terapia do diabetes mellitus em cães e gatos.pdf
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26/08/2010
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Terapia do Diabetes mellitus em ces e gatos
Profa Dra Viviani De Marco
Universidade Guarulhos
Hospital Veterinrio Pompia SP
Patofisiologia do Diabetes Hiperglicemia do estresse
Doenas x resistncia insulnica Tipo de insulina
Manejo diettico
X
Classificao e Etiologia
Diabetes mellitus tipo I
Diabetes mellitus tipo II
Diabetes mellitus secundria
Diabetes mellitus tipo I
Destruioimnumediada (cls T)
das clulas beta+
Predisposio gentica
Deficinciaabsoluta de secreo de
insulina
Forma mais comum em ces
Diabetes tipo I = dependente de insulina
Perda irreversvel da funo das cls beta
Ces diabticos necessitam de insulinoterapia contnua
Diabetes mellitus tipo II
Disfuno das cls beta+
Resistncia insulnica
Deficinciarelativa de secreo de
insulina
Predisposio gentica+
Fatores ambientais
ObesidadeGlicocorticidesProgestgenos
AmiloidoseGlicotoxicidade
Forma mais comum em gatos!
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ClulaBeta
Resistncia Insulnica ao da insulina no fgado,
msculo, tecido adiposo
glicose
insulina
- AmiloidoseGlicotoxicidade
insulina Diabetes Mellitus
Apoptose 40-60% das cls
Amiloidose na ilhotas pancreticasResistncia insulina
(obesidade, fatores ambientais, drogas antagonistas da insulina, doenas concomitantes...)
secreo de insulina
secreo de amilina(hormnio neuroendcrino, co-secretado com a
insulina, com atividade glicorreguladora)
AMILOIDOSE
Diabetes mellitus tipo II
70% dos gatos diabticos necessitamde insulinoterapia no ato dodiagnstico...
...muitos de forma reversvel!
DMID DMNID
Pancreatite crnica 30% dos casos
Estados de resistncia insulnica Corticoideterapia Progestgenos HAC Diestro Obesidade Acromegalia
Outras causas de Diabetes
gliconeognese heptica utilizao perifrica de glicose afinidade do receptor pela insulina nmero e afinidade dos
transportadores de glicose
sensibilidade insulina + hiperglicemia
Indivduos magros
adiponectinaao antiinflamatria
sensibilidade insulina
Tecido adiposo: rgo endcrinoSecreta Adipocitocinas
Indivduos obesos
adiponectina leptina, AGLNE citocinas pro-inflam
(TNF-, IL-6)
sensibilidade insulina
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Risco 3,9 maior em gatos obesos
Estudos experimentais em gatos obesos: 1kg de ganho de peso = 30% sensibilidade
insulina
Mas nem todo gato obeso se torna diabtico
CES
4 - 14 anos (7- 11) fmeas = 2 x machos Raas: Schnauzer (standard e miniatura),
Poodle, Bichon fris, Beagle, HuskySiberiano, Rottweiller, Terrier australiano,Fox terrier, Keeshonds, Samoyeda, etc
GATOS
> 6 anos de idade (> 10 anos) machos castrados
sensibilidade insulina < em machos do que em fmeas
Machos > predisposio obesidade
Siams, Burms obesos
PoliriaPolidipsiaPolifagiaPerda de pesoCistitePiodermitePancreatite
hepatomegaliadesidrataocatarataneuropatia diabticaCistitePiodermitePancreatite
Sintomatologia clnica hiperglicemia em jejum + glicosria
Ces > 180 mg/dl Gatos estressados (360 mg/dl) Frutosamina srica (> 400 mol/L)
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hiperglicemia glicosria, cetonria leucocitria, bacteriria, proteinria ALT e FA colesterol e triglicrides hipokalemia (gatos)
Antes de escolher a insulina
Diabetes no complicada X complicada
Critrio Clnico !!!
66% dos ces com Diabetes nocomplicada apresentam cetonria
Terapia insulnicaInsulina: durao x intensidade de ao
Tipos: Regular, NPH, Lenta, PZI, GlarginaEspcies: bovina, suna, humana
Diferenas entre as espcies
Insulina canina = suna
#1 aa humana
Insulina felina #1 aa bovina
#2 aa suna
#4 aa humana
Potncia e durao dos efeitos da insulina
Menos potente
Mais potente
Maior duraode efeito
Menor duraode efeito
Insulina Glargina Ultralenta PZI (Protamina Zinco) Lenta NPH (Protamina
neutra Hagedorn)
Regular cristalina Insulina Lispro Insulina Asparte
Principais insulinas utilizadas em ces diabticos
Tipo de insulina
Via de administrao
Incio do efeito
Tempo mximo de
efeito
Durao do efeito
NPH SC 30 m 2h 2 10h(6 h)
6 -18 h
Lenta SC 30 min a 2 horas
2 10 h(6 h)
8 20h
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Principais insulinas utilizadas em gatos diabticos
Tipo de
insulina
Via de
administrao
Incio do
efeito
Tempo
mximo de
efeito
Durao do
efeito
NPH* SC 30 min a 2 h 2-8 h 4-12 h
Lenta(Caninsulin
suna)
SC 1 2 h 4 -6 h 8 12 h
PZI SC 30 min a 4 h 4-14 h 6-20 h
Glargina SC 10-16 h 24 h
Insuvet Lenta e Insuvet PZI bovina
Insulina Lantus
Humulin NPHCaninsulin
Iniciando a insulinoterapia
Tipo de insulina?
Dose?
Frequncia de administrao?
Diabetes mellitus no complicadaem ces
Insulina NPH (recombinate humana)
Lenta (suna - veterinria)
Insulina NPH
20 kg 0,5 U/kg/bid
> 20 kg 0,25 U/kg bid
Alimentao
Junto s aplicaes de insulina
2 horas antes do pico da insulina
INSTITUINDO A TERAPIA INSULNICA...
Ex.: espcie canina, fmea, 6a, 4kg
8:00- 2U insulina NPH + alimentao
12:00- alimentao (1 -2h antes do pico)
14:00- pico da insulina NPH e nadir da glicose
20:00- 2 U insulina NPH + alimentao
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08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00
Controle glicmico satisfatrio
glicemia (mg/dl)
Aplicao insulina0,5 U/kg
Nadir da glicose
Lenta suna O que diz a bula?
1U/kg + dose suplementar de acordo com
o peso, utilizando-se a seringa de insulina 40U
Peso corporal Dose por kg
1 U/kg
Dose
suplementar
Dose final
< 10 kg 6 kg = 6 U + 1 U 7
10 - 11 kg 10 kg = 10 U + 2 U 12 U
12-20 kg 20 kg = 20 U + 3 U 23 U
> 20 kg 25 kg = 26 U + 4 U 30 U
Avaliao da eficcia da Insulina Lenta em ces(Monroe et al, JVIM, 19:675, 2005)
53 ces diabticos
Frequncia bid ( 70%)
Dose mediana: 0,75 U/kg/bid
Variao: 0,28 1,4U/kg
0,5 U/kg/BidSeringas de insulina normais
Diabetes mellitus no complicadaem gatos
Insulina Glargina (Lantus)
Insulina Detemir
Lenta suna (Caninsulin)
Insulina NPH
Glargina
forma microprecipitados no local da aplicao, sendolentamente liberada
Liberao constante sem pico pronunciado
Durao: 12 - 24 horas em seres humanos
Durao ces: 10-16 horas
Insulina Glargina e DetemirAnlogos de insulina com a tecnologia de DNA recombinante Insulina Glargina: sem pico
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Insulina Glargina, Detemir, Lentasuna e NPH
Glicemia 360 mg/dl = 0,5 U/kg/bid
Glicemia < 350 mg/dl = 0,25 U/kg/bid
Dose inicial no deve exceder 3 U/gato/Bid
1-2 U/gato
Determinando se ocorreu remissodo Diabetes
Hipoglicemia
Resoluo do fator de resistncia insulnica
Primeiros 30 dias de tratamento
Reduo gradativa da dose de insulina
dose at 1U bid e depois sid
No suspender insulina < 3 semanas
Recuperao das cls x glicocotoxicidade
Remisso do Diabetes em felinos
Insulina Glargina + dieta pobre emcarboidratos (5%): 80-90% dos casos
Insulina PZI ou Lenta suna + dieta pobreem carboidratos (5%): 60% dos casos
Improvvel em gatos com Diabetes h maisde 2 anos
Horrio das refeies
Gatos
Magros: ad libitum
Obesos: 2x/dia
Recomendaes gerais do manuseio da insulina
Armazenamento
Seringas
Bolhas
Locais de aplicao
Vencimento da insulina 30 d Temp ambiente; 2 meses geladeira
Seringas de insulina30 U, 50 U e 100 U
Seringa 40 U
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Canetas aplicadoras de insulina
HumaPen Luxura LillyRefil 3ml insulina Humulin
Lantus Solostar Refil 3ml insulina GlarginaSanofi-aventis (30 dias sem refrigerao)
Como avaliar o controle glicmico?
Quando realizar a primeira glicemia aps incio da insulinoterapia?
Qual a melhor hora para fazer a glicemia?
Avaliao dos sintomas clnicos e peso!
Ajustando a dose da insulina...
Glicemia ideal ao longo do dia
Ces: 100-250 mg/dl
Gatos: 100-300 mg/dl
Glicemia ideal no pico
Ces e gatos: 100-200 mg/dl
Se < 100, dose
Se > 200, dose
Melhor hora para monitorar a glicemia
Antes das aplicaes da insulina (M e N)
Pico da insulina e nadir da glicose
6h ps aplicao de insulina
Gatos x Glargina
Antes das aplicaes da insulina (M e N)
Nadir da glicose
12h ps aplicao de insulina
Complicaes da insulinoterapia
Hipoglicemia sintomtica ou no
Persistncia dos sintomas clnicos
Sub-dose ou over dose de insulina
Efeito Somogyi
Durao curta ou prolongada da insulina
Acs anti-insulina (humana ou bovina ces)
Hiperglicemia persistente
Subdose, administrao Sid
Curta durao do efeito da insulina
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08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00
Curta durao do efeito da insulina
glicemia (mg/dl)
Hiperglicemia persistente
Subdose, administrao Sid
Curta durao do efeito da insulina
Manejo inadequado
Efeito Somogy
Efeito Somogy
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450
500
Glicemia (mg/dl)
Tempo (h)Aplicaode insulina
2 4 6 8 10 12
Hiperglicemia persistente
Subdose, administrao Sid
Curta durao do efeito da insulina
Manejo inadequado
Efeito Somogy
Resistncia insulina, se > 1,5 - 2 U/kg
Principais causas de resistncia insulnica * (dose insulina > 1,5 U/kg/bid)
Ces
HAC
Diestro
drogas diabetognicas
Infeces bacterianas
IR, IH, IC
Hipotireoidismo
pancreatite crnica
Neoplasia
Gatos
drogas diabetognicas
pancreatite crnica
Infeces bacterianas
Hipertireoidismo
Acromegalia
HAC
IR, IH, IC
Neoplasia
Hipoglicemia
Overdose de insulina
Insulina com durao > 12 horas
Manejo inadequado
aplicao, inapetncia prolongada, exerccios intensos...
Sintomtica ou assintomtica
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Hipoglicemia em diabticos
Sintomas da hipoglicemia Letargia, fraqueza, ataxia, convulso, coma
Mecanismos contra-regulatrios
Efeito Somogy ?
Reduo de 25-50% da dose de insulina
DM canina x Dieta
carboidratos complexos
> 45% EM da dieta
Restrio moderada em gordura e protenas
< 30% EM da dieta
Fibras
absoro glicose no trato intestinal
hiperglicemia ps-prandial
peso, melhora o controle glicmico
Raes comerciais > 10% fibras
Raes comerciais
Hills Prescription diet r/d Hills Prescription diet w/d Royal Canin Weight control/Diabetic Royal Canin Obesity
Raes light...
DM canina x Dieta
Consumo calrico:
40 -60 kcal/peso (manuteno)
Programa alimentar:
3 refeies:
1a: junto com a insulina da manh
2a: 4h aps a 1a refeio (1 -2h antes do pico de ao mxima da insulina)
3a: junto com a insulina da noite
DM felina x Dieta
Dietas com restrio de carboidratos (8%)
Alto teor de protenas (54%)
Gatos, carnvoros por natureza !!!
Utiliza aas e gordura como principais substratos para gliconeognese
hiperglicemia e hiperinsulinemia ps-prandial
Raes gatosRAO GORD
(%)PROT
(%)FIBRA
(%)DENS CAL(Kcal/100g
)Diabetic 12 46 5,6 340
Obesity 10 42 9 313
r/d 9,8 37,7 13,7 263
w/d 9,8 39 7,6 281
m/d
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Tempo de Alimentao
Hiperglicemia ps-prandial em gatos
14-24 h
> em gatos com dieta rica em carboidratos
Hiperglicemia ps-prandial em humanos
4-6 h
Consumo calrico
Gatos obesos devem emagrecer!
Frequncia da alimentao
ad libitum em gatos magros
2x/dia em gatos obesos
Gatos com peso ideal = 60 kcal/kg/dia
Gatos obesos = 70% da manuteno
Opes dietticas comerciais
Royal Canin Diabetic Royal Canin Obesity Hills w/d Prescription Diet Purina DM Science Diet Feline Growth
Hipoglicemiantes orais
secreo insulina pelas cls Beta
sensibilidade insulina
absoro de glicose no TGI
No considerar como primeira opo!
Gatos com hiperglicemia discreta (< 180mg/dl) e pouco sintomticos
Hipoglicemiantes orais
Sulfonilurias
(+) secreo de insulina pelas cls Beta
Glipizida: 2,5 mg a 5 mg/gato/bid
Mais usado
Efeitos colaterais: mese, anorexia, ictercia
Monitorizao do diabetes...
Sintomatologia clnica Ausncia de PF, PU, PD...
Ausncia de sintomas de hipoglicemia
Ganho de peso
Ingesto de gua em animais com bom controle glicmico
Rao seca: < 70 ml/kg/dia
Rao mida: < 20 ml/kg/dia
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Monitorizao do diabetes
Glicemias pontuais
Pico e em jejum
Glicosmetro (18-36 mg/dl 500 mol/L
Hipoglicemiaprolongada
< 300 mol/L
Curva glicmica
Indicaes:
Determinar nadir da glicose (pico)
Durao do efeito da insulina
Flutuao nas concentraes de glicose
Efeito Somogy
Curva glicmica caseira
PROGNSTICO
Primeiros 6 meses: > taxa de mortalidade
Cetoacidose diabtica
Pancreatite aguda
Doenas concomitantes
A longo prazo, prognstico bom!
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Aula estar disponvel no site www.hospitalveterinariopompeia.com.br
www.endovet2010.com