thromboembolie veineuse. prophylaxie : vérifiée · tvp pendant l’admission chirurgicale ou à...
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Thromboembolie veineuse.
Prophylaxie : vérifiée √
William Geerts, MD, FRCPCDirecteur, Programme de thromboembolie, Sunnybrook HSC
Professeur de médecine, Université de TorontoLeader national, Prévention TEV,
Des soins de santé plus sécuritaires maintenant!
Divulgations (pour notre groupe de TE)
Investissements
personnels /et de la
famille
Aucun
Subventions pour la
recherche
Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim
Soutien au programme Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim,
Pfizer, Sanofi Aventis,
Institut canadien pour la sécurité des
patients
Conseils consultatifs Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim,
Pfizer, Sanofi Aventis
Honoraires pour la
formation
Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim,
Pfizer, Sanofi Aventis
Même à 29 ans, les athlètes d’élite peuvent souffrir d’une embolie pulmonaire!
13 fois championne en simple au Grand Chelem
Juillet 2010 est tombée sur des morceaux de verre 2 chirurgies pour réparer le
tendon
A participé aux Oscars quelques jours plus tard: EP
Objectifs
Thromboprophylaxie pour les patients
chirurgicaux :
Options recommandées
Temps opportun de prophylaxie
Questions d’anesthésie régionale
Nouveaux anticoagulants oraux
La Liste de vérification de la sécurité chirurgicale
Les chirurgies sécuritaires sauvent des vies
Prophylaxie TEV :
« Conformément aux politiques de l'hôpital, le
coordonnateur de la liste de vérification devrait
s’assurer que l'équipe du bloc opératoire a mis en place
un plan approprié pour la prévention intra-opératoire et /
ou post-opératoire de la TEV. »
www.safesurgerysaveslives.ca
Risque de TVP chez les patients chirurgicaux
Groupe de patients Prévalence TVP
Chirurgie générale, bariatrique 15 – 40 %
Gyné majeure / chirurgie uro 15 – 40 %
Neurochirurgie 15 – 40 %
Hanche, arthroplastie du genou,
fracture de la hanche 40 – 60 %
Traumatisme majeur 40 – 80 %
Lésions de la moëlle épinière 60 – 80 %
Aucune prophylaxie et dépistage de routine pour la TVP
8th ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy – Chest 2008;133:381S
TVP symptomatique après chirurgie
Base de données lors du congé du patient (en Californie)
(N = 1,653,275)
TVP pendant l’admission chirurgicale ou à l’intérieur de 3 mois
Maladie bénigne
RTH 2,4 %
Craniotomie/excision 2,3 %
RTG 1,7 %
Pontage coronarien 1,1 %
Colectomie 1,1 %
Hystérectomie 0,3 %
RTUP 0,3 %
Cholécystectomie
par laparoscopie 0,2 %
Maladie maligne
Craniot./excision 3,6 %
Colectomie 1,7 %
Pneumonectomie 1,6 %
Rad prostatectomie 1,5 %
Hystérectomie 1,2 %
Mastectomie 0,4 %
White - Thromb Haemost 2003;90:446
Relatifs à la procédure:
Cancer > bénin
Ouverte > laparoscopique
AG > anesthésie régionale (seulement si aucune prophylaxie)
Durée de la procédure
Facteurs de risques de TVP en chirurgie générale
Relatifs au patient: Âge
TEV antérieure
Obésité
Mobilité réduite
Infection
Complications après une chirurgie non-cancéreuse et cancéreuse
Haas – Thromb Haemost 2005;94:814
Non-cancer Cancer
Résultats (N=16,954) (N=6,124) RR P-value
EP fatale 0,09 % 0,33 % 3,7 0,0001
Décès 0,7 % 3,1 % 4,5 0,0001
Saignements sign. 0,04 % 0,29% 7.3 0,0001
Essai double-randomisé contrôlé comparant
Héparine à dose réduite TID vs vs certoparin QD
* Confirmé lors de l’autopsie
Plus de 400 études randomisées ont prouvé que la TEV peut être prévenue en toute sécurité et à un moindre coût.
Des lignes directrices ont recommandé l'utilisation d’une prophylaxie de routine depuis les 25 dernières années.
La thromboprophylaxie est la stratégie numéro 1 d’amélioration de la sécurité des soins chez les patients hospitalisés.
Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety
Practices - Shojania (2001) - www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/
LA TEV est évitable
Après la majorité des chirurgies :
- chirurgie générale majeure
- chirurgie thoracique
- chirurgie gynécologique majeure
- chirurgie urologique majeure
- chirurgie orthopédique majeure
Tous les traumatismes majeurs
La majorité de tous les patients
chirurgicaux dans l’hôpital
Quels patients devraient recevoir
une prophylaxie pour la TEV ?
1. Par compression graduée/ bas élastiques (TEDS™)
2. Dispositifs de compression pneumatique intermittente
(SCDs™, leg squeezers)
3. Pompe pour les pieds stimulant le retour veineux
Fonctionnent avec certains groupes de patient si elles sont utilisées de
la bonne manière, mais
Moins de données probantes que pour les anticoagulants, et
Ne fonctionnent généralement pas aussi bien que les
anticoagulants, et
Toutes les méthodes mécaniques nécessitent un grand effort
simplement pour qu’elles puissent fonctionner adéquatement
Méthodes mécaniques de prophylaxie
Méthodes mécaniques de prophylaxie
Utilisées principalement pour les patients à risque
élevé de saignement.
Les mesures des patients doivent êtres prises
adéquatement.
Devraient commencer avant la chirurgie.
Changer à ou ajouter un anticoagulant lorsque les
risques de saignements diminuent.
L’obligation légale d’assurer une utilisation correcte
en respect de conformité.
Par conséquent,
Quelle est la preuve ?
Chirurgie générale
~150 ERC
Héparine à dose réduite ~ HBPM ~
fondaparinux
Réduction du risque de TEV: 60-75 %
Prévient l’EP fatale
Le dosage est important pour les patients
cancéreux, i.e. Héparine à dose réduite TID
préférable à BID
Faible augmentation du nombre d’hématomes
reliés au site opératoire
Pas d’augmentation de saignements majeurs
Thromboprophylaxie pour les chirurgies en 2011
Groupe chirurgical Options Durée
Général, thoracique,
gynéco, uro,
bariatrique,
vasculaire
HBPM
Héparine à dose réduite (TID
si cancer)
Congé
Orthopédie
majeure
rivaroxaban, dabigatran
HBPM
fondaparinux
14-28 jours
Traumatisme
majeur
HBPM Congé
Risque élevé de
saignement
mécanique Jusqu’au
moment où l’on
débute un
anticoagulant.
Quand devrait-on débuter une thrombophylaxie ?
Est-ce nécessaire d’avoir qu’une thrombophylaxie
avec des anticoagulants préopératoire ?
Il est important de ne pas retarder l’initiation
d’une thrombophylaxie avec anticoagulants
Traumatisme pelvien
Prophylaxie de routine HBPM (enoxaparine 40 mg DIE)
10 à 14 jours d’anticoagulants avant une échographie Doppler
# heures Saignemt
après blessure n TEV prox. EP majeur
< 24 hrs 66 3 % 0 0
> 24 hrs 37 22 % 14 % 0
p<0.01
Steele - JBJS 2005;87-B:209
Hull - Arch Intern Med (2000)
R
dalteparine 2,500 U 2h preop + 6h postop
5,000 U DIE
dalteparine 2,500 U 6h postop
5,000 U DIE
Chirurgie phlébographie
Jour 6 + 2
THR
TEV total
TEV proximale
Saignement majeur
10,7 %
0,8 %
8,9 %
13,1 %
0,8 %
6,5 %
Pré-op Post-op
dalteparine dalteparine
(n=413) (n=414)
Hull - Arch Intern Med (2000)
<
=
>
R
dalteparine 2,500 U 2h preop + 6h postop
5,000 U à tous les jours
dalteparine 2,500 U 6h postop
5,000 U à tous les jours
Chirurgie phlébographie
Jour 6 + 2
THR
Est-ce nécessaire d’avoir une thrombophylaxie avec
anticoagulants en pré-chirurgie?
PAS si elle affecte :
- l’utilisation d’une anesthésie locale
- préoccupations au sujet de saignements intra-opératoires
ET si une prophylaxie efficace est utilisée
après l'opération :
- un médicament efficace
- une dose appropriée
- ne pas attendre trop longtemps pour commencer
- continuer assez longtemps
Si il n’y a aucun inconvénient, débutez en
préop:
- C’est la « tradition » chirurgicale, et
- pourrait réduire le taux de TEV
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 21 28jours
HBPM
HDR
Admission
Bloc
Congé
HBPM (or HDR)
Si l’intervention chirurgicale est retardée
i.e. fracture de la hanche, chirurgie générale, traumatisme
débuter en préop
HBPM
OU
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 21 28
jours
rivaroxaban, dabigatran
héparine de bas poids moléculaire
Admission
BlocCongé
ou réadaptation
Prophylaxie dans l’arthroplastie de la hanche et du genou
débuter postop
Y-a-t-il une compatibilité entre un
thrombophylaxie avec anticoagulants et
une analgésie épidurale ?
L’ anesthésie régionale / analgésie et la prophylaxie
avec anticoagulant sont compatiblesACCP (2008), ASRA (2010)
Utiliser « le gros bon sens »:
- sélection du patient
- début de la prophylaxie avec anticoagulant
- moment du retrait du cathéter
Des politiques institutionnelles écrites protègent les
patients, les médecins et les hôpitaux.
Y-a-t-il une compatibilité entre un thrombophylaxie avec anticoagulants et
une analgésie épidurale ?
Anesthésie rachidienne etprophylaxie avec HBPM
Éviter chez les patients atteints de maladies hémorragiques
Pas de HBPM en préop
1èredose de HBPM 2-4 hrs après l’épidurale (ou le lendemain
de la chirurgie)
retirer le cathéter épidural juste l’heure d’administration de
l’HBPM
Après le retrait du cathéter, prochaine dose de HBPM > 2 hrs
8th ACCP Guidelines on the Prevention of VTE (2008)
1ère dose de thromboprophylaxie : décision de l’anesthésiste
souvent prise en salle d’opération
AG
AR
Opération
Opération
HBPM
ou
HDR
HBPM
ou HDR
Jour 1 Jour 2
Jour 1 Jour 2
2-4 hrs après
péridurale
HBPM
ou HDR
HBPM
ou
HDR
HBPM
ou
HDR
HBPM
ou
HDRRetirer
péridurale
*
*2 - 4 hrs
après
HBPM
ou
HDR
HBPM
ou DR
Aucun
anticoagulant
prophylactique
avant d’entrer en
salle opération
Anticoagulants traditionnels
XII
XI
IX
VIII VII
X
II
Caillot de
fibrine
VHBPMHéparine
std
warfarine
I
Nouveaux anticoagulants
XII
XI
IX
VIII VII
X
II
Fibrin clot
VHBPMHéparine
std
warfarine
inhibiteurs facteur
Xa (PO)
rivaroxaban
apixaban
inhibiteurs facteur IIa
(PO) dabigatran
I
Rivaroxaban vs DabigatranParamètre Rivaroxaban Dabigatran
Cible Facteur Xa Facteur IIa
Biodisponibilité > 80 % < 6 %
Tmax 2-3 hrs 1.5-3 hrs
T1/2 6-13 hrs 11-17 hrs
Excrétion rénale 65 % 85 %
Monitoring (lab) ?PT (INR), AXa ?aPTT
Antidote Non Non
Indications à ce
jour
• remplacement
de la hanche /
genou
• remplacement de
la hanche/genou
• FA
Fonction rénale
(CrCl, mL/min)
T1/2(h)
[écart]
Arrêt de dabigatran avant
chirurgie
Risque
standard de
saigmenements
Risque élevé
de
saignements
> 80 13 [11-22] 24 hrs 2-4 jours
50 - 80 15 [12-34] 24 hrs 2-4 jours
30 - 50 18 [13-23] >2 days 4 jours
< 30 27 [22-35] 2-5 jours >5 jours
Arrêt du Dabigatran pour une chirurgie élective
van Ryn – Thromb Haemost 2010;103:1116
Non basé sur des données cliniques =
Considérer tester l’aPTT en préop
Résumé
La plupart des patients chirurgicaux ont besoin
d’une thromboprophylaxie.
HBPM, rivaroxaban/dabigatran, HDR
Débuter: - intraop ou postop si anesthésie
locale, risque élevé de saignements
- sinon préop
Arrêt de dabigatran 2-4 jours
avant (si aPTT normale)
Maintenant,
Mettez en pratique la thromboprophylaxie
dans votre établissement…