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TOXINA BOTULÍNICA TIPO A CON INDICACIÓN ESTÉTICA (VISTABEL®): CONDICIONES DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS La Agencia Española de Medicamentos ha dictado unas recomendaciones de control del uso hospitalario de la especialidad farmacéutica Vistabel®, la primera con indicaciones estéticas para la toxina botulínica de tipo A. Recientemente, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha autorizado la comercialización de la especialidad farmacéutica Vistabel® 4 Unidades por 0,1 ml, en viales de 100 U, cuyo principio activo es la toxina botulínica tipo A y cuya indicación autorizada es: “Para la mejoría temporal en la apariencia de las líneas verticales de intensidad moderada a grave, entre las cejas al fruncir el entrecejo, en adultos de menos de 65 años de edad, cuando la gravedad de estas líneas tenga un impacto importante para el paciente.” Tampoco está recomendado para pacientes con edad inferior a 18 años ya que los ensayos clínicos no han demostrado seguridad y eficacia en este grupo etario. En el apartado de posología y administración de la ficha técnica y del prospecto autorizados, se indica que “VISTABEL® sólo debe ser administrado por médicos con la cualificación adecuada, con experiencia en el tratamiento y con el equipo apropiado.” Más adelante se incorpora esta información general: “En caso de que el tratamiento no sea eficaz después de la primera sesión, es decir si después de un mes tras la inyección, no se observa mejoría clínica significativa respecto a la situación inicial, se deberán tomar las siguientes medidas: • Analizar las causas del fallo, por ejemplo selección errónea del músculo a inyectar, dosis

insuficiente, técnica de inyección, formación de anticuerpos frente a la toxina; • Evaluar nuevamente si es adecuado el tratamiento con toxina botulínica tipo A • En ausencia de cualquier efecto indeseable como resultado de la primera sesión de tratamiento,

aplicar una segunda sesión teniendo en cuenta lo siguiente: a) ajustar la dosis en base al análisis de falta de respuesta al tratamiento previo; b) mantener un intervalo de tres meses entre ambas sesiones de tratamiento.”

En el epígrafe de advertencias y precauciones especiales de empleo se indica: “En casos excepcionales puede darse una reacción anafiláctica después de la inyección de toxina botulínica. Se debe disponer de epinefrina (adrenalina) o algún otro remedio anti-anafiláctico.” En el epígrafe de reacciones adversas se indica: “En base a los datos obtenidos en ensayos clínicos controlados se estima que el índice de pacientes que podrían presentar efectos adversos tras el tratamiento con VISTABEL® es de 23,5% (placebo: 19,2%). Estos efectos adversos pueden estar relacionados con el tratamiento, con la técnica de inyección o con ambos. En general, las reacciones adversas se producen durante los días siguientes a la inyección y son transitorios. La mayoría de las reacciones adversas descritas son de severidad de leve a moderada. La debilidad muscular local es la acción farmacológicamente esperada de la toxina botulínica. La blefaroptosis está asociada al efecto farmacológico de VISTABEL® y puede deberse a la técnica de inyección empleada. Al igual que con la administración de cualquier inyección, pueden aparecer los siguientes efectos dolor/quemazón/escozor, edema y/o cardenal asociados a la inyección. Las reacciones adversas reunidas durante los ensayos clínicos han sido: Frecuentes: cefaleas, blefaroptosis, dolor en la cara, eritema , debilidad muscular local Raras: tensión de la piel, parestesia, náusea, mareos, contracción nerviosa, blefaritis, dolor de

ojos, síntomas de gripe, edema (cara, párpado, periorbital), astenia, fiebre, reacción de

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fotosensibilidad, prurito, sequedad de la piel, trastornos visuales, ansiedad, sequedad de boca, infección.”

En este mismo apartado de reacciones adversas, se ha incluido información adicional: “Desde la introducción en el mercado del fármaco para otras indicaciones clínicas, se han detectado en raras ocasiones las siguientes reacciones adversas; erupción cutánea (incluyendo eritema multiforme, urticaria y erupción psoriasiforme), prurito y reacción alérgica. Se han producido casos aislados y espontáneos de muerte en el tratamiento de músculos distónicos grandes, en los cuales se inyectan elevadas dosis de complejo de neurotoxina botulínica tipo A en el área del cuello, algunas veces asociada con disfagia, neumonía y/u otras debilidades significativas, tras el tratamiento con toxina botulínica tipo A (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).” Tenemos que recordar que este medicamento es la toxina botulínica tipo A o neurotoxina del Clostridium botulinum, patógeno que provoca el botulismo, que bloquea la liberación de acetilcolina a nivel de las terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas por escindir la proteína SNAP-25 necesaria para que se produzcan adecuadamente la fijación y liberación de acetilcolina de las vesículas situadas en las terminaciones nerviosas dando lugar a la denervación del músculo y, por lo tanto, a una parálisis. Tras la inyección intramuscular local, la toxina inicialmente se une rápidamente y con afinidad alta a los receptores específicos de la superficie celular. A continuación, la toxina pasa a través de la membrana plasmática mediante endocitosis mediada por receptores, liberándose en el citosol. Este paso último va unido a una inhibición progresiva de la liberación de acetilcolina. Los signos clínicos se manifiestan a los 2-3 días, con un efecto máximo a las 5-6 semanas de la inyección. Normalmente la recuperación tras la inyección intramuscular se produce a las 12 semanas de la inyección a medida que las terminales nerviosas se ramifican y conectan nuevamente con las placas terminales. Por todo esto, y para asegurar un uso correcto de este medicamento, la Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios ha calificado esta especialidad farmacéutica de USO HOSPITALARIO, en el sentido de que su administración a los pacientes únicamente se realice en centros sanitarios debidamente autorizados para este fin. Además, la Agencia ha dictado los requisitos siguientes a través de su Circular 03/2004 (consultar en: http://www.agemed.es/documentos/circulares/cont_circulares.htm):

- Su prescripción y administración únicamente podrán realizarla médicos con la cualificación adecuada, con experiencia en el tratamiento y con el equipo apropiado.

- Para garantizar la adecuada prescripción y administración de estos tratamientos, sólo se podrán realizar en establecimientos o centros sanitarios que estén debidamente autorizados de acuerdo con la normativa vigente en las respectivas Comunidades Autónomas.

- Para cada paciente al que se administre VISTABEL®, el facultativo que prescriba y administre el tratamiento deberá cumplimentar y conservar una ficha de seguimiento según modelo del Anexo I en la que se indiquen la fecha de administración y la dosis administrada. Las fichas de seguimiento deberán estar actualizadas y disponibles ante cualquier inspección que realicen los órganos competentes de la Administración Sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente.

ANEXO I. Modelo de ficha de seguimiento del paciente al que se administra VISTABEL®

Apellidos y nombre del paciente: __________________________________________ _____________________________________________________________________ D.N.I.: _______________________________________________________________

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Sexo: Hombre ________ Mujer_________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________ Teléfono de contacto: ___________________________________________________

Número de administración

Fecha Facultativo Dosis administrada

Número de inyecciones

- Asimismo se requiere que antes de realizar la primera administración de la Toxina

botulínica tipo A con indicación estética, el paciente sea informado de los siguientes puntos del tratamiento:

o objetivo del tratamiento o procedimiento de administración o beneficios esperados y duración del efecto o incomodidades y riesgos derivados del tratamiento

- La distribución y dispensación de esta especialidad farmacéutica podrá realizarse directamente desde el laboratorio que la comercializa hasta los Servicios de Farmacia Hospitalaria ó depósitos de medicamentos de los establecimientos ó centros sanitarios autorizados para la utilización de la misma ó a través de las farmacias comunitarias autorizadas al efecto.

- El laboratorio comercializador suministrará el producto, junto con una guía o manual de instrucciones.

Recomendación La utilización de VISTABEL será segura y eficaz si se cumplen, al menos, las condiciones autorizadas de uso, que se plasman en su Ficha técnica, y siguiendo lo establecido en la Circular 03/2004 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Reiteramos que es imprescindible la consulta a la página de internet de la Agencia para acceder a las Fichas técnicas autorizadas de las especialidades farmacéuticas, marco de referencia para la buena praxis en la utilización racional de los medicamentos. IMPORTANTE: El Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) se basa en la notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, farmacéutico, enfermero) de una sospecha de relación entre un medicamento y un síntoma o signo adverso que manifieste el paciente. No olvide notificar cualquiera de estas sospechas de reacción adversa a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Principalmente se recomienda notificar aquellas relacionadas con medicamentos ‘nuevos’ (comercializados en sus primeros 5 años), las reacciones ‘graves’, y las originadas por ‘interacciones. ’Podrá encontrar el directorio de Centros del Sistema Español de Farmacovigilancia en las primeras páginas del “Catálogo de Especialidades Farmacéuticas” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.agemed.es/index.htm >> Directorio de Centros del SEFV. En la página http://www.agemed.es/index.htm>> Sistemas de información se pueden consultar las Fichas técnicas de los medicamentos autorizados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios