tiep can kho tho man tinh

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ MẠN TÍNH

ThS.BS.Nguyễn Thùy Châu

MỤC TIÊU

Mô tả những đặc điểm triệu chứng học của khó thở Đánh giá độ nặng của khó thở mạn Nhận biết những yếu tố giúp định hướng chẩn đoán Nhận biết những dấu hiệu nặng

1. ĐẠI CƯƠNG

Khó thở: . Là cảm nhận bất thường và không thoải mái khi thở. Là cảm giác chủ quan mà bệnh nhân có thể diễn đạt theo nhiều

từ ngữ: thở dốc, hơi thở ngắn, hụt hơi, bị nghẽn đường thở, khó chịu khi thở…

Sự đáp ứng hô hấp phụ thuộc vào 3 yếu tố:Áp lực nội lồng ngựcNồng độ oxy trong máu động mạch (nồng độ hemoglobin, SaO2, cung lượng tim)Độ pH máu

2. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HỌC (1)

Tính chất khó thở Cấp tính Mạn tính

Xuất hiện mới (vài ngày), đột ngộtLuôn hiện diện (nhiều tuần, tháng, năm) Tiến triển hoặc tái đi tái lại

Sự thay đổi cách thở Thở nhanh Thở chậm

Khó thở thì hít vào Khó thở thì thở ra

> 25 lần/phút< 15 lần/phút

Với sự tham gia của các cơ hô hấp phụThì thở ra dài, có thể kèm khò khè

Hỏi bệnh kỹ lưỡng và thăm khám toàn diện


Nhịp thở không nhịp nhàng Khó thở

Kussmaul Khó thở Cheyne-

Stokes

Khó thở chậm - 4 thì: hít vào sâu – ngưng thở - thở ra chậm – ngưng thởLoạn nhịp thở với các chu kỳ thở nhanh sâu tiếp nối cơn ngưng thở

Tình huống lúc khởi phát• Mức hoạt động• Tư thế

• Thời điểm

• Yếu tố khởi phát

Gắng sức hoặc nghỉ ngơiKhi nằm đầu thấp (suy tim trái)Khi đứng hay ngồi (shunt trong tim)Sáng (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)Đêm (hen phế quản, suy tim trái)Thuốc lá, dị nguyên, không tuân thủ điều trị…


Những dấu hiệu đi kèm • Nghe phổi bất thường

• Triệu chứng tim mạch

• Triệu chứng thần kinh

• Triệu chứng toàn thể

Rì rào phế nang giảmRan ngáy, ran rít, ran nổÂm thổi ống Nhịp nhanh, trị số huyết áp bất thườngDấu hiệu suy tim trái và/hoặc suy tim phảiKích động hoặc lú lẫnRối loạn tri giácSốt, sụt cân, tím tái…



Thang ước lượng mức độ khó thở

Không Ít Vừa Nhiều Rất Không nhiều chịu nổi

3. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG 3.1. Thang đo Visual Analog Scale

(Echelle Visuelle Analogue – EVA)

3. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG3.2. Thang đo theo American Thoracic Society Bệnh lý phổi

Phân độ

Mức khó thở

Tính chất khó thở

0 Không Không triệu chứng khi đi bộ nhanh đường bằng hoặc lên dốc

1 Ít Hụt hơi khi đi bộ nhanh đường bằng hoặc lên dốc

2 Vừa Đi chậm hơn người trưởng thành cùng độ tuổi trên đường bằng, có thể phải ngừng lại để nghỉ

3 Nặng Phải ngừng lại nghỉ khi đi bộ đường bằng vài phút hoặc đi được khoảng 100 mét

4 Rất nặng Không ra được khỏi nhà, khó thở cả khi tự thay đồ hay đi vệ sinh

3. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG

3.3. Thang đo NYHA (New York Heart Association) Bệnh lý tim – mạch máu phổi

Độ I Không triệu chứng, không giới hạn hoạt động và khả năng gắng sức phù hợp với tuổi.

Độ II Có giới hạn hoạt động phù hợp với tuổi từ ít đến vừa. Không khó thở lúc nghỉ ngơi.

Độ III Giới hạn hoạt động cả trong phạm vi gắng sức thấp hơn bình thường so với tuổi. Không khó thở lúc nghỉ ngơi.

Độ IV Giới hạn cả với những hoạt động ít dùng sức Khó thở cả khi nghỉ ngơi.

4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Lâm sàng• Đặc điểm triệu chứng học khó thở• Tiền căn:

Bệnh lý tim, phổi mạnTuổi, thuốc lá, cơ địa dị ứngThuốc đang điều trị

• Triệu chứng khách quan hệ hô hấp• Triệu chứng toàn thân đi kèm

Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân


Cận lâm sàng• Cung cấp nhiều thông tin giúp chẩn đoán:

Định lượng hemoglobin máuX quang ngực thẳng ± nghiêngĐo chức năng hô hấpĐiện tâm đồSiêu âm tim

• Không nên làm thường quy mà cần được thực hiện tùy theo tình huống lâm sàng cụ thể.



Nguyên nhân4.1. Bệnh lý phổi mạn4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển4.3. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát4.4. Giảm oxy máu do nguyên nhân huyết học4.5. Nguyên nhân khác: thần kinh-cơ, tâm lý…



Nguyên nhân4.1. Bệnh lý phổi mạn4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển4.3. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu4.5. Nguyên nhân khác


4.1. Bệnh lý phổi mạn

4.1.1. Hen phế quảnLâm sàng• Người trẻ hoặc trung niên • Cơ địa dị ứng

(dị nguyên đã được xác định hoặc cần phải tìm kiếm)• Bệnh sử lâu dài: nhiều cơn khó thở cấp/bán cấp

+ sau gắng sức hoặc tiếp xúc dị nguyên+ tự hết khi nghỉ ngơi hoặc với thuốc dãn phế quản

• Khám lâm sàng: + Trong cơn hen: ran ngáy và ran rít lan tỏa + Ngoài cơn: bệnh nhân hoàn toàn bình thường.

Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế


4.1.1. Hen phế quảnCận lâm sàng • Chức năng hô hấp:

+ Người trẻ: Rối loạn tắc nghẽn có hồi phục (với bêta-2-mimetics, ví dụ: Salbutamol)

+ Người lớn tuổi: Rối loạn tắc nghẽn có thể mất sự hồi phụcKhó phân biệt với bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính ở bệnh nhân hút thuốc.



4.1.1. Hen phế quảnHướng xử trí• Cơ bản: Tránh dị nguyên

Corticoid đường hítBeta-2-mimetics dạng hít

• Cơn hen: Beta-2-mimetics dạng hít Prednisone/Prednisolone đường uống.

• Nhập viện: cơn hen cấp biến chứng suy hô hấp (Thở nhanh, tim nhanh, vã mồ hôi, tím tái, rối loạn tri giác hoặc kích động)



4.1.2. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhLâm sàng• Người trung niên/lớn tuổi hút thuốc lá nhiều năm• Bệnh sử dài: viêm phế quản mạn tính

khó thở tiến triển, chủ yếu thì thở ra trở nặng sau viêm nhiễm đường hô hấp.

• Khám: + Ran ngáy, ran rít có thể nghe được ngoài cơn cấp+ Lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm (khí phế thủng)+ Dấu hiệu suy tim phải, ngón tay dùi trống



4.1.2. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCận lâm sàng• X quang: hình ảnh ứ khí phế nang

tâm phế mạn với buồng tim phải lớn• Chức năng hô hấp:

Rối loạn tắc nghẽn không hồi phục với beta-2-mimetics• Khí máu động mạch: toan hô hấp có bù trừ• Huyết đồ: đa hồng cầu phản ứng với tình trạng thiếu

oxy mạn tính


4.1. Bệnh lý phổi mạn4.1.2. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhHướng xử trí• Cơ bản: Ngưng thuốc lá

Vắc xin phòng cúm và phế cầu Dãn phế quản (anticholinergic/beta-2-

mimetics)• Đợt cấp: Beta-2-mimetics dạng hít

Kháng sinh Corticoid (hít hoặc toàn thân)

Vật lý trị liệu hô hấp• Nhập viện: triệu chứng không thuyên giảm sau 48 giờ

hoặc xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp cấp.



4.1.3. Bệnh phổi với rối loạn hạn chếBao gồm:• Bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa :

+ Vô căn hoặc trong bệnh cảnh hệ thống+ Khó thở tiến triển + ho + ran nổ hai đáy phổi.

• Bệnh bụi phổi: Yếu tố nghề nghiệp → phơi nhiễm bụi silice/carbon (mỏ than đá, xưởng luyện kim, sản xuất tinh thể thạch anh…)

• Bệnh lý thành ngực: gù vẹo cột sống nặng, sẹo màng phổi hoặc liệt thần kinh hoành.



4.1.3. Bệnh phổi với rối loạn hạn chếHướng xử trí• Cần có ý kiến chuyên khoa cho từng trường hợp• Chủ yếu là dự phòng đợt cấp và điều trị nâng đỡ:

+ Ngưng thuốc lá+ Chích ngừa cúm+ Vật lý trị liệu+ Oxy liệu pháp+ Điều trị những đợt nhiễm trùng hô hấp.


4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ



4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triểnLâm sàng• Bệnh nhân ở độ tuổi bất kỳ, khó thở tiến triển,

kèm đau ngực, trống ngực hoặc tím.• Người trẻ : tiền sử tim bẩm sinh, thấp khớp cấp.

Trung niên: yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rượu, thuốc lá).

• Khám tìm: + Lồng ngực biến dạng+ Mỏm tim lệch ngoài đường trung đòn trái, dấu dày thất phải, rung miêu+ Âm thổi ổ van 2 lá – van động mạch chủ, shunt trong tim+ Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chi dưới.

4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triểnCận lâm sàng• X quang ngực: bóng tim to, tái phân bố tuần hoàn phổi,

lớn các buồng tim, tràn dịch màng phổi• Điện tâm đồ: dày thất – dày nhĩ, bất thường đoạn ST và

sóng T, các rối loạn nhịp – rối loạn dẫn truyền…• Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộBệnh van tim: 2 lá và động mạch chủTim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống

động mạch, tứ chứng Fallot…Bệnh cơ tim: dãn nở, phì đại, hạn chế

• Viêm màng ngoài tim co thắt

4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triểnHướng xử trí• Kiểm soát yếu tố nguy cơ và vận động thể chất phù hợp • Vắc xin phòng cúm• Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (bệnh tim nguy cơ cao)• Phòng ngừa và phát hiện các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp• Phối hợp chuyên khoa tim mạch

+ điều trị triệu chứng (rung nhĩ, sung huyết)

+ điều trị nguyên nhân (tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ)

+ theo dõi diễn tiến bệnh.• Nhập viện: đau ngực cấp, cơn tăng huyết áp ác tính, khó thở tiến

triển không đáp ứng điều trị, khó thở phải ngồi, ngất tái phát.


Nguyên nhân4.1. Bệnh lý phổi mạn4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển4.3. Tăng áp động mạch phổi4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu4.5. Nguyên nhân khác: thần kinh-cơ, tâm lý…


4.3. Tăng áp động mạch phổi

Lâm sàng • Bệnh nhân: độ tuổi bất kỳ, khó thở khi gắng sức tiến triển,

kèm đau ngực, choáng.Ngất khi gắng sức là dấu hiệu tiên lượng nặng.

• Bệnh cảnh: nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát trong diễn tiến của nhiều bệnh lý tim - phổi mạn, di truyền và hệ thống.

• Khám: + Tiếng T2 vang mạnh, âm thổi tâm thu (van động mạch phổi)+ Dấu suy tim phải vào giai đoạn muộn, âm thổi hở van 3 lá cơ năng.+ Triệu chứng gợi ý nguyên nhân


Cận lâm sàng • Siêu âm tim:

+ Áp lực động mạch phổi ≥ 35mmHg + Phát hiện: Bệnh lý van tim, tim bẩm sinh, bệnh cơ tim…

Dãn các buồng tim, phân xuất tống máu giảm…

• X quang ngực: tăng đậm rốn phổi, tái phân bố tuần hoàn• Khí máu động mạch: PaO2 giảm (khi bệnh tiến triển)• Các xét nghiệm khác hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân:

Chức năng hô hấp Chức năng gan – thận Huyết thanh chẩn đoán HIV Xét nghiệm miễn dịch

Xếp loại tăng áp động mạch phổi1.Tăng áp phổi

1. Vô căn2. Di truyền3. Thuốc và độc chất4. Kết hợp với:

Bệnh lý mô liên kếtTăng áp tĩnh mạch cửaTim bẩm sinhNhiễm HIVNhiễm Schistosoma

1’ Bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi và/hoặc u máu mao mạch phổi1’’Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ mới sinh

2.Tăng áp phổi do bệnh lý tim trái2.1.Suy chức năng tâm thu2.2.Suy chức năng tâm trương2.3.Bệnh van tim2.4.Tắc nghẽn đường vào/ra tim trái bẩm sinh/mắc phải

3.Tăng áp phổi do bệnh lý phổi mạn3.1.Rối loạn tắc nghẽn3.2.Rối loạn hạn chế3.3.Bệnh phổi mô kẽ3.4. Rối loạn hô hấp khi ngủ3.5.Giảm thông khí phế nang3.6.Lưu trú lâu dài ở vùng cao3.7.Bệnh tiến triển (ung thư…)

4. Tăng áp phổi do bệnh lý thuyên tắc phổi mạn

5. Tăng áp phổi đa cơ chế5.1. Huyết học: thiếu máu tán huyết mạn, tăng sinh tủy, cắt lách5.2.Hệ thống: sarcoidosis, viêm mạch máu, u sợi thần kinh…5.3.Chuyển hóa: ứ glycogen, bệnh lý tuyến giáp…5.4.Khác: khối u tắc nghẽn, xơ trung thất, chạy thận nhân tạo trên bệnh nhân suy thận mạn.


Hướng xử trí • Phối hợp với chuyên khoa tương tứng trong theo dõi và

điều trị nguyên nhân• Điều trị triệu chứng và nâng đỡ trong ngoại trú:

+ Oxy liệu pháp+ Lợi tiểu+ Kháng đông (nguy cơ cao huyết khối)+ Thuốc dãn mạch (ức chế canxi, Sildenafil…)

5. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ



5.4. Bất thường chuyên chở oxy máu 5.4.1. Thiếu máu mạn

Lâm sàng• Bệnh nhân xanh xao kèm dấu hiệu thiếu oxy mô• Bệnh cảnh suy dinh dưỡng, bệnh thận mạn, xuất huyết rỉ rả

(đường tiêu hóa hoặc sinh dục), tình trạng viêm mạn tính.Cận lâm sàng• Huyết đồ:

+ Hemoglobin thấp (nữ <120g/L, nam <130g/L)+ Phân tích MCV, MCHC, số lượng hồng cầu lưới.

• Bilan sắt (sắt huyết thanh, Ferritin) • Sinh hóa (Vitamin B12, folate, CRP, fibrinogen, creatinine)

4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu 4.4.1. Thiếu máu mạn

Cận lâm sàng• Hình ảnh học: nội soi tiêu hóa, siêu âm bụng tổng quát,

siêu âm tử cung…Hướng xử trí• Phối hợp với chuyên khoa tương tứng trong theo dõi và

điều trị nguyên nhân• Điều trị triệu chứng: bổ sung sắt, acid folic, vitamin B12• Nhập viện: thiếu máu nặng (kiệt sức, kích thích, hồi hộp,

khó thở gắng sức, nhức đầu, chóng mặt...)

4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu 4.4.2. Bất thường gắn kết oxy - hemoglobin

Ngộ độc carbon monoxide (khí CO)• Tính chất đối kháng của CO vào vị trí gắn với O2 trên phân tử

hemoglobin (ái lực Hb-CO gấp hơn 200 lần Hb-O2).• Nguyên nhân: môi trường sản sinh ra nhiều CO

(đám cháy, bếp lò than củi, khí thải động cơ ôtô, khói thuốc lá)• Triệu chứng: đau đầu nhiều, choáng, nôn mửa; kế đến là tim

nhanh, khó thở, rối loạn tri giác, hôn mê, co giật. Thể mạn tính: suy giảm chức năng nhận thức – tâm thần.

• Xử trí: cách ly nhanh chóng bệnh nhân khỏi nguồn CO, oxy liệu pháp (O2 100% nếu có thể), nhanh chóng chuyển cấp cứu.

4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu 4.4.2. Bất thường gắn kết oxy - hemoglobin

Methemoglobin • Sự khử Fe2+ → Fe3+ làm giảm khả năng gắn kết Hb - O2

• Nguyên nhân + Thuốc chứa nitrat

gây tê tại chỗ/tiêm như benzocaine, lidocaine…+ Hóa chất phân bón hữu cơ chứa nitrat

thuốc diệt nấm chứa chlorate• Triệu chứng: da đổi màu (nhạt, xám, xanh, tím tái), dấu hiệu

thần kinh và tim mạch như nhiễm độc CO.• Xử trí: định lượng methemoglobin máu, khử với xanh

methylen (chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu men G6PD) Trường hợp nặng: thay máu và oxy cao áp.


Nguyên nhân4.1. Bệnh lý phổi mạn4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển4.3. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu 4.5. Nguyên nhân khác


4.5. Nguyên nhân khác• Hội chứng tăng thông khí

+ Nữ, tuổi 30 – 40+ Rối loạn lo âu, sợ hãi+ Lâm sàng hoàn toàn bình thường+ Khí máu động mạch: kiềm hô hấp nhẹ.+ Xử trí: giải tỏa tâm lý lo sợ ± thuốc giảm lo âu

• Bệnh lý thần kinh – cơ (bài cụ thể)• Toan chuyển hóa: Suy chức năng gan, thận

Đái tháo đường• Tâm lý: chẩn đoán loại trừ khi mọi nguyên nhân khó

thở thực thể đều không được tìm thấy.

TÓM TẮT

• Khó thở là một vấn đề cần được nhận biết sớm, cần hỏi bệnh kỹ lưỡng và thăm khám toàn diện.

• Nguyên nhân khó thở rất đa dạng: trước hết cần nghĩ đến bệnh lý hô hấp và tim mạch mạn, tiếp đến là nguyên nhân thần kinh, huyết học, chuyển hóa…

• 3 xét nghiệm chủ yếu giúp xác định chẩn đoán: X quang ngực, siêu âm tim, chức năng hô hấp.

tiep can kho tho man tinh

Healthcare