prurito e condizioni patologiche accompagnate da prurito pietro santoianni università di napoli...

Prurito e condizioni Prurito e condizioni patologiche patologiche

accompagnate da pruritoaccompagnate da prurito

Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Dipartimento di Patologia Sistematica - Dermatologia

Dottorato di Ricerca in Dermatologia Sperimentale

Il pruritoIl prurito

può essere definito come unapuò essere definito come una

sensazione cutanea spiacevole sensazione cutanea spiacevole

che induce al grattamentoche induce al grattamento

• può essere dovuto a diverse può essere dovuto a diverse patologie dermatologichepatologie dermatologiche

• presentarsi inpresentarsi in assenza di alterazioni cutaneeassenza di alterazioni cutanee • accompagnare o precedere accompagnare o precedere patologie sistemiche patologie sistemiche

- - può associarsi a condizioni può associarsi a condizioni fisiologichefisiologiche

• gravidanzagravidanza• menopausa menopausa • senescenzasenescenza

Alcune forme di pruritoAlcune forme di prurito

intense eintense e persistenti persistenti

possono ingenerare una possono ingenerare una

sintomatologiasintomatologia

ansiosa o depressivaansiosa o depressiva

sensazione distinta sensazione distinta

dal dolore?dal dolore?

PATOGENESIPATOGENESI

attivazione attivazione

• terminazioni nervose libereterminazioni nervose libere giunzione dermoepidermica giunzione dermoepidermica • recettori recettori nocicettori nocicettori

polimodalipolimodali


MEDIATORI PERIFERICIMEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITODEL PRURITO

• istaminaistamina• neuropeptidi neuropeptidi • prostaglandineprostaglandine• peptidi vasoattivi peptidi vasoattivi • serotonina serotonina • oppioidi oppioidi (che agiscono attraverso meccanismo centrale e periferico) (che agiscono attraverso meccanismo centrale e periferico)

• acetilcolinaacetilcolina



IstaminaIstamina

mediatore importantemediatore importante

anche se non principaleanche se non principale - - l’azione istaminica l’azione istaminica

si esplicherebbe anche attraverso si esplicherebbe anche attraverso

il rilascio indirettoil rilascio indiretto

di altri mediatoridi altri mediatori

MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITOMEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

Il prurito può essere associato a Il prurito può essere associato a

- - patologia dermatologica patologia dermatologica

- malattie sistemiche - malattie sistemiche

- può essere importante- può essere importante

segno rivelatoresegno rivelatore

di altre patologie anche gravi di altre patologie anche gravi

COLESTASICOLESTASI EPATICAEPATICA

sintomo frequente e sintomo frequente e precoceprecoce

inizialmente alle inizialmente alle estremitàestremità

(in particolare regioni (in particolare regioni palmo-plantari) palmo-plantari)

e nelle sedi di pressione e nelle sedi di pressione

- può diffondersi successivamente - può diffondersi successivamente



COLESTASICOLESTASI

ruolo patogeneticoruolo patogenetico• aumento serico di aumento serico di acidi biliariacidi biliari

• peptidi oppioidipeptidi oppioidi• neuropeptidi neuropeptidi

• serotoninaserotonina

• Tuttavia livelli serici elevati di acidi Tuttavia livelli serici elevati di acidi biliari possono non accompagnarsi a biliari possono non accompagnarsi a pruritoprurito

DIABETEDIABETE

• spesso localizzato spesso localizzato

a livello a livello anogenitale anogenitale

• più frequente di quello più frequente di quello

generalizzatogeneralizzato


PRURITO GRAVIDICOPRURITO GRAVIDICO

• generalizzato e senza lesioni cutanee generalizzato e senza lesioni cutanee

è considerato legato a colestasi anitterica è considerato legato a colestasi anitterica • possibile concentrazione elevata possibile concentrazione elevata

serica e cutaneaserica e cutanea

di acidi biliaridi acidi biliari



TIREOTOSSICOSI TIREOTOSSICOSI

può costituire sintomo può costituire sintomo

d'esordiod'esordio


il prurito in questa condizione il prurito in questa condizione

può essere legato alla conseguente può essere legato alla conseguente

secchezza secchezza della cutedella cute

IPOPARATIROIDISMOIPOPARATIROIDISMO


PRURITO UREMICOPRURITO UREMICO

in pazienti con uremiain pazienti con uremia

correlato alla insufficienza renale correlato alla insufficienza renale

cronicacronica• può essere può essere localizzato o localizzato o

generalizzatogeneralizzato

Patogenesi del Prurito UremicoPatogenesi del Prurito Uremico

Nella insufficienza renale cronica Nella insufficienza renale cronica la cute può mostrarela cute può mostrare • microangiopatiamicroangiopatia• atrofia delle ghiandoleatrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine sebacee ed eccrine RiduzioneRiduzione lipidi lipidi di superficie di superficie con perdita dicon perdita di integrità del corneointegrità del corneo

xerosixerosi

LLa a diminuzione della sudorazione diminuzione della sudorazione può ridurre la normale eliminazione con può ridurre la normale eliminazione con accumulo in superficieaccumulo in superficie di sostanze probabilmente pruritogene :di sostanze probabilmente pruritogene : elettroliti, lattato, urea , elettroliti, lattato, urea , aminoacidi , proteine, lipidi e altre aminoacidi , proteine, lipidi e altre •

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

Inoltre può contribuireInoltre può contribuire accumulo e degranulazione di accumulo e degranulazione di

mastcellule mastcellule

Correlati con la intensità Correlati con la intensità del prurito sarebberodel prurito sarebbero • mediatori della infiammazione e in mediatori della infiammazione e in

particolare citochine pruritogeneparticolare citochine pruritogene


In molti pazienti la cuteIn molti pazienti la cute xeroticaxerotica e giallastrae giallastra • presenta anomalie strutturali presenta anomalie strutturali atrofia ghiandolare atrofia ghiandolare microangiopatiamicroangiopatia e incremento mastcellularee incremento mastcellulare


coinvoltecoinvolte• terminazioni nervose della cuteterminazioni nervose della cute proliferazione di fibre in tutta proliferazione di fibre in tutta l'epidermidel'epidermide

( normalmente raggiungono soltanto lo ( normalmente raggiungono soltanto lo strato basale)strato basale)

•


I pazienti uremici accumulano I pazienti uremici accumulano notevoli quantità dinotevoli quantità di

metaboliti metaboliti inattivi inattivi dell'ormone paratiroideo dell'ormone paratiroideo

ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto

patogenopatogeno


Il prurito poteebbe essere dovutoIl prurito poteebbe essere dovuto alla alla formazione diformazione di metaboliti tossici metaboliti tossici in corso di dialisiin corso di dialisi

o anche a una condizione di o anche a una condizione di iperparatiroidismo secondarioiperparatiroidismo secondario presente in alcuni casi presente in alcuni casi


• In pazienti in In pazienti in emodialisi cronicaemodialisi cronica

il 60% circa può avere pruritoil 60% circa può avere prurito

• che è messo che è messo in rapportoin rapporto

con la emodialisi stessa con la emodialisi stessa


• - - probabilmente a causaprobabilmente a causa

dell'dell'accumulo di accumulo di

sostanze pruritogenesostanze pruritogene

particolarmente conparticolarmente con membrane per dialisi permeabili membrane per dialisi permeabili


Questo sintomo sarebbe minore Questo sintomo sarebbe minore

con la con la dialisi peritoneale dialisi peritoneale

probabilmente per una più efficace probabilmente per una più efficace eliminazioneeliminazione

di sostanze pruritogenedi sostanze pruritogene


Fattori del prurito uremicoFattori del prurito uremico

• XerosiXerosi• Ridotta eliminazione di prodotti della Ridotta eliminazione di prodotti della sudorazione sudorazione • Proliferazione e degranulazione di Proliferazione e degranulazione di mastocitimastociti• Formazione di citochine pruritogeneFormazione di citochine pruritogene• Pattern anomalo di innervazione Pattern anomalo di innervazione cutaneacutanea• Iperparatiroidismo secondarioIperparatiroidismo secondario


POLICITEMIA RUBRA VERAPOLICITEMIA RUBRA VERA

• può precedere anche di molto tempo può precedere anche di molto tempo la comparsa della malattiala comparsa della malattia

• viene elicitato da contatto viene elicitato da contatto con acqua caldacon acqua calda

NEOPLASIE VISCERALI NEOPLASIE VISCERALI e LINFOMIe LINFOMI

anche con esordio precoceanche con esordio precoce


Lichen – Prurigo Lichen – Prurigo nodulare nodulare eczema, etceczema, etc

PATOLOGIE PATOLOGIE DERMATOLOGICHE DERMATOLOGICHE ACCOMPAGNATE ACCOMPAGNATE DA PRURITO:DA PRURITO:

Possono esservi Possono esservi

Condizioni peculiariCondizioni peculiari

dove l’interessamento della cute dove l’interessamento della cute

può essere molto limitato può essere molto limitato

tanto da non essere rilevatotanto da non essere rilevato

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CONDIZIONI DERMATOLOGICHE

CON PRURITOCON PRURITO


CON PRURITOCON PRURITO

• Tra le condizioni dermatologiche Tra le condizioni dermatologiche con prurito con prurito vanno tenute presenti vanno tenute presenti per la loro peculiaritàper la loro peculiarità Scabbia Scabbia Parassitosi intestinaliParassitosi intestinali

trauma meccanico ripetitivo da trauma meccanico ripetitivo da grattamento della cute provocagrattamento della cute provoca

• ispessimento della cute ispessimento della cute • lichenificazionelichenificazione

Patofisiologia delle lesioni da grattamentoPatofisiologia delle lesioni da grattamento

• • Grattamento o intenso strofinamento Grattamento o intenso strofinamento provocano nel tempoprovocano nel tempo ipercheratosi e lichenificazioneipercheratosi e lichenificazione a placca a placca

o anche nodulio anche noduli che possono dar luogo che possono dar luogo ad aree di ad aree di pigmentazionepigmentazione

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO CON PRURITO

PRURIGO NODULAREPRURIGO NODULARE

• rara rara • caratterizzata da noduli multipli caratterizzata da noduli multipli • intensamente pruriginosiintensamente pruriginosi escoriati escoriati • alle superfici estensorie degli arti alle superfici estensorie degli arti e altre sedi e altre sedi

secondari a grattamentosecondari a grattamento

PRURIGO NODULAREPRURIGO NODULARE affezione collegabile raramenteaffezione collegabile raramente

• a neoplasie internea neoplasie interne• insufficienza renale insufficienza renale • o anche disturbi psichiatricio anche disturbi psichiatrici


CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITOCON PRURITO

In alcuneIn alcune

DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNIDERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI

pemfigoide, dermatite erpetiformepemfigoide, dermatite erpetiforme etcetc.. il prurito può comparire anche il prurito può comparire anche

alcuni mesi primaalcuni mesi prima delle manifestazioni delle manifestazioni cutanee cutanee

LINFOMA DI HODGKINLINFOMA DI HODGKIN anche qualche anno primaanche qualche anno prima

DERMATITI IATROGENE DERMATITI IATROGENE

PRURIGINOSEPRURIGINOSE

farmaci, preparati erboristici, etc.farmaci, preparati erboristici, etc.


PRURITO AQUAGENICOPRURITO AQUAGENICO

provocato provocato

dopo qualche minuto o qualche ora dopo qualche minuto o qualche ora

dal dal contatto con acquacontatto con acqua

indipendentemente dalla temperatura indipendentemente dalla temperatura


PRURITO AQUAGENICOPRURITO AQUAGENICO • degranulazione degranulazione dei mastociti cutanei dei mastociti cutanei

• incremento dell'incremento dell'istaminaistamina serica serica

• partecipazione della partecipazione della acetilcolina acetilcolina


CON PRURITO CON PRURITO



può essere scatenato anchepuò essere scatenato anche

• dalla dalla sudorazionesudorazione• da sbalzi di da sbalzi di temperaturatemperatura

• da stress da stress fisico od emozionalefisico od emozionale


parteciperebbeparteciperebbe

acetilcolinaacetilcolina

e incremento dellae incremento della

attività attività fibrinolitica fibrinolitica cutaneacutanea


CON PRURITO CON PRURITO


PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO

• Ansia, depressione Ansia, depressione e anche situazioni psicotiche e anche situazioni psicotiche possono indurre crisi di prurito possono indurre crisi di prurito

• a volte accompagnate da escoriazioni a volte accompagnate da escoriazioni provocate da comportamenti provocate da comportamenti autolesionistici autolesionistici

PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO Soggetti con Soggetti con

disturbi di disturbi di ansia di lieve entitàansia di lieve entità

spesso presentano spesso presentano

lesioni da ripetuto grattamentolesioni da ripetuto grattamento

in alcune sedi:in alcune sedi: nucanuca

due terzi inferioridue terzi inferiori

delle gambe lateralmentedelle gambe lateralmente

(Lichen simplex, Neurodermite circoscritta)(Lichen simplex, Neurodermite circoscritta)

aree genito-perinealiaree genito-perineali

Il prurito può essere correlato Il prurito può essere correlato

ad un disturbo psichiatrico ad un disturbo psichiatrico

in soggetti emotivamente labili o in soggetti emotivamente labili o depressidepressi

Delirio parassitofobico

di Ekbom


DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA Il prurito ha natura multifattoriale legatoIl prurito ha natura multifattoriale legato• alla alla secchezza cutaneasecchezza cutanea • alla alla condizione infiammatoria condizione infiammatoria • e ae a fattori nervosi fattori nervosi

( partecipazione di peptidi oppioidi)( partecipazione di peptidi oppioidi)

può essere sintomo rilevantepuò essere sintomo rilevante

in alcune fasi evolutive in alcune fasi evolutive



PRURITO SENILEPRURITO SENILE

• larga percentuale di soggettilarga percentuale di soggetti

al di sopra dei 70 anni al di sopra dei 70 anni


PRURITO SENILE IDIOPATICOPRURITO SENILE IDIOPATICO

• in circa in circa un terzo dei pazientiun terzo dei pazienti anziani affetti da prurito anziani affetti da prurito

non sono identificabili non sono identificabili • malattia sistemichemalattia sistemiche• dermatosidermatosi• effetti secondari di farmaci topici o effetti secondari di farmaci topici o

sistemici sistemici

PRURITO SENILEPRURITO SENILE può essere manifestazione di può essere manifestazione di

• patologia cutanea patologia cutanea non ancora manifesta non ancora manifesta o di altra patologia interna o di altra patologia interna

•alterazione alterazione della soglia di sensibilità cutaneadella soglia di sensibilità cutanea




secchezza cutanea (secchezza cutanea (XerosiXerosi) ) alterazione dello stato alterazione dello stato fisiologico cutaneo fisiologico cutaneo



• in particolare del film idrolipidico di in particolare del film idrolipidico di superficiesuperficie

lo lo strato corneostrato corneo presenta presenta riduzione dell’ acqua fino a 50% riduzione dell’ acqua fino a 50% anomalie della cheratinizzazioneanomalie della cheratinizzazione aumento della coesione tra cheratinocitiaumento della coesione tra cheratinociti

risultarisulta profonda alterazione profonda alterazione

di alcuni strati della epidermidedi alcuni strati della epidermide e pertanto e pertanto maggiore “vulnerabilità” della areamaggiore “vulnerabilità” della area



Le lunghe terapie farmacologiche Le lunghe terapie farmacologiche

per patologie dell'età senile per patologie dell'età senile

possono costituire un cofattore possono costituire un cofattore



Prurito senile idiopatico.Prurito senile idiopatico.

localizzato o diffuso localizzato o diffuso

deve essere riferito a deve essere riferito a

• disturbi neuro-cerebralidisturbi neuro-cerebrali• con con concausa nella concausa nella xerosixerosi cutanea cutanea

accentuata e in altri elementi accentuata e in altri elementi

Il prurito può Il prurito può originare a livello centraleoriginare a livello centrale

- con percezione a livello cutaneo – - con percezione a livello cutaneo –

per per disfunzione disfunzione delle aree centralidelle aree centrali

che processano che processano

la informazione sensorialela informazione sensoriale

PRURITO AD ORIGINE CENTRALEPRURITO AD ORIGINE CENTRALE

Indipendentemente dai fattori determinanti Indipendentemente dai fattori determinanti il prurito vieneil prurito viene

modulato e registratomodulato e registrato

a livello del a livello del SNCSNC

con meccanismi mediati dacon meccanismi mediati da neuropeptidi:neuropeptidi:

principalmenteprincipalmente oppioidi oppioidi

serotonina serotonina

acetilcolinaacetilcolina

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA • Nella anamnesi vanno esaminati Nella anamnesi vanno esaminati

la la durata durata

il il decorsodecorso

•

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITOCONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

il prurito può essere il prurito può essere

episodicoepisodico

frequente frequente

continuocontinuo

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA • L’ esame obiettivo L’ esame obiettivo del paziente del paziente deve comprendere valutazione dideve comprendere valutazione di • tipotipo e e distribuzionedistribuzione delle delle lesioni cutaneelesioni cutanee eventualmente presenti eventualmente presenti

• Prurito senza lesioni cutaneePrurito senza lesioni cutanee

può indirizzare verso una può indirizzare verso una

elmintiasi intestinaleelmintiasi intestinale

spesso associata ad eosinofiliaspesso associata ad eosinofilia

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA


• Nella anamnesi vanno esaminati Nella anamnesi vanno esaminati

eventuali eventuali variazioni variazioni

ambientali ambientali

e stagionali e stagionali

e presenza di altri sintomi generali e presenza di altri sintomi generali


Particolare attenzione Particolare attenzione

deve essere posta al prurito deve essere posta al prurito

non accompagnato da lesioni non accompagnato da lesioni cutaneecutanee

La diagnosi di La diagnosi di prurito psicogenoprurito psicogeno

può essere formulata può essere formulata

solo dopo esclusione solo dopo esclusione

di ogni possibile di ogni possibile causa organicacausa organica



Il paziente con prurito Il paziente con prurito

generalizzato idiopatico generalizzato idiopatico

va tenuto va tenuto sotto osservazionesotto osservazione

anche per mesianche per mesi

ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI

• prurito lungo il prurito lungo il

decorso dei fasci nervosidecorso dei fasci nervosi

al capo o al tronco al capo o al tronco

può riferirsi ad una può riferirsi ad una

neoplasia o lesione neoplasia o lesione cerebralecerebrale

(es. neoplasia tiroidea

o endocrina multipla)

prurito prurito

monolaterale al dorsomonolaterale al dorso

può riferirsi a può riferirsi a neoplasie visceralineoplasie viscerali



prurito in sede

dorsale o brachioradiale

può riferirsi apuò riferirsi a

notalgia parestetica (neuropatia sensoriale che coinvolge i nervi

spinali dorsali, con parestesia e iperpigmentazione residua)

• alcune areealcune aree : :

ano-perinealeano-perineale scrotale scrotale vulvarevulvare

sono più suscettibili al prurito sono più suscettibili al prurito per la ricca rete di per la ricca rete di terminazioni nervoseterminazioni nervose presenti presenti



• Nell'anziano Nell'anziano

è più probabileè più probabile patologia sistemica patologia sistemica conconcomitante conconcomitante

o neoplasia visceraleo neoplasia viscerale


Le variazioni diLe variazioni di

temperatura o di umidità ambientaletemperatura o di umidità ambientale

condizionano il pruritocondizionano il prurito influenzandoinfluenzando

sudorazione e idratazione cutanea sudorazione e idratazione cutanea


Il prurito Il prurito

causando grattamento causando grattamento

può favorirepuò favorire

la disseminazione la disseminazione

di di processi infettiviprocessi infettivi presenti presenti

il prurito è il prurito è meno avvertitomeno avvertito

quando il p. è distratto quando il p. è distratto da stimoli diversida stimoli diversi

ma a volte vi sono violenti attacchima a volte vi sono violenti attacchi anche nel sonno anche nel sonno



Il prurito può avereIl prurito può avere

soglia di attivazione variabilesoglia di attivazione variabile

molto influenzata da tonici nervini molto influenzata da tonici nervini

( caffè,tè,etc.)( caffè,tè,etc.)

ESAMI DI LABORATORIO DI BASEESAMI DI LABORATORIO DI BASE

• emocromo con formulaemocromo con formula• azotemiaazotemia• creatininacreatinina• enzimi epatici,bilirubina enzimi epatici,bilirubina • T 4 T 4 • TSHTSH • Anticorpi anti-Tireoperossidasi Anticorpi anti-Tireoperossidasi • Anticorpi anti -TireoglobulinaAnticorpi anti -Tireoglobulina• ricerca parassiti fecaliricerca parassiti fecali

• associata ad associata ad eosinofilia eosinofilia

può esservi unapuò esservi una

elmintiasi intestinaleelmintiasi intestinale

Esami di laboratorio di baseEsami di laboratorio di base

TERAPIATERAPIA

Le strategie terapeutiche Le strategie terapeutiche

derivano dalladerivano dalla

valutazione delle diverse valutazione delle diverse

possibilità causali possibilità causali

Farmaci sistemiciFarmaci sistemici

Cortisonici Cortisonici (Infiammazione e prurito )

Idrossizina Idrossizina

GabapentinGabapentin e Pregabaline Pregabalin

Cinnarizina e Flunarizina Cinnarizina e Flunarizina

Antistaminici Antistaminici (orticaria)

TERAPIATERAPIA

Farmaci Farmaci

in studioin studio

antagonisti oppioidi antagonisti oppioidi

antagonisti serotoninaantagonisti serotonina (prurito colestatico e renale)

inibitori ricaptazione serotonina, etc.inibitori ricaptazione serotonina, etc.

TERAPIATERAPIA

TERAPIATERAPIATopici Lenitivi ed EudermiciTopici Lenitivi ed Eudermici

vanno valutati attentamente vanno valutati attentamente

nella nella xerodermia xerodermia

frequente in soggetti anzianifrequente in soggetti anziani

e nelle condizioni di e nelle condizioni di prurito persistenteprurito persistente

prurito e condizioni patologiche accompagnate da prurito pietro santoianni università di napoli...

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