thyroide- vietnam 2012
DESCRIPTION
RadiologyTRANSCRIPT
D R A N N E G E O F F R A Y
THYROIDE 1
PLAN
Embryologie
Anatomie
Imagerie
Echographie
Scintigraphies
(IRM – Scanner)
Analyse séméiologique du nodule
Lésions thyroïdiennes focales
Lésions bénignes
Lésions malignes
Pathologies thyroïdiennes diffuses
Anomalies congénitales
Pathologies post-irradiation
2
Rappels anatomiques et embryologiques
Anatomie: 2 lobes unis par un isthme médian +/- un lobe pyramidal (pyramide de Lallouette)
Embryologie: Début de formation à 24 jours de grossesse
Descente progressive depuis la base de langue jusque sous le cartilage thyroïde, en avant des 2° et 3° anneaux trachéaux
Position définitive vers 7 semaines de grossesse
Involution progressive du canal thyréo-glosse, foramen caecum résiduel
Début de sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3, T4) vers 12 semaines de grossesse
3
4
Techniques d’imagerie
Deux principales techniques:
Échographie
-> analyse morphologique
Scintigraphie à l’iode 123 ou Tc 99m (Technetium)
-> analyse fonctionnelle
Scanner et IRM uniquement dans situations particulières
ATTENTION ; pas d’injection au scanner si K papillaire
5
Technique échographique
Patient en décubitus dorsal, cou en extension,
+/- surélévation des épaules par un coussin pour mieux exposer le cou (court des nourrissons)
Sonde linéaire de haute fréquence:10 -15 MHz (résolution
spatiale = 0,7 à 1 mm)
Mode B et doppler couleur
Coupes transversales et longitudinales (+ difficiles chez les
nourrissons)
Exploration cervicale complète
6
Technique échographique
7
Aspect échographique normal
Echostructure: homogène, plus échogène que les muscles adjacents et
isoéchogène à la graisse sous-cutanée
Vascularisation: modérée en doppler couleur
Taille: Adulte: hauteur = 40-60, largeur = épaisseur = 10-20mm Chez l’enfant, tables de mesures en fonction de la taille,
indépendamment du poids Ex: NN à terme: épaisseur = 7 mm +/- 2 largeur = 7,5 mm +/- 2 hauteur = 17 mm +/- 5
8
Mesures thyroïdiennes
Pediatr Radiol 2006, Babcock et al
9
Aspect échographique normal
Thyroïde d’un nourrisson d’un an
Coupe transversale
10
Aspect échographique normal
Thyroïde d’une adolescente de 14 ans
Coupe longitudinale Coupe transversale
11
Aspect échographique normal
Doppler couleur normal
12
Mesures thyroïdiennes
Coupe transversale Coupe longitudinale
13
Echographie thyroïde - interprétation
Siège Normal Ectopique Prolongement médiastinal
Volume Mesures lobes et isthme Mesure nodule(s)
Echostructure Anomalie globale Lésion focale: nodule Faire un schéma ++
Vascularisation ADP
D G
14
Variantes
Varice intra-thyroïdienne
15
Variantes
Pyramide de Lalouette
16
Variantes
Incisure
17
Variantes
Découverte fortuite
Agénésie d’un lobe
18
Hypertrophie globale Anomalie focalisée
Augmentation globale du volume de la glande
Echostructure variable Homogène
Hétérogène
Nodule unique ou multiples
Echostructure
Calcifications
Analyse Doppler couleur
Aspects pathologiques 19
Hypertrophie globale
Homogène ou hétérogène
Hypo / iso / hyper
Analyse Doppler
Hashimoto
20
Hypertrophie globale
hypervascularisation
21
Nodule thyroïdien
Liquidien Homogène hypo ou anéchogène
Renforcement postérieur des échos
avasculaire
Solide Hypo / iso / hyper
Calcifications (type)
Contours Allongement ant-post (DAP> DT)
Nets, flous, festonnés, anguleux
Halo hypoéchogène
Contact capsulaire
Forme : rond, ovale, polylobé, infiltrant
Doppler couleur
Liquidien, + cloisons Contours nets Renforcement postérieur
22
Nodule thyroïdien
Nodule hypoéchogène Contient des échos Renforcement postérieur Kyste colloide
Liquidien Homogène hypo ou anéchogène
Renforcement postérieur des échos
avasculaire
Solide Hypo / iso / hyper
Calcifications (type)
Contours Allongement ant-post (DAT> DT)
Nets, flous, festonnés, anguleux
Halo hypoéchogène
Contact capsulaire
Forme : rond, ovale, polylobé, infiltrant
Doppler couleur
23
Nodule thyroïdien
Nodule solide, hyperéchogène Contours réguliers
24
Nodule thyroïdien
Échostructure mixte
Bien limité, contours nets Mal limité, contours irréguliers
25
Nodule thyroïdien
Nodule solide et liquidien = nécrose
Nodule liquidien et solide avec niveau liquide-liquide = hémorragique
26
Nodule thyroïdien
Nodule hyperéchogène avec halo périphérique
27
microcalcifications Pseudo- calcifications
Nodule thyroïdien - calcifications
Agrandir l’image Artefact en queue de comète = granulations colloïdes
28
macrocalcifications
Nodule thyroïdien 29
Doppler couleur
Réglage : limite inférieure basse
PRF 750 Hz
Type 0 : absence de spots
Type I: vascularisation modérée éparse
Type II: vascularisation moyenne
Type III flux doppler accru (thyroid inferno)
Doppler pulsé vélocité systolique > 100cm/sec = Basedow
Nodule IR > 0.78 suspect
Type III: hyperthyroïdie
Type II: Adénome
30
signes échographiques de malignité
cytoponction
Caractère fixé
Solide hypoéchogène
Microcalcifications ( risque K X 3)
Macrocalcifications périphériques
DAP>DT
Limites floues festonnées
Effraction capsulaire
Vascularisation type III , IR>0.80
Envahissement voisinage
ADP dans territoires de drainage (III,IV, VI)
Nodule solide > 1 cm
Nodule < 1cm avec signes de malignité
Bilan d’une métastase d’origine thyroïdienne
Cancer médullaire familial
Progression volumique rapide
Nodule thyroïdien
31
Ponction 32
Ponction 33
Ponction 34
Ponction 35
Nodule thyroïdien – Dg différentiel
Parathyroide
36
Nodule thyroïdien – Dg différentiel
Oesophage
37
Scintigraphies
38
Scintigraphie
Bases physiques-Traceur
Pertechnétate – Tc99m (99mTc04) Iode radioactif = I-123 ou I-131
Contre-indications
Femme enceinte Surcharge iodée (Produits de contraste, Cordarone)
T4
I-
TG
T4-T3
Follicule
Bases physiologiques NIS: Na I Symporteur ou « pompe à iodures »
I- 2Na+ 99mTc-O4 -
Ne pas confondre le diagnostic et le traitement: Diagnostic = scintigraphie: 99mTcO4 ou I-123 (gamma purs) Traitement = Iode-131 (gamma* et béta moins) *Scintigraphies possibles
Important
Sous la dépendance de la TSH
39
Bases de l’interprétation
Recherche de foyers d’hypofixation -hypo-activité (nodule « froid ») -problème du cancer (mais non spécifique ++). Recherche d’une hyperfixation -hyperthyroïdie -diffuse ou focale (nodule « chaud ») Association des deux: goitre multihétéronodulaire Scintigraphie « blanche ».
Ce qu’il faut retenir pour la scintigraphie thyroïdienne :
Traceurs
Pertechnétate de technétium-99m Iode radioactif = I-123.
Contre-indications
Femme enceinte
Surcharge iodée (Produits de contraste, Cordarone)
Taille minimum = 10 mm
Important
40
41
Scintigraphie – bases de l’interprétation
Recherche de zones d’hypofixation -nodule « froid »
(problème du cancer).
Recherche de zones d’hyperfixation -nodule hyperfixant ou « chaud »
(le problème des nodules chauds dits «extinctifs »).
Recherche de l’association des deux: -goitre multihétéro-nodulaire.
« Scintigraphie blanche ».
42
Scintigraphie – qq images
Image « carte blanche »
(saturation iodée;
par exemple par produit de contraste)
43
Scintigraphie – qq images
2 exemples de nodule « froid »
44
Nodule « isofixant » Nodule « chaud » extinctif
Scintigraphie – qq images 45
Scintigraphie – qq images
Goitre multi-hétéro-nodulaire
46
Pathologie
Lésion nodulaire focale
Bénin
Malin
Dysthyroïdies
Goitres
47
Adulte Enfant
Fréquents peu fréquents (0,2-1,5%)
85% = bénin
15% = malin
Lésions thyroïdiennes focales 48
Lésions thyroïdiennes focales
Cytoponction à l’aiguille fine (25 G):
seuil de faisabilité: 5-6 mm
fiabilité Dg 90-95%
problème de sédation (< 8 ans)
si non contributive : exérèse chirurgicale
49
Nodules bénins
Hyperplasie folliculaire bénigne
Uni ou multi-nodulaire, homogène ou hétérogène
souvent remaniée (kyste, colloïde, calcifications)
Lésions de thyroïdite associée fréquentes
Il s’agit plutôt de « pseudo-nodules »: contours flous, traversé par des vaisseaux non déviés, pas d’effet de masse.
Adénome (20%)
Kystes
50
Hyperplasie nodulaire 51
Hyperplasie nodulaire
Coupe transversale
52
Adénome folliculaire bénin
Nodule solide, bien limité, unique
Echographie:
échostructure variable, souvent hypoéchogène,
fréquent halo périphérique hypoéchogène fin et régulier
(= capsule fibreuse et vaisseaux bien vus en doppler couleur)
centre faiblement vascularisé
53
Adénome folliculaire bénin
Aspect échographique non spécifique: non distinguable d’un carcinome folliculaire! -> possible Dg par cytoponction mais exérèse
chirurgicale avec analyse histologique plus souvent nécessaire
Fréquence accrue:
en cas d’irradiation thérapeutique ou accidentelle
en cas d’hypothyroïdie congénitale traitée
54
Adénome folliculaire Histologie 55
Adénome folliculaire bénin
Masse arrondie bien limitée, discrètement hypoéchogène homogène, avec fin halo périphérique nettement hypoéchogène (capsule) au sein du lobe thyroïdien droit
Coupe transversale
56
Adénome folliculaire bénin
Fillette de 11 ans, palpation d’un nodule thyroïdien para-médian droit
Nodule discrètement hétérogène, assez bien limité, de 13 X 27 mm
Dg : Adénome à la cyto-ponction
Coupe longitudinale
57
Nodule bénin remanié
Kystisation:
nodule anéchogène uniloculaire ou cloisonné (contenu séreux ou colloïde)
spots hyperéchogènes: artéfacts « en queue de comète » (caractéristiques de bénignité)
Hémorragie intra-kystique:
nodule échogène avec zones anéchogènes, +/- niveau liquide
Nodule calcifié:
calcifications « en coquille d’œuf »
calcifications grossières
Fréquente vascularisation périphérique
58
Adénome folliculaire bénin kystisé
2 ans après
(ATCD d’irradiation cervicale pour maladie de Hodgkin)
Volumineux nodule hétérogène avec des zones kystiques anéchogènes
Coupe transversale
59
Nodule bénin remanié
Coupes transversales
Mode B Doppler couleur
60
Nodule bénin remanié
Coupe transversale
61
Adénome hémorragique
Femme 23 ans
Volumineux nodule de 29 mm de grand axe,
hétérogène, avec de larges plages kystiques, des cloisons et une portion centrale tissulaire vascularisée
Exérèse chirurgicale avec lobectomie gauche (suite à une augmentation de taille du nodule)
62
Nodules bénins remaniés
Nodule avec calcification « en coquille d’œuf », caractéristique d’une lésion bénigne
Kyste colloïde typique associé
Coupe transversale
63
Kystes
Kyste épithélial simple (rare)
anéchogène, avec renforcement postérieur
! toute végétation intra-kystique est suspecte -> ponction/exérèse
Plus souvent: kystisation complète de nodules hyperplasiques, colloïdes, adénomateux
kyste colloïde -> récidive fréquente après ponction
64
Kyste colloïde
Kyste hétérogène avec plage échogène et artéfacts en « queue de comète » (dus aux micro-cristaux) caractéristiques d’une lésion bénigne
Kyste colloïde: fréquents échos internes
Coupe transversale
65
Cytologie colloïde 66
Nodules et kystes
67
Caractéristiques échographiques orientant vers la malignité ou la bénignité
Taille > 1 cm malignité
Echostructure interne Kystique bénin
Artefact queue comète bénin
Hypoéchogène K possible, svt bénin
Pourtours Halo Bénin 60-80% si régulier
Irréguliers Suggère malignité
Calcifications Grossières, coquille bénin
Fines, punctuées malin
Flux Doppler Vasc périph, peu imp Nodule hyperplasique bénin
Hypervascul interne K
D’après, Babcock et al, Pediatr Radiol 2006
68
Lésions malignes
2F/1M
2° cancer le + fréquent chez les filles de 15-19 ans
Spécificités de l’enfant (/adulte):
en cas de nodule thyroïdien: plus forte probabilité de cancer (X 4)
diagnostic posé à un stade plus avancé
Type le + fréquent: carcinome papillaire
Facteur de risque ++:
irradiation cervicale thérapeutique ou accidentelle
Facteurs génétiques (Néoplasies Endocriniennes Multiples NEM2)
Taux de survie globalement élevé:
95% à 25 ans si cancer intra-thyroïdien, <2cm, grade I
69
Tumeurs malignes 70
Tumeurs malignes épithéliales
Dérivées des cellules folliculaires ou vésiculaires
Cancer papillaire 70%
Cancer folliculaire 20%
Cancer anaplasique ou indifférencié < 10%
Dérivées des cellules C, parafolliculaires 5 à 10%
Cancer médullaire à stroma amyloïde, ou cancer à cellules C
Tumeurs non épithéliales = exceptionnelles Sarcomes, lymphomes, métastases
Classification TNM 71
Tumeur primitive N Adénopathies Métastases
T1 < 2 cm N0 absence M0 absence
T2 2 à4 cm N1a ADP homolatérales segment VI
M1 présence
T3 > 4cm limitée thyroïde ou extension extra thyroïdienne minime
N1 autres ADP
T4a au-delà de la capsule, tissu sous-cutané, trachée, oeso, N récurrent, larynx
T4b fascia prévertébral, carotide, vx médiastinaux
Carcinomes indifférenciés tous T4, a résécables, b non résécables
Carcinome papillaire
70% des cancers thyroïdiens
Dissémination par voie lymphatique
Unique ou multifocal (20%)
Nodule hypoéchogène, bien limité
Fins spots hyperéchogènes (35%) microcalcifications (= corps psammomateux)
Hypervascularisation centrale anarchique
Métastases ganglionnaires (> 50%) souvent kystiques, parfois siège de microcalcifications
Rares métastases à distance (2-3%) miliaire pulmonaire
72
Cancer papillaire Histologie 73
Carcinome papillaire évolué
Masse hypoéchogène hétérogène déformant les contours thyroïdiens
Hypervascularisation centrale anarchique
ADP cervicales métastatiques
Coupes transversales
Doppler couleur
Coupe longitudinale
Ganglions cervicaux
74
Carcinome papillaire
Masse solide hétérogène siège de multiples spots punctiformes hyperéchogènes correspondant à des micro-calcifications
Coupe transversale
75
Autres cancers papillaires 76
Nodule (06/2009)
garçon de 16 ans, ATCD d’irradiation cervicale pour maladie de Hodgkin
Micronodule de 3,5 mm du lobe thyroïdien gauche, hypoéchogène, avec halo hyperéchogène, non vascularisé en doppler couleur
Coupe transversale Coupe longitudinale
77
Suivi (12/2009): carcinome papillaire
Nodule de contours irréguliers, multiples microcalcifications échogènes diffuses, avec vascularisation périphérique et centrale, mesurant 18,5 mm de grand axe
Ganglion kystique avec deux foyers échogènes suspects de micrométastases calcifiées
-> cytoponction puis exérèse
Coupes longitudinales Coupes transversales
adénopathie
78
Cancer papillaire 79
Cancer papillaire 80
Cancer papillaire - ADP 81
Carcinome folliculaire
17% des cancers thyroïdiens
Aspect échographique possiblement comparable à un adénome folliculaire bénin
Critères suspects de malignité:
contours irréguliers, halo périphérique épais irrégulier, vaisseaux intra-lésionnels tortueux
Dissémination par voie hématogène:
métastases poumon,os, cerveau, foie > métastases gg
82
Cancer folliculaire Histologie 83
Carcinome folliculaire
Nodule hétérogène, hypoéchogène avec des spots échogènes, de contours mal limités à sa partie inférieure, respectant la capsule thyroïdienne
Coupe transversale
84
Nodule échogène hétérogène comportant des macro calcifications
Cancer folliculaire 85
Cancer folliculaire 86
Carcinome médullaire
2-3% des cancers thyroïdiens
Formes familiales contexte de NEM 2: association à phéochromocytome,
adénome para-thyroïdien
transmission autosomique dominante
Marqueur sérique: hormone calcitonine
Nodule hypoéchogène, parfois calcifications grossières
Métastases précoces : gg, thorax, foie, os
87
Cancer médullaire Histologie 88
Cancer médullaire 89
Cancer médullaire 90
Cancer médullaire 91
Cancer médullaire 92
Cancer médullaire 93
Autres types de cancers + rares
Carcinome anaplasique souvent chez personnes âgées, taux de mortalité élevée
Envahissement locorégionale et par voie hématogène
Lymphome (non Hodgkinien)
contexte de thyroïdite chronique
nodules ou, plus souvent, hypertrophie thyroïdienne diffuse hypoéchogène
adénopathies
Sarcome
Métastases Mélanome, K sein, bronchique, colon, rein
94
Cancer anaplasique
Nodule hétérogène volumineux mal limité
95
Envahissement médiastinal
Cancer anaplasique 96
Cancer anaplasique
Masse volumineuse hétérogène , refoulement trachéal, macrocalcifications
97
Dysthyroïdies 98
4 origines principales
Affections auto-immunes (Anticorps)
Thyroïdites
Syndromes d’autonomisation
Nodule sécrétant
Atteintes iatrogènes
Iode, amiodarone, lithium..
Thyroïdites auto-immunes 99
2 types d’anticorps
Antirécepteurs de la TSH = maladie de Basedow
Thyrotoxicose
Goitre de volume variable
ophtalmopathie
Anticorps anti-thyreoperoxydase (ATPO)
Thyroïdites lymphocytaires
Hashimoto
Thyroïdite du post partum
Thyroïdites
Thyroïdite auto-immune d’Hashimoto
cause la + fréquente des goitres non endémiques de l’enfant et des hypothyroïdies acquises
1,3% des enfants en âge scolaire
4-7F/1M, ++ adolescentes
infiltration lymphocytaire diffuse de la glande
euthyroïdie (50%) ou hypothyroïdie, plus rarement hyperthyroïdie
AC anti-thyroperoxydase +
rôle prédisposant dans la survenue de cancers mal connu!
100
Thyroïdites
Thyroïdite auto-immune d’Hashimoto
hypertrophie thyroïdienne diffuse, d’échostructure variable,
grossière, hypoéchogène homogène
ou hypoéchogène finement hétérogène
ou hypoéchogène multimicronodulaire (1 à 6 mm) (20%)
doppler couleur: vascularisation normale ou augmentée
fréquentes adénopathies cervicales associées
une hypoéchogénicité franche pourrait signer une hypothyroïdie déjà patente ou infra-clinique
101
Thyroïdite d’Hashimoto 102
Thyroïdite d’Hashimoto 103
Thyroïdite d’Hashimoto 104
Thyroïdite d’Hashimoto
Coupe transversale
Coupe longitudinale
105
Thyroïdite d’Hashimoto
Coupes transversales
Coupe longitudinale
106
Maladie de Basedow
Maladie auto-immune rare (1/5000)
5F/1G
++ Période pré-pubertaire (11- 15 ans)
Infiltration lympho-plasmocytaire
Diagnostic clinico-biologique:
goitre et exophtalmie
hyperthyroïdie
107
Maladie de Basedow
Échographie:
hypertrophie thyroïdienne diffuse
d’échostructure normale au début,
puis hypoéchogène, hétérogène
Doppler couleur:
importante hypervascularisation (« thyroid inferno »)
108
Maladie de Basedow
Coupes transversales
109
Maladie de Basedow
Coupes transversales Coupes longitudinales
110
Maladie de Basedow 111
Maladie de Basedow 112
Hypothyroïdie 113
Petite thyroïde homogène quasi atrophique
Goitre
Causes: carence en iode (goitre endémique)
congénital par trouble de l’hormonosynthèse
+ fréquent chez l’adolescente euthyroïdienne
Échographie: thyroïde augmentée de volume,
d’échostructure hétérogène,
multi-nodulaire (GMHN) micro et/ou macro-nodules tissulaires ou kystiques (si nécrose),
parfois calcifiés
114
GMHN
, fillette de 12 ans, tuméfaction cervicale
Echo: thyroïde hypertrophiée, hypervascularisée, siège de multiples micro et macronodules dont de nombreux avec des remaniements kystiques et une vascularisation périphérique; les plus volumineux nodules mesurent 17 et 19 mm
Coupes longitudinales
115
Coupes transversales
Coupe longitudinale
GMHN
116
Adolescente de 14 ans, hyperthyroïdie
Echo: hypertrophie hétérogène, multi-micronodulaire, avec 2 nodules isthmiques hypoéchogènes de 7 et 11 mm, avec discrète vascularisation périphérique
Coupes transversales
Coupe longitudinale
GMNH 117
Thyroïde Anomalies congénitales
Rôle important de l’échographie
L’hypothyroïdie est diagnostiquée sur les tests biologiques : dosage systématique de la TSH à J3
Urgence thérapeutique +++
Thyroide normale néonatale = 17x 7x 7,5 mm
118
Anomalies congénitales
3 causes d’hypothyroïdie néonatale Athyréose
Absence de thyroïde = hypothyroïdie = URGENCE
Ectopie thyroïdienne
Par anomalie de migration de la glande
Glande en place
Anomalie de l’hormonogénèse
119
Athyréose
Absence totale de glande
Urgence diagnostique et thérapeutique +++
Suspicion => Échographie et Scintigraphie
120
Athyréose
Echographie Scintigraphie
Absence de tissu thyroïdien dans la loge thyroïdienne
Scintigraphie blanche
121
Athyréose Attention aux pièges de l’échographie
Fausse image de thyroïde Échographie normale
Se méfier d’une fausse image possible
(cellules C sécrétant la thyrocalcitonine)
Thyroïde normale chez un nouveau-né
La scintigraphie reste indispensable
122
Hypothyroïdie congénitale
Echographie Scintigraphie
Absence de thyroïde en place
Fixation linguale
123
Anomalies congénitales
Ectopie thyroïdienne Par anomalie de migration de la glande qui peut siéger
n’importe où sur le trajet du canal thyréo-glosse Site le plus fréquent: base de langue (thyroïde
linguale) Scintigraphie > échographie: + sensible pour la détection d’ilôts de tissu thyroïdien
fonctionnel ectopique de petite taille et de même échostructure que les tissus adjacents
Diagnostic parfois méconnu =>!! Avant toute exérèse chirurgicale d’une masse cervicale antérieure de l’enfant: vérifier en échographie la présence d’une thyroïde en
place -> risque d’hypothyroïdie secondaire si exérèse d’une thyroïde ectopique (seul tissu thyroïdien fonctionnel dans 70% des cas!)
124
Thyroïde linguale: échographie
Coupes transversales au niveau de la base de langue
125
Thyroïde linguale: IRM et TDM
Sagittal T2
TDM axial IV -
126
Hypothyroïdie congénitale
Echographie Scintigraphie
Thyroïde en place Hypertrophie héterogène = trouble de l’hormonosynthèse
Thyroïde normale = hypothyroidie transitoire
127
128
Nouveau-né, maladie de Basedow chez la mère
Mesures transversales 10x9 mm Longueur d’un lobe = 16 mm
Hypertrophie transitoire
Pathologies post-irradiation
L’irradiation cervicale ou corporelle totale peut induire:
une dysfonction thyroïdienne
des modifications morphologiques de la thyroïde (hétérogénéité, kystes, nodules)
un risque accru de cancer thyroïdien
(++ carcinome papillaire, intervalle moyen=8 ans)
Surveillance clinique (+/- échographique) annuelle à long terme des enfants traités par radiothérapie cervicale (si > 20
Gy)
dépistage précoce de nodules
129
Nodules post-irradiation
Adénome
kystes
130
Nodule post-irradiation (06/2005)
Coupes transversales
131
Nodule post-irradiation (11/2005)
Augmentation de taille du nodule 11 mm, halo hypoéchogène vascularisé, centre anéchogène -> hémi-thyroïdectomie droite: adénome vésiculaire avec foyer infra-mm de carcinome papillaire
132
133