trabalho mestrado e power point

Diabetes Mellitus e Doença Periodontal

Dissertação para obtenção do grau de mestre em Medicina

JOÃO PAULO DA SILVA SACRAMENTO

Orientador – Dr.Jorge Luna Caldeira

Directora de Serviço – Professora Doutora Isabel do Carmo

Maio 2009

DIABETES MELLITUS E DOENÇA PERIODONTAL

Domínio Conceptual M APA CONCEPTUAL Domínio Metodológico

àa Diabetes mellitus

e Doença periodontal

Contexto Diabetes mellitus doença universal e prevalente e a sua associação com Doença periodontal igualmente prevalente em Portugal

Conclusão: Um grande número de estudos demonstram que a Diabetes mellitus é um factor de risco para Doença periodontal e esta é um factor de agravamento para a Diabetes.É pois importante que médicos e médicos dentistas orientem os pacientes com DM sobre a necessidade de um bom controle glicémico, boa higiene dentária com visita regular ao seu médico dentista

Objectivo do Estudo Evidência de uma maior severidade da doença periodontal nos doentes diabéticos e necessidade de uma rígida monitorização de ambas as doenças

Conceitos

Diabetes mellitus é uma doença crónica , metabólica cujo fenótipo é hiperglicémia que resulta da deficiência parcial ou total na produção de insulina ou por resistência à sua acção. Doença periodontal considerada sexta complicação clássica da diabetes mellitus, é uma doença crónica , inflamatória em que o fenótipo hiperglicémia perpétua e agrava a destruição do periodonto e consequente perda dos dentes. Patogenia da doença periodontal associada à diabetes

Dados e Análise Revisão sistemática e meta-análise de artigos na PubMed com palavras chave Diabetes mellitus e doença periodontal


A Diabetes mellitus e em particular a diabetes tipo II é cada vez mais prevalente e preocupante decorrente do estilos de vida moderna e simultaneamente do aumento de esperança média de vida sendo um real e crescente problema de Saúde Pública.

Sendo a Diabetes mellitus uma doença sistémica e com repercussão em sistemas vitais, canalizando deste modo um maior investimento e tratamento destas patologias específicas, a sua repercussão na cavidade oral tem também uma grande magnitude dada a alta prevalência da Doença periodontal no diabético, de relevar a importância que um efectivo controle da Doença periodontal resulta num melhor controle metabólico da Diabetes mellitus

Seguidamente é feita uma revisão dos mecanismos fisiopatológicos, bioquímicos e imunológicos comuns ás duas patologias.

Por fim faz-se a apologia de estudos mais aprofundados da fisiopatologia da Doença periodontal e o apelo a políticas que incrementem uma melhor saúde oral nos doentes diabéticos com risco acrescido para o desenvolvimento da Doença periodontal.

Introdução e objectivos


Hipócrates de Cós na Grécia e Aulus Cornelius

Celsus entre os Romanos escrevem

sobre doenças gengivas e com tratá-las

China 2500 a.C. Huang-Ti escreve sobre

doenças dentárias e gengivas

Antigo Egipto corpos embalsamados com

grandes perdas ósseas do osso maxilares

Homem pré-histórico estudos paleontológicos observaram-se grandes

perdas ósseas dos maxilares

1905 descoberta anestesialocal, Roentgen com o rx, Virchow com inícioda histopatologia, Pasteur com teoria dos Germes causadores de doenças e particularmente a partir de 1950 até hoje grandes avançoscom estudos experimentais

Resumo histórico Doença Periodontal


Resumo histórico Diabetes mellitus

Egipcios 1500 a.C. Celsus Descrevem poliúria.GalenoDesidratação dos diabéticosAvicena fala tratamento urina doce

1869 Langerherans descre-ve citoarquitectura pâncreas32 anos mais tarde Banting e BestIsolam a insulina que utilizam com sucesso

A partir 1950 Frederick Sangerdecifra estrutura molecular da insulina, surgem as sulfonilúreias e 1960 obteve-se sintese completa da insulina. Bioengenharia genética,através da técnica de Adn recombinante Obtem-se insulina idêntica à insulina humana


RAIZ

Crista alveolar

coroa

Dente


O periodonto é uma estrutura dinâmica composta por tecidos que apoiam e envolvem o dente, sendo constituído por gengiva, processo alveolar, ligamento periodontal e cemento radicular cuja principal função é fixar os dentes ao osso e suportar as forças de oclusão e mastigação.

GengivaA gengiva tecido diferenciado da mucosa oral é a estrutura que cobre o processo alveolar, o colo do dente e o espaço interdentário . É um tecido conjuntivo revestido por epitélio pavimentoso estratificado e queratinisado e macroscopicamente está dividida em gengiva marginal, gengiva aderente e papila gengival. A gengiva marginal ou livre não está aderente ao dente constituindo o sulco gengival cuja profundidade fisiologica varia entre 0 e 1mm. Na sua porção interna na junção amelocementária constitui o epitélio juncional cujas fibras de colagénio garantem uma firme inserção da gengiva ao dente.É com a lesão deste epitélio juncional que se inicia a destruição do ligamento periodontal, com formação de bolsas mais ou menos profundas, que determinam a destruição do osso alveolar envolvente, fibras colagénio do ligamento, abcessos, mobilidade dentária e perda dos dentes.


Colo dentário

Papila interdentária

Epitélio juncional

Gengiva Livre

Gengiva aderente

Linha mucogengival

Mucosa gengival

Cimento radicular

Ligamento Periodontal

Osso alveolar

Osso esponjoso

Osso cortical

Periodonto

DIABETES MELLITUS E DOENÇA PERIODONTALProcesso alveolarÉ a parte dos maxilares que formam os alvéolos dentários. Quando existe a perda do dente o processo alveolar é gradualmente remodelado resultando na reabsorção do mesmo. Este é formado pelo osso alveolar propriamente dito ou lâmina dura que aparece mais radiopaco ao rx e dá inserção ás fibras de colagénio do ligamento periodontal. O osso de suporte que circunda osso alveolar é denso externamente sendo haversiano e esponjoso entre a lamina dura e a cortical.

Ligamento periodontalOs elementos essenciais do ligamento periodontal são os feixes de fibras de colagénio que se inserem no osso alveolar e no cemento, e incluem ainda vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. A principal célula do ligamento periodontal é o fibroblasto tem um alto índice de renovação, encontram-se também macrófagos, plasmócitos osteoblastos e osteoclastos, cementolastos e cementoclastos . As fibras de colagénio agrupadas em feixes são de dois tipos distintos designados por agrupamentos de Black : 1. agrupamentos/ ligamentos gengivais que constituem periodonto de protecção 2. agrupamentos/ligamentos alveolares de sustentação

Cemento radicularO cemento é um tecido conjuntivo mineralizado, avascular que tem como principal função a ancoragem das fibras do ligamento periodontal na raiz do dente. É um tecido muito semelhante ao osso, no entanto não possui capacidade de remodelação.

DIABETES MELLITUS E DOENÇA PERIODONTALDoença Periodontal

A doença periodontal caracteriza-se pela presença de um processo inflamatório que se inicia na gengiva em resposta aos antigénios bacterianos da placa dentária, biofilme constituído por bactérias, proteínas salivares e células epiteliais descamadas, que se acumulam ao longo da margem gengival. A sua manifestação inicial é a gengivite, caracterizada por hiperémia, edema, recessão e sangramento gengival Se não tratada precocemente, ela pode evoluir para periodontite . Uma das primeiras alterações clínicas causadas pela periodontite é a perda de inserção do epitélio juncional com formação da bolsa gengival. Com a superfície dentária livre do epitélio protector, inicia-se a fixação e calcificação da placa bacteriana na bolsa e destruição progressiva dos tecidos de suporte devido à proliferação microrganismos patogénicos, iniciando-se um processo inflamatório crónico.


DIABETESMELLITUS

DIABETESMELLITUS

DIABETES MELLITUS E DOENÇA PERIODONTALALTERAÇÕES BIOQUÍMICASAumento da glicação não enzimática Os produtos finais da glicação e oxidação não enzimática de proteínas , lipídos e imunoglobulinas (AGEs — advanced glycation end products) e a interação com seus receptores (RAGEs — receptor for advanced glycation end products), presentes na superfície de algumas células como fibroblastos, macrófagos, células do endotélio vascular e do tecido periodontal, são considerados um dos grandes responsáveis pelas complicações crónicas (por ex. nefropatia, retinopatia, neuropatia e doença periodontal) em doentes diabéticos. Carbohidratos aldeídicos ou cetónicos, por exemplo a glicose e frutose, reagem não enzimáticamente com grupos amínicos livres encontrados em proteínas, para formarem aldiminas e cetiminas, conhecidas como bases de Schiff ou compostos de Maillard, essas bases são os primeiros compostos a serem formados na reação de glicação e são instáveis. Períodos longos de glicemia elevada e, sobretudo, se as proteínas utilizadas na glicação pertencerem a estruturas de longa duração (por ex. colágeno, cristalino, mielina, elastina, mioglobina, hemoglobina, lipoproteínas de baixa densidade) fazem com que os complexos de Maillard sofram modificações para cetoaminas secundárias, conhecidas como arranjos moleculares de Amadori, as condições que originam esses complexos, quando mantidas, permitem a acumulação dos AGEs, que por serem moléculas estáveis não se degradam mesmo quando os níveis de glicémia retornam à normalidade. Pele, rins, artérias, capilares e proteínas do sangue são os principais locais de depósito dos AGEs.

DIABETES MELLITUS E DOENÇA PERIODONTALO controle da glicémia é uma das poucas senão a única forma de reduzir a formação dos AGEs, portanto, quanto maior a duração da diabetes e pior o controle glicémico, maior será a quantidade desses produtos em circulação e acumulados nos tecidos periodontais. A interacção dos AGEs com seus receptores (RAGEs) estimula a produção excessiva, por macrófagos, de mediadores inflamatórios como a interleucina 1 e 6, factor de crescimento I, factor de necrose tumoral alfa, prostaglandina e factor estimulador de colónias dos granulócitos. Esses mediadores estimulam a transformação do colagénio em compostos menos solúveis, mais resistentes à acção de enzimas e menos flexíveis, o que contribui para a dificuldade de cicatrização encontrada em pacientes diabéticos. Eles também activam osteoclastos e colagenases, conduzindo à destruição do osso e tecido conjuntivo, aumentando a progressão e severidade da doença periodontal. Simultaneamente, a infecção periodontal pode induzir a um estado crónico de resistência à insulina, contribuindo para o ciclo de hiperglicémia. A acumulação dos AGEs aumenta a trilha clássica da destruição tecidual, resultando em doença periodontal mais grave e em maior dificuldade de controlar a glicémia do diabético.9 O retardamento na ocorrência dessas complicações pode ser alcançado com a diminuição da formação e acumulação desses produtos através do melhor controlo glicémico.13 Além disso, muitas pesquisas estão em curso para encontrar um medicamento que seja capaz de inibir a formação e os efeitos dos AGES nos tecidos.


Hiperglicémia intracelular e distúrbios nas vias do poliolEm tecidos como nervos, cristalino, rins e vasos sanguíneos, as unidades celulares transportadoras de glicose não dependem da insulina. Nesses tecidos, a hiperglicemia resulta em aumento intracelular de glicose, que é então metabolizada pela aldose-redutase, sendo reduzida a sorbitol (um tipo de poliol) e depois a frutose Os níveis acumulados de sorbitol e frutose provocam aumento da osmolaridade intracelular e influxo de água e, por fim, lesão celular osmótica. Os níveis elevados de sorbitol associados a outros mecanismos como a glicação não enzimática, lesão oxidativa e formação de imunocomplexos são alguns dos processos patogénicos desencadeantes da microangiopatia, hipóxia tecidual e vasodilatação, que levam à agressão dos tecidos periodontais

Alterações da salivaA saliva é o principal factor de defesa da boca. Alterações na sua qualidade e quantidade afectam a saúde oral. Na DM, as principais alterações encontradas na saliva são hipossalivação e alteração da sua composição, principalmente aquelas relacionadas com a elevação dos níveis de glicose, potássio, cálcio, magnésio, proteínas, alfa-amilase, IgA, IgG e maior actividade da peroxidase. A hipossalivação pode ocorrer como resultado de neuropatia autonómica, doença microvascular, hiperglicémia, uso de agentes hipoglicémicos e pH ácido risco acrescido para a doença periodontal.


ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICASIndivíduos com deficiente resposta imune não conseguem eliminar os microrganismos patogénicos, perpetuando o processo inflamatório. A inflamação crónica produz radicais livres de oxigénio que activam metaloproteinases, que degradam o colágeno do ligamento periodontal diminuindo a fixação do dente ao processo alveolar e aumentando a profundidade do bolsa gengival.

ALTERAÇÕES GENÉTICAS E AMBIENTAISAlterações genéticas podem aumentar a probabilidade de desenvolvimento do DM e doença periodontal. Desde que a DP passou a ser reconhecida como doença ecogenética, deve considerar-se também o efeito de factores externos como alterações locais e uso de medicamentos que causam impacto na estrutura do tecido conjuntivo periodontal e na gengiva.

ALTERAÇÕES TECIDUAISEm pacientes diabéticos, as alterações do tecido conjuntivo e vascular prejudicam a cicatrização dos tecidos normais, propiciando o desenvolvimento de doença periodontal.


CONCLUSÃOA diabetes mellitus está relacionado a diversas alterações que podem predispor à doença periodontal. Dentre elas, destacam-se as alterações bioquímicas, como produção de AGEs, hiperglicémia intracelular gerando distúrbios nas vias do poliol, alterações na saliva, distúrbios imunológicos, como redução da função dos neutrófilos e aumento da produção de citocinas e mediadores inflamatórios, alterações genéticas que aumentam a probabilidade de desenvolvimento da doença periodontal e lesões teciduais, como comprometimento do metabolismo do colagénio, aumento da permeabilidade vascular e espessamento da membrana basal capilar. Os AGEs parecem ser um dos principais responsáveis pelas alterações que levam à doença periodontal, pois estão relacionados com a diminuição da eficiência dos neutrófilos, aumento da destruição dos tecidos conjuntivo e ósseo, danos vasculares e produção exagerada de mediadores inflamatórios.

O desafio é pois, perceber qual é a realidade portuguesa, de que forma e gravidade estão os diabéticos portugueses afectados pela doença periodontal e implementar regras de saúde pública que minorem e ou estabilizem esta patologia tão destrutiva, que afecta o bem estar do indivíduo na sua globalidade.

O B R I G A D O

trabalho mestrado e power point

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