TOMA DE DECISIONES EN DIFERENTES SITUACIONES CLINICASDESDE LA EMERGENCIA- HOSPITAL MACIEL

Dras. Luna - Rabaza - Zurmendi - UEI , 29 de agosto 2019

BACTERIURIA ASINTOMATICA

DEFINICION DE BACTERIURIA

≥105 UFC/ml (orina espontánea)˃102 UFC/ml (orina tomada por catéter)

Sin síntomas ni signos de TU

ABORDAJE DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)

¿Por qué la BA puede ser relevante?

●Frecuente●Curso benigno y sin repercusión clínica posterior●Causa de consumo de ATB●Generación de resistencias bacterianas

BGN – EXTREMADAMENTE RESISTENTE

¿QUIENES SE BENEFICIAN DEL TRATAMIENTO DE LA BA?

PREVIO APROCEDIMIENTOS

UROLOGICOS

1er- 6to MES POSTTRASPLANTE

RENALEMBARAZADA

EMBARAZADA

14 estudios aleatorizados2000 embarazadas

Búsqueda de BA en 1er trimestre y Tto:

• Disminución de la incidencia de PNA• Disminución de la incidencia de bajo peso al nacer• Disminución de la incidencia de parto prematuro

2015

PREVIO APROCEDIMIENTOS

UROLOGICOS

• Resección transuretral de próstata• Antes de la inserción o recambio de catéterde nefrostomia o de catéter endourológico

• No buscar ni tratar la BA antes de sondaje urinario no complicado

1er- 6to MES POSTTRASPLANTE

RENAL • Derivar a su centro de trasplante

¿QUIENES NO SE BENEFICIAN DEL TRATAMIENTO DE LA BA?

Mujer diabetica

Paciente con catéter urinario

a permanenciaMujeres

jóvenes conITU recurrentes

Añoso con deterioro

cognitivo-funcional

Preoperatorio prótesis cadera

y rodilla Injuria medular

ITU BAJA: CISTITIS

Dr. Ferreira – Dra. Más - 29 de agosto 2019

EAU 2018 fuerte recomendación EAU 2018 débil recomendación

DIAGNÓSTICO

Clin Biochem 2013 Sep;46(13-14);1285

¿CISTITIS AGUDA CON TIRA REACTIVA NEGATIVA?

➔ Síntomas atípicos➔ Mujer posmenospausia, en el hombre➔ Embarazo➔ Reaparición síntomas luego de tratamiento de primer

episodio de cistitis

IDSA 2010

EAU 2019

Uptodate (Dynamed 04/2019)

¿CUÁNDO UC?

➢ Nitrofurantoína - Macrocristales (Macrofuran) 75 mg vo cada

8 hs por 5 días (IDSA / ESCMID Grado A-I)

➢ Fosfomicina trometamol 3 g vo monodosis (IDSA / ESCMID

Grado A-I). PROA

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

➢ Nitrofurantoína (Macrofuran) 75 mg vo cada 8 hs por 5 días (IDSA /

ESCMID Grado A-I)

➢ Fosfomicina trometamol 3 g vo monodosis (IDSA / ESCMID Grado A-I)

➢ Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160 mg / 800 mg vo dos veces al día durante 3 días si las tasas de resistencia local ≤ 20% o si se sabe que la cepa infecciosa es susceptible (IDSA / ESCMID Grado A-I)

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

<45 años: resistencia TMP/SMX 26%>45 años: resistencia TMP/SMX 32%

Mapa microbiológico H. Maciel

Betalactámicos. (IDSA / ESCMID Grado B-I)

- Amoxicilina-clavulánico durante 3-7 días

IDSA 2010

EAU 2019

Uptodate (Dynamed 04/2019)

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO – ALTERNATIVA

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

ITU ALTA: PIELONEFRITIS

Condición que aumenta el riesgo de

complicaciones o fracaso terapéutico

PNA no complicada

PNA complicada

CLASIFICACION

PNA complicada

Factores de RIESGO• Vía urinaria instrumentada• Catéter urinario• Vejiga neurógena• Reflujo Vesico-Uretral• Patología obstructiva (hipertrofia

prostática, tumor, litiasis)• Monorreno• Trasplante renal (IS)• Revise MODULAB (historia

microbiológica web)

● 1/3 de los pacientes manifiestan SUB

● Dolor en ángulo costo - vertebral

● Guyón - Surraco - Giordano +

CUADRO CLINICO

● Apendicitis

● Absceso abdominal

● Litiasis renal

● Colecistitis aguda

● Enfermedad inflamatoria pélvica

● Pancreatitis aguda

● Embarazo ectópico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Belyayeva M, Jeong JM. Acute Pyelonephritis. [Updated 2019 Feb 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-.

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

EMERGENTE!!

MICROBIOLOGIA

EVALUACION

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

CONCLUSIONES del TTO BA en la EMERGENCIA

• Son pocas y precisas las situaciones que se benefician del tto de la BA

• No son predictores de ITU:• incontinencia urinaria de largo tiempo• disuria crónica• alteraciones del estado de conciencia en el anciano

• La IRA en un paciente asintomatico no implica siempre UC

• En ITU consultar siempre el mapa microbiológico del Hospital Maciel para definir TAE.

• Tratamientos de corta duración

• PROA

“…un consejo les doy: la pelota siempre al 10…”

Las Pastillas del Abuelo

MUCHAS GRACIAS

AJUSTES ATB EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RENAL (IR)

Dras Rath, Lorenzo, Fernández

● Farmacocinética; Proceso por el que el organismo toma, distribuye y dispone de una droga- Aumento de volumen de distribución- Disminución de disponibilidad v/o- Disminución de unión a proteínas plasmáticas- Disminución de Alb plasmática Importancia de la medición de drogalibre- Disminución de la excreción de drogas de eliminación renal

CONSIDERACIONES FARMACOCINÉTICAS

● Farmacodinamia; Proceso por el cual una droga tiene un efectodeterminado:

- Tiempo dependiente: se ajustan según intervalo entre dosis- Dosis dependiente: se ajustan según dosis de la droga

CONSIDERACIONES FARMACODINÁMICAS

En los pacientes con IR se altera el volumen de distribución de la droga por lo que también lo hace la probabilidad de alcanzar dosis

terapéuticas.

Método estándar para cálculo de FG: Clearence de Creatinina.Ecuaciones para el cálculo de FG (Cockcroft and Gault, CKD-EPI, MDRD)Limitadas por Creatininemia;- Marcador tardío de injuria renal- Depende de la masa muscular y la dietaEcuación más precisa para estimar FG: CKD-EPIEcuación para ajuste de fármacos: Cockcroft and Gault/CKD-EPIPacientes en HD: FG <10ml/min.

ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA ERC

- Cl de Creatininemia temporizado:

Recolección de orina en periodos de 2 - 12hrs promediando creatinina deinicio y final.Limitantes: Creatinina marcador tardíoNo existen biomarcadores clínicos de amplio uso para medir función entiempo real.Pacientes con oliguria/anuria el FG debe considerarse <10ml/minPacientes en HD: FG <10ml/min.

ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA IRA

- ATB con estrecho margen terapéutico deben ser monitorizados y ajustados diaa dia en la falla renal aguda (Vancomicina, Amikacina)

Si el paciente esta en HD: Dosis ATB post-dialisis

- Dosis carga: CUANDO?ATB con vida media prolongadaNecesidad de alcanzar rápidamente estado de equilibrio (paciente grave,séptico, inmunosuprimidos)

- Dosis mantenimiento: IRA ir corrigiendo dosis ATB según recuperaciónfuncional.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

BETALACTAMICOS

- Tiempo dependientes

GLICOPÉPTIDOS

-Tiempo dependiente

FLUOROQUINOLONAS

- Concentración dependientes

AMINOGLUCÓSIDOS

-Concentración dependientes

OTROS…

Bibliografía

➔ Carrillo Esper Raúl, Zavaleta Bustos Miriam, Álvarez Alcántara Haidee, Carrillo Córdova Dulce María, CarrilloCórdova Carlos Alberto. La importancia de los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos en la prescripciónde antibióticos. Rev. Fac. Med. (Méx.) [revista en la Internet]. 2013 Jun [citado 2019 Ago22] ; 56( 3 ): 5-11.➔ Ashley Carolain, Dunleavy Aileen. The renal drug handbook. The utimate prescribing guide for renal practitioners. 5thedition. 2018.➔ Álvarez de Lara, MA; García Montemayor, Victoria. Ajuste de Fármacos en la Insuficiencia Renal. En: Lorenzo V,López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día.http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-ajuste-farmacos-insuficiencia-renal-159➔ Rachel F. Eyler, Kristina Shvets, Clinical Pharmacology of Antibiotics. CJASN Jul 2019, 14 (7) 1080-1090; DOI:10.2215/CJN.0814071..➔ KDIGO, Guias. Ult version 2012