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Temas de Actualidad en Medicina 2012

Academia AMIR

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Enero de 2012

Estimados alumnos:

Como sabéis, la Medicina es una ciencia en continua evolución. Es nuestra intención que lleguéis al examen con la mejor preparación, y, por ello, hemos preparado una recopilación de los temas que más están de actualidad de cada una de las asignaturas.

Al ser temas de actualidad, son muy susceptibles de ser preguntados (como respuestas correctas o como distractores) en el examen MIR. Esta recopilación os debe servir de repaso en vuestra última parte de la preparación, para tener estos temas resumidos en un solo lugar y poder de un solo vistazo acceder a la información.

Un saludo y mucho ánimo.

Equipo AMIR.

Índice: Pag 2. Temas de Actualidad en Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Pag 6. Temas de Actualidad en Dermatología

Pag 7. Temas de Actualidad en Digestivo y Cirugía General

Pag 10. Temas de Actualidad en Endocrinología

Pag 13. Temas de Actualidad en Estadística y Epidemiología

Pag 14. Temas de Actualidad en Ginecología y Obstetricia

Pag 15. Temas de Actualidad en Hematología

Pag 16. Temas de Actualidad en Infecciosas

Pag 19. Temas de Actualidad en Inmunología

Pag 21. Temas de Actualidad en Nefrología

Pag 22. Temas de Actualidad en Neumología y Cirugía Torácica

Pag 24. Temas de Actualidad en Neurología y Neurocirugía

Pag 26. Temas de Actualidad en Otorrinolaringología (ORL)

Pag 28. Temas de Actualidad en Pediatría

Pag 29. Temas de Actualidad en Reumatología

Pag 32. Temas de Actualidad en Traumatología y Cirugía Ortopédica

Pag 35. Temas de Actualidad en Urología


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Temas de Actualidad en Cardiología y Cirugía Cardiovascular:

1. Fármacos:

- La rosuvastatina es una nueva estatina que es la más potente, incluso más que la atorvastatina.

- Anticoagulantes orales:

Recientemente disponemos de un nuevo fármaco, el dabigatrán. Se trata de un anticoagulante oral que actúa como inhibidor específico, competitivo y reversible de la trombina. Su principal ventaja radica en que a diferencia del acenocumarol (Sintrom) y la warfarina, no precisa controles de laboratorio, es decir, no se ajusta su dosis con el INR, sino que se administra con una dosis fija. Estaba ya previamente establecida su indicación en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en postoperatorios de cirugía traumatológica (rodilla y cadera). En la actualidad se ha incluido ya en las guías de manejo de FA como alternativa a los anticoagulantes tradicionales en pacientes con FA no valvular (no prótesis ni valvulopatía significativa). Tiene una eficacia similar o superior al acenocumarol en la prevención de eventos embólicos con incluso menor riesgo de sangrado. Se encuentra contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa o disfunción hepática severa (con coagulopatía), y no tiene antídoto.

Rivaroxaban y apixaban son dos nuevos anticoagulantes orales, inhibidores del factor X, que tampoco precisan controles de niveles. A diferencia del dabigatran, todavía no se ha aprobado su indicación para FA, pero se han realizado grandes estudios que parecen demostrar una eficacia igual o superior a la warfarina en la prevención de eventos embólicos y mortalidad, con tasas de sangrado mayor similares o inferiores.

Rivaroxaban está indicado para la profilaxis de enfermedad tromboembólica en postoperatorio de cirugía traumatológica (como dabigatrán).

- Anticoagulantes no orales en tratamiento de síndrome coronario agudo:

Bivalirudina, inhibidor de la trombina de administración intravenosa, con rápido efecto de acción y corta vida media. Se conoce desde hace años, pero su resurgimiento en el uso viene dado por haber demostrado su utilidad, en sustitución de la combinación heparina sódica + inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa, en el SCA que va a ser tratado mediante revascularización percutánea. Parece que el número de sangrados disminuye sin reducir el efecto antitrombótico.

Fondaparinux, inhibidor selectivo del factor X. Se administra de forma subcutánea (igual que las heparinas de bajo peso molecular) pero en una sola dosis diaria, por lo que es más cómodo. Ha demostrado tener el mejor perfil riego-beneficio de todos los tratamiento anticoagulantes posibles para el SCASEST (mejor que heparina sódica, mejor que heparinas de bajo peso molecular y mejor que bivalirudina), por lo que en el momento actual se consideraría de elección en caso de estar disponible.

- Antiagregantes:

Prasugrel: es un derivado del clopidogrel, por tanto también una tienopiridina (inhibidor del receptor de ADP plaquetario). Ha demostrado disminuir la mortalidad de origen cardiovascular, sobre todo por menor índice de trombosis y reinfarto, es más potente y rápido en acción que el clopidogrel, aunque con mayor tasa de sangrados como efecto secundario. Está indicado en pacientes con SCA (con y sin elevación del ST) que van a ser sometidos a angioplastia. En aquellos pacientes que no


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van a ser sometidos a angioplastia o en los que se inicia la antiagregación antes de conocer la anatomía coronaria o con historia de ACV, AIT o alto riesgo de sangrado, no está indicado.

Ticagrelor: es un antiagregante que actúa directamente sobre el receptor plaquetario P2Y12. Al igual que el prasugrel, es más potente y más rápido que clopidogrel, pero su efecto dura menos días y es reversible. El tratamiento con ticagrelor, al compararlo con clopidogrel, reduce la incidencia de muerte de causa vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en pacientes con SCASEST de alto riesgo y SCACEST. La tasa de sangrados es mayor que con clopidogrel.

*Es decir, el prasugrel y el ticagrelor son dos antiagregantes con perfil de uso similar al clopidogrel, más potentes que éste, pero con mayor riesgo de sangrados.

- El levosimendan es un fármaco inotróprico positivo que actúa como sensibilizante de los canales del calcio. Su principal indicación es la insuficiencia cardíaca crónica reagudizada. El levosimendan es un inotrópico muy de moda en Unidades Coronarias que se infunde durante 24 horas y tiene una vida media de siete días. Es una alternativa al de drogas vasoactivas en el shock cardiogénico pero no se debe usar si hay hipotensión significativa. Además, es necesario monitorizar al paciente por su potencial efecto proarrítmico.

- Inhibidores directos de la renina (aliskiren): las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que los IECAS y ARA 2. Lo utilizamos cuando hay indicación de los otros pero no los tolera el paciente. Es nuevo pero más caro, y, como su propio nombre indica, actúa como inhibidor directo de la renina. Aliskiren se une a la proteína S3bp de la renina, necesaria para el paso de angiotensina I a angiotensina II, con lo que se impide la síntesis de ésta. De momento en nuestro país sólo está aceptado su uso como antiHTA.

- La dronedarona es un nuevo fármaco antiarrítmico, muy similar a amiodarona en su estructura, salvo por que se ha eliminado la molécula de yodo que ésta última incorpora en su estructura, responsable de gran parte de sus efectos secundarios (hipo e hipertiroidismo que son relativamente frecuentes). Se podría utilizar en fibrilación auricular, como amiodarona y los fármacos IC (propafenona y flecainida), estando contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica. Inicialmente se había testado en FA paroxística, pero últimamente se ha testado en FA crónica donde ha demostrado un aumento de los eventos cardiovasculares. Además, en estudios de farmacovigilancia se ha observado hepatotoxicidad. Por todo esto, su uso queda restringido a pacientes con FA paroxística que no respondan a otros tratamientos, realizando controles periódicos de función hepática.

- La ivabradina es un inhibidor de los canales If (canales de Na), que actúa como bradicardizante específico en el nodo sinusal, sin afectar al nodo AV. Actúa como antianginoso y está indicado en pacientes que tienen angina crónica estable e intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes. Recientemente ha demostrado también disminuir la mortalidad CV y número de ingresos en pacientes con insuficiencia cardiaca.


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2. Valvulopatías:

- En pacientes con estenosis aórtica severa con indicación de cirugía pero con alto riesgo quirúrgico, rechazados para dicho procedimiento, se puede valorar implantar una prótesis transaórtica, TAVI (transcatheter aortic valve implantation). Se puede realizar de dos maneras, vía percutánea (cateterismo), o vía transapical (cirugía con minitoracotomía).

- Profilaxis de endocarditis: según las nuevas Guías de práctica clínica, y tal y como se recoge en vuestro manual de Infecciosas, la profilaxis antibiótica de la endocarditis debe hacerse siempre que se cumplan las dos condiciones siguientes:

1. Procedimientos de riesgo: odontológicos que perforen la mucosa oral/gingival, cirugías en las que se va a implantar material protésico, o procedimientos endoscópicos o quirúrgicos en pacientes con infección establecida.

2. Y sólo en pacientes de alto riesgo:

2.a. Pacientes con endocarditis infecciosa previa.

2.b. Pacientes portadores de prótesis valvulares.

2.c. Algunas cardiopatías congénitas:

- Cardiopatías congénitas cianógenas no corregidas o corregidas de forma paliativa o con defectos residuales.

- Cardiopatías congénitas corregidas en los primeros 6 meses tras la intervención quirúrgica.

3. Indicaciones de Marcapasos. En las últimas guías de bradiarritmias se recoge que en los pacientes con BAV de segundo grado, Mobitz I (con fenómeno Wenckebach) de edad avanzada puede estar indicado el implante de marcapasos definitivo aunque se encuentren asintomáticos. Esto no es obligado, debe individualizarse, y se limita a pacientes añosos, no al bloqueo AV de segundo grado Mobitz I en general.

4. Shock cardiogénico

La noradrenalina se postula como la droga vasoactiva de elección en el shock cardiogénico por ser menos arritmogénica. Tiene menos mortalidad que la dopamina.

Asistencia ventricular: son dispositivos mecánicos con capacidad para bombear sangre desde las cavidades cardiacas hacia la circulación sistémica. Pueden ser uni o biventriculares (ventrículo izquierdo, ventrículo derecho o ambos) dependiendo de la necesidad del paciente. Se componen de una bomba (intra o extracorpórea), un controlador electrónico del sistema y una fuente de energía que puede ser una consola o batería externa. Su utilidad se restringe a tres situaciones actualmente:

- Como puente al trasplante cardiaco, en pacientes en situación de insuficiencia cardiaca refractaria al resto de medidas que precisan un trasplante de manera urgente, como tratamiento temporal hasta que exista un donante disponible.

- Como puente a la recuperación, en pacientes con insuficiencia cardiaca que precisan “un apoyo”. Si se produce finalmente la recuperación, posteriormente se retira el dispositivo.

- Como terapia destino o definitiva. Pacientes rechazados para trasplante cardiaco. Este tipo de indicación es ya frecuente en EEUU, pero en España es una novedad, habiéndose implantado las primeras asistencias definitivas recientemente.


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5. Manejo del SCASEST:

En pacientes con SCASEST, el tratamiento con doble antiagregación (Ácido acetilsalicílico + clopidogrel/prasugrel) se debe mantener 12 meses si no existe alto riesgo de sangrado

Inhibidores de la Gp IIb-IIIa: en los pacientes con SCASEST quedarían relegados a pacientes de muy alto riesgo (elevación de biomarcadores) o isquemia (angina) persistente antes de la coronariografía, y con riesgo de sangrado bajo. Cada vez se encuentran más en desuso por el alto riesgo de sangrado que suponen. Por tanto, en los pacientes con SCASEST de alto riesgo restantes o con alto riesgo de sangrado, se administraría la doble antiagregación oral habitual (AAS + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor). En el contexto del SCACEST podrían ser indicados en pacientes con gran carga trombótica visualizada en el cateterismo.

6. Novedades en el tratamiento para la hipertensión arterial

En los últimos años se han publicado resultados acerca de la eficacia de nuevas terapias invasivas no farmacológicas en el control de la hipertensión arterial resistente:

- Radioablación por cateterismo de los nervios simpáticos renales: mediante un acceso arterial femoral, se procede a la radioablación circular de los nervios simpáticos presentes en las arterias renales. Se han observado excelentes resultados en cuanto al control de la PA a 2 años en pacientes con HTA resistente tratados con una media de 5 fármacos, con escasos efectos adversos. Por ello, parece ser una excelente opción de futuro.

- Estimulación eléctrica de los barorreceptores del seno carotídeo: mediante un dispositivo implantado quirúrgicamente. Mostró descensos en la PA, aunque menos acusados que con la radioablación. Además, el 35% de los pacientes presentaron complicaciones periprocedimiento (incluyendo lesión nerviosa). Por ello, su papel está por determinar.


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Temas de Actualidad en Dermatología:

1. Pimecrólimus y tacrólimus tópicos

Su mecanismo de acción consiste en unirse a la proteína de fijación del FK506, formando complejos que inhiben a la calcineurina fosfatasa, impidiendo así la transcripción de citocinas. La dermatitis atópica es su única indicación aprobada, aunque en la práctica clínica dermatológica se emplean para un gran número de patologías.

a) El tacrólimus pomada (Protopic) está aprobada para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a severa, para prevenir los brotes y prolongar el periodo de tiempo sin brote. No puede usarse en mucosas. Se indica en pacientes con que cumplan estas 2 condiciones:

- elevada frecuencia de brotes (más o igual a cuatro)

- y respuesta inicial a un máximo de 6 semanas de tratamiento dos veces al día.

b) El pimecrólimus (Elidel) es muy similar al anterior salvo que a diferencia es una crema y está indicada en dermatitis atópica leve a moderada.

Los efectos secundarios más frecuentes son los producidos a nivel local como prurito, eritema, escozor; pero NO produce atrofia cutánea a diferencia de los corticoides. Está descrita la sobreinfección bacteriana o viral, en este caso hay que suprimir el tratamiento.

A nivel general no se ha demostrado la aparición de inmunosupresión a través de la aplicación tópica ni tampoco la relación con mayor incidencia de tumores. Las vacunas hay que administrarlas durante los intervalos libres de tratamiento.

2. Tratamientos biológicos para la psoriasis

El tratamiento sistémico en la psoriasis está indicado cuando ésta es moderada-grave, es decir, una psoriasis que cumple al menos 1 de las siguientes características:

- no es controlable con tratamiento tópico - formas extensas: BSA (porcentaje de superficie corporal afecta) ≥ 5-10 %) o PASI

(Psoriasis Area and Severity Index) ≥ 10 - empeoramiento rápido - compromiso de áreas visibles - limitación funcional (palmoplantar, genital) - percepción de gravedad subjetiva(Dermatology Life Quality Index [DLQI] > 10) - eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa - aparición de artropatía psoriásica.

Los fármacos biológicos están indicados en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis en placas moderada a grave que no han respondido, tienen contraindicación o presentan intolerancia/efectos adversos a otros tratamientos sistémicos (fototerapia, metotrexate, retinoides, ciclosporina). Los aprobados para su uso en la psoriasis son el infliximab, adalimumab, etanercept, y ustekinumab. Todos ellos están contraindicados si existen procesos infecciosos, TBC activa o latente y antecedente de neoplasia.

- Infliximab: anticuerpo monoclonal quimérico (humano-murino) que se liga al TNF-alfa. Uso intravenoso.

- Adalimumab: anticuerpo monoclonal humano que se liga al TNF-alfa. Uso subcutáneo. - Etanercept: proteína de fusión que se une al receptor del TNF-alfa. Uso subcutáneo. - Ustekinumab: anticuerpo monoclonal humano anti-IL 12/23. Uso subcutáneo.

Indicación exclusiva en psoriasis.


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Temas de Actualidad en Digestivo y Cirugía General:

1. Hígado:

a) Tratamiento hepatitis C crónica:

Recientemente se han aprobado dos fármacos inhibidores de la proteasa (telaprevir y boceprevir). Sobre estos fármacos hay que conocer que se usarán en triple terapia, es decir añadiéndose a IFN- pegilado y ribavirina, para el tratamiento de infección crónica VHC en pacientes con genotipo 1B. En los estudios previos realizados se ha demostrado un aumento de las tasas de respuesta viral sostenida (que llegan hasta el 75% con la triple terapia). Sus principales efectos adversos son dermatológicos y aumento de la gravedad de la anemia.

En los últimos 2 años, se está realizando la determinación del genotipo de la IL-28 B previamente al tratamiento de los pacientes con infección crónica VHC. Se distinguen 3 genotipos: CC, CT y TT. De estos genotipos, el CC presenta mejores tasas de respuesta al tratamiento antiviral y mayores tasas de curación espontánea. Esto se traduce en que en este subgrupo de enfermos tendrán un mejor pronóstico y podrá plantearse reducir la duración del tratamiento y por lo tanto sus efectos adversos.

b) Tratamiento hepatitis B crónica:

Los 2 fármacos que podríamos considerar de elección para el tratamiento de la infección crónica por VHB son el entecavir y tenofovir. Ambos son fármacos con elevada potencia antiviral y bajas tasas de resistencia. Su principal efecto adverso, que limita su uso en algunos pacientes, es la disfunción renal, que puede prevenirse ajustando la dosis. La Lamivudina no se considera ya un fármaco de primera elección por el elevado porcentaje de resistencias que aparece en el tratamiento crónico de estos pacientes (70% a los 5 años). No obstante sigue siendo un fármaco con elevada potencia antiviral, más económico y con escasos efectos adversos.

Por su parte el IFN no se considera terapia de primera línea por su elevado tasas de recaída tras la suspensión del tratamiento, sus efectos adversos y su menor capacidad para conseguir controlar la replicación viral (paso de AgHBe+ a -, seroconversión AgHBe). Se consideran mejores respondedores a este fármaco, los pacientes con transaminanasas elevadas, baja carga viral, fibrosis baja, mujeres y jóvenes.

c) Screening del Hepatocarcinoma:

Actualmente no se recomienda la determinación de la alfa-fetoproteína ni en el diagnóstico ni en el seguimiento de los pacientes sometidos a screening. El método de screening recomendado actualmente es únicamente ecografía abdominal cada 6 meses.


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d) Nuevo algoritmo diagnóstico del hepatocarcinoma:

2. Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn.

En este año se ha aceptado el uso de un nuevo fármaco biológico para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, llamado certolizumab (anticuerpo monoclonal humanizado). Su uso queda reservado para aquellos pacientes que no han obtenido respuesta con los otros fármacos biológicos (infliximab y adalimumab).

Otro nuevo tratamiento que se ha utilizado en pacientes con brotes graves de enfermedad de Crohn, sin respuesta a los fármacos habituales, es el trasplante de médula ósea alogénico.

Para las fístulas perianales existen varios ensayos en los que se ha empleado la inyección de células madre para el cierre de las mismas, con buenos resultados.

3. Cáncer de colon:

a) Cáncer de colon y AINEs: aunque quizás éste no sea un concepto nuevo, sí conviene recalcar que cada vez existen más artículos que defienden una disminución del cáncer colorrectal con el uso de AINEs. Todavía no existen datos para recomendar su uso como quimioprofilaxis del cáncer colorrectal pero sí que es importante conocer esto.

b) Tratamiento quirúrgico del cáncer de colon: está plenamente aceptado que la cirugía del cáncer de colon y recto se hace por abordaje laparoscópico. Algunos grupos siguen prefiriendo la vía abierta, pero la vía laparoscópica es ya la más frecuente. Otros conceptos a recalcar son:


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- Terapia invertida: hay veces que en pacientes con metástasis hepáticas se resecan primero éstas y luego el tumor del colon, esto es lo que se llama la terapia invertida (al contrario de lo clásico que era extirpar en primer lugar el tumor primario).

- Stent de colon: se trata de poner un stent en pacientes con cáncer de colon que presentan una obstrucción intestinal. Por cuestiones técnicas lo más frecuente es usarlo en tumores de sigma o colon descendente. Sirven para evitar una cirugía de urgencias y permitir la cirugía programada. De esta forma reduces el riesgo quirúrgico y sobre todo el riesgo de tener que dejar una colostomía o una ileostomía. Si lo preguntaran en el MIR, hablarían de pacientes con un tumor de sigma y con obstrucción intestinal pero buen estado general, en el que os ofrecerían como respuestas cirugía urgente con colostomía Vs. stent y cirugía programada.

4. Cirugía general:

Dos son los temas candentes en cirugía general que pueden resultar interesantes:

a) En primer lugar la cirugía metabólica, que sólo es necesario que os suene de qué va. La cirugía metabólica es la cirugía de la diabetes tipo II. Surgió al ver que los obesos mórbidos operados se curaban de la diabetes antes de perder peso. Por eso nos planteamos si no podremos operar de manera similar a diabéticos no obesos para que dejen de ser tales. Parece que los resultados están siendo alentadores. El problema hoy en día es saber qué técnica es la más adecuada y qué pacientes se van a beneficiar de una cirugía relativamente agresiva. En principio el paciente ideal es un obeso no mórbido con una diabetes de difícil control y con riesgo cardiovascular elevado (si le quitas la diabetes le mejoras mucho su riesgo cardiovascular y se beneficia más).

De paso recordad la cirugía bariátrica, el año pasado ya lo preguntaron y es presumible que vuelvan a preguntarlo. Recordad que tienen indicación con IMC > 40, o IMC > 35 con comorbilidades, y que la técnica Gold Standard es el Bypass gástrico. Sobre el balón intragástrico que tan de moda está, deciros que sólo está indicado en pacientes con un IMC > 60 para que pierdan peso antes de la cirugía y así tengan menos riesgo quirúrgico. El problema es que al quitarlo suele reganar el peso que habían perdido.

b) En segundo lugar tenemos el NOTES y el SILS. El NOTES es hacer cirugía laparoscópica usando algún orificio natural, por ejemplo la vagina o el ombligo. De esta forma consigues una cirugía sin cicatriz. El SILS es hacer una intervención laparoscópica usando una sola incisión, es decir, en una incisión metes varios trócares para operar.


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Temas de Actualidad en Endocrinología:

1. Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus: modificados en la ADA 2010:

- Una única determinación en cualquier momento de glucemia ≥ 200 mg/dl, en presencia de clínica (clínica cardinal o cetoacidosis diabética).

- Dos determinaciones patológicas en el paciente asintomático, sea glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl, sea glucemia tras sobrecarga oral de glucosa ≥ 200 mg/dl, sea hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6.5%

Se puede diagnosticar DM con dos determinaciones patológicas simultáneas (por ejemplo, en una misma analítica tener HbA1C de 7 y glucemia basal de 132) o separadas en el tiempo (en Agosto glucemia basal de 137, en Septiembre HbA1C de 7% con glucemia basal normal).

También se puede diagnosticar DM con la misma determinación patológica en días distintos, pero si es la HbA1C se requiere un periodo de 2-3 meses entre ambas (dado que la HbA1C refleja la glucemia media de los 2-3 meses previos)

Asimismo, se incluye la HbA1C de entre 5.8 y 6.5 como un estado prediabético, que requiere screening periódico de diabetes

2. Manejo de la DM-2:

En el manual os hemos explicado el manejo de la DM-2 en general, pero se pueden establecer matices en función de la HbA1C al diagnostico: <7.5%, 7.5-9%, >9%

HbA1C < 7.5%

1. Monoterapia con MTF

2. Biterapia con MTF + incretina / SU / Insulina

3. Triterapia con MTF + incretina + SU/TZD, o pasar a insulina

4. MTF + insulina ± otros

HbA1C = 7.5-9%

1. Biterapia con MTF + incretina / SU

2. Triterapia con MTF + incretina + SU/TZD, o pasar a insulina

3. MTF + insulina ± otros

HbA1C > 9%

Paciente pretratado: iniciar insulinoterapia

Paciente no pretratado (“naive”): - Sintomático: iniciar insulinoterapia - Asintomático: bi/triterapia con MTF + incretina ± SU/TZD

Recordad que, de entre las TZD, la rosiglitazona esta retirada por aumento del riesgo cardiovascular, y la pioglitazona aunque se cree que su efecto cardiovascular es neutro (o si negativo no demostrado aun) se ha retirado en Francia y en Canadá por aumento de riesgo de cáncer de vejiga

* MTF = metformina; SU = sulfonilurea; TZD = tiazolidindiona


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3. Manejo del hiperparatiroidismo primario.

En los criterios de indicación de cirugía se ha eliminado la hipercalciuria aislada. Permanecen todos los demás, incluidas la litiasis y nefrocalcinosis. Es decir, que el tener una calciuria muy elevada, si no se acompaña de calcificación renal, no implica necesidad de cirugía.

4. Incretinas. El antidiabético de moda (salvo para los gestores).

Se denomina efecto incretina a la amplificación de la respuesta insulínica que se produce tras la ingesta oral de glucosa frente a la administración de una cantidad equivalente de glucosa i.v.

Está inducido mayoritariamente por la acción de dos hormonas gastrointestinales, la GLP1 y la GIP, conocidas globalmente como incretinas (acrónimo de Intestinal secRETion of INsulin). La GLP1 es secretado por las células L del íleon, mientras que la GIP es liberado por el yeyuno. En la DM-2, es especialmente importante el papel de la GLP1.

El efecto incretina se halla disminuido en la DM-2. En respuesta a una comida la secreción de GLP1 se halla alterada en estos pacientes. Mediante la infusión del GLP1 se puede conseguir restituir la respuesta insulínica en pacientes con DM-2.

La liberación de GLP1 con la ingesta estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagón. Este efecto inhibidor sobre la secreción de glucagón es también clínicamente relevante, ya que en la DM-2 se ha descrito una hiperglucagonemia de ayuno y una respuesta exagerada de glucagón tras la ingesta. En DM-2, la infusión i.v de GLP 1 reduce la hiperglucemia DE FORMA DEPENDIENTE DE LA GLUCOSA, mediante el incremento de la secreción de insulina y por la inhibición concomitante de la secreción de glucagón. Sin embargo, este efecto dual sobre la célula beta y célula alfa se atenúa cuando disminuyen los niveles de glucosa circulante, lo que resulta en una disminución de los niveles circulantes de insulina y en una recuperación de la respuesta contrarreguladora del glucagón, disminuyendo con ello el riesgo de hipoglucemia.

Para aumentar la concentración de incretinas en la DM-2 se han desarrollado dos estrategias, que fundamentalmente tratan de impedir la inactivación que sufren de manera fisiológica la GLP1 por la enzima DPP4.

a) Agonistas del GLP 1 resistentes a la degradación por la DPP4 (incretinmiméticos): exenatida y liraglutide.

b) Inhibidores de la enzima DPP4 (potenciadores del efecto incretina): sitagliptina y vildagliptina.

Aspectos interesantes sobre las incretinas:

- No se consideran fármaco de primera elección en monoterapia

- Reducen la incidencia de hipoglucemias

- Provocan pérdida de peso. De hecho el liraglutide se comercializara como tratamiento de la obesidad

- Se están encontrando efectos pleiotrópicos (como pasó con las estatinas). Entre otras cosas reducen la apoptosis, por lo que por ejemplo hay ensayos clínicos en curso en el IAM para ver si reducen el área necrótica final.

- Los incretinmimeticos aumentan la regeneración de células B pancreáticas. Existe preocupación por un potencial desarrollo de tumores pancreáticos

- Los incretinmiméticos se habían visto implicados en casos de pancreatitis necrohemorrágicas. Se consideran contraindicados si pancreatitis previa


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5. Tratamiento de las dislipemias.

La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado en 2011 unas nuevas guías de dislipemias en la que baja los objetivos de control LDL. Este hecho no se recoge en las guías de manejo de lípidos de los endocrinos. El consejo es que si cae la pregunta en el bloque de Cardio uses sus guías (ya que son muy dados a preguntar los cambios), y si cae en endocrino uses los criterios que ya conocéis de siempre

Objetivos LDL según la SEC (European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818):

- Riesgo muy alto (definido como enf. cardiovascular (ECV) conocida, DM-2, DM-1 con lesión de órgano diana, o varios FRCV con riesgo SCORE >10%): objetivo < 70, o al menos reducir el 50% del LDL inicial

- Riesgo alto (SCORE 5-10% o un único FRCV muy patológico): objetivo <100

- Riesgo moderado (SCORE 1-5%, es lo típico de 2 ó + FRCV en vuestra tabla de siempre) objetivo <115

- Riesgo bajo (SCORE <1%): sin cambios, objetivo <160

Realmente, las diferencias con la tabla ATP-III son:

- Se usa la cuantificación de riesgo SCORE en vez del Framingham

- Riesgo muy alto: antes era sólo IAM o ECV + DM, ahora es cualquier ECV, la DM y los pacientes con múltiples FRCV y SCORE >10% (equivalente a Framingham >20%). El objetivo ya no es “<70 y si no se puede <100”, sino “<70 y si no se puede bajar el 50%”

- Riesgo alto: antes era cualquier ECV y múltiples FRCV con Framingham >20%, ahora NO son los ECV (pasan a ser muy alto riesgo) y pasan a ser o múltiples FRCV con SCORE 5-10%, o único FRCV muy patológico. El objetivo sigue siendo el mismo, <100

- Riesgo medio: sigue siendo la misma definición, pero el objetivo baja de <130 a <115

- Riesgo bajo, todo igual

6. La vitamina de moda: la vitamina D

Los endocrinos hablan del “sistema de la vitamina D”, puesto que distintas formas moleculares tienen distintos efectos en distintos órganos. La 25OH-vitD (formada tras la primera hidroxilación en hígado) puede no sólo recibir su “segunda” hidroxilación en el riñón y formar la 1,25OH2-vitD (metabólicamente activa en el hueso), sino que puede sufrir distintas “segundas” hidroxilaciones en distintos tejidos y ejercer función paracrina, lo que le confiere distintos efectos biológicos que, a grosso modo, son:

- Aumenta la masa muscular, reduciendo el riesgo de caídas de los ancianos.

- Función autocrina antineoplásica, pues provoca aumento de apoptosis, inhibición del crecimiento y efecto antiinflamatorio. Hay numerosos estudios observacionales que vinculan la hipovitaminosis D con aumento de cánceres, pero ninguno experimental.

- Cardiovascular: la hipovitaminosis D aumenta el riesgo cardiovascular, y el tratamiento parece reducirlo (según algún pequeño ensayo clínico)

- Inmunomodulación: la vitD inhibe la respuesta Th1 mediante inhibición de citoquinas y aumento de la catalicidina. Esto es importante en enfermedades autoinmunes como la DM-1, o en la tuberculosis.

- Mortalidad. Globalmente la hipovitaminosis D se asocia a mayor mortalidad, y el tratamiento según metaanálisis reduce la mortalidad global en un 7%.

Juanmi recomienda: “La vitamina D es como Dios, está en todas partes si sabes buscarla.”


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Temas de Actualidad en Estadística y Epidemiología:

1. NNH (number needed to hurt)

Un concepto del que no se ha explicado en el manual pero que se podría preguntar en el MIR es el de NNH (number needed to hurt). Es una medida de impacto similar al NNT (number needed to treat), pero en este caso negativa; indica cuántos pacientes hay que tratar para que aparezca 1 caso de la complicación de la que estemos hablando.

Si el cálculo del NNT se hace con la reducción absoluta del riesgo (NNT = 1 / RAR), el NNH se calcula del mismo modo utilizando en este caso el exceso de riesgo (NNH = 1 / ER). Por ejemplo, pongamos que el fármaco X produce una incidencia de sangrado digestivo del 5%, mientras que la incidencia en no expuestos al fármaco es del 1%. El exceso de riesgo derivado del fármaco sería del 4% (ER = Ie – Io), y el NNH sería de 25 pacientes (NNH = 1 /0,04); por cada 25 pacientes tratados provocaríamos un caso de sangrado digestivo iatrogénico.

Habitualmente, el NNH se ofrece como complemento al NNT para valorar el beneficio global que puede aportar un fármaco, teniendo en cuenta no sólo sus beneficios sino también sus complicaciones. Por ejemplo, si un nuevo anticoagulante más potente que el acenocumarol tiene, en relación con acenocumarol, un NNT para evitar un ictus cardioembólico de 20, y un NNH para producir una hemorragia mayor de 40, esto significa que tengo que tratar con el nuevo fármaco a 20 personas para evitar un ictus, y a 40 para producir una complicación grave. Por tanto, parece que la relación beneficio/riesgo es favorable. Sin embargo, si tuviera un NNT de 20, pero el NNH fuera de 10, la relación beneficio/riesgo resultaría negativa y nos quedaríamos con el acenocumarol

2. Distintos tipos de análisis en contraste de hipótesis y distintos niveles de no significación del intervalo de confianza.

Recuerda que existen distintos análisis que podemos hacer a la hora de comparar dos fármacos o intervenciones entre sí, y que en cada tipo de análisis buscamos un objetivo y por tanto utilizamos distintos niveles de no significación (el número que de aparecer en el intervalo de confianza implica resultado no significativo) para las medidas de fuerza de asociación (RR, OR, RP):

- Análisis de superioridad: es el análisis convencional, por el cual se investiga si el fármaco A es mejor que B, o viceversa (que el fármaco B sea mejor que A). Por tanto, la hipótesis nula es que ninguno es mejor que otro, esto es, que son iguales (A = B). Si dos fármacos son iguales, el RR de uno respecto al otro será = 1, y por tanto ese es el nivel de no significación.

- Análisis de no inferioridad: queremos que nuestro nuevo fármaco A no sea mucho peor que el fármaco B (que no sea inferior), y ese límite de no inferioridad lo solemos establecer en el 20% del efecto del fármaco B. Esto es, para que el fármaco A sea no inferior debe causar un daño extra respecto al fármaco B inferior al 20%, lo que equivale a un RR < 1,2.

- Análisis de equivalencia terapéutica: el objetivo es demostrar que el efecto del fármaco A es muy similar al fármaco B, dejando un margen de efecto hacia arriba o hacia abajo del 20%. Así, el RR de cualquier fármaco respecto al otro deberá estar comprendido entre 0,8 y 1,2. Cualquiera de estos dos valores límite implicarían, de aparecer en el intervalo de confianza ausencia de equivalencia terapéutica.


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Temas de Actualidad en Ginecología y Obstetricia:

1. Obstetricia:

a) En 2010 se aprobó un fármaco para el tratamiento médico del aborto espontáneo (evitando así los legrados) y para la realización de interrupción voluntaria del embarazo (IVE). Se llama Misive®, su principio activo es MISOPROSTOL y es ÚNICO FÁRMACO aprobado en España con fines abortivos. Como podéis imaginar su aprobación ha suscitado una polémica notable.

b) También en 2010, el Ministerio de Sanidad publicó un nuevo protocolo para el manejo del parto eutócico, que apuesta por el tan de moda “parto de mínima intervención” que se está implantando en todos los hospitales. Se basa, de forma resumida, en los siguientes puntos:

- Rotura de la bolsa (amniorrexis artificial) LO MÁS TARDE QUE SE PUEDA

- Abogar por la monitorización fetal EXTERNA

- Promover los métodos NO INVASIVOS de analgesia

- Realización de ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO, que supone uso de oxitocina en el momento de la salida del hombro anterior del feto, tracción continua del cordón y pinzamiento tardío del mismo (cuando deje de latir el cordón).

- Realización de PIEL CON PIEL, colocando nada más nacer al bebé sobre el abdomen de la madre.

2. Ginecología:

a) Recordad el Essure como un nuevo método anticonceptivo, irreversible, igual de eficaz que la ligadura tubárica y que se realiza por vía histeroscópica. Está contraindicado en alérgicas a metales y a contrastes yodados.

b) Una nueva clasificación inmunohistoquímica del cáncer de mama:

- Tumores HER2 +: HER 2

- Tumores HER2 –: Con receptores de estrógenos - : BASALES

Con receptores de estrógenos +: Ki 67 - : LUMINALES A

Ki 67 +: LUMINALES B

c) Cáncer de cérvix: se ha aprobado recientemente el uso de la quimio-radioterapia para tratar de forma primaria los estadíos quirúrgicos (desde el IA al IIB, ambos no incluidos) como terapia alternativa a la clásica histerectomía Wertheim Meiggs con radioterapia adyuvante.

Se pueden usar los dos tratamientos porque son igual de eficaces, pero en pacientes jóvenes se prefiere la técnica quirúrgica (que conserva mejor la función sexual de la vagina), mientras que en pacientes de edad avanzada se prefiere la quimiorradioterapia (porque elimina el riesgo quirúrgico).


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Temas de Actualidad en Hematología:

TEMA 9: Leucemias agudas

En las Leucemias Agudas Linfoblásticas un factor pronóstico que está adquiriendo importancia recientemente es la mutación IKAROS, que implica un pronóstico desfavorable.

TEMA 10: Síndromes mielodisplásicos

a) Síndrome de delección 5q (5q-): más frecuente en mujeres de edad media. Es un síndrome mielodisplásico de bajo riesgo, que se caracteriza por trombocitosis y presencia en M.O de megacariocitos unilobulados. Tratamiento con LENALIDOMIDA

b) Nuevo tratamiento para los síndromes mielodisplásicos de alto riesgo: 5-azacitidina (5-AZA) s.c. Aprobado para las siguientes indicaciones:

- Síndromes mielodisplásicos de alto riesgo no subsidiarios a trasplante

- LAM en pacientes mayores que no resistirían QT intensiva con una M.O con máximo de 30% de blastos.

TEMA 11: Síndromes mieloproliferativos crónicos. Tratamiento de la LMC:

- Primera línea: IMATINIB (Glivec®, v.o.)

NILOTINIB (Tasigna®, v.o): aprobado recientemente como 1ª línea

- Segunda línea: para pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento de primera

línea se emplea DASATINIB (Spryzel®) también por vía oral.

TEMA 13: Mieloma múltiple: tratamiento:

- Mieloma múltiple quiescente: de momento sigue sin tratarse.

- Mieloma múltiple sintomático:

<70 años: se tratan QT convencional (melfalán + prednisona) más nuevos fármacos tipo bortezomib (inhibidor de proteosoma) o tipo talidomida/lenalidomida (anti-angiogénicos), y se lleva a paciente a trasplante autólogo de médula ósea.

>70 años: no se realiza trasplante. El resto del tratamiento médico es igual. TEMA 16: Trombocitopenias. Tratamiento de la PTI:

- Primera línea: corticoides: prednisona a 1mg/kg/día durante unas 4 semanas, o bolos de dexametasona 40mg iv durante 4 días.

- Segunda línea: ESPLENECTOMIA

- Tercera línea: análogos de la trombopoyetina (Romiplostin s.c, y Eltrombopag v.o): aprobados en España para pacientes que recaen tras esplenectomía o en los que la esplenectomía no se les puede realizar.

La gammaglobulina mantiene mismas indicaciones

TEMA 19: Anticoagulantes. Nuevos anticoagulantes orales:

Ver Temas de Actualidad en Cardiología y Cirugía Cardiovascular


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Temas de Actualidad en Infecciosas:

1. Tabla resumen de los antibióticos anti-cocos gram positivos resistentes:

Como sabéis, el tratamiento de elección de S. aureus oxacilin sensible (SAOS) es la cloxacilina o la cefazolina (cefalosporina de 1ª generación), y para las especies de Enterococcus el fármaco de elección es la ampicilina.

Sin embargo, en algunos casos los microorganismos son resistentes a estos fármacos por lo que deberemos utilizar diferentes alternativas que resumimos en la siguiente tabla:


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2. Pandemia por gripe A H1N1 (año 2009).

Aunque ya haya pasado la pandemia y deje de ser un tema de actualidad, conviene recordar los aspectos más importantes del tema (que encontraréis ampliado en el Foro de Dudas en el apartado de Infecciosas; el post se llama NOVEDADES MÍRICAS 2010: http://www.foroamir.com/viewtopic.php?f=16&t=3038).

a) Epidemiología:

La cepa A/California/7/2009 (H1N1) es una cepa nueva que ha evolucionado a partir de cepas humanas, porcinas y aviares. Es el resultado de una reordenación entre el virus porcino americano de 1997-1998 y el de Eurasia de 1976. Características:

- Muy estable genéticamente - Muy inmunógena

- Alta transmisibilidad - Baja patogenicidad

- Incubación 1-7 días - Afecta a niños y adultos jóvenes ( gripe estacional)

b) Manifestaciones clínicas:

La mayoría de los casos son asintomáticos u oligosintomáticos y evolucionan de manera favorable, con recuperación en pocos días. Requiere hospitalización el 1-5% de los infectados, pero de entre ellos hasta el 25% de los casos requieren ingreso en UCI (mucho mayor porcentaje que con la gripe estacional).

No existen diferencias en las manifestaciones con la gripe estacional, excepto mayor frecuencia de síntomas gastrointestinales.

Los casos graves se producen en adultos jóvenes por desarrollo de neumonía vírica o bacteriana rápidamente progresiva que origina síndrome de distress respiratorio y/o shock. La tasa de mortalidad en España es del 0,015% de los infectados (7-20% de los ingresados en UCI): la letalidad es por tanto similar o inferior a la gripe estacional.

c) Criterios diagnósticos:

Diagnóstico de sospecha: si se cumplen las 2 condiciones siguientes:

Al menos 1 de estos 4 síntomas: fiebre > 38ºC, malestar general, cefalea, mialgias. Al menos 1 de estos 3 síntomas: tos, disnea, dolor de garganta.

Diagnóstico de confirmación: frotis nasofaríngeo y realización de PCR del virus. Se realizará sólo en casos sospechosos GRAVES (con sospecha de neumonía o indicación de ingreso hospitalario).

d) Tratamiento.

El tratamiento con antivirales sólo se utilizará en los casos que requieran hospitalización o en grupos de riesgo (embarazadas, inmunodeprimidos, DM, enfermedades crónicas…). La efectividad del tratamiento es mayor en las primeras 48h del inicio de los síntomas. Disminuye la duración de los síntomas pero no hay datos concluyentes sobre si disminuye las complicaciones.

En cuanto a los fármacos antivirales contra la gripe, el virus H1N1 es resistente a las adamantinas (amantadina, rimantadina), por lo que sólo se usan los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Su efecto adverso más grave (aunque raro) es el broncoespasmo.


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e) Vacunación antigripal.

En previsión de una pandemia se prepararon y autorizaron con antelación unas vacunas llamadas vacunas modelo (mock-up vaccine) con un virus de la gripe H1N1.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó en 2009 que la vacunación pandémica se iniciara en todo el territorio del Estado, siendo los grupos prioritarios de vacunación:

- Trabajadores sanitarios y parasanitarios

- Trabajadores de servicios públicos esenciales: policías, bomberos, protección civil...

- Personas de grupos de alto riesgo de complicaciones (embarazadas a partir del 2º trimestre, inmunodeprimidos, DM, enfermedades crónicas…).

- Personas < 18 años en tratamiento crónico con aspirina (por riesgo de Sd. de Reye).

La vacuna no se puede administrar a niños < 6 meses de edad.

Hay 3 vacunas distintas. Todas están preparadas con huevo y se utilizan virus fraccionados e inactivados, siendo todas ellas adyuvadas (los adyuvantes son moléculas que unidas a la vacuna mejoran su respuesta inmunitaria) excepto la específica para embarazadas.

f) Embarazadas.

En nuestro país no está indicada la profilaxis postexposición en la mujer embarazada.

Respecto a la lactancia, ésta debe considerarse siempre ya que no existen datos de transmisión de la gripe a través de la leche materna, no siendo contraindicación de la lactancia tampoco el uso de antivíricos.

La seguridad de la administración de la vacuna de la gripe estacional ha sido descrita cuando se administra en el segundo y tercer trimestre. Su administración en el primer trimestre no se justifica por razones epidemiológicas, dado que el riesgo de complicaciones en el primer trimestre es bajo y aumenta sensiblemente a partir del tercer trimestre.


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Temas de Actualidad en Inmunología:

1. Inmunodeficiencias:

a) Nueva clasificación de las inmunodeficiencias primarias:

Si bien hemos dividido las Inmunodeficiencias congénitas en 4 grupos básicos (I. humorales, I. combinadas severas, I. de la fagocitosis, I. del complemento), hemos de añadir otro grupo; son las alteraciones en los RRP (receptor de reconocimiento de patrones, que recordad que eran los receptores de la inmunidad innata)

b) Una nueva entidad de inmunodeficiencia primaria:

Una de los problemas que pueden tener los pacientes con inmunodeficiencias primarias es la infección sistémica de tuberculosis tras la inyección de la vacuna (BCG). Esto podría deberse a disfunciones en los monocitos y en células dendríticas y en concreto a mutaciones específicas dentro de éstas; así, ciertas mutaciones del “IRF8” (interferon regulatory factor 8), pueden generar ausencia o disminución de estas células que clínicamente se traduce sobre todo en indefensión contra micobacterias.

c) Inmunodeficiencia combinada severa (ICS) ligada a X:

La ICS ligada al X (la “menos mala”) tiene como sinónimo “déficit de la cadena gamma común del receptor de IL-2). En ella podemos intentar un tratamiento curativo con TPH alogénico. La novedad está en la posibilidad de utilizar terapia génica sobre los progenitores hematopoyéticos trasplantados, mediante la que se inserta en su genoma la cadena gamma común deficitaria usando como vector un retrovirus.

c) Enfermedad granulomatosa crónica (EGC):

La EGC se debe a un déficit en la producción de NADPH oxidasa (que es necesaria para formar H2O2 y radicales de O2 para lisar a los microorganismos fagocitados); existen distintas mutaciones posibles que dan este problema, pero no todas afectan cuantitativamente a la producción de esta enzima. La peor mutación es la de la gp 91

d) Candidiasis mucocutánea crónica:

Existe una inmunodeficiencia definida como candidiasis mucocutánea crónica. La forma AR se debe a mutaciones en un regulador llamado AIRE pero la forma AD era de causa desconocida.

Sin embargo, un estudio reciente ha hallado que la forma AD se debe a defectos en los receptores de IL-17 e IL-23 que a su vez se deben a alteraciones en el gen STAT1 (signal transducer and activator of transcription 1), lo que conlleva a respuestas defectuosas de los Linfocitos Th1 y Th17, mientras que la vía del IFN está intacta. Esto se traduce en susceptibilidad aumentada a infecciones fúngicas.

2. Enfermedad injerto contra huésped crónica:

El tratamiento con bajas dosis de IL-2 es seguro y efectivo en el manejo de la enfermedad injerto contra huésped crónica (EICH) resistente a glucocorticoides (que se produce a veces en el TPH alogénico) gracias a que mejora la disfunción de las células T reguladoras.


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3. Fármacos biológicos:

- Alemtuzumab (anti CD25) es un anticuerpo monoclonal que ha demostrado seguridad y efectividad en la prevención del rechazo agudo del trasplante renal, al igual que ya lo habían hecho la globulina antitimocítica de conejo y el basiliximab (anti IL-2R).

- Ipilimumab (anticuerpo monoclonal anti CTLA-4) ha sido aprobado para el tratamiento del melanoma metastásico.

- Crizotinib (inhibidor de la proteína ALK): fármaco aprobado para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en estadío IV con reordenamiento del gen ALK, dando resultados prometedores.


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Temas de Actualidad en Nefrología:

1. Acuaréticos: tolvaptan

Los diuréticos clásicos son “natriuréticos”, ya que provocan la diuresis forzando la pérdida de sodio. El tolvaptan es el primero de un nuevo grupo de diuréticos, llamados “acuaréticos” ya que provocan pérdida de agua libre de sodio, por lo que son un tratamiento adecuado para la hiponatremia y su principal efecto adverso es la hipernatremia.

El tolvaptan es un antagonista del receptor V2 de la ADH, capaz de bloquear su efecto sobre el túbulo colector, y provocando por tanto una situación de diabetes insípida nefrogénica, con aumento de la diuresis por descenso de la reabsorción de agua en el túbulo colector.

El tolvaptan es el tratamiento fisiológicamente más adecuado para el SIADH, al bloquear el efecto patogénico que lleva a la hiponatremia, y hoy en día, se considera tratamiento de elección para la hiponatremia por SIADH.

También es útil en hiponatremias con VEC aumentados (IC, cirrosis, Sd. nefrótico…), aunque no es una indicación recogida en la ficha técnica, salvo en la IC que sí es una indicación bien establecida. En éstas se retiene conjuntamente agua y sodio, pero proporcionalmente mayor cantidad de agua que de sodio, conduciendo a edema e hiponatremia. El mejor tratamiento siguen siendo los diuréticos de asa, que pierden agua y sodio en condiciones hipotónicas; no obstante, si los diuréticos de asa son insuficientes para controlar la hiponatremia, se puede añadir tolvaptan.

2. Esclerosis sistémica nefrogénica

El contraste paramagnético con gadolinio para la RMN en los pacientes con IRC avanzada (especialmente en diálisis) se ha asociado con una complicación, imprevisible e irreversible, que es la esclerosis sistémica nefrogénica. Se trata de un cuadro clínico similar a la esclerosis sistémica progresiva, con esclerodermia y depósitos viscerales de colágeno, pero sin el perfil inmunológico clásico.

No se conoce ninguna medida preventiva que reduzca su riesgo ni existe tratamiento eficaz (aunque hay pacientes en prediálisis que han mejorado al iniciar diálisis), por lo que hoy día se considera más contraindicada la RMN en los pacientes con IRC avanzada que el TAC con contraste, pues al fin y al cabo la nefrotoxicidad del contraste se puede prevenir con nefroprotección, y si el riñón empeora su función siempre está la diálisis.


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Temas de Actualidad en Neumología y Cirugía Torácica:

1. Tratamiento con fármacos biológicos para el cáncer de pulmón:

- Recordad que hay un subgrupo de adenocarcinomas de pulmón que tienen una mutación para el gen llamado HER1 o EGFR. En este subgrupo de pacientes se ha observado una buena respuesta y mejor pronóstico con tratamiento con erlotinib o gefitinib, que son inhibidores del EGFR (receptor del factor de crecimiento epitelial).

- Crizotinib (inhibidor de la proteína ALK): fármaco aprobado para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en estadío IV con reordenamiento del gen ALK, dando resultados prometedores.

2. Estadiaje GOLD 2011 de la EPOC:

La clasificación GOLD de la EPOC ha cambiado en 2011 de modo que sólo influye la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, y ya no influye la gravedad clínica del paciente:

- GOLD 1 (leve): FEV1 ≥ 80%

- GOLD 2 (moderado): FEV1 50-79%

- GOLD 3 (grave): FEV1 30-49%

- GOLD 4 (muy grave): FEV1 < 30%

Ahora, además, GOLD genera su propia clasificación de la gravedad del paciente en estadíos (A, B, C, D) que integran obstrucción y clínica, para guiar el tratamiento:

- A: obstrucción grado 1-2. Clínica: 0-1 exacerbaciones anuales, síntomas escasos

- B: obstrucción grado 1-2. Clínica: 0-1 exacerbaciones anuales, síntomas frecuentes

- C: obstrucción grado 3-4. Clínica: ≥ 2 exacerbaciones anuales, síntomas escasos

- D: obstrucción grado 3-4. Clínica: ≥ 2 exacerbaciones anuales, síntomas frecuentes

Tratamiento (bastante lógico y equiparable al previo salvo un matiz):

- Estadío A: β2 acción corta y/o anticolinérgico acción corta

- Estadío B: β2 acción larga y/o anticolinérgico acción larga, + β2 acción corta a demanda

- Estadíos C y D: corticoide inhalado + β2 acción larga y/o anticolinérgico acción larga, + β2 acción corta a demanda

Los anticolinérgicos pasan de ser el pedestal del tratamiento a estar en pie de igualdad con los beta-2 de acción prolongada. El concepto clásico de reagudización frecuente con ≥ 3 en un año pasa a ser con ≥ 2 en un año.

2. Un nuevo β2-agonista de acción muy prolongada: Indacaterol

El tratamiento broncodilatador en la EPOC y en el Asma son esencialmente los β2-agonistas y los anticolinérgicos. Recientemente ha aparecido un nuevo β2-agonista de muy larga duración de acción que permite su administración c/24h: de llama INDACATEROL. Su indicación es en fase estable de la EPOC y del Asma.

Recuerda: - SALBUTAMOL: β2-agonista de corta duración (cada 6-8 horas).

- SALMETEROL, FORMOTEROL: β2-agonistas de larga duración (cada 12 horas).

- INDACATEROL: β2-agonista de muy larga duración (cada 24 horas).

- Bromuro de IPRATROPIO: anticolinérgico de corta duración (cada 6-8 horas).

- Bromuro de TIOTROPIO: Anticolinérgico de muy larga duración (cada 24 horas).


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3. Fármacos de actualidad en la EPOC:

a) Antibióticos en la EPOC

Un ensayo clínico de gran tamaño, publicado en Agosto de 2011, demostraba que en los pacientes GOLD 2-3-4 añadir al tratamiento habitual azitromicina a dosis de 250 mg/día durante un año reducía el número total de reagudizaciones, sin aumentar la incidencia de neumonías. Las infecciones que se registraban obviamente tenían un aumento de resistencia a macrólidos (sin cambios en la resistencia a quinolonas o beta-lactámicos, luego sin problemas para el tratamiento).

A pesar de este ensayo, las guías GOLD 2011 siguen recogiendo que no está indicado el tratamiento antibiótico crónico o profiláctico en el EPOC.

b) Roflumilast

Nuevo fármaco para el manejo de EPOC. Inhibidor de la PDE-4, actúa como antinflamatorio bronquial. NO tiene efecto broncodilatador pero mejora el FEV1 por descenso del daño bronquial inflamatorio progresivo. En GOLD 3-4 ha demostrado reducir las reagudizaciones en comparación con β2 de acción larga y corticoides orales, pero no hay estudios contra los corticoides inhalados (que son el fármaco empleado para reducir las reagudizaciones). Tiene más tasa de efectos secundarios que los fármacos habituales, aunque leves.

Se sugiere que podría ser útil en pacientes GOLD C-D con mal control a pesar de la medicación habitual

4. Nuevas guías de tromboembolismo pulmonar 2011 de la American Heart Association:

a) Estratificación de la gravedad: 3 grados de gravedad:

- TEP masivo: aquel TEP que se presenta con inestabilidad hemodinámica (TAS < 90 durante más de 15 minutos)

- TEP submasivo: estabilidad hemodinámica pero disfunción ecográfica de ventrículo derecho o marcadores de daño miocárdico elevados (Troponina, BNP)

- TEP leve: estabilidad hemodinámica y sin datos ecográficos ni analíticos de riesgo.

b) Tratamiento del TEP

- TEP masivo: fibrinólisis salvo contraindicación

- TEP submasivo. Iniciar anticoagulación. Considerar fibrinólisis si el paciente se inestabiliza (shock, insuficiencia respiratoria progresiva) o hay datos de disfunción ventricular grave o progresiva.

- TEP leve: sólo anticoagulación. Un estudio no incluido en las guías indica que los TEP leves podrían ser manejados ambulatoriamente, sin precisar ingreso hospitalario.

c) Notas de interés:

- La fibrinólisis es preferible no hacerla hasta tener confirmación de la embolia por angioTAC. Cuando no está disponible o no es seguro por inestabilidad clínica, se recomienda fibrinólisis si hay alta probabilidad de TEP, inestabilidad hemodinámica y disfunción de VD demostrable en ecografía.

- En los casos de alta y media probabilidad clínica de TEP, se recomienda la administración de una primera dosis de heparina antes de la realización de pruebas diagnósticas (en el algoritmo clásico se recomendaba sólo en la alta probabilidad)


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Temas de Actualidad en Neurología y Neurocirugía:

1. Tiempo de fibrinolisis intravenosa en infarto cerebral

El tiempo máximo para fibrinolisis en el infarto cerebral es de 3 horas desde el inicio de los síntomas, pero se ha demostrado que la fibrinolisis también es segura y efectiva si se amplia el tiempo a 4,5 horas. Aún no está en ficha técnica del producto, por lo que no sé cómo lo preguntarán (si lo hacen), ya que puede ser ambiguo.

Para curarnos en salud: si ponen 3 horas, está bien y no hay más que hablar. Si ponen 4,5 horas estaría también bien, pero en este caso habría que fijarse en el resto de opciones para encontrar una “más falsa” o “más correcta” para marcar; si no encontramos otra opción, habrá que marcar la de 4,5 horas. No creo que se metan en este berenjenal, pero por si acaso.

2. Nuevas técnicas de reperfusión precoz en el infarto cerebral

Además de la fibrinolisis intravenosa, se están implantando en centros de referencia dos nuevas técnicas intervencionistas:

- Fibrinolisis intraarterial (se introduce un catéter que libera el fármaco directamente en la obstrucción arterial).

- Trombectomía mecánica (extracción mecánica del trombo guiada por neuroimagen).

Aún no está consensuada su indicación exacta, pero sus principales aportaciones son:

- Mayor ventana temporal (se pueden aplicar a pacientes con más de 4,5 horas de evolución del infarto), si bien el límite máximo no está claro (se ha llegado a emplear en infartos de 24 horas de evolución en territorio vertebrobasilar).

- Menos contraindicaciones que la fibrinolisis intravenosa, por actuar localmente evitando la difusión sistémica del r-tPA (ejemplo: en pacientes con antecedente reciente de cirugía mayor o tumor sistémico conocido no podría emplearse intravenoso, pero sí las dos nuevas técnicas).

Aunque aún son técnicas en desarrollo, en la práctica clínica actual estas técnicas se utilizan:

- En pacientes con > 4,5 horas de evolución del infarto cerebral.

- En pacientes con contraindicación para fibrinolisis intravenosa que no lo es para la intraarterial (p.e: tumor sistémico conocido o antecedente reciente de cirugía mayor).

- En pacientes en los que tras la administración de fibrinolisis intravenosa no se objetiva mejoría clínica significativa y se documenta obstrucción persistente de gran vaso mediante neuroimagen o neurosonología.


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3. Fármacos de actualidad en Neurología:

a) Fingolimod y Esclerosis múltiple:

Nuevo y primer fármaco inmunomodulador ORAL modificador del curso de la enfermedad en la Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente, que actúa mediante un secuestro reversible de linfocitos en los tejidos linfáticos (bloquea la salida de los linfocitos de los ganglios linfáticos, causando una redistribución y no una disminución en su número). Aprobado su uso en:

- Pacientes con elevada actividad de la enfermedad a pesar del tto con IFN beta.

- Pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente grave de evolución rápida.

b) Rasagilina y Parkinson:

Nuevo fármaco inhibidor de la MAO B que parece presentar un efecto neuroprotector y retrasar la evolución de la enfermedad (único fármaco antiparkinsoniano en el que se ha demostrado dicho efecto).

4. Neurocirugía:

a) Ventriculostomía endoscópica:

Con el reciente incremento en el uso de la cirugía endoscópica, surge un interés creciente en la ventriculostomía. La técnica consiste en utilizar un endoscopio para perforar el suelo del III ventrículo y comunicar así el III ventrículo con el sistema subaracnoideo.

Indicación: la hidrocefalia obstructiva. Es importante recordar que no es útil en la hidrocefalia comunicante.

b) La operación de hernia de disco de Higuaín:

Debido al impacto mediático que ha tenido la reciente intervención quirúrgica del futbolista Higuaín, no me extrañaría que este año preguntasen cualquier cosa de la hernia simple. Viene todo explicado en el manual, tan sólo quiero añadir que actualmente también están muy de moda las intervenciones de esta patología mediante endoscopia. La cirugía consiste en hacer una pequeña incisión en la piel y a través de ella pasar un endoscopio hasta llegar a la lámina de la vértebra. Allí se hace una foraminotomía, que consiste en abrir el foramen y se extrae el fragmento extruido y parte del disco intervertebral.

c) Temozolamida y gliomas:

La temozolamida es un nuevo fármaco quimioterápico indicado en:

- Glioblastoma multiforme de reciente diagnóstico, con RT coadyuvante inicialmente.

- Cualquier glioma maligno en pacientes de edad ≥ 3 años, en casos de recidiva tumoral o progresión tras tratamiento estándar, en monoterapia.


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Temas de Actualidad en Otorrinolaringología (ORL):

1. Cáncer de cavidad oral:

El cáncer de cavidad oral corresponde a 1/3 de todos los tumores de cabeza y cuello, y su localización más frecuente es la lengua y el suelo de la boca. Es más frecuente en hombres que en mujeres por su estrecha relación con el consumo de tabaco y alcohol. Otro factor de riesgo de gran importancia es la infección oral por VPH, como en el cáncer de cérvix.

Casi siempre se trata de un carcinoma epidermoide, salvo cuando se origina en las glándulas salivares.

Hay que sospechar un carcinoma de cavidad oral en todo paciente fumador y bebedor que consulte por odinofagia, disfagia, sangrado, adenopatías cervicales…, y se le debe evaluar mediante una completa exploración de la esfera ORL, biopsia de la lesión y TAC cervicofacial.

El tratamiento de estos tumores es principalmente quirúrgico, realizándose resecciones más o menos agresivas en función del tamaño y la exposición del tumor. La RT se reserva para tumores pequeños en los que se quiera evitar la cirugía, o para el tratamiento complementario a la cirugía en casos de afectación a estructuras vecinas o de persistencia de enfermedad.

Igual que en la laringe y en la faringe, el protocolo de organopreservación se emplea en tumores T3 y T4, como alternativa a grandes resecciones.

Es importante realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes a largo plazo, por la posibilidad de recidiva o de que desarrollen un segundo tumor primario que comparta los mismos factores etiológicos, lo que no es infrecuente.

2. Diagnóstico y tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello en general:

a) Diagnóstico:

El PET-TAC es una técnica de imagen que determina la actividad metabólica de una región, por lo que se emplea para localizar lesiones tumorales.

En ORL se usa en cualquier tumor de cabeza y cuello, en líneas generales, pero no tanto en el momento del diagnóstico como para descartar recidivas de tumores que ya han sido tratados y de los que se sospecha nueva actividad tumoral.

También se emplea para buscar el tumor de origen ante una metástasis cervical de origen desconocido.

En algunos casos dan falsos positivos, y la captación se debe a actividad inflamatoria sin más.

b) Tratamiento:

La resección quirúrgica de tumores T1, T2 e incluso T3 de laringe, hipofaringe y cavidad oral con láser de CO2 está ganando popularidad, ya que evita un abordaje quirúrgico externo al resecarse el tumor a través de la boca. Su intención es preservar la función y la anatomía de la laringe todo lo posible. Sus ventajas son: tiempo de recuperación más rápido que con cirugía convencional; rehabilitación funcional muy rápida; nutrición por vía oral temprana; impacto estético nulo. No ofrece mejores resultados oncológicos que la cirugía convencional, pero sí que la RT.

Debéis conocerla por las ventajas que aporta en tumores bien delimitados.


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3. Hipoacusia neonatal:

Es obligado actualmente en España diagnosticar una hipoacusia y ponerla en tratamiento antes del año de vida. Para ello se crea el programa de screening auditivo neonatal. Si el tratamiento decidido es la colocación de un implante coclear se recomienda su realización alrededor del año de vida, por las ventajas que supone la rehabilitación auditiva temprana, pero evitando la intervención en menores de 11 meses, por el riesgo quirúrgico y la dificultad para obtener un diagnóstico de hipoacusia definitivo en un niño tan pequeño.

4. Colesteatoma:

En el diagnóstico del colesteatoma está muy de moda el empleo de RMN de secuencia de difusión, que es la única prueba de imagen que parece distinguir con bastante precisión el colesteatoma de otros tejidos que ocupen el oído medio. No es la prueba de primera línea, que sigue siendo el TAC (que nos ayuda en la planificación quirúrgica), sino que se hace en caso de dudas, o para descartar recidiva.

5. Parálisis facial periférica:

En la parálisis facial periférica, el único tratamiento que ha demostrado mejorar la clínica y el pronóstico son los corticoides. Los antivíricos sólo se deben dar cuando haya vesículas.


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Temas de Actualidad en Pediatría:

Las principales novedades en Pediatría son sobre VACUNAS:

- A principios del año 2010 hubo una alerta porque en la vacuna del rotavirus se encontraron restos de ADN de circovirus porcino tipo 1 y 2. Tras un estudio exhaustivo, todas las sociedades pediátricas han dicho que sólo genera un problema de calidad de la vacuna, pero no de seguridad, por lo que se puede seguir vacunando a los niños. Recordad que es una vacuna que no entra dentro de ninguno de los calendarios vacunales oficiales y que es por vía oral y se administra entre las 6 y 24 semanas de vida.

- La otra novedad, más importante que la anterior, es sobre la vacuna del neumococo. Hasta el año 2010 se ponía en < 2 años la vacuna conjugada heptavalente que ha demostrado una disminución de la incidencia de enfermedad neumocócica invasora, pero había tenido como consecuencia un aumento de neumonía complicada con empiema (serotipos 1 y 19A). Por ello, desde 2010 se pone la vacuna conjugada 13valente que incluye los siguientes serotipos que no existían en la 7 valente: 1, 3, 5, 7F, 6A y 19A.

Por último recordaros que desde hace pocos años disponemos de PCR para Bordetella (en moco nasal) para el diagnóstico de tos ferina.


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Temas de Actualidad en Reumatología:

1. Resumen de los principales fármacos biológicos:


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2. Nuevos fármacos biológicos en Reumatología:

a) Nuevo fármaco biológico para el LES: BELIMUMAB i.v.

- Es un anticuerpo monoclonal humano (IgG1λ) que se une específicamente a la forma soluble de la proteína Estimuladora de Linfocitos B humanos (BLyS).

- Indicaciones: como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con LES activo, con autoanticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad (p.e. anti-ADNdc positivo y bajo nivel de complemento) a pesar del tratamiento estándar.

- No se recomienda su uso en nefritis lúpica activa grave ni en lupus con afectación activa de sistema nervioso central.

b) Nuevo fármaco biológico para la osteoporosis: DENOSUMAB s.c.

- Es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que se dirige y se une con gran afinidad y especificidad al RANK-ligando (RANKL), impidiendo la activación de su receptor, RANK, en la superficie de los precursores de los osteoclastos y en los osteoclastos. Al impedir la interacción del RANKL/RANK se inhibe la formación, la función y la supervivencia de los osteoclastos, lo que a su vez provoca la disminución de la resorción ósea en el hueso trabecular y cortical.

- Se administra cada 6 meses

- Indicaciones: tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera.

3. Nuevos criterios diagnósticos de la artritis reumatoide (ACR/EULAR 2010):

Con respecto a los anteriores criterios diagnósticos excluyen la simetría y la rigidez matutina como criterios, e incluyen como nuevos criterios la elevación de los anticuerpos anti-CCP y de reactantes de fase aguda (PCR, VSG).

Se considera artritis reumatoide definida con ≥ 6 puntos (suma de a + b + c + d)

CRITERIO AFECTACIÓN PUNTOS

a) Presencia de artritis: 1 articulación grande 0

2-10 articulaciones grandes 1

1-3 articulaciones pequeñas 2

4-10 articulaciones pequeñas 3

> 10 articulaciones (≥ 1 pequeña) 5

b) Duración de la artritis: < 6 semanas 0

≥ 6 semanas 1

c) Anticuerpos: FR y anti-CCP negativos 0

FR o anti-CCP positivos a título bajo 1

FR o anti-CCP positivos a título alto 2

d) Reactantes de fase aguda: VSG y PCR normales 0

VSG o PCR elevados 1


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4. Efectos Secundarios de los Bisfosfonatos:

- Necrosis avascular de mandíbula: efecto secundario poco frecuente descrito en los últimos años (Riesgo de 1/100.00 pacientes/tratamiento/año). Se han descrito principalmente en pacientes tratados con bisfosfonatos que sean intravenosos, a altas dosis, y en procesos neoplásicos. Las recomendaciones actuales aconsejan realizar manipulaciones dentarias (si necesita) previas al comienzo del tratamiento.

- Cáncer de Esófago: en el último año la FDA ha descrito 23 casos de cáncer de esófago en pacientes tratados con bisfosfonatos (alendronato). Es necesario realizar más estudios con grupo control para demostrar la relación causal.

- Fracturas atípicas: en 2010 se han publicado casos de fracturas de fémur atípicas subtrocantéreas en pacientes tratados con bisfosfonatos de forma prolongada (incidencia global < 30 casos/100.000 pacientes /año)

5. Capilaroscopia y Fenómeno de Raynaud:

Una de sus principales utilidades es diferenciar el fenómeno de Raynaud primario del secundario. En el primario la capilaroscopia es normal y en el secundario o asociado a enfermedades autoinmunes está alterado.

6. Recomendaciones de tratamiento para síndrome antifosfolípido (SAF):

- Perfiles de riesgo de pacientes:

Alto riesgo: - Anti-coagulante lúpico

- Ac anti-cardiolipina a títulos medios/altos persistentemente +

- Presencia de los 3 anticuerpos +

Bajo riesgo: Anti-cardiolipina o β-2 glicoproteína a títulos bajos intermitentes

- Tromboprofilaxis primaria:

LUPUS: si alto riesgo: hidroxicloroquina ± AAS

Ac + SIN LUPUS: si alto riesgo: considerar AAS si hay otros factores de riesgo

- Tromboprofilaxis secundaria:

Trombosis + Ac positivos con perfil de bajo riesgo: En función de FR valorar riesgo beneficio. Si no FR, anticoagular como a pacientes no SAF (3-6 meses)

Criterios de SAF + Trombosis venosa: ACO para INR 2-3 indefinido

Criterios de SAF + Trombosis arterial: ACO para INR > 3, ó INR 2-3 + AAS indefinido


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Temas de Actualidad en Traumatología y Cirugía Ortopédica:

1. Actualización de fracturas abiertas

a) Factores que modifican la clasificación de Gustilo y convierten la fractura en un tipo III

1. Contaminación: A. Contaminación por tierra

B. Exposición a agua (piscinas, lagos, ríos)

C. Exposición a material fecal

D. Exposición a flora bacteriana oral (mordedura)

E. Gran contaminación a la inspección visual

F. Retraso en el tratamiento mayor de 12h

2. Disparos por arma de fuego a corta distancia

3. Fracturas con tercer fragmento desplazadas

4. Fracturas diafisarias con pérdida ósea importante

5. Fractura que requiere reparación vascular

6. Fracturas que se asocian a aplastamiento (atropello a alta velocidad)

7. Sd compartimental asociado

b) Tratamiento antibiótico según tipo de fractura:

- Tipo I: cefazolina

- Tipo II: cefazolina + gentamicina (algunas publicaciones recomiendan sólo cefazolina)

- Tipo III: cefazolina + gentamicina

- Si hay contaminación orgánica añadir penicilina (metronidazol en alérgicos)

2. Fracturas diafisarias femorales en pacientes pediátricos

En 2010 se ha publicado una guía de consenso sobre este tema. Los aspectos más relevantes de cara al MIR son:

- Grado de recomendación A: en pacientes menores de 36 meses con una fractura de fémur es obligado descartar maltrato infantil.

- Grado de recomendación B: en pacientes entre los 6 meses y los 5 años de edad se recomienda el tratamiento con yeso pelvipédico

- Grado de recomendación C: entre los 5 y los 11 años de edad se recomienda el tratamiento con clavos intramedulares flexibles

- Entre los 11 años y la madurez esquelética son válidos los clavos intramedulares rígidos

3. Prevención de TVP/TEP tras cirugía ortopédica de rodilla y cadera

Recordad que ya están aprobados el dabigatran (inhibidor de la trombina) y el rivaroxaban (inhibidor del factor Xa) para la profilaxis de la TVP/TEP en el postoperatorio de la artroplastia total de rodilla y de cadera.

(Ver Temas de Actualidad en Cardiología y Cirugía Cardiovascular)


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4. Complicaciones de las fracturas:

a) Papel de las BMPs en el tratamiento de los retardos de la consolidación

Existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestran la utilidad de las proteínas morfogenéticas de hueso (BMPs) 2 y 7 en el tratamiento de las pseudoartrosis. Han demostrado acelerar el tiempo de consolidación, mejorar la cicatrización de la herida y disminuir las tasas de infección. Aun así no se utilizan siempre, ya que no sustituyen a otros métodos como el injerto óseo, y por su elevado precio.

b) Empleo de Corticoides en la prevención del síndrome de embolia grasa:

Aunque se ha empleado tradicionalmente en la prevención y durante el tratamiento, no existía una evidencia clara de su eficacia. Pues bien, recientemente se ha publicado un metaanálisis en el que se demuestra su eficacia en la prevención de la aparición de este síndrome si se administran corticoides en pacientes de alto riesgo (fracturas múltiples de huesos largos, etc.).

5. Concepto del control de daños en cirugía traumatológica en el politraumatizado que se encuentra inestable (shock hemorrágico grave u otras lesiones que amenacen la vida):

Tiene como objetivo la rápida estabilización de las lesiones ortopédicas, retrasando la osteosíntesis hasta que el paciente se encuentre estable para minimizar la respuesta inflamatoria sistémica debida al "segundo golpe" (la agresión sistémica que suponen los largos procedimientos quirúrgicos de osteosíntesis).

Se trata de estabilizar de un modo rápido y seguro las fracturas de huesos largos con fijación externa, y estabilizar posteriormente al paciente durante unos días en UCI. Si el paciente se estabiliza (hemodinámicamente, sin daño pulmonar grave y sin hipertensión intracraneal) se retira el fijador y se realiza osteosíntesis con enclavado endomedular (de forma ideal en < 1 semana).

Un paciente es candidato a realizar un control de daños cuando presenta estas características:

- Lactato > 2,5mmol/L - pH<7,24

- Déficit de bases > 8 mmol/L - Temperatura < 35ºC

- Coagulopatía - Necesidad de trasfusión > 10 c. de hematíes.

No existen demasiados datos prospectivos que demuestren un aumento de la supervivencia o menos complicaciones, pero se está realizando cada vez más.

6. Tratamiento no quirúrgico de la artrosis de rodilla.

En 2010 se publicó una guía de consenso sobre este tema. Los aspectos más relevantes de cara al MIR son:

- Grado de recomendación A: son efectivos en el control de los síntomas de la artrosis de rodilla: la disminución de peso y la realización de ejercicio físico (de bajo impacto).

- Grado de recomendación B: tratamiento con Paracetamol y/o AINEs como primera medida farmacológica. También son útiles las inyecciones intraarticulares de corticoides

No hay evidencia suficiente como para poder recomendar las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico. NO se recomienda el tratamiento con condroitín sulfato o con glucosamina (no han demostrado eficacia)


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7. Concepto de analgesia multimodal

Existen numerosos estudios que comparan la eficacia de un protocolo de analgesia multimodal (fármacos analgésicos orales, iv pre y post-cirugía, bloqueos nerviosos, infiltraciones periarticulares con anestésicos, bombas de analgesia continua controlada por el paciente) con un protocolo estándar.

La mayoría de ellos concluyen que los pacientes tratados con protocolos de analgesia multimodal consumen menos fármacos y tienen menos efectos secundarios, así como mejor recuperación funcional.

8. Cadera dolorosa del adulto joven (choque femoroacetabular)

Se produce por una alteración en la forma de la cabeza femoral. La clínica es dinámica y viene causada por un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera: cuando el paciente realiza una flexión forzada con rotación interna, se produce un choque entre la prominencia ósea femoral y el reborde antero-superior del acetábulo que produce dolor. Se afecta principalmente una estructura de fibrocartílago denominada labrum, que se sitúa entre ambas estructuras óseas durante la flexión-rotación interna.

Podría ser un factor de riesgo para desarrollar artrosis temprana en caderas no displásicas.

Diagnóstico: son necesarias radiografías en varias proyecciones (anteroposterior, axial y otras proyecciones especiales). Además es necesaria la realización de una artroRM ya que aporta mucha información y detecta lesiones no apreciables con RNM convencional.

Es necesario descartar una serie de patologías antes de poder hacer el diagnóstico de choque femoroacetabular: síndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis, lesión labral, defecto condral, sinovitis, displasia, Perthes, epifisiolisis, necrosis avascular o degeneración articular avanzada.

Tratamiento: en pacientes con clínica incapacitante se realiza tratamiento quirúrgico mediante resección de la giba por artroscopia o cirugía abierta mínimamente invasiva.


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Temas de Actualidad en Urología:

1. Efectos adversos de los fármacos antiangiogénicos para el tto del Ca renal metástasico:

- Sunitinib y sorafenib: los efectos secundarios más frecuentes son síntomas gastrointestinales, hipertensión arterial y pancitopenia. Más raramente pueden producir fallo cardiaco, fallo hepático y descamación palmoplantar.

- Temsirolimus: lo más común son efectos gastrointestinales, aparición de diabetes y de pancitopenia. Más raramente puede producir fibrosis pulmonar intersticial y dermopatía.

- Bevacizumab: lo más frecuente son de nuevo son síntomas secundarios gastrointestinales, hipertensión arterial y pancitopenia. Puede producir más raramente síndrome nefrótico y fallo cardiaco, así como retraso de cicatrización de las heridas.

2. Nuevas tecnologías en Urología:

En los últimos años han surgido multitud de nuevas tecnologías, aplicadas principalmente para el tratamiento del tumor renal y del cáncer de próstata.

a) Radiofrecuencia:

Consiste en insertar un electrodo dentro del tumor (generalmente de forma percutánea guiado por TAC o ECO), que produce una corriente eléctrica de alta frecuencia que induce destrucción tisular por el calor producido.

Es un tratamiento experimental que se emplea en pacientes de elevado riesgo quirúrgico con tumores renales de pequeño tamaño (menores de 4 cm) y de bajo riesgo.

b) Crioterapia:

Consiste en la destrucción tisular mediante la congelación del tumor por unas sondas de congelación que se insertan en el interior del tumor.

Es un tratamiento experimental que se utiliza en dos casos:

- En tumores de próstata:

Como rescate tras RT radical con intención curativa en pacientes que experimentan recidiva.

Como tratamiento de novo en pacientes con tumores de bajo riesgo y alta comorbilidad que rechazan los efectos adversos y/o riesgos de la RT y la cirugía.

- En tumores renales: en los mismos casos que la radiofrecuencia renal. El abordaje es generalmente percutáneo y en ocasiones en el seno de cirugía laparoscópica.

3. Re-RTU de vejiga en los tumores de vejiga no infiltrantes de alto riesgo:

En los tumores de vejiga no músculoinfiltrantes de alto riesgo, principlamente T1G3, la realización de un segunda RTU a las 4-6 sem de la primera RTU demuestra tasas de infraestadificación de hasta 10% y de tumor residual viable de hasta el 40%.

La implicación de la infraestadificación es considerar un tumor infiltrante del músculo como no músculoinfiltrante. Esto tiene implicaciones en el pronóstico oncológico y en el tratamiento definitivo.

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