC de stade précoce

Les problèmes de localisation

Chez deux patients de notre série, le nodule n’a pu être loca-lisé en thoracoscopie et une thoracotomie a été nécessairepour une palpation digitale. Ce problème n’est pas spéci-fique aux RILA thoracoscopiques et peut s’observer au coursde toute intervention par thoracoscopie. Chez ces patients,l’utilisation d’une technique de localisation préopératoireaurait évité cette conversion, qu’il s’agisse du placementd’un harpon sous scanner, d’un marquage par un colorantbiologique (bleu de méthylène ou autre) sous scanner oupar électronavigation bronchique [27].

Chez un autre patient, le nodule n’était finalement paslocalisé dans le segment enlevé. Malgré l’utilisation d’unemodélisation préopératoire précisant le segment concernépar la lésion, le nodule cible n’a pas été trouvé dans le seg-ment réséqué et une extension au segment adjacent a duêtre réalisée. À notre connaissance, ce problème n’a pas étédécrit bien que les chirurgiens thoraciques familiers de cestechniques en soient avertis [27]. Même si la cible est cor-rectement localisée sur la modélisation 3D, les problèmesd’orientation majorés par l’exclusion pulmonaire, particu-lièrement dans les segments basaux [27], peuvent conduireà des erreurs. C’est pourquoi, le marquage précis du seg-ment à réséquer, quelle que soit la technique, sera l’un dessujets de recherche des années à venir.

Le problème des marges de résection

Par rapport aux lobectomies, les RILA comportent un risqueaccru de récidive locale car les marges de résection sontplus proches de la tumeur. Schuchert et al. ont montré queles segmentectomies sont équivalentes aux lobectomies entermes de survie sauf lorsque le rapport marge/diamètrede la tumeur était inférieur à 1 avec, dans ces cas, unrisque accru de récidive locale [28]. Lorsque ce rapportétait supérieur à 1, le taux de récidive était significative-ment inférieur (25,0 % versus 6,2 % ; p = 0,0014). Dans cetteétude, le taux de récidive locale après RILA était de 7,7 %et était observé chez les patients dont la marge de résec-tion était inférieure à 2 cm. Dans notre série, les margesde résection étaient insuffisantes en examen extemporanéchez sept patients, conduisant à une résection étendue àun autre segment ou finalement à une lobectomie. L’étudedes marges de résection par examen extemporané est pri-mordiale car l’examen macroscopique est insuffisant. Ainsi,l’invasion des marges de résection était parfois inatten-due pour le chirurgien, qui pensait être très à distancede la lésion, selon l’observation macroscopique de la piècede segmentectomie. La modélisation 3D préopératoire peutaider à planifier la segmentectomie adaptée à la lésion. Surle logiciel Visible PatientTM utilisé pour notre planificationpréopératoire, nous avons ajouté une fonction permettantde créer des marges de sécurité en fonction de la taillede la lésion à réséquer et de visualiser si ces marges res-pectent les limites anatomiques du segment à retirer. Nouspouvons alors être amenés soit à élargir d’emblée la résec-
tion au segment adjacent, soit à discuter une lobectomied’emblée malgré les comorbidités du patient, soit à orienterle patient vers un traitement non chirurgical (radiothérapie)si le bilan fonctionnel n’autorise pas une lobectomie. Les
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527

ig. 3 et 4 montrent ainsi deux cas pour lesquels les margestaient insuffisantes par rapport à la segmentectomie envi-agée. Une autre équipe a rapporté une technique identiquevec identification d’une marge de sécurité virtuelle sur laeconstruction préopératoire [29].

e problème du curage ganglionnairentersegmentaire

ans notre série, le taux de correction du stade cliniqueNM vers un stade pathologique plus élevé a été de 10,4 %n = 22). Concernant uniquement le changement du sta-ut ganglionnaire de cN0 en pN1 ou pN2, il est estiméans notre série à 5,7 % (n = 12). Ce taux est très infé-ieur à celui observé après lobectomie qui est de 11,6 %ans la série de Boffa et al. [30], mais s’explique para prédominance de stades cliniques Ia. Des études ontouligné l’importance du curage ganglionnaire interseg-entaire au cours des segmentectomies thoracoscopiques.olf et al. ont montré que dans les CBNPC de stade pré-

oce, les lobectomies avaient une survie globale et sansécidive meilleure que les segmentectomies sauf lorsquees dernières étaient associées à un curage ganglionnaire31]. En début d’expérience, nous n’adressions en examenxtemporané que les ganglions intersegmentaires qui nousaraissaient macroscopiquement suspects. Mais depuis queous avons observé chez trois patients une métastase dansn ganglion intersegmentaire de petite taille et d’aspecteu suspect, nous demandons systématiquement un examenxtemporané, quel que soit l’aspect macroscopique du gan-lion, comme suggéré par d’autres auteurs [32]. La positivité’un ganglion doit faire envisager de convertir l’interventionn lobectomie.

En ce sens, les études de cohortes telles que celle récem-ent publiée [3] sont sujettes à caution car ces données

echniques ne sont pas prises en compte. Elles comparentes lobectomies a priori réalisées selon une techniquetandardisée à des segmentectomies pour lesquelles la tech-ique est soit non décrite soit non rigoureuse : en d’autresermes, il est fort probable que certains patients sont analy-és dans le groupe segmentectomie alors qu’ils auraient duvoir une lobectomie en appliquant les principes d’examenes marges et des adénopathies intersegmentaires.

En conclusion, dans l’attente des résultats prévus en021 des études randomisées comparant lobectomie etésection infra-lobaire [15,16], nous devons considérer quea lobectomie reste l’intervention de référence pour traitern CBNPC, même de stade précoce. Toutefois, nos résultatst ceux récemment publiés nous conduisent à formuler lesemarques suivantes :

chez des patients porteurs de comorbidités et/ou âgés,le gain significatif mais faible de survie après lobectomiene semble pas justifier le sur-risque de complicationspostopératoires qu’apporte la lobectomie [33] ;le bénéfice respiratoire des RILA est optimal lorsquel’intervention est faite à thorax fermé [9] ;
les récidives locales et la moindre survie de cer-taines séries de résections infra-lobaires pourraienten partie s’expliquer par une faible rigueur dans latechnique chirurgicale (absence de curage ganglionnaire


Figure 3. Étude préopératoire des marges de résection par modélisation 3D. Exemple 1 : carcinome cT1aN0 situé dans la lingula. La margede sécurité virtuelle (en jaune pâle) montre que la lingulectomie devra être étendue au segment S3. À l’intervention, malgré la réalisationd’une lingulectomie + S3, la marge de résection entre le segment S3 et S1 est douteuse lors de l’examen extemporané. Une lobectomiesupérieure gauche est finalement réalisée. a : position du nodule (en vert) par rapport aux segments du lobe supérieur gauche ; b : positiond gmend

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R


u nodule par rapport aux artères et bronches de la lingula et du seu segment S3.

intersegmentaire et absence d’analyse extemporanéedes ganglions ainsi prélevés et des marges de résection).Dans notre série, se passer d’un examen extemporanéaurait fait méconnaître trois métastases ganglionnairesintersegmentaires et sept envahissements du plan inter-segmentaire, exposant à un risque élevé de récidivelocale chez ces patients ;l’inconvénient de l’abord à thorax fermé est un certaintaux de diagnostics obtenus seulement sur la pièce desegmentectomie (6,6 %) qui est en grande partie expliqué
par la petite taille et/ou la situation profonde des lésionsopérées. Des efforts doivent cependant être faits pourbénéficier d’un diagnostic histologique de certitude enpréopératoire, soit par biopsie sous scanner, soit par
Lvp(


t S3 ; c : position du nodule par rapport aux veines de la lingula et

échographie bronchique radiale (mini-sonde), soit encorepar électronavigation bronchique ;il existe d’importantes marges de progression, tanttechniques que technologiques, pour faire des RILAthoracoscopiques des interventions sûres et répondantaux critères d’une chirurgie carcinologique [34,35].

emerciements

a modélisation préopératoire de l’anatomie broncho-asculaire avant segmentectomie anatomique réglée a étéossible grâce à une subvention de la Ligue contre le CancerComité de Paris).


Segmentectomies pour CBNPC de stade précoce 529

Figure 4. Étude préopératoire des marges de résection par modélisation 3D. Exemple 2 : carcinome cT1aN0 situé à la jonction dessegments S6 et S10. L’étude de la marge de sécurité virtuelle (en jaune pâle) fait réaliser une double segmentectomie S6 et S10. a : Position

du n

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du nodule (en vert) par rapport aux segments S6 et S10, b : positionS10.

Déclaration de liens d’intérêts

DGossot est consultant pour un fabricant d’instruments chi-rurgicaux (Delacroix-Chevalier).

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liensd’intérêts, en particulier avec la société Visible PatientTM

citée dans cet article.

Références

[1] Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P. Complete resec-tion in lung cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer2005;49:25—33.

[2] Société francaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire.Pratiques chirurgicales dans le traitement du cancer primitifnon à petites cellules du poumon: recommandations. Chir Tho-rac Cardiovasc 2008;12:68—77.

[3] Whitson BA, Groth SS, Andrade RS, et al. Survival afterlobectomy versus segmentectomy for stage I non-small celllung cancer: a population-based analysis. Ann Thorac Surg2011;92:1943—50.

[4] Dai C, Shen J, Ren Y, et al. Choice of surgical procedurefor patients with non-small-cell lung cancer ≤ 1 cm or > 1 to2 cm among lobectomy segmentectomy, and wedge resection:a population-based study. J Clin Oncol 2016;10:3175—82.

[5] Deng B, Cassivi S, de Andrade M, et al. Clinical outcomesand changes in lung function after segmentectomy versuslobectomy for lung cancer cases. J Thorac Cardiovasc Surg
2014;148:1186—92.
[6] Rosen J, Hancock J, Kim A, et al. Predictors of mortality aftersurgical management of lung cancer in the National CancerDatabase. Ann Thorac Surg 2014;98:1953—60.

[


odule par rapport aux artères et aux bronches des segments S6 et

[7] Hwang Y, Kang CH, Kim HS, et al. Comparison of thoracoscopicsegmentectomy and thoracoscopic lobectomy on the patientswith non-small cell lung cancer: a propensity score matchingstudy. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:273—8.

[8] Smith C, Kale M, Mhango G, et al. Comparative outcomesof elderly stage I lung cancer patients treated with segmen-tectomy via video-assisted thoracoscopic surgery versus openresection. J Thorac Oncol 2014;9:383—9.

[9] Traibi A, Grigoroiu M, Boulitrop C, et al. Predictive factorsfor complications of anatomical pulmonary segmentectomies.Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17:838—44.

10] Ghaly G, Kamel M, Nasar A, et al. Video-assisted thoracosco-pic surgery is a safe and effective alternative to thoracotomyfor anatomical segmentectomy in patients with clinical stageI non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2016;101:465—72.

11] Boffa DJ, Dhamija A, Kosinski AS, et al. Fewer complicationsresult from a video-assisted approach to anatomic resec-tion of clinical stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg2014;148:637—43.

12] Gossot D. Atlas of endoscopic major pulmonary resections.Paris: Springer-Verlag; 2010. p. 170p.

13] Gossot D, Zaimi R, Fournel L, et al. Totally thoracoscopic pul-monary anatomic segmentectomies: technical considerations.J Thorac Dis 2013;5(Suppl. 3):S200—6.

14] Decaluwe H, Petersen R, Hansen H, et al. Major intraoperativecomplications during video-assisted thoracoscopic anatomicallung resections: an intention-to-treat analysis. Eur J CardiothorSurg 2015;48:588—98.

15] Balsberg J, Pass H, Donington J. Sublobar resection: a move-ment from the Lung Cancer Study Group. J Thorac Oncol2010;10:1588—93.

16] Nakamura K, Saji H, Nakajima R, et al. A phase III randomizedtrial of lobectomy versus limited resection for small-sized per-ipheral non-small cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L). JClin Oncol 2010;40:271—4.


5

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[


30

17] Lex J, Naibu B. In patients with resectable non-small-celllung cancer, is video-assisted thoracoscopic segmentectomy anappropriate alternative to video-assisted thoracoscopic lobec-tomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016;23:826—31.

18] Gulack B, Yang C, Speicher P, et al. A risk score to assistselecting lobectomy versus sublobar resection for early stagenon-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2016;102:1814—20.

19] Yang C, D’Amico T. Thoracoscopic segmentectomy for lung can-cer. Ann Thorac Surg 2012;94:668—81.

20] Koike T, Yoshiya K, Tsuchida M, et al. Risk factor analysis of loco-regional recurrence after sublobar resection in patients withclinical stage IA non-small cell lung cancer. J Thorac CardiovascSurg 2013;146:372—8.

21] Altorki N, Kamel M, Narula N, et al. Anatomical segmentec-tomy and wedge resections are associated with comparableoutcomes for patients with small cT1N0 non-small cell lungcancer. J Thorac Oncol 2016;11:1984—92.

22] Seely A, Ivanovic J, Threader J, et al. Systematic classificationof morbidity and mortality after thoracic surgery. Ann ThoracSurg 2010;90:936—42.

23] Kodama K, Higashiyama M, Okami J, et al. Oncologic outcomesof segmentectomy versus lobectomy for clinical T1a N0 M0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2016;101:504—11.

24] Altorki N, Yip R, Hanaoka T, et al. Sublobar resection is equi-valent to lobectomy for clinical stage 1A lung cancer in solidnodules. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:754—62.

25] Nishio W, Yoshimura M, Maniwa Y, et al. Re-assessment of inten-
tional extended segmentectomy for clinical T1aN0 non-smallcell lung cancer. Ann Thorac Surg 2016;102:1702—10.
26] Soukiasian H, Hon gE, McKenna RJ. Video-assisted thoraco-scopic trisegmentectomy and left upper lobectomy provide

[


A. Seguin-Givelet et al.

equivalent survivals for stage IA and IB lung cancer. J ThoracCardiovasc Surg 2012;144:S23—6.

27] Sato M, Yamada T, Menju T, et al. Virtual-assisted lung mapping:outcome of 100 consecutive cases in a single institute. Eur JCardio-Thor Surg 2015;47:e131—9.

28] Schuchert M, Pettiford B, Keeley S, et al. Anatomic segmen-tectomy in the treatment of stage I non-small cell lung cancer.Ann Thorac Surg 2007;84:926—33.

29] Iwano S, Yokoi K, Taniguchi T, et al. Planning of segmentectomyusing three-dimensional computed tomography angiographywith a virtual safety margin: technique and initial experience.Lung Cancer 2013;81:410—5.

30] Boffa D, Kosinski A, Paul S, et al. Lymph node evaluation byopen or video-assisted approaches in 11,500 anatomic lungcancer resections. Ann Thorac Surg 2012;94:347—53.

31] Wolf A, Richards W, Jaklitsch M, et al. Lobectomy versussublobar resection for small (2 cm or less) non-small cell lungcancers. Ann Thorac Surg 2011;92:1819—23.

32] Swanson S. Video-assisted thoracic surgery segmentectomy:the future of surgery for lung cancer? Ann Thorac Surg2010;89:S2096—7.

33] Cao C, Chandrakumar D, Gupta S, et al. Could less be more?A systematic review and meta-analysis of sublobar resectionsversus lobectomy for non-small cell lung cancer according topatient selection. Lung Cancer 2015;89:121—32.

34] Yang Q, Xie B, Hu M, et al. Thoracoscopic anatomic pul-monary segmentectomy: a 3-dimensional guided imaging
system for lung operations. Interact Cardiovasc Thorac Surg2016;23:183—9.
35] White A, Swanson SJ. Video-assisted thoracic surgery (VATS)segmentectomy: state of the art. Minerva Chir 2016;71:61—6.


traitement chirurgical des cancers bronchiques non à petites...

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