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Resumen

En Chile los médicos de Atención Primaria (AP) diagnos-tican y tratan gran cantidad de enfermedades de la piel. Sin embargo, muchos pacientes requieren ser referidos al Nivel Secundario para ser evaluados por especialistas.

Objetivo: El presente estudio tiene como propósito ana-lizar la concordancia del diagnóstico dermatológico realizado por los médicos de AP.

Método: Se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 1.478 pacientes referidos desde la AP a la Unidad de Dermatología en el Centro de Referencia de Salud (CRS) Cordillera entre enero de 2005 y enero de 2006. Se registraron sexo, edad, patología cutánea, época del año de la consulta y tiempo de espera para ser evaluados por dermatólogos. Para analizar la concordancia diagnóstica entre el médico general y el dermatólogo se utilizó el Índice Kappa (IK), que se clasifica en seis categorías: sin acuerdo (KI < 0), insignificante (0 < KI > 0,2), discreto (0,21 < KI > 0,40), moderado (0,41< KI > 0,60), sus-tancial (0,61 < KI > 0,80) y casi perfecto (0,81 < KI > 1,00).

Resultados: La edad promedio de la muestra fue de 34,7 años. 63,8% de las consultas correspondieron a mujeres y 36,2% a varones. Los diagnósticos más frecuentes en la AP fueron: nevi (21,04%), verrugas virales (10,96%), dermatitis inespecífica (6,63%), acné (6,02%), dermatitis atópica (5,4%) y psoriasis (4,67%). Los diagnósticos más frecuentes en Der-matología fueron: nevi (13,80%), verrugas virales (8,19%), acné (6,09%), queratosis seborreica (5,63%) y psoriasis (3,92%). La concordancia diagnóstica (CD) global fue moderada (IK = 0,563), obteniéndose el más alto para acné (IK = 0,899) y alopecia (IK = 0,835), y el más bajo en queratosis seborreica (IK = 0,081) y melanoma (IK = 0,186).

Conclusiones: La CD entre médicos de AP y dermatólo-gos es moderada. Es fundamental elaborar mejores estrate-gias de capacitación para médicos en la AP.

Palabras clave: Concordancia diagnóstica, índice kappa, atención primaria.

TRABAJO ORIGINAL

Diagnóstico Dermatológico: Correlación entre Médicos de Atención Primaria de Salud y Médicos Dermatólogos Claudio Sotomayor S.,1 Ximena Barrios J.,1ª Miguel Espinoza P.,1 Rosamary Soto P.,2 Viviana Zemelman D.1b

1Depto. de Dermatología, Hospital Clínico, Universidad de Chile, 2Depto. de Dermatología, CRS Peñalolén, aInterna de Medicina, bBioquímica

Correspondencia: Dr. Miguel Espinoza PiomboE-mail: [email protected]

Summary

In Chile, primary care (PC) physicians diagnose and treat a large amount of skin diseases; however, a large number of patients are referred to the hospital to be seen by dermatologists.

Objective: The purpose of the present investigation was to analyse the accuracy of PC physicians in the skin diagnosis diseases.

Method: A retrospective analysis of clinical data was performed, including 1,478 patients requiring dermatology evaluation at the Dermatology Unit, Centro de Referencia de Salud (CRS) Cordillera, between January 2005 and January 2006. Information about skin disease, sex, age, season of consultation and waiting time to see a dermatologist was collected. Kappa index (KI) was used to determine the clinical diagnostic accuracy between the PC physicians and the der-matologists. KI is classified in 6 categories: without agreement (KI < 0), insignificant (0 < KI > 0.2), discrete (0.21 < KI > 0.40), moderate (0.41 < KI > 0.60), substantial (0.61 < KI > 0.80) y almost perfect (0.81 < KI > 1.00).

Results: The average of age was 34.7 years. 63.8% were females and 36.2% were males. The more frequent skin diag-nosis in PC were: nevi (21.04%), warts (10.96%), nonspecific dermatitis (6.63%), acne (6.02%), atopic dermatitis (5.4%) and psoriasis (4.67%). The more frequent skin diagnosis by the der-matologists were: nevi (13.80%), warts (8.19%), acne (6.09%), seborrheic keratosis (5.63%) and psoriasis (3.92%). The gene-ral diagnostic concordance (DC) was moderate (KI = 0.563), showing that the highest KI was observed for acne (KI = 0.899), and alopecia (KI = 0.835) and the lowest was for seborrheic keratosis (KI = 0.081) and melanoma (KI = 0.186).

Conclusions: The diagnostic correlation between PC physician and dermatologists is moderate. More innovative strategies are needed to improve training in PC physicians to enhance their accurate skin diagnosis.

Key words: Diagnostic concordance, kappa index, pri-mary care.

Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(3):264-270

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INTRODUCCIÓN Las enfermedades dermatológicas constituyen uno de

los principales motivos de consulta en Atención Primaria (AP) debido a su alta prevalencia en la comunidad.(1) Según la literatura internacional, el porcentaje de consulta der-matológica en AP oscila entre 4,85%(1) y 10%.(2)

Un estudio norteamericano informó que la patología dermatológica es una de las 15 condiciones médicas que más han aumentado su prevalencia y gasto asociado entre los años 1987 a 2000, llegando a afectar a una de cada tres personas en Estados Unidos. Esta misma fuente cal-culó el costo económico derivado de 22 patologías de piel durante el año 2004. Informó que en total se destinaron 39,3 billones de dólares en el manejo de lesiones derma-tológicas.(3)

En Chile, las estadísticas señalan que el porcentaje de consulta dermatológica sobre el total de consultas médicas en AP durante el año 2006 fue de 5,5%(4) concordante con lo descrito internacionalmente.(1, 2) Un estudio retrospec-tivo que analizó el registro de derivaciones cursadas desde el Hospital de Tiltil a Servicios de Dermatología del Hospi-tal San José y Hospital Infantil Roberto del Río entre enero de 2006 y julio de 2008 demostró que un 4,7% del total de interconsultas en este periodo correspondían a Derma-tología.(5) Esta situación de alta demanda se hace aún más evidente en centros rurales de menor acceso a la consulta de especialidad donde las cifras de consulta dermatológica alcanzan hasta un 9,6%.(6)

El masivo número de consultas dermatológicas y el bajo acceso a la atención por Dermatología llevan a que gran cantidad de las consultas por lesiones de piel sean evaluadas y tratadas por un médico general. Frente a este fenómeno surge la necesidad de evaluar la exactitud diag-nóstica con la que operan los médicos de la AP, lo que

se concreta en países como Estados Unidos,(7) Inglaterra,(8)

España(9) y Australia(10) con estudios que miden la con-cordancia diagnóstica (CD) entre el médico general y el especialista. Resultados en estos países arrojan cifras que van desde 57%(10) a 65,52 %,(9) lo que se considera como satisfactorio.

En Chile, si bien se ha observado interés en los últi-mos años por conocer las patologías dermatológicas más frecuentes en AP,(5, 6) no se han realizado muchos estu-dios tendientes a analizar la CD entre el Nivel Primario y Secundario de Salud. El objetivo principal de este trabajo es describir el perfil de las patologías referidas al Centro de Referencia de Salud (CRS) Cordillera desde la AP y determinar su concordancia con el diagnóstico dermatoló-gico realizado a Nivel Secundario de Salud.

METODOLOGÍA Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se

analizaron 1.478 interconsultas enviadas al Servicio de Dermatología del CRS Cordillera durante enero de 2005 y enero de 2006, provenientes de centros de AP de salud de las comunas de Macul y Peñalolén, Región Metropoli-tana, Santiago, Chile.

Se construyó una base de datos que registró edad, sexo, centro derivador, diagnóstico dermatológico de refe-rencia específico, diagnóstico de contrarreferencia especí-fico, fecha de envío de interconsulta, fecha de asignación de hora con dermatólogo, latencia de consulta (tiempo trans-currido en días desde la fecha de envío de interconsulta hasta el día asignado de atención con dermatólogo), carác-ter de derivación (prioridad alta o normal) y estación del año en que se confeccionó la interconsulta. Se consideraron los diagnósticos dermatológicos más frecuentes y específi-cos, los que fueron clasificados por categorías (Tabla 1).

Categorías Diagnósticas

Dermatitis, eccema y afines Trastorno folículo piloso

Desórdenes pápulo-escamosos Trastornos de las uñas

Enfermedades del tejido conectivo Tumor benigno derivado de apéndice epidérmico

Infección de etiología bacteriana Tumor benigno derivado del revestimiento epidérmico

Infección de etiología micótica Tumor benigno derivado del sistema pigmentario

Infección de etiología viral Tumor benigno derivado de tejido mesodérmico

Infestación de etiología parasitaria Tumor in situ derivado del revestimiento epidérmico

Patología de glándula ecrina Tumor maligno derivado de revestimiento epidérmico

Patología de glándula sebácea Tumor maligno derivado del sistema pigmentario

Síndromes de hipersensibilidad Tumor maligno derivado de apéndice epidérmico

Trastorno de la pigmentación Urticaria

Otros.

TABLA 1.

Diagnóstico Dermatológico: Correlación entre Médicos de Atención Primaria de Salud y Médicos Dermatólogos


266

Se analizó la CD, definida como la correlación del diagnóstico de derivación y el de contrarreferencia reali-zado por dermatólogos. En los casos en que se encontró más de un diagnóstico dermatológico final para un mismo paciente, se consideró aquel mejor relacionado con el diagnóstico de derivación desde la AP.

Se realizó análisis descriptivo de las variables mencio-nadas utilizando STATA 8.0. Se utilizaron estadígrafos de posición y de dispersión para describir variables cuantitati-vas. Se utilizaron proporciones para describir la distribución de frecuencia porcentual de las variables cualitativas. Para el análisis comparativo se utilizaron las dócimas t test y chi2, considerando significativo un valor p de 0,05. Se analizó el efecto de variables predictoras (sexo y edad) sobre la varia-ble latencia de consulta mediante un análisis multivariado por regresión lineal múltiple. Para el análisis de la CD se cal-culó el Índice Kappa (IK), considerándose distintos valores como indicadores de concordancia (Tabla 2).

RESULTADOS El total de interconsultas realizadas por el CRS Cor-

dillera durante enero de 2005 y enero de 2006 fue de 62.169, de las cuales 3,952 (6,39%) correspondieron a Dermatología. De éstas, 1.478 (37,4%) provenían de la AP.

De este 37,4%, un 63,8% correspondió a mujeres y un 36,2% a varones. La edad promedio para el total de la muestra correspondió a 34,7 años (rango de 1 a 101 años). Por intervalos de edad, se observó mayor porcen-taje de consultas entre los 5-14 años y en los mayores de 60 años. Al analizar esta misma distribución según sexo, se observó mayor porcentaje de consultas en varones para los intervalos de 1-4, 5-14 y 15-19 años. En mujeres, por el contrario, se observó un mayor porcentaje para los inter-valos 30-39 y 40-49 años (Gráfico 1). Cerca del 25% de la muestra correspondió a sujetos menores de 15 años.

El periodo de latencia observado para el total de las interconsultas fue de 128,8 días. Analizándolo según

Índice Kappa (IK)

IK Grado de acuerdo

< 0,00 sin acuerdo

0,00 - 0,2 insignificante

0,21 - 0,40 discreto

0,41 - 0,60 moderado

0,61 - 0,80 sustancial

0,81 - 1,00 casi perfecto.

TABLA 2.

sexo, encontramos que este tiempo era mayor en muje-res (134,7 días) que en varones (118,4 días). Utilizando un modelo de regresión lineal múltiple, se estableció que en pacientes de sexo femenino, a mayor edad de consulta, la latencia de consulta era mayor.

Según nuestra investigación, los principales diagnós-ticos dermatológicos específicos de derivación desde AP corresponden a: nevi, verrugas y dermatitis inespecífica (Gráfico 2). Dentro de los diagnósticos específicos de con-trarreferencia realizados por dermatólogos, destacan con mayor frecuencia: nevi, verrugas y acné (Gráfico 3). Cuando los diagnósticos específicos, realizados tanto por médicos de AP como por dermatólogos, fueron clasificados por catego-rías, destacó un mayor porcentaje de consultas por tumo-res benignos derivados del sistema pigmentario, dermatitis, eccema y afines, e infección de etiología viral (Tabla 3).

Al comparar el porcentaje de cada patología espe-cífica diagnosticada por médicos de AP sobre el total de interconsultas versus el porcentaje de cada patología espe-cífica diagnosticado por el dermatólogo sobre el total de interconsultas, se encuentran diferencias significativas en cuanto a estos porcentajes para nevi, verrugas, queratosis seborreica, fibroma blando, dermatitis, dermatitis atópica y quiste epidérmico (Gráfico 4). Se evidenció un sobre-diagnóstico de los médicos de AP para nevi, verrugas, der-matitis inespecífica y atópicas, y un subdiagnóstico para queratosis seborreica, fibromas blandos y quistes epidér-micos (Gráfico 4). Al analizar la CD global, se encontró un índice k moderado (k= 0,57). Este índice fue casi perfecto para acné (k = 0,899) y alopecia (k = 0,835) e insignifi-cante para melanoma (k = 0,186) y queratosis seborreica (k = 0,081) (Gráfico 5).

INTERCONSULTAS SEGÚN SEXO Y EDAD

Años

HombreMujerP < 0,05

Porc

enta

je

60 y

más

30,00%

25,00%

20,00%

15,00%

10,00%

5,00%

0,00%

1 a 4

5 a 14

15 a

19

20 a

29

30 a

39

40 a

49

50 a

59

Gráfico 1.

Claudio Sotomayor S. y cols.


267

DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS REALIZADOS POR MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Porcentaje

Nevos 21,04%Verrugas 10,96%Dermatitis 6,63%Acné 6,02%Dermatitis atópica 5,48%Psoriasis 4,67%Onicocriptosis 3,32%Vitíligo 2,98%Lipoma 2,30%Alopecia 2,23%Rosácea 1,96%Hemangioma 1,96%Molusco 1,76%Tiña 1,69%Onicomicosis 1,69%Melanoma 1,42%Dermatitis de contacto 1,42%Fibroma blando 1,22%Dermatitis seborreica 1,15%Queratosis actínica 0,95%Carcinoma basocelular 0,95%Quiste epidérmico 0,88%Queratosis seborreica 0,47%Carcinoma 0,47%Otros 16,37%

Gráfico 2.

DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS REALIZADOS POR DERMATÓLOGOS

Nevos 13,80%Verrugas 8,19%Acné 6,09%Queratosis seborreica 5,62%Psoriasis 3,92%Onicocriptosis 3,52%Fibroma blando 3,45%Dermatitis 3,25%Rosácea 3,04%Dermatitis atópica 3,04%Vitíligo 2,64%Molusco 2,44%Dermatitis de contacto 2,17%Onicomicosis 1,96%Lipoma 1,96%Alopecia 1,96%Quiste epidérmico 1,83%Hemangioma 1,83%Queratosis actínica 1,69%Tiña 1,62%Dermatitis seborreica 1,29%Carcinoma basocelular 1,22%Melanoma 0,68%Carcinoma espinocelular 0,41%Otros 22,40%

Porcentaje

Gráfico 3.



268

COMPARACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS REALIZADOS POR MÉDICOS DE AP Y DERMATÓLOGOS

% AP

% Dermatólogos

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Nevi P< 0,001OtrosVerrugas DermatitisAcnéDermatitis atópica P=0,001PsoriasisOnicocriptosisVitíligoLipomaAlopeciaRosáceaHemangiomaMoluscoTiñaOnicomicosisMelanomaDermatitis de contactoFibroma blando Dermatitis seborreicaQueratosis actínicaCarcinoma basocelularQuiste epidérmico Queratosis seborreica P<0,001Carcinoma espinocelular

P=0,01

P< 0,001

P = 0,026

Gráfico 4.

CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA

Acné 0,899Alopecia 0,835Vitíligo 0,789Psoriasis 0,745Hemangioma 0,745Lipoma 0,724Verrugas 0,708Molusco 0,704Onicomicosis 0,703Onicocriptosis 0,703Rosácea 0,668Carcinoma 0,621Nevi 0,592IK general 0,569Dermatitis atópica 0,504Quiste epidérmico 0,393Dermatitis seborreica 0,381Fibroma blando 0,336Tiña 0,315Carcinoma 0,305Dermatitis 0,27Queratosis actínica 0,247Dermatitis de contacto 0,213Melanoma 0,186Queratosis seborreica 0,081

Índice Kappa (IK)

Gráfico 5.



269

La prioridad de referencia mostró que un 17,86% de las interconsultas eran consideradas de alta prioridad por el médico de AP. Según el diagnóstico sospechado por el médico general, las patologías con mayor porcentaje de derivación con prioridad alta correspondieron a carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma maligno.

DISCUSIÓN Con el aumento de la consulta dermatológica obser-

vado en los últimos años, ha surgido el interés por cuan-tificar y caracterizar apropiadamente las lesiones de piel señaladas en la AP. La literatura internacional describe múl-tiples estudios de esta índole, lo que contrasta con lo que ocurre en Chile, donde existen pocos datos para definir adecuadamente la patología dermatológica en AP.

Estudios norteamericanos informan importantes porcentajes de consulta dermatológica a nivel primario de salud, llegando a constituir un 10%(2) de las consultas por morbilidad. Esto concuerda con los datos obtenidos en nuestro estudio, en el que se determinó que 6,3% de las interconsultas realizadas en AP eran para Dermatología.

En nuestro estudio, además, se pudo establecer que el grupo de edad con mayor demanda de consulta der-matológica es el grupo 5-19 años, situación que es obser-vada también en estudios españoles.(11) Se observó que los jóvenes consultaban mayormente por : dermatosis infec-ciosa, acné y dermatitis específicas (atópica, seborreica), lo cual concuerda una vez más con los datos encontrados en otros estudios nacionales.(12, 13)

De los resultados obtenidos, llama la atención el largo tiempo que demora el paciente referido desde AP en ser visto por dermatólogo. En nuestro estudio éste fue de 128,8 días (más de cuatro meses), lo que se asimila a lo informado por otros estudios nacionales,(14) pero dista considerablemente de las 3,1 a 4,5 semanas reportadas en estudios norteamericanos.(15) Consideramos que este tiempo de espera es excesivo y que debieran tomarse medidas a nivel nacional para reducirlo. En otros países, como Canadá, la introducción de la teledermatología en centros de AP permitió reducir en forma considerable el tiempo y las listas de espera.(16)

Al analizar la variabilidad de los diagnósticos emitidos tanto por médicos generales como por especialistas, se pudo observar que éstos corresponden básicamente a los mismos. Sin embargo, ocurre un sobrediagnóstico de “nevo melanocítico” y “dermatitis inespecíficas o en estudio” por parte de los médicos de AP, probablemente debido a su menor entrenamiento en el reconocimiento de patologías. Esto los llevaría a confundir ciertas lesiones de piel con nevi y dermatitis.

En nuestro estudio las categorías diagnósticas más prevalentes en ambos niveles de atención fueron: los nevi pigmentarios, dermatitis, eccema y afines, y patología de etiología viral (especialmente verrugas) (Tabla 3), consis-tente con lo que ocurre en otros países.(1, 2, 11) Es impor-tante destacar el alto número de consultas por verrugas observadas, ya que constituye uno de los elementos que más entorpecen la oportuna atención a Nivel Secunda-rio de otras patologías de mayor urgencia y severidad. Es necesario establecer medidas como protocolos de manejo y tratamiento de esta patología en la AP, con el fin de descongestionar el Nivel Secundario y enviar a éste las patologías que de verdad requieran ser manejadas por un especialista.

En nuestro estudio, la CD general mostró valores moderados, lo que es comparativamente inferior a lo reportado en estudios australianos(10) y norteamericanos,(2) pero similar a los españoles.(17) Esto refleja la necesidad de mejorar la capacitación en patología dermatológica a nivel de AP. Las patologías que se diagnosticaron con el mayor índice de concordancia fueron el acné y la alopecia, segui-das por el vitíligo, hemangioma, psoriasis, lipomas e infec-ciones virales (verrugas y moluscos contagiosos). Se cree que este fenómeno se debe a que estas patologías poseen una clínica más evidente y característica, lo que permite su adecuado reconocimiento a ambos niveles de atención. Sin embargo, esta situación contrasta con los bajos índices de concordancia diagnóstica observados para el melanoma y la queratosis seborreica. Este hecho, sumado al sobrediag-nóstico de nevi melanocíticos comentado anteriormente, nos sugiere una vez más que se debe mejorar la formación y capacitación del médico general, poniendo énfasis en lo que a patología pigmentaria benigna y maligna se refiere.

En relación a patología tumoral maligna, la CD fue mayor en el carcinoma basocelular que en el carcinoma espinocelular. Esto podría deberse a que el carcinoma basocelular es un tumor mucho más frecuente que el car-cinoma espinocelular, lo que lleva al médico de AP a pensar con mayor frecuencia en el carcinoma basocelular.(18)

En cuanto al proceso de derivación, se encontró que el carcinoma basocelular era bien reconocido por el médico general y a la vez adecuadamente derivado como

PorcentajeCategoría Diagnóstica Atención Primaria Dermatología

Tumor derivado del sistema 21,04% 14,41%pigmentario

Dermatitis, eccema y afines 15,43% 13,26%

Infección de etiología viral 12,79% 10,96%

TABLA 3.



270

de alta prioridad. Sin embargo, esto no sucede en el mela-noma maligno. Al no ser bien reconocido ni diagnosticado, tampoco es bien referido, otorgándosele frecuentemente un carácter de prioridad normal. En nuestro estudio el car-cinoma espinocelular tampoco fue reconocido apropiada-mente, situación concordante con un estudio nacional,(18) pero sí correctamente calificado como de alta prioridad. Esto se explica probablemente por su llamativa morfología y evolución atípica que logran preocupar al médico de AP como para considerar urgente su derivación.

Finalmente, se cree que los datos aportados por este estudio podrían ser usados para la creación de políticas de salud en AP y para la capacitación de médicos de la AP, especialmente en patología de baja correlación con los dermatólogos (tumores). Asimismo, podría constituir una base para el planteamiento y desarrollo de activida-des entre médicos de AP y dermatólogos que permitan elaborar guías de manejo y tratamiento de las patologías más prevalentes.

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