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■ INTRODUCCIÓNLas tiñas o dermatofitosis son un conjunto de micosis superficiales que afectan los tejidos queratinizados, como la piel y sus anexos (pelos y uñas). Son ocasionadas por dermatofitos y se pueden clasificar en tres grupos según el género: Trichophyton (T), Epidermophyton (E) y Microsporum (M). Basados en su origen y tropismo se han dividido en antropofílicos, zoofílicos y geofílicos.1-3
Clínicamente se clasifican en
■ tiña de la cabeza (tinea capitis); ■ tiña del cuerpo (tinea corporis); ■ tiña de la ingle (tinea cruris); ■ tiña de la mano (tinea manus o tinea manuum); ■ tiña de los pies (tinea pedis o pie de atleta); ■ tiña de las uñas (tinea ungium).
Otras variantes clínicas especiales incluyen la tinea imbricata (Tokelau) y granuloma de Majocchi.1-5
Es importante reconocer las micosis cutáneas causadas por dermatofitos, para evitar su diseminación, principalmente en grupos de alto riesgo como escolares, militares, deportistas.
■ OBJETIVOSAl finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá:
■ identificar los agentes causales de las micosis que afectan la piel lampiña; ■ describir la etiología, la frecuencia, la patogenia, los aspectos clínicos, el diagnóstico y tratamiento
de cada una de estas micosis.
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ALEXANDRO BONIFAZPILAR SIMÓN DÍAZBERENICE CÓRDOVA GARCÍA
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■ ESQUEMA CONCEPTUAL
Conclusión
Defi nición
Etiopatogenia
Tiña del cuerpo (tinea corporis)Etiopatogenia
Aspectos clínicos
Aspectos epidemiológicos
Diagnóstico diferencial
Tiña de la ingle (tinea cruris)Etiopatogenia
Aspectos clínicos
Aspectos epidemiológicos
Diagnóstico diferencial
Tiña de los pies o pie de atleta (tinea pedis)
Etiopatogenia
Aspectos clínicos
Aspectos epidemiológicos
Diagnóstico diferencial
Tiña de las manos (tinea manus o tinea manuum)
Etiopatogenia
Aspectos clínicos
Aspectos epidemiológicos
Diagnóstico diferencial
Otras variedades
Tinea imbricata o Tokelau
Granuloma dermatofítico o de Majocchi
Examen directo
Cultivos
Histología
Biología molecular
Diagnóstico
Microscopia confocal
Tratamiento
Medicamentos
Queratolíticos
Antimicóticos tópicos
Nuevos antifúngicos tópicos
Antimicóticos sistémicos
Medidas generales
Caso clínico
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■ DEFINICIÓNLas micosis cutáneas, causadas por dermatofitos, se encuentran dentro de las infecciones fúngicas más comunes en el mundo, particularmente en las zonas tropicales y subtropicales. Se presentan en todos los grupos de edad y, a pesar de que son padecimientos benignos, afectan la calidad de vida de los pacientes infectados.1
En México son aproximadamente 5% de la consulta dermatológica2 y están dentro de las 10 dermatosis más frecuentes.
■ ETIOPATOGENIALa patogénesis de las infecciones por dermatofitos involucra una interacción compleja entre el huésped, el agente etiológico y el medio ambiente. Al ser queratinofílicos, los dermatofitos podrían causar infección sólo por el contacto de las esporas o conidios con los tejidos queratinizados; sin embargo, hay una serie de factores de protección del huésped; la respuesta inmune de éste va desde una respuesta humoral inespecífica hasta una inmune mediada por células.3
Actualmente se acepta que la responsable del control de las dermatofitosis es la respuesta inmune celular.3
Dentro de los factores predisponentes del huésped se encuentran enfermedades, como la diabetes mellitus y los estados de inmunosupresión; además, existen regiones en el cuerpo más susceptibles, como la región interdigital y los pliegues inguinales, en donde el exceso de humedad, la maceración y el pH alcalino favorecen el crecimiento del hongo.3
■ TIÑA DEL CUERPO (TINEA CORPORIS)
Se hace referencia a la tiña del cuerpo cuando la dermatofitosis afecta la cara (excluyendo el área de la barba en hombres), tronco y/o extremidades.
Es causada por dermatofitos de los géneros Trichophyton y Microsporum; se caracteriza como placas eritematoescamosas con borde activo que progresa hacia la periferia, además son pruriginosas.4
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Se presenta en cualquier edad, con mayor frecuencia en climas tropicales y húmedos y afecta a ambos sexos por igual.4
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La trasmisión de los dermatofitos puede ocurrir por contacto directo con personas infectadas, animales; o de forma indirecta por contacto con fómites contaminados.1
Se ha reportado en la literatura, la importancia de la infección por dermatofitos en los deportistas que realizan deportes de contacto (lucha grecorromana, box, rugby, etc.), ya que el roce directo con la piel y el equipo que utilizan, además del medio ambiente húmedo causado por la sudoración, facilita la diseminación de agentes como Trichophyton que causan la tiña del cuerpo.5
ETIOPATOGENIA
La tiña del cuerpo se presenta por el contacto directo de las hifas o conidios con cualquier parte del cuerpo y su crecimiento se limita a la capa córnea.
En México, las especies más frecuentes que la ocasionan son: T. rubrum (70%) y M. canis (20%); sin embargo, otras especies aisladas son: T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y E. floccosum.6,7,8
ASPECTOS CLÍNICOS
La tiña del cuerpo puede aparecer en cualquier parte de éste; con predominio en el tronco, las extremidades y la cara.
Inicia como una pápula pruriginosa, la cual se expande de forma radial y concéntrica dando lesiones eritematoescamosas circulares. Se presentan con un borde activo, elevado, el cual puede tener pápulas o microvesículas, que al romperse dan costras melicéricas; el área central puede ser hiper o hipopigmentada y con menos escama conforme el borde progresa.4
Cuando la tiña se localiza en pliegues, su crecimiento sigue la línea de éstos. El síntoma más frecuente es el prurito; sin embargo, las lesiones más grandes pueden ser asintomáticas.4
RECORDAR
Clínicamente, la tiña tricofítica, la cual suele ser causada por T. rubrum en adultos y T. tonsurans en niños, difiere de la tiña microspórica causada por M. canis y, en ocasiones, M. gypseum (que predomina en niños). La primera tiña habitualmente se presenta como una placa grande, mientras que la segunda presenta placas pequeñas y numerosas, de manera inversa a la tiña de la cabeza.8
En pacientes con enfermedades como diabetes mellitus, linfomas, estados de inmunocompromiso (VIH/SIDA), síndrome de Cushing, así como en pacientes ancianos, este tipo de tiña puede ser más extensa y recalcitrante haciéndola más infiltrada y pruriginosa. Incluso, en pacientes con VIH, pueden imitar otras dermatosis, como dermatitis seborreica o xerosis.3,9,10
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este tipo de tiña se debe diferenciar con psoriasis vulgar, impétigo, dermatitis atópica, dermatitis por contacto, lepra tuberculoide, pitiriasis versicolor, candidosis, eritema multiforme y granuloma anular.11
ACTIVIDADES
1. Analice las sentencias sobre las micosis cutáneas.
I — Las micosis cutáneas, causadas por dermatofitos, se encuentran dentro de las infecciones fúngicas menos comunes en el mundo.
II — Las micosis cutáneas se presentan en todos los grupos de edad y, a pesar de que son padecimientos benignos, afectan la calidad de vida de los pacientes infectados.
III — En el mundo, las micosis cutáneas son cerca de 5% de la consulta dermatológica y se encuentran dentro de las 10 dermatosis más frecuentes.
IV — Es necesario reconocer las micosis cutáneas para evitar su diseminación, principalmente en grupos de alto riesgo como escolares, militares y deportistas.
¿Cuáles están correctas?
A) Sólo la I y la II.B) Sólo la I, la III y la IV.C) Sólo la II y la III.D) Sólo la II y la IV.Respuesta al final del artículo
2. Sobre las infecciones por dermatofitos, marque la alternativa correcta.
A) La patogénesis de las infecciones por dermatofitos involucra una interacción entre el huésped y el medio ambiente.
B) La respuesta inmune del agente va desde una respuesta humoral inespecífica hasta una respuesta inmune mediada por células.
C) Actualmente se sabe que la responsable del control de las dermatofitosis no es la respuesta celular.
D) Dentro de los factores predisponentes del huésped se encuentran enfermedades como la diabetes mellitus y los estados de inmunosupresión.
Respuesta al final del artículo
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3. Sobre la tiña del cuerpo, marque la alternativa correcta.
A) La dermatofitosis afecta la cara (principalmente el área de la barba en hombres), tronco y/o extremidades.
B) Se caracteriza como placas eritematoescamosas con borde elevado que progresa hacia la periferia, y son pruriginosas.
C) Se presenta en cualquier edad, pero afecta más a los hombres.D) Se presenta con mayor frecuencia en climas subtropicales.Respuesta al final del artículo
■ TIÑA DE LA INGLE (TINEA CRURIS)
La tiña de la ingle es la dermatofitosis que afecta la región inguinocrural, periné y rara vez genitales; es causada, generalmente, por especies de los géneros Trichophyton y Epidermophyton.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Se trata de una enfermedad cosmopolita que se presenta, por lo general, en climas cálidos y húmedos. Se observa en adultos entre la tercera y cuarta década de vida, y es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación 3:1; rara vez se presenta en niños.4,11
El contagio puede ser por contacto directo o fómites; sin embargo, generalmente el foco primario es de los pies del paciente por lo que el contagio es por autoinoculación. Dentro de los factores predisponentes se encuentran: obesidad, mala higiene e hiperhidrosis; por ello es frecuente observarla en personas que pasan sentados largos periodos.8,11
ETIOPATOGENIA
Los agentes causales son: T. rubrum (85%), T. interdigitale (antes T. mentagrophytes var. interdigitale [10%]) y E. floccosum (5%). En ocasiones se aíslan T. tonsurans, M. canis y M. gypseum. Se presenta como placas eritematoescamosas con crecimiento que sigue el pliegue inguinocrural hacia el perineo.8
ASPECTOS CLÍNICOS
Las lesiones son unilaterales e inician en el pliegue inguinal como una placa eritematoescamosa en forma de media luna. En ocasiones, el borde avanza hacia la pierna y se puede diseminar a pliegue interglúteo, nalgas y abdomen; rara vez afecta los genitales.4
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La morfología es similar a la de la tiña del cuerpo con placas eritematoescamosas, con un borde activo elevado compuesto por escamas, microvesículas, costras melicéricas y hemáticas, dando un cuadro clínico que corresponde al llamado “eccema marginado de Hebra”.11
El principal síntoma es el prurito el cual puede ser de leve a intenso. En países donde es frecuente la automedicación de cremas con esteroides, solas o combinadas, el cuadro clínico se modifica y la tiña se puede extender a los genitales.12
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran: eritrasma, intertrigo, dermatitis por contacto, psoriasis invertida, liquen plano y liquen simple crónico del escroto.8
ACTIVIDADES
4. ¿Cuál de los siguientes géneros de dermatofitos es responsable de la mayoría de las tiñas de la piel lampiña?
A) Trichophyton.B) Epidermophyton.C) Microsporum.D) Trichosporon.Respuesta al final del artículo
5. Sobre la tiña de la ingle indique la respuesta correcta.
A) Es más frecuente en adultos.B) Es más frecuente en niños.C) Se transmite por animales.D) Es propia de pacientes con síndrome de Down.Respuesta al final del artículo
■ TIÑA DE LOS PIES O PIE DE ATLETA (TINEA PEDIS)
La tiña de los pies es la dermatofitosis superficial que afecta los pies, principalmente pliegues interdigitales, plantas y muy pocas veces el dorso.1,8
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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Es una enfermedad cosmopolita, la cual se observa en regiones de clima cálido y húmedo. Se adquiere de persona a persona al contacto con esporas en piscinas, baños públicos o fómites como calcetines, toallas o calzado parasitado.2
El padecimiento se ve más en adultos que en niños, en ambos sexos, con predominio en el género masculino con una relación 3:1; esto se vinculado quizás al uso de calzado cerrado y de material sintético. Se observa a menudo en soldados, deportistas, obreros, mineros, etc.3,8
La tiña de los pies es la más frecuente y se trata de un padecimiento urbano, ya que el gremio campesino, predominante en México, utiliza calzado abierto como sandalias.3,8
ETIOPATOGENIA
En cuanto a su etiología se han aislado con más frecuencia: T. rubrum (85%), T. interdigitale (antes T. mentagrophytes var. interdigitale [15%]) y E. floccosum (5%); en forma esporádica se aíslan M. canis, M. gypseum y T. tonsurans. Su patogenia es similar a la de las tiñas de la piel lampiña y comienza en la mayoría de las veces entre los espacios interdigitales.1,2,8
ASPECTOS CLÍNICOS
Se encuentra comúnmente en pliegues interdigitales, con más frecuencia entre el cuarto y quinto dedo.8 Se observan tres variedades clínicas:8
■ intertriginosa — es la más común, localizada entre los pliegues de los dedos, constituida por escamas, maceración y escaso eritema; es poco pruriginosa y crónica;
■ vesiculosa — se presenta en fase aguda como pequeñas vesículas en la planta y dorso del pie, con posterior fase avanzada al romperse las vesículas, dejando zonas de escama y costras melicéricas muy pruriginosa. La variedad conocida como “tiña de tipo mocasín” llega a extenderse a la planta y el dorso del pie en el que se observa el borde activo;
■ hiperqueratósica — variante crónica constituida por extensas zonas de hiperqueratosis, de predominio en zona plantar, acompañada de intenso prurito y dolor.
De las complicaciones, las más comunes son:
■ dermatitis por contacto (originada por el multitratamiento); ■ infecciones bacterianas secundarias (impétigo); ■ ides, las cuales son una respuesta de hipersensibilidad a distancia por lo general en manos;
desaparecen al tratar la tiña de los pies.6,11
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran: candidosis, dermatitis por contacto, psoriasis pustulosa, queratólisis punctata-plantar, dishidrosis, hiperhidrosis, intertrigo bacteriano, impétigo, hiperqueratosis plantar, secundarismo sifilítico y eritrasma.5,10
ACTIVIDADES
6. ¿Cuál es la forma clínica más frecuente de tiña de los pies?
A) Tipo mocasín.B) Vesiculosa.C) Hiperqueratósica.D) Intertriginosa.Respuesta al final del artículo
7. Analice las sentencias, según la forma interdigital de la tiña de los pies.
I — Generalmente es de evolución crónica.II — Se caracteriza por escamas, fisuras y maceración.III — Afecta los espacios interdigitales y el dorso de los pies.
¿Cuáles están correctas?
A) Sólo la I y la II.B) Sólo la I y la III.C) Sólo la II y la III.D) La I, la II y la III.Respuesta al final del artículo
8. Es una característica de la tiña de los pies vesiculosa:
A) Su evolución es crónica.B) Se caracteriza por pápulas, vesículas y ampollas.C) Son placas hiperqueratósicas que se extienden al dorso del pie.D) El síntoma más característico es el dolor intenso.Respuesta al final del artículo
9. ¿Cuáles son las tres complicaciones de la tiña de los pies?
A) Eritema nudoso, sobreinfección por otros hongos y evolución crónica.B) Dermatitis por contacto, impetiginización e ides.C) Ides, transformación maligna y evolución crónica.D) Dermatitis por contacto, eritema nudoso y transformación maligna.Respuesta al final del artículo
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■ TIÑA DE LAS MANOS (TINEA MANUS O TINEA MANUUM)
La tiña de las manos es la dermatofitosis superficial que afecta palmas y dorso de las manos, causada, generalmente, por especies del género Trichophyton.9
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Afección cosmopolita frecuente en regiones de climas cálidos y húmedos; se contagia por autoinoculación, por lo general de una tiña de los pies. Se observa en hombres adultos, entre la tercera y cuarta década de vida, siendo la hiperhidrosis su factor de predisposición más importante.8
ETIOPATOGENIA Las especies que con mayor frecuencia se aíslan son: T. rubrum (80%) y T. interdigitale (15%). Su patogenia es similar a la de la tiña de los pies.2,8,9
ASPECTOS CLÍNICOS Se presenta en manos a nivel de las palmas y el dorso, predominan los casos unilaterales (75%); pero puede ser bilateral. Hay un padecimiento independiente que se le conoce como “síndrome de dos pies, una mano” por la afección combinada con la tiña de los pies. Se presenta en forma aguda con pequeñas vesículas y eritema en la palma de las manos, además, es muy pruriginosa.6,8
Debido al rascado se rompen las vesículas formando placas eritematoescamosas; en dicho estadio es importante distinguirlas de las ides. A diferencia de la tiña de los pies, la variedad más común es la hiperqueratósica crónica la cual se manifiesta por hiperqueratosis y descamación fina o por placas eritematoescamosas; le sigue la vesiculosa y, por último, la intertriginosa.1,8,9
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En lo que corresponden a los diagnósticos diferenciales, se encuentran: candidosis, psoriasis, liquen plano, hiperhidrosis, ides, queratodermia palmar, queratólisis punctata-palmar, dermatitis por contacto, eccema dishidrótico crónico de la mano y acroquerato-elastoidosis.11
ACTIVIDAD
10. Es una de las características de la tiña de la mano:
A) Afecta por lo regular las dos manos.B) Se presenta con más frecuencia en niños.C) Generalmente se presenta en un 75% en forma unilateral.D) La variedad más frecuente es la vesiculosa.Respuesta al final del artículo
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■ OTRAS VARIEDADESAdemás de las mencionadas anteriormente, se encuentran otras variedades de dermatofitosis que afectan a la piel. A continuación, se especifican algunas de ellas.
GRANULOMA DERMATOFÍTICO O DE MAJOCCHI
Se trata de dermatofitosis crónica subcutánea causada por dermatofitos del género Trichophyton, siendo las especies más aisladas: T. rubrum (85%) y T. mentagophytes (15%).
Se presenta en inmunocomprometidos y es más frecuente en mujeres con una relación 3:1, lo que explica por qué ellas presentan, con mayor frecuencia, tiña de la cabeza crónica y por qué al rasurarse el vello de las piernas facilita que las esporas de los hongos penetren al folículo piloso.8,11
Aparecen, por lo general, en la piel lampiña en extremidades inferiores; sin embargo, puede afectar en extremidades superiores, tronco y cara, y con poca frecuencia, la piel cabelluda.
Clínicamente tiene tres fases, al inicio es similar a una tiña del cuerpo, por ello se observan placas eritematoescamosas; después, se forman nódulos que se reblandecen y forman úlceras de las que drena material purulento. En la histopatología se encuentran granulomas tuberculoides y se pueden observar esporas, conidios e hifas dentro de folículos pilosos.13
Debido a que afecta el tejido celular subcutáneo, el tratamiento es con antimicóticos sistémicos.
Se han utilizado con buenos resultados: terbinafina 250 mg/día por 4-6 semanas o Itraconazol 200 mg dos veces al día por una semana al mes por dos meses.3
TINEA IMBRICATA O TOKELAU
Es una dermatofitosis crónica que afecta la piel lampiña (rara vez afecta palmas, plantas y uñas) y es causada por T. concentricum.
Se encuentra sólo en ciertas áreas geográficas, principalmente en la Polinesia, de donde proviene su nombre, y en personas indígenas de raza pura.14
La patogénesis depende del agente causal, medio ambiente adecuado, condiciones inmunológicas del huésped y una herencia del patrón de susceptibilidad. Se presenta de una forma muy característica con placas escamosas concéntricas con poco eritema, las cuales con el tiempo se sobreponen dando una imagen de “encaje”. La tiña tiende a generalizarse y causa prurito intenso.14
El tratamiento debe ser combinado con antimicóticos tópicos y sistémicos.
El mejor tratamiento es con terbinafina a una dosis de 250 mg/día o griseofulvina 500 mg/día.3
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■ DIAGNÓSTICOSe realiza por medio de exámenes directos y cultivos. La biopsia y las pruebas inmunológicas son exclusivas de las dermatofitosis profundas.
EXAMEN DIRECTO
Para las tiñas de la piel lampiña se toman escamas, raspando de preferencia la piel del borde activo. Para esto se puede utilizar un bisturí o cureta.1
Para el examen directo, las escamas se colocan en un portaobjetos, se agrega hidróxido de potasio (KOH 10-20%) u otras soluciones aclarantes como dimetilsulfóxido, negro de clorazol o blanco de calcoflúor (para éste se requiere microscopio de fluorescencia directa) y se cubre con el portaobjetos. La preparación debe calentarse directamente en el mechero para acelerar el aclaramiento.
En el microscopio se observan filamentos largos, ya sea delgados o gruesos y en ocasiones artroconidios, sobre todo cuando se trata de tiñas crónicas o ya tratadas con corticosteroides. En la tiña Tokelau se observan filamntos entrelazados.
Si se utiliza negro de clorazol, los filamentos se tiñen de color obscuro, con lo cual es posible eliminar falsos positivos.
CULTIVOSDe los medios que se utilizan para dermatofitos se encuentran: agar dextrosa de Sabouraud y agar Sabouraud más antibióticos (este último para evitar el crecimiento de bacterias y otros mohos). Otros medios que se pueden utilizar son:
■ extracto de levadura; ■ agar Borelli; ■ papa dextrosa agar; ■ agar extracto de malta.
La temperatura de incubación es de 26 a 32 ºC, de manera óptima a 28 ºC, y se desarrollan en un tiempo promedio de una a dos semanas; no obstante, se deben descartar hasta las cuatro semanas.
La diferencia de dermatofitos, levaduras y mohos se realiza por características macroscópicas (morfología, tipo de crecimientos y pigmentos difusibles al medio), microscópicas (macro y microconidios) y también por propiedades bioquímicas.11
Las características de los cultivos de las principales especies se describen en el Cuadro 1.
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Cuadro 1
LOS CULTIVOS DE LAS PRINCIPALES ESPECIEST. rubrum Características macroscópicas: la colonia se desarrolla en 15 días. En general
existen dos tipos de cepas: vellosas y granulosas. T. rubrum var. vellosa es de aspecto velloso, algodonosa, blanca, seca; al reverso presenta un pigmento difuso color rojo vino. T. rubrum var. granulosa es de aspecto pulverulento, blanca o blanco-amarillento, plana, ilimitada, al reverso puede presentar o no pigmento rojo vino. Micromorfología: presenta abundantes hifas delgadas, tabicadas, con microconidios o microaleurioconidios de aspecto piriforme; y por lo regular se disponen de manera alterna.
T. tonsurans Macromorfología: se desarrolla en promedio de 10 a 15 días; es limitada, aterciopelada, beige o beige-café y puede presentarse de tres formas: acuminada, cerebriforme o crateriforme. Al reverso pigmento café-oscuro difuso. Micromorfología: tiene hifas delgadas y tabicadas; presenta abundantes microconidios piriformes, un poco más grandes que los de T. rubrum y tiene forma de “cruces de Lorena”.
T. mentagrophytes Macromorfología: se desarrollan de 8 a 12 días. Presenta dos variedades: T. interdigitale vellosa es algodonosa, seca e ilimitada; por lo regular no forma pigmentos. T. mentagrophytes granulosa presenta aspecto pulverulento o polvoso, plana, seca, ilimitada, de color blanco o blanco-amarillento; en raras ocasiones también puede formar pigmentos. Micromorfología: tiene abundante micelio delgado y tabicado, es característico observar zarcillos e hifas en espiral.
T. violaceum Macromorfología: la colonia se desarrolla en 20 días, en medio de Sabouraud dextrosa agar. Forma colonias limitadas, lisas o plegadas, color violeta oscuro y de aspecto ceroso; al reverso se observa el mismo color, pero no se difunde en el medio. Micromorfología: presenta un abundante micelio tabicado y distorsionado y ramificaciones sobrepuestas; en cepas viejas se observan abundantes clamidoconidios intercalares.
T. concentricum Macromorfología: se desarrolla de 20 a 25 días; las colonias son limitadas, de color blanco-crema, de forma levantada y cerebriforme; da el aspecto de estar formada de “cera”; al reverso no presenta pigmentos. Micromorfología: tiene abundante micelio grueso y tabicado, con gran cantidad de clamidoconidios in-tercalares y terminales; algunas cepas dan candelabros fávicos rudimentarios.
M. canis Macromorfología: se desarrolla en promedio de seis a ocho días; las colonias son ilimitadas, de aspecto velloso, plano, radiales, de color amarillo con micelio blanco; al reverso pigmento amarillo-naranja. Micromorfología: tiene abundante micelio, con hifas delgadas, tabicadas y ramificadas, con aspecto de un “árbol”; las hifas pueden tener la modalidad de raquetas intercalares. Presenta gran cantidad de macroconidios o macroaleurioconidios en forma de huso.
M. gypseum Macromorfología: se desarrolla en promedio de 8 a 10 días. La colonia es ilimitada, de aspecto polvoso o arenoso; al inicio es de color blanco y luego beige; al reverso no presenta pigmento. Micromorfología: tiene poco micelio, delgado y tabicado con gran cantidad de macroaleurioconidios en forma de huso. Los macroaleurioconidios tienen septos o lóculos que se extienden de membrana a membrana, por lo regular, son de 4 a 6 unidades.
E. floccosum Macromorfología: se desarrolla en 10 a 15 días a temperatura ambiente. Las colonias son limitadas, aterciopeladas, de color blanco-beige; en ocasiones pueden tomar aspecto crateriforme o cerebriforme; al reverso pigmento difusible amarillo-verdoso. Micromorfología: tiene micelio delgado y tabicado. Sólo presenta macroconidios o macroaleurioconidios en forma de clavas o bastos, con una base delgada y un extremo romo.
Fuente: Elaborado por los autores.8
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HISTOLOGÍA
En las tiñas de la piel lampiña las hifas se encuentran en el estrato córneo y, por lo tanto, los filamentos y/o artroconidios se observan con facilidad cuando se utilizan tinciones como el ácido peryódico de Schiff (PAS, por sus siglas en inglés) o Grocott.11
A pesar de que la sensibilidad es muy alta, la biopsia tiene un mayor costo, además, es más tardada y sobre todo aumenta la morbilidad del paciente; conlleva un periodo de recuperación más prolongado (aunado al riesgo de sobreinfecciones, dehiscencias, sangrado y cicatrización anormal) al compararla con el examen directo. Otra desventaja es que en la biopsia no se puede determinar el agente causal o la especie.11
BIOLOGÍA MOLECULAR
La identificación de hongos utilizando PCR (reacción en cadena de la polimerasa) es confiable y se obtienen mejores resultados en comparación con los cultivos; la identificación del agente infeccioso se puede obtener en un día. Sin embargo, el costo es elevado y existen pocos laboratorios que identifiquen agentes fúngicos en muestras dermatológicas.15
MICROSCOPIA CONFOCAL
Permite observar imágenes in vivo de la epidermis y dermis con resolución a nivel celular, así también hifas sobre placas eritematoescamosas. La ventaja es que no es un método invasivo y tiene muy alta sensibilidad. Sin embargo, éste se encuentra en pocos centros y hoy en día sólo se utiliza para investigación.3
■ TRATAMIENTOA continuación, se presentan algunas indicaciones para tratar las tiñas de la piel.
MEDIDAS GENERALES
Es importante que los pacientes utilicen de preferencia ropa de algodón o de materiales que eviten la humedad. Las áreas que se infectan deben de secarse por completo antes de cubrirse y los pacientes deben de evitar caminar descalzos o compartir prendas.3
MEDICAMENTOS
En las tiñas no complicadas se pueden utilizar varios medicamentos por periodos cortos (2-3 semanas). Se pueden aplicar en forma de cremas, soluciones o atomizadores. En la tiña de los pies son útiles los toques de tintura de yodo a 1%; sin embargo, manchan la piel de forma temporal.8
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QUERATOLÍTICOS
Se utilizan en tiñas hiperqueratósicas de manos y pies. Dentro de éstos se encuentran el ácido salicílico (entre 1 y 8%), la pomada de Whitfield que contiene ácido salicílico y ácido benzoico y la urea en sus diferentes concentraciones de 10 a 40%.8
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
Los imidazoles son los medicamentos más utilizados, debido a que son de amplio espectro y, por lo tanto, actúan contra dermatofitos y levaduras; son efectivos en términos de curación tanto clínica como micológica. Se aplican cada 12 horas de 2 a 4 semanas; algunos tienen efecto antinflamatorio y su perdurabilidad y penetración es mejor.3-8
Los más utilizados son:3-8
■ clotrimazol; ■ bifonazol; ■ econazol; ■ flutrimazol; ■ isoconazol; ■ ketoconazol; ■ miconazol; ■ omoconazol; ■ oxiconazol; ■ sertaconazol.
Otros antifúngicos tópicos son: terbinafina, naftifina, butenafina (alilaminas), ciclopiroxolamina (piridona) y amorolfina (morfolina).8
Entre una clase de antifúngicos tópicos en comparación con otros, la diferencia es en referente a menos aplicaciones y una duración menor de tratamiento.
NUEVOS ANTIFÚNGICOS TÓPICOS
El luliconazol (un imidazol) tiene acción fungicida similar o mayor a la terbinafina y se encuentra en crema a 1%. Éste ha mostrado buenos resultados en tiña de los pies, del cuerpo y de la ingle.16
ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS
Se encuentran indicados en los siguientes casos:
■ cuando la tiña es muy extensa; ■ en los pacientes que no respondan a tratamiento tópico, cuando la tiña involucre más de una
región de forma simultánea; ■ cuando estén afectados cabeza o uñas.8
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Los dos antimicóticos más empleados son itraconazol que se maneja a dosis de 100-200 mg/día, y en niños a dosis ponderal de 3-5 mg/kg/día y Terbinafina de 250 mg/día. En ambos casos el tiempo es variable y depende de la extensión de la tiña y factores asociados.8
ACTIVIDADES
11. Analice las sentencias sobre el tratamiento de las tiñas de la piel.
I — Es importante que los pacientes utilicen ropa de algodón o de materiales que eviten la humedad.
II — Las áreas que se infectan deben de secarse por completo antes de cubrirse y los pacientes deben de evitar caminar descalzos o compartir prendas.
III — En tiñas no complicadas se pueden utilizar medicamentos por periodos largos.IV — En la tiña de las manos son útiles los toques de tintura de yodo a 1%.
¿Cuáles están correctas?
A) Sólo la I y la II.B) Sólo la II y la III.C) Sólo la III y la IV.D) La I, la II, la III y la IV.Respuesta al final del artículo
12. Sobre los medicamentos utilizados en el tratamiento de las tiñas de la piel, marque la alternativa correcta.
A) Dentro de los queratolíticos se encuentran el ácido salicílico (entre 1 y 8%), la pomada de Whitfield que contiene ácido salicílico y ácido benzoico, y la urea en sus diferentes concentraciones de 10 a 40%.
B) Dentro los antimicóticos tópicos los imidazoles son los menos utilizados porque no actúan contra dermatofitos y levaduras y no son efectivos en términos de curación clínica y micológica.
C) Dentro los nuevos antifúngicos tópicos, el luliconazol (un imidazol) ha mostrado buenos resultados en tiña de las manos y tiña del cuerpo.
D) Los antimicóticos sistémicos se encuentran indicados en casos en donde la tiña es muy extensa, en los pacientes que no respondan a tratamiento tópico, cuando la tiña involucre más de una región de forma simultánea; pero no en casos en donde estén afectados cabeza o uñas
Respuesta al final del artículo
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■ CASO CLÍNICOPaciente masculino de 48 años de edad, de ocupación albañil, originario y residente de Cancún, Quintana Roo, México.
Presenta dermatosis diseminada que afecta tronco a nivel del tercio superior e inferior de la espalda; extremidades inferiores en zona inguinal izquierda, nalgas, muslos de predominio posterior, pies en el dorso y zona interdigital.
Constituida por placas eritematoescamosas, pápulas, manchas hipercrómicas color café claro, las cuales presentan un borde activo vesiculoso con costras hemáticas, de crecimiento hacia la periferia; en los pies a nivel interdigital fisuras y escama blanquecina, con evolución crónica y pruriginosa (Figuras 1-4).
Figura 1 — Tiña del cuerpo.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
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Figura 2 — Tiña extensa del cuerpo.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
Figura 3 — Tiña inguinocrural.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
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Figura 4 — Tiña de los pies y onicomicosis.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
El paciente refirió dermatosis de ocho meses de evolución, la cual inició con prurito y descamación en los pies para después diseminarse al resto del cuerpo. Dentro de los antecedentes de importancia, el paciente tiene diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución y manejo terapéutico irregular.
Tratamientos previos a base de crema que contiene dipropionato de betametasona, clotrimazol y gentamicina por tres meses.
Se integró el diagnóstico clínico presuntivo de tiña del cuerpo diseminada, tiña inguinal y de los pies. Se realizó estudio micológico, examen directo, cultivo. Del primero se tomaron las muestras del borde activo de varias de las lesiones y con KOH se observaron hifas septadas, delgadas, gruesas y algunos artroconidios (Figura 5).
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Figura 5 — Múltiples filamentos (KOH, 10X).Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
Macroscópicamente, en el cultivo, se observan colonias blancas-vellosas o algodonosas y con reverso rojo vino (Figura 6). Microscópicamente, se observan hifas delgadas, tabicadas y microaleurioconidios con formas piriformes o en gotas, imagen característica de T. rubrum (Figura 7).
Figura 6 — Cultivo de T. rubrum.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
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Figura 7 — Microaleurioconidios de T. rubrum.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
Por lo que se inició tratamiento sistémico debido a la extensión de las lesiones y durante cuatro semanas por ser un paciente diabético: itraconazol 200 mg al día; sertaconazol 1% crema dos veces al día por dos semanas. Mejoría notable a las dos semanas de tratamiento.
ACTIVIDADES
13. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente en la tiña del cuerpo?
A) T. tonsurans.B) T. rubrum.C) M. canis.D) E. floccosum.Respuesta al final del artículo
14. ¿Cuáles son los factores por los que se diseminó la tiña del cuerpo en este paciente?
A) Hombre, albañil, clima tropical.B) Tiempo de evolución, albañil.C) Diabetes mellitus 2, uso crónico de esteroides.D) Hombre, diabetes mellitus 2.Respuesta al final del artículo
15. ¿Cómo se observan macroscópicamente las colonias de T. rubrum?
A) Colonias limitadas, aterciopeladas, color blanco y pigmento rojo que difunde al reverso.B) Colonia de aspecto polvoso o arenoso color blanco.C) Colonia de aspecto velloso, plano, radial, color amarillo.D) Colonia vellosa, algodonosa, blanca, seca.Respuesta al final del artículo
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16. ¿Cuál sería la mejor alternativa terapéutica?
A) Derivado azólico tópico por 2 a 4 semanas.B) Itraconazol 200 mg/día por 15 días.C) Itraconazol 200 mg/día por 4 semanas.D) Pomada de Whitfield (ácido salicílico + ácido benzoico) por 4 semanas.Respuesta al final del artículo
■ CONCLUSIÓNLas tiñas que afectan la piel lampiña son padecimientos frecuentes en el mundo. Éstas son causadas por dermatofitos de los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Clínicamente aparecen como tiña del cuerpo, tiña de la ingle o tiña de los pies.
Es importante realizar un diagnóstico certero para brindarle un adecuado tratamiento al paciente e impedir su diseminación, principalmente en grupos de alto riesgo.
■ RESPUESTAS A LAS ACTIVIDADES Y COMENTARIOSActividad 1Respuesta: DComentario: La afirmación I es incorrecta porque las micosis cutáneas, causadas por dermatofitos, se encuentran dentro de las infecciones fúngicas más comunes en el mundo, particularmente en las zonas tropicales y subtropicales. La afirmación III es incorrecta porque sólo en México son aproximadamente 5% de la consulta dermatológica y se encuentran dentro de las 10 dermatosis más frecuentes.
Actividad 2Respuesta: DComentario: La patogénesis de las infecciones por dermatofitos involucra una interacción compleja entre el huésped, el agente etiológico y el medio ambiente. La respuesta inmune del huésped va desde una respuesta humoral inespecífica hasta una respuesta inmune mediada por células. En la actualidad es aceptado que la responsable del control de las dermatofitosis es la respuesta celular.
Actividad 3Respuesta: BComentario: Se hace referencia a la tiña del cuerpo cuando la dermatofitosis afecta la cara (excluyendo el área de la barba en hombres), tronco y/o extremidades. La tiña del cuerpo se presenta en cualquier edad, afecta ambos sexos por igual y se presenta con mayor frecuencia en climas tropicales y húmedos.
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Actividad 4Respuesta: AComentario: La mayoría de los dermatofitos patógenos son capaces de originar la tiña del cuerpo; sin embargo, en México las especies más habituales que la ocasionan son: T. rubrum (70%) y M. canis (20%); el resto son causadas por T. mentagrophytes var. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y E. floccosum.
Actividad 5Respuesta: AComentario: Dicho padecimiento puede aparecer en ambos sexos, pero hay un claro predominio del sexo masculino sobre el femenino, en una relación de 3:1; es casi exclusivo de adultos, sobre todo entre la tercera y cuarta década de vida; en niños es extraordinariamente raro.
Actividad 6Respuesta: DComentario: La tiña de los pies por lo general se presenta en tres formas o variedades clínicas; pero la intertriginosa es la más común y se localiza entre los pliegues de los dedos, manifestándose en forma de escamas y maceración, con escaso eritema; es poco pruriginosa y crónica.
Actividad 7Respuesta: DComentario: La tiña interdigital es la más común y se localiza entre los pliegues de los dedos y dorso de los pies, manifestándose en forma de escamas y maceración, con escaso eritema; es poco pruriginosa y crónica.
Actividad 8Respuesta: BComentario: La tiña de los pies vesiculosa está constituida por la presencia de pequeñas vesículas, que se localizan en la planta y dorso del pie, sobre todo en áreas de no apoyo (arco del pie). Esta forma se considera como una fase aguda. Al romperse las vesículas, dejan zonas de escama y costras melicéricas; es una variedad muy pruriginosa.
Actividad 9Respuesta: BComentario: Los pacientes con tiña de los pies llegan a presentar algunas complicaciones. Las más comunes son: dermatitis por contacto, infecciones bacterianas secundarias (impétigo) e ides. La dermatitis por contacto es quizá la más común; se origina por el multitratamiento con una serie de medicamentos o remedios caseros que provocan que la tiña se presente de una manera más inflamatoria, con edema, vesículas, ampollas y costras hemáticas.
Actividad 10Respuesta: CComentario: Enfermedad que afecta las manos a nivel de las palmas y el dorso. Puede ser bilateral, pero se ha observado un predominio de casos unilaterales (75%), por eso se le ha descrito como una afección combinada con la tiña de los pies: “síndrome de dos pies, una mano”.
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Actividad 11Respuesta: AComentario: En tiñas no complicadas se pueden utilizar varios medicamentos por periodos cortos (2-3 semanas). En la tiña de los pies son útiles los toques de tintura de yodo a 1%; sin embargo, tienen el inconveniente de manchar la piel de forma temporal.
Actividad 12Respuesta: AComentario: Los imidazoles son los medicamentos más utilizados, debido a que son de amplio espectro y, por lo tanto, actúan contra dermatofitos y levaduras y son efectivos en términos de curación tanto clínica como micológica. El luliconazol (un imidazol) tiene acción fungicida similar o mayor a la terbinafina y se encuentra en crema a 1%. Éste ha mostrado buenos resultados en tiña de los pies, del cuerpo y de la ingle. Los antimicóticos sistémicos se encuentran indicados en casos en donde la tiña es muy extensa, en los pacientes que no respondan a tratamiento tópico, cuando la tiña involucre más de una región de forma simultánea y en aquellos casos en donde estén afectados cabeza o uñas.
Actividad 13Respuesta: BComentario: La mayoría de los dermatofitos patógenos son capaces de originar las tiñas del cuerpo; sin embargo, en México las especies más habituales que la ocasionan son: T. rubrum (70%) y M. canis (20%); el resto son causadas por T. mentagrophytes var. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y E. floccosum.
Actividad 14Respuesta: CComentario: La cronicidad, el empleo de corticosteroides, la inmunosupresión y la diabetes, extienden con gran facilidad las tiñas del cuerpo, haciéndolas más infiltradas y pruriginosas, lo que da origen a una piel liquenificada por el rascado constante.
Actividad 15Respuesta: AComentario: T. rubrum var. vellosa o aterciopelada. La colonia es de aspecto velloso, algodonosa, blanca, seca y en algunas ocasiones con micelio color rosa; al reverso presenta un pigmento difuso color rojo vino.
Actividad 16Respuesta: BComentario: En los casos de tiñas extensas, en áreas pilosas, infecciones mixtas (tiñas + candi-dosis), o dos o más sitios infectados, se recomienda la terapia sistémica. Los dos medicamentos que tienen mejor acción son el itraconazol a 200 mg/día, o la terbinafina, 250 mg/día por 15 días.
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Cómo citar este documento
Bonifaz A, Simón Díaz P, Córdova García B. Tiñas de la piel lampiña. En: Sociedad Mexicana de Dermatología, A.C.; Arenas Guzmán R, Torres Guerrero E, Salazar Rojas E, coordinadores. PRODERMA Programa de Actualización en Dermatología: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed Panamericana; 2017. p. xx-xx (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 1).
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