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ARTICULO ORIGINAL

TIEMPO EN RANGO TERAPEUTICO EN PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR ANTICOAGULADOS CON WARFARINA. HOSPITAL III ESSALUD CHIMBOTE

Guillermo Arana Morales\n Valderrama, Estrella Oroya, Heliana Luque, Emily Romero, Paolo Cortez, Annie Bravo^.

R E S U M E N

Introducción: El tiempo en el rango terapéutico (TRT) evalúa la idoneidad de la relación normalizada internacional del tiempo de protrombina (TP-INR) durante el tratamiento con Warfarina; es una forma de resumir su control a través del tiempo. El objetivo de nuestro estudio fue determinar el tiempo de rango terapéutico en pacientes con FA anticoagulados con warfarina, así como evaluar los factores que influyen con el TRT. Método: Estudio transversal, descriptivo, observacional; participaron 75 pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con warfarina en el año 2012 en la Unidad de Cardiología Hospital III EsSalud - Chimbóte. Se recolectó los valores de INR, se calculó el TRT y se relacionó con el cumplimiento de las restricciones alimentarias, la adherencia al tratamiento y las interacciones con otros fármacos, los datos fueron procesados en los programas SPSS 19 y Excel. Resultados: La población total fue de 75 pacientes (edad: 73,5+22,5); observamos que el 92% tuvo un riesgo alto para ACV según CHA2DS2- VASc. El TRT de la población fue de 33,13%, el único factor estudiado estadísticamente asociado a TRT subóptimo fue la presencia de interacciones medicamentosas (p=0.001). Se encontró que el 67% de la población consume fármacos que interaccionan con la Warfarina. Interpretación: En los pacientes en estudio el TRT es subóptimo. En cuanto al incumplimiento de la terapia

(1) : Médico Cardiólogo. Jefe del servicio de Especialidades IVlédicas del Hospital 111 EsSalud Chimbóte.

(2) : Alumnos de Medicina de la Universidad Privada San Pedro Chimbóte.

y alimentación no existe asociación estadística con los niveles de TRT. La única asociación con los niveles de TRT es el uso de fármacos que interactúan con la Warfarina, lo que da niveles les de INRs subóptimos.

A B S T R A C T TIME IN THERAPEUTIC RANGEIN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION ANTICOAGULATED WITH WARFARINA Introduction: The time in therapeutic range (TTR) assesses the adequacy of the International normalized ratio of prothrombin time (PT-INR) for warfarin therapy: it is a way to summarize their control over time. The objective of our study was to determine the time of therapeutic range in patients with AF anticoagulated with warfarin and to assess the factors influencing the TTR. Method: Transversal, descriptive, observational, involving 75 patients with atrial fibrillation anticoagulation with warfarin in 2012 in the Hospital Cardiology Unit III EsSalud - Chimbóte. We collected INR valúes, frequency of consumption of vegetables, adherence and consumption of other drugs; the data were processed in the SPSS 19 and Excel. Results: The total population was 75 patients (age: 73.5 ± 22.5), we observed that 92% had a high riskforstroke according CHA2DS2-VASc. The TTR population of 33.13% was associated with the consumption of drugs with interaction (p = 0.001). We found that 67% of the population uses drugs that interact with warfarin. Interpretation: Patients in the study TTR is suboptimal. As for the failure of therapy and statistical power no association with levéis of TTR. The only association with levéis of TTR is the use of drugs interact with warfarin, resulting in levéis of INRs were suboptimal.

122 Revista Peruana de Cardiología Vol. XL N° 3

DR. GUILLERMO ARANA M. Y COLS.

INTRODUCCION

'~& fibrilación auricular (FA), es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en la práctica clínica. Se estima _na prevalencia entre 4.8 % a 8.5%^-^-3. Y posiblemente >£a subestimada ya que no se incluyen en los estudios a pacientes con fibrilación auricular paroxística. Es un hecho también que tanto la incidencia y prevalencia ajustada por edad se encuentra en progresivo aumento*. La FA es un importante factor de riesgo de enfermedad vascular cerebral isquémica (EVC) ya que aumenta su riesgo en aproximadamente 5 veces '̂̂ así como un incremento de 2 veces en la mortalidad'^. No solo es cierto que la edad sea un factor de riesgo independiente de EVC en los pacientes con FA, sino que además otros factores de riesgo de EVC isquémico aumentan con la edad en estos pacientes como diabetes mellitus 2. hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y enfermedad vascular periférica' Las indicaciones de anticoagulación para la prevención de la EVC y la tromboembolia sistémica se basan en la evaluación de riesgo absoluto de estos episodios y el potencial de hemorragia, por lo que el tratamiento debe individualizarse y aplicar un juicio clínico bien fundamentado '̂̂ '̂ °. Con una puntuación CHADS2 de 2 o superior, se recomienda un anticoagulante oral (ACO); para una puntuación CHADS2 de 1, es razonable el empleo de acido acetilsalicílico o ACO, y para una puntuación CHADS2 de O, la de ácido acetilsalicflico o ninguna medicación. El esquema de CHA2DS2-VASc puede resultar especialmente útil en los pacientes con una puntuación CHADS2 de 1, en los que un factor VASc adicional puede comportar el paso a una categoría que justifique un ACO.̂ ^ Un importante desarrollo en las últimas décadas ha mejorado la evolución clínica de los pacientes con FA con el uso de la terapia anticoagulante oral y se ha incrementado su uso así como la seguridad. Este desarrollo incluye definir las apropiadas indicaciones para la anti coagulación, manteniendo un el rango terapéutico óptimo (International Normalized Ratio INR ) para maximizar seguridad y efectividad y lograr el máximo tiempo en rango terapéutico (TRT) . La intensidad de la terapia y el TRT son los dos principales determinantes de efectividad terapéutica y reducir el riesgo de hemorragia. Las limitaciones de los antagonistas de la vitamina K son bien conocidas e incluyen un rango terapéutico estrecho, vida media prolongada, numerosas interacciones alimentarias y farmacológicas, el impacto de las comorbilidades en La farmacocinética y la farmacodinamia y la influencia de la variabilidad genética en su eliminación. La necesidad de una monitorización constante y frecuente del efecto anticoagulante y de ajustes de dosis frecuentes

introduce un elemento de Incomodidad. El tiempo en el rango terapéutico (TRT) evalúa la idoneidad de la relación normalizada internacional del tiempo de protrombina (TP-INR) durante el tratamiento con Warfarina; es decir es una forma de resumir su control a través del tiempo.^*. En base a lo anteriormente señalado nuestro objetivo fue determinar el tiempo de rango terapéutico en pacientes con fibrilación auricular anti coagulados con Warfarina atendidos en el Hospital III EsSalud Chimbóte durante el año 2012 y los factores asociados a un inadecuado rango de INR, como la adherencia y cumplimiento de las dosis de anticoagulantes, el incumplimiento de pautas de alimentación recomendadas por el médico, y el uso de medicamentos que interfieren con la Warfarina.

M A T E R I A L Y M E T O D O

El presente estudio transversal, descriptivo, evaluó el tiempo de rango terapéutico recolectando los valores de INR en pacientes con diagnóstico de Fibrilación auricular anti coagulados con Warfarina en la Unidad de Cardiología del Hospital III EsSalud - Chimbóte, durante el primer trimestre del año 2012, que cumplieron los siguientes criterios: Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, con diagnóstico de fibrilación auricular anticoagulados con Warfarina. Criterios de exclusión: Se excluyeron aquellos pacientes con trastorno de conciencia y/o sin familiares que dieran información o que no hubiera aceptado firmar el consentimiento informado. Para el análisis de TRT se excluyeron de la población a todos aquellos que durante los últimos seis meses fueron menores de 5 exámenes de tiempo de protrombina.

R E C O L E C C I O N Y P R O C E S A M I E N T O D E DATOS La información se obtuvo mediante la recolección de datos desde la cartilla de evaluación de INR en el momento en que el paciente asistió a la consulta en la unidad de cardiología del Hospital EsSalud III -Chimbóte De las cartillas se recolectó los valores de INR de cada paciente desde los últimos seis meses de su tratamiento y se calculó el tiempo en rango terapéutico (TRT) a través del método de interpolación linear de RosendaaF^. También se evaluó el cumplimiento de la terapia de anticoagulación oral, alimentación y el consumo de fármacos mediante la entrevista al paciente.

Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre 2014 123

TIEMPO EN RANGO TERAPEUTICO EN PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR,

ANALISIS ESTADIST ICO D E DATOS Los datos recolectados fueron procesados en el software SPSS 19. Se utilizó las medidas de tendencia central y dispersión para el cálculo de la edad, el INR y el TRT. También se obtuvieron datos de distribución de frecuencias y se elaboraron gráficos y tablas de doble entrada. La asociación del TRT con los factores asociados a los efectos de la inestabilidad de la warfarina fue medido con la prueba de Chi cuadrado para asociación de variables no paramétricas de tipo dicotómicas.

A S P E C T O S ÉTICOS El estudio se rigió en los principios éticos de la declaración de Helsinki II Se conservo la confidencialidad de la información obtenida.

POBLACION Todos los pacientes con fibrilación auricular en tratamiento con warfarina.

RESULTADOS

C A R A C T E R I S T I C A S G E N E R A L E S D E L A POBLACION La p o b l a c i c r . : o : 2 L ~5 edad: 73,5±22,5; desv: 9,031). c o n ur.ñ • . c r . ¿ - : . : ¿ 2d de distribución de sexos (VARONES: 60%. MUJERES: 40%). El riesgo encontrado (ver G. l . ) . muestra que el 92% de la población está en un riesgo alto para sufrir un accidente cerebro vascular.

En el gráfico 2 se observa el pronóstico de los pacientes para riesgo de ACV en un año según CHA2DS2-VASc. Donde vemos que el 3% de la población tiene 0% de riesgo, mientras que el 24% tiene 3.2% de riesgo (ver G.2.).



G.3. NIVELES DE INR

T I E M P O E N R A N G O T E R A P E U T I C O E LNFLUENCIA D E F A C T O R E S 1-5 población que se estudió fue de 63 pacientes, donde ie evaluaron 344 INRs, de los cuales el promedio fue -e 2.04 (DESV. 0,5). El TRT obtenido de la población

de 33,13% (ver G.4.). La tendencia de los TRT -.er G.5.) de cada uno de los pacientes se sitúa en '-.eles subóptimos (debajo de la línea 58), y parece r_e mientras aumenta la edad los niveles de TRT va

en descenso. El 49% de los pacientes incumplieron con las pautas de alimentación impuesta por el médico, consumiendo verduras > 4 veces por semana que hacen interferencia con el metabolismo de la warfarina, el 8% de la población dejó el tratamiento o tiene escasa adherencia al tratamiento; mientras que el 67% de la población consume fármacos que causan interacción con la warfarina.


20 40 60 80 1 0 0

TIEMPO EN RANGO TERAPEUTICO

G.5. VARIABLES CON POSIBILIDAD DE ASOCIACION A TRT

Consumió Vegetales al maios Tiene poca adierencia Consume fannacos que causan 4/sem interaccbn con k warfarina

A S O C I A C I O N E N T R E VARIABLES . Para la asociación de la variable CONSUMO DE VEGETALES > 4 VECES POR SEMANA y el TRT no óptimo no se encontró una asociación significativa ( chi cuadrado de 0.03 p=0.8). Para la evaluación de la variable TIENE POCA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO y el TRT se encontró significancia estadística (chi cuadrado de 0.12 , p = 0.2).

T . l . FARMACOS MÁS USADOS lONS C O N INTERACIONES C O N METFORMINA. FUROSEMIDA 26% AINES 13% ATENOLOL 10% ESPIRONOLACTONA 9% MERFORMINA 8% VERAPAMILO 8% GLIBENCLAMIDA 6% ATORVASTATINA 5% OMEPRAZOL 4% FENOBARBITAL 3% LEVOTIROXINA 2% SERTRALINA 2% CARBAMAZEPINA 1%



Eat : _ a r . i o a la va r i ab l e INTERACCIONES •E iCAMENTOSAS y el TRT NOMINAL se encontró • c i r_adrado de 7.41, la cual es confirmatorio de que tts -^srzbles tienen significancia estadística de relación p==I -«331. La estimación del riesgo entre este factor macz que la población que consume fármacos con •Éeracdón a warfarina tiene un riesgo de 5,8 veces •ásde tener niveles de INRs subóptimos (p=0.05). L o s íármacos más usados que interaccionan con la •6«ferina se muestran en la tabla 1 (ver T.l.)

DISCUSIÓN

H T R T obtenido en nuestro estudio fue de 33,13%. Al •BspeCTo un estudio realizado en el Instituto del Corazón O I el año 2006 encuentra que el efecto anticoagulante óptimo sólo se encontró en el 38.6% de los pacientes (20). En el Perú el análisis de TRT entre los pacientes •Korporados al grupo control del estudio RELY fue del 42%. subóptimos para el estándar de 60% en tanto que el TRT de Suecia fue del 77%2 i . En el Perú el TRT obtenido en los pacientes incorporados al estudio Rocket AF fue del 59% en tanto que el promedio para Latinoamérica fue del 50%^^. En un estudio realizado en estados unidos en diferentes estados el promedio de TRT fue 66.5% y sólo 34% tuvieron TTR por debajo de 60%23.

Las razones para las variaciones entre centros y países con respecto al TRT podrían incluir diferencias en las características de los pacientes, características socioeconómicas de país y estándares de cuidados de salud. Aunque clínicas de anti coagulación, automanejo de los pacientes y sistemas computarizados para la dosificación de la Warfarina han demostrado mejorar el TRT la mayoría de médicos en el mundo dosifican Warfarina sin aquellas asistencias^*- Adherencia, intencional o no y la habilidad de los médicos para dosificar Warfarina influyen en la variabilidad el TRT entre centros y ciudades. Un sistema que facilita un algoritmo de dosificación de Warfarina optimiza la calidad de anti coagulación y mejora la evolución clínica de la fibrilación auricular en una escala globaF'. En nuestro estudio encontramos una fuerte asociación estadística entre un bajo TRT con interacciones medicamentosas, al respecto otros estudios como el de Rose y Col encuentra una relación entre un bajo TTR y el inicio reciente (nuevos usuarios de Warfarina) así como interrupciones de Warfarina por la realización de procedimientos^^. Al respecto el estudio de Singer y Hellkamp acerca de la variabilidad de TRT en los centros del estudio Rocket encuentra una fuerte asociación de un menor TRT con Pacientes con poca experiencia en uso de Warfarina (nuevos), mujeres, pacientes con Insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, pacientes que usan amiodarona y abuso de alcohoF^. En vista del bajo TRT de nuestro centro es que proponemos la implementación de un proyecto de mejora en nuestro hospital con el objetivo de mejorar los procesos de atención a los pacientes anticoagulados y optimizar la eficacia de la anti coagulación oral. Este proyecto de mejora incluye: Citas preferenciales a los pacientes anticoagulados a un mes si el INR es óptimo o semanales si el INR está fuera de rango. Educación a todos los pacientes usuarios de Warfarina con diferentes estrategias. Educación durante la consulta verbalmente por parte del médico, así como la entrega de folletín educativo didáctico diseñado para tal fin. Educación en talleres a grupos de pacientes Estandarización de las decisiones médicas para modificación de dosis de Warfarina. El algoritmo recomendado para incrementar, disminuir o mantener la dosis Semanal de Warfarina basada en el INR actual es el siguiente.^* El algoritmo recomienda que la dosis debe ser calculada semanalmente más que diariamente por que los cambios de dosis recomendados son pequeños y más difíciles con dosis diarias. Las dosis recomendadas para el algoritmo son los siguientes : No cambios para INR 2.00 a 3.00; 15% del aumento para INR menor 1.50, aumento del 10% para INR 1.51 a 1.99, reducir 10% para INR 3.01 a 4.00. Para INR 4.00 a 4.99, la recomendación es suspender la dosis por 1 día y luego reducida en un 10%. Para INR 5.00 a 8.99, la dosis debe suspenderse hasta lograr el rango terapéutico y luego disminuir 15%. Monitoreo de INR semanal es recomendada para INR fuera de rango. También implementaremos un software diseñado conjuntamente con un ingeniero de sistemas de nuestro hospital para predicción de dosis de Warfarina en base al Algoritmo recomendado anteriormente. Revisión continua de medicamentos que causan interacciones con Warfarina y suspensión de los mismos en caso sean innecesarios o cambio por alternativas que no causen interacciones. En caso de no contar con alternativas en el petitorio de Essalud se gestionará la compra de medicamentos. A partir de este proyecto de mejora, iniciamos una nueva investigación para evaluar su impacto en mejorar la eficacia de la anticoagulacion expresada por el TRT.

C O N C L U S I O N E S

El TRT de nuestro hospital fue de 33,13%. El 49% de los pacientes incumplieron con las pautas de alimentación recomendadas por el médico tratante, el 8% de la población dejó el tratamiento o tiene escasa


TIEMPO EN RANGOTERAPEUTICO EN PACIENTES CON FIBRILACION A U R I C U L - - - ' r : ; ^ : - J _ i : i : - ; - - - - - \

adherencia; mientras que el 67% de la población consume fármacos que causan interacción con la warfarina. En cuanto al incumplimiento de la terapia y alimentación no existe asociación estadística con los niveles inadecuados de TRT. Se concluye que la única asociación con los niveles inadecuados de TRT es el uso de fármacos que interactúan con la Warfarina.

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