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ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO EN CIRUGÍA

TEMA 19

Incontinencia fecal. Tratamiento. Técnicas quirúrgicas. Resultados.

Dra. Arantxa Muñoz Duyos

Unidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General.

Hospital Universitari MútuaTerrassa.

[email protected]

En este capítulo pretendemos ahondar en las actuales alternativas terapéuticas de las que disponemos para el tratamiento de la incontinencia fecal, exponiendo los detalles técnicos de todas ellas, así como los resultados de eficacia y morbilidad. No existe en la actualidad un algoritmo terapéutico consensuado, pero vamos a ofrecer el que nosotros utilizamos basándonos en varios años de experiencia en el tratamiento de estos pacientes.


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Objetivos

1.-Aprender extensamente sobre las distintas alternativas terapéuticas desde las más conservadoras hasta las quirúrgicas más complejas.

2.-Aprender a indicar correctamente las distintas alternativas terapéuticas.

3.-Conocer y entender el algoritmo terapéutico propuesto.


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Índice de contenidos

1.TRATAMIENTO CONSERVADOR

1.1. Tratamiento médico

5.1.1.1. Evaluación y corrección del hábito deposicional

5.1.1.2. Evaluación de los antecedentes patológicos y medicación del paciente

5.1.1.3. Cuidado de la piel perianal

1.2. Biofeedback

2.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

2.1. Agentes formadores de masa (Bulking agents)

2.2. Radiofrecuencia

2.3. Neuromodulación de raíces sacras

2.4. Neuromodulación del tibial posterior

2.5. Esfinteroplastia

2.6. Graciloplastia dinámica

2.7. Esfínter anal artificial

2.8. Otras alternativas en desarrollo

2.9. Procedimientos paliativos

3. ALGORITMO TERAPÉUTICO EN LA INCONTINENCIA FECAL


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1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

1.1. Tratamiento médico

El manejo conservador de la incontinencia se debe ofrecerse a priori a todos los pacientes, y especialmente a los que tengan un hábito deposicional anómalo: por alteración de la consistencia de las heces o por alteración en la frecuencia defecatoria. El porcentaje de pacientes que responden a estas medidas todavía no está determinado en la literatura pero no debemos menospreciarlas porque muchos pacientes pueden beneficiarse extensamente. Se deben de desglosar en: 1.-Evaluación y corrección del hábito intestinal, 2.-Evaluación de los antecedentes patológicos y de la medicación que toma el paciente, y 3.-Cuidado de la piel perianal.

1.1.1. Evaluación y corrección del hábito deposicional.

El hábito intestinal ideal debe ser el de no más de 3 o 4 deposiciones al día y un Bristol entre 3 o 4 (ver capítulo “Enfoque clínico de los trastornos defecatorios”) y para ello existen distintas medidas dietéticas y farmacológicas.

Dieta.-En los pacientes con hábito diarreico, las medidas dietéticas incluyen la abstinencia de la ingesta de alimentos irritantes como el café y el alcohol; la disminución de la ingesta de alimentos laxantes y flatulentos y en algunos casos conviene sustituir la leche de vaca por leches sin lactosa: de soja o de almendras. La dieta astringente tiene amplias posibilidades a parte de las extensamente aceptadas que incluyen arroz, carnes y pescados a la plancha. La colaboración con dietistas profesionales puede ser útil en estos casos.

Suplementos de fibra.- la administración de agentes formadores de bolo fecal como la Metilcelulosa o el Plantago ovata son altamente efectivos. La metilcelulosa al tratarse de fibra soluble que se administra en forma de cápsulas se suele tolerar mejor, y la dosis recomendada es de 500 mg cada 8 horas, aunque el paciente puede autorregular su dosis en función de la consistencia de las heces y el número de deposiciones.

Antidiarreicos.-En segunda instancia se pueden utilizar fármacos antidiarreicos. La loperamida como antidiarreico se ha utilizado más ampliamente debido a su bajo perfil de efectos secundarios. Reduce el peso de las deposiciones, la motilidad intestinal y la sensibilidad del reflejo recto-anal inhibitorio. Tiene efecto sobre el esfínter anal interno, aumentando ligeramente la presión en reposo y resulta muy útil en pacientes con soiling (1). El fosfato de codeína tiene un uso más limitado por la somnolencia que produce, aunque en muchos casos se utiliza asociado con la loperamida para potenciar el efecto de ambos.

Otros.-Cuando el hábito intestinal es con tendencia a largos episodios de estreñimiento, los tratamientos laxantes osmóticos como la lactulosa, se utilizan con frecuencia, especialmente en ancianos en los que se asocia estreñimiento e impactación fecal, que puede causar diarrea por rebosamiento e incontinencia secundaria.


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Las dosis bajas de la amitriptilina (antidepresivos tricíclicos) puede mejorar los síntomas en pacientes con incontinencia fecal idiopática (2) Su efecto beneficioso puede ser debido a una disminución en la amplitud y la frecuencia de complejos motores rectales y un aumento en el tiempo de tránsito colónico.

La fenilefrina, un selectivo alfa 1 adrenérgico, ha sido estudiado para el tratamiento de la incontinencia fecal cuando se aplica directamente en el esfínter anal en forma de gel, aunque la experiencia es muy limitada (3).

Situaciones especiales.- Finalmente, muchos pacientes tienen un hábito intestinal algo pastoso, que impide el terminar con eficacia las deposiciones y presentan después de cada episodio defecatorio algo de soiling. En estos casos se puede utilizar la Metilcelulosa como aumentador del bolo fecal, o supositorios o enemas retrógrados que limpien el último tramo de colon y recto. En ocasiones de manchados muy leves, la utilización de una bolita de algodón perianal, será suficiente. También se pueden utilizar tapones anales para obtener unas horas de tranquilidad.

Cuando persiste un hábito intestinal diarreico a pesar de utilizar todas las herramientas descritas, es conveniente derivar al paciente al digestólogo para estudio de posibles intolerancias o colitis.

1.1.2. Evaluación de los antecedentes patológicos y medicación del paciente

Además de todos los antecedentes patológicos catalogados como factores de riesgo para la incontinencia fecal, es importante identificar entre los antecedentes patológicos de los pacientes:

-La colecistectomía, puesto que muchos pacientes asocian un hábito intestinal irregular que causa incontinencia y suele responder bien a la utilización de sales biliares como la resincolestiramina.

-La diabetes mellitus.- En primer lugar hay que insistir en que la diabetes esté bien controlada porque la neuropatía diabética debilita especialmente el esfínter anal interno. Además, la Metformina produce una disminución de la consistencia de las heces y además reduce la capacidad de contracción del esfínter anal interno, por lo que se debe aconsejar que se sustituya la metformina por otro antidiabético oral.

1.1.3. Cuidado de la piel perianal

El dolor causado por una dermatitis perianal intensa bloquea la aferencia de los reflejos defecatorios, y empeora la incontinencia. Así pues, una de las maniobras imprescindibles para empezar a tratar un paciente incontinente, es el cuidado de la piel perianal que pasa


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por: evitar la utilización de jabón de cualquier tipo en el periné, evitar el uso de toallitas húmedas, evitar el arrastre para limpiarse e intentar secar la piel perianal con gasas suaves o secador. Además debemos prescribir pomadas emolientes que contengan zinc.

1.2. Biofeedback

El biofeedback anal constituye una terapia de reeducación de la continencia. Engel, Nikoomanesh y Schuster, en 1974, fueron los primeros en describirla.

El método clásico y más ampliamente utilizado incluye tres tipos de entrenamiento mediante la colocación de una sonda en el canal anal, que además contiene un balón que queda alojado en el recto y un transformador conectado al manómetro, que convierte la señal de presión en una señal auditiva o visual.

El biofeedback para la incontinencia fecal incluye:

1.-Biofeedback motor: se instruye a los pacientes para que monitoricen la respuesta de contracción de su canal anal y se entrenen en aumentar la presión de esfuerzo.

2.-Biofeedback sensitivo: para que aprendan a sentir el balón intrarectal, cuando éste se rellena con líquido.

3.-Biofeedback de coordinación: para que mejoren la coordinación entre la sensación rectal y la contracción anal, y mejoren la capacidad de relajación para expulsar el globo.

Invariablemente se aconseja un entrenamiento domiciliario mantenido después del condicionamiento monitorizado.

En general, los resultados muestran al menos un incremento de la continencia en un 70-80% de los pacientes. Uno de los estudios más largos publicados en nuestro país por Lacima y cols. evidenció una mejoría significativa para el control de heces sólidas que se mantiene a los 5 años de seguimiento, utilizando biofeedback motor, sensitivo y de coordinación durante 5 sesiones de 45 minutos, además de la recomendación de realizar los ejercicios aprendidos en casa durante 10 minutos, dos veces al día (4).

Sin embargo, bajo la denominación de biofeedback se han incluido gran variedad de terapias, lo que hace difícil consensuar resultados. Un estudio randomizado reciente con 108 pacientes concluye que la utilización del biofeedback manométrico mejora significativamente los resultados respecto a la simple realización de ejercicios del suelo pélvico (5).

La revisión sistemática realizada por el grupo Cochrane en 2006 sobre biofeedback y/o ejercicios anales identifica 11 estudios candidatos a incluirse y concluye que no existe


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suficiente evidencia sobre su eficacia requieriéndose más estudios randomizados para evaluar la efectividad de este tratamiento (6).

Posteriormente surgió el biofeedback combinado con electroestimulación anal domiciliaria también denomianado “Triple Target Treatment”, respecto al cuál se ha publicado un estudio multicéntrico reciente que evidencia mejores resultados cuando el biofeedback se asocia con la electroestimulacón anal domiciliaria (7).

Finalmente cabe destacar que, para obtener resultados en el biofeedback, la motivación del paciente, así como una buena coordinación paciente-terapeuta es indispensable. Por otra parte no está establecida la frecuencia con que se deberían repetir los entrenamientos, o si los pacientes deben mantener los ejercicios domiciliarios de por vida. Nuestra recomendación es que se debe de realizar biofeedback en centros con experiencia, a todos los pacientes con incontinencia fecal que no hayan respondido al tratamiento médico conservador, antes de aplicar otros tratamientos.

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

2.1. Agentes formadores de masa.

En los últimos años, se han diseñado distintos agentes formadores de masa o bulking agents para el canal anal, con la intención de mejorar la presión de reposo. Idealmente deben ser productos biocompatibles, las partículas deben tener un tamaño suficiente para que no migren (>de 80micras), deben ser poco alergénicas, no carcinogénicas, fáciles de inyectar y que produczan un resultado perdurable en el tiempo.

La mayoría de los productos diseñados hasta el momento son inyectables y recientemente ha surgido un producto que es una prótesis biocompatible que se implanta en el canal anal.

2.1.1 Materiales inyectables. La utilización de agentes inyectables en el canal anal para mejorar la coaptación del ano, surgió a raíz de su utilización en el cuello vesical para tratar la incontinencia urinaria.

Técnica quirúrgica.-Se trata de un tratamiento mínimamente invasivo y en general con pocos efectos secundarios. Se puede realizar bajo anestesia local. En general se recomienda utilizar profilaxis antibiótica para cubrir gérmenes entéricos y la prescripción de antibióticos durante 10 días después de la inyección de estos biomateriales. Además se aconseja la administración de laxantes durante una semana en el postoperatorio. Cada tipo de material se inyecta de forma específica o bien a nivel intranal transmucoso, o desde el margen anal, y algunos se inyectan con control ecográfico y otros con control digital mediante tacto rectal, o bien mediante visión directa mediante un anuscopia.


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Eficacia clínica.-La primera referencia de su utilización aparece en 1993, por Shafik y cols. (8) que utilizaron la inyección de politetrafluoroetileno (Teflón® o Polytef®) en la submucosa de 11 pacientes, y se evidenció una mejoría de la continencia en todos ellos. El mismo grupo, utilizó posteriormente la inyección de grasa autóloga del tejido celular subcutáneo. Catorce pacientes con incontinencia fecal que describen como “parcial” obtuvieron mejoría a corto plazo.

Otro de los productos más utilizados fue el biomaterial compuesto de elastómero de silicona suspendido en un gel biodegradable de polivinilpirrolidina (Bioplastique® o PTQ) (9) y las partículas de carbón pirrolítico suspendidas en un gel de betaglucano (Durasphere®) (10,11).

Desde entonces se han probado múltiples agentes con distintos volúmenes y sistemas de inyección: transesfinterianos o transanales con o sin guía ecográfica, así como distintas localizaciones dentro del canal anal: submucosos o interesfinerianos.

En una primera revisión sistemática publicada en 2010 se aglutinó la experiencia de trece series de casos (8 utilizaban PTQ) con seguimiento mínimo de 12 meses en los que se evidenció una mejoría del score de incontinencia en diferentes grados: 15-80%. Sin embargo, el único trabajo randomizado con placebo no detectó diferencias significativas en la mejoría de la continencia (15% placebo vs 20%tratamiento). Las complicaciones son menores y tratables sin secuelas. Los autores concluyeron que la evidencia sobre la eficacia del PTQ era débil, sin que sea posible sacar conclusiones sobre los otros materiales (12).

Un estudio del grupo de De la Portilla (13), evidenció la migración de los implantes de PTQ en un seguimiento ecográfico a los 24 meses de seguimiento, siendo ésta una posible causa del deterioro de la continencia.

Más recientemente el material que mayor evidencia científica ha reunido en los últimos años es el dextranómero incluido en ácido hialurónico (Solesta®). Se recomienda la colocación de cuatro inyecciones transanales de 1 ml, que deben alojarse en la submucosa profunda y en la parte proximal del canal anal. Si la respuesta es inadecuada después de un mínimo de cuatro semanas, se puede realizar un segundo tratamiento.

Un ensayo aleatorizado con 206 pacientes comparó la inyección de dextranómero con placebo (14). Después de seis meses de seguimiento, 71 de los 136 pacientes en el brazo de tratamiento activo reportaron un 50 por ciento o más de reducción en los episodios de incontinencia, en comparación con 22 de 70 pacientes (32 por ciento) en el grupo de placebo. Se identificaron dos acontecimientos adversos graves en el grupo de tratamiento activo: un paciente desarrolló un absceso prostático y uno desarrolló un absceso rectal.

Recientemente se publicó una revisión de la Cochrane en la que se pudieron incluir solamente 5 ensayos aleatorizados, 3 con PTQ: uno contrastado con placebo, otro comparándolo con el Durasphere y el tercero comparando la inyección guiada por ecografía


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vs guiada por tacto rectal; 1 estudio que compara Permacol y Bulkamid, y uno con Dextranómero y ácido hialurónico contrastado con placebo. El seguimiento es de 3 a 12 meses según los estudios, sin que haya datos de seguimiento a largo plazo. Destaca que los resultados de mejoría llegan al 30% de los pacientes tratados mediante placebo, y concluye que existe una escasa evaluación de las complicaciones graves y se necesita una evaluación más rigurosa y con seguimiento a largo plazo (15).

Recomendaciones.- Según nuestra opinión el problema de la falta de resultados concluyentes dentro de esta opción terapéutica radica en un error en la selección de pacientes. En muchos de los estudios publicados se indica a todo tipo de pacientes con incontinencia, poniéndose en todos ellos como criterio de inclusión un mínimo de gravedad de un score de incontinencia (por ejemplo: 10 o más en el Cleveland Clinic Score) o bien un número mínimo de episodios de incontinencia a la semana (16) sin tener en cuenta la clasificación clínica que hemos mencionado en el apartado 4.

En relación a esta reflexión resulta interesante analizar y leer la discusión del trabajo publicado por el grupo de Baeten, en la que analizan la eficacia del elastómero (PTQ) en dos grupos seleccionados de pacientes: los que tienen incontinencia pasiva leve post trauma obstétrico y los que presentan soiling, sin que se objetive mejoría en ningún grupo (17).

Posiblemente, dada la inocuidad del tratamiento, se podrían indicar en incontinencias tipo soiling o pasiva de poca cantidad o en incontinencia a gases aislada. Pueden tener su papel como sustitución de los cojinetes hemorroidales o ante defectos del esfínter anal interno, en un intento de mejorar la coaptación anal, sin embargo hacen falta más estudios para poder determinar sus indicaciones y resultados.

2.1.2. Bioprótesis implantable: Cilindros de Poliacrilonitrilo

Basándose en la idea de unas prótesis implantables que se utilizaban para tratar el reflujo gastroesofágico, Ratto y cols. diseñaron un dispositivo que permite el implante de unas prótesis cilíndricas de poliacrilonitrilo en el canal anal (Gate Keeper®).

Técnica quirúrgica.- Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza bajo anestesia local y sedación previa profilaxis antibiótica de amplio espectro. Se puede realizar en régimen de cirugía ambulatoria o dejar ingresados a los pacientes 24 horas para asegurar el reposo postquirúrgico. El objetivo es obtener un refuerzo longitudinal y simétrico en la parte más alta del canal anal.


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-Con el dispositivo especialmente diseñado las prótesis se alojan en la parte más alta del canal anal a nivel interesfinteriano, a las 1, 3, 5, 7, 9 y 11 horas de la circularidad anal. Se colocan bajo control ecográfico endoanal.

-Se realizan unas pequeñas incisiones de unos 3 mm en las zonas horarias previamente descritas para poder introducir la pistola dispensadora de prótesis. Con control mediante tacto rectal se introduce la pistola hasta la parte más alta del canal anal, teniendo la precaución de introducirla paralela a la luz intestinal para que las prótesis queden verticalizadas dentro del espacio interesfinteriano.

-Mediante control ecográfico endoanal, se debe identificar la punta metálica de la pistola en el espacio interesfinteriano y en la parte más craneal del canal anal. Una vez se dispara la pistola, el introductor metálico se autoretira y la prótesis queda alojada desde donde veíamos la punta metálica hacia caudal, es decir que el dispositivo no dispara la prótesis sinó que se retira y aloja sin presión la prótesis, para evitar que se aloje en zona no disecada.

-Finalmente hay que cerrar las incisiones con un punto de material reabsorbible.

-Las prótesis se implantan con un tamaño de 2cm x 2mm de diámetro para alcanzar hasta los 2cm de volumen durante las primeras 48 horas, gracias a la hidratación de las mismas.

- Tras su colocación se recomienda a los pacientes reposo relativo de cama-sofá durante 48 horas.

(Ver vídeo)

Eficacia clínica.- El primer trabajo publicado con 14 casos, describe los resultados tras colocar 4 prótesis por paciente. Con un seguimiento mediano de 33,5 meses y sin complicaciones, se evidenció una disminución significativa de los episodios de incontinencia (de 7,1 a 1,4 episodios a la semana) con reducción del score de gravedad, así como una mejoría clara del soiling y la urgencia defecatoria. No se evidenciaron cambios en los valores manométricos. No se reportaron efectos adversos. Los autores consideran que las prótesis de unos 2 cm de largo, alargan el canal anal confiriendo así una mejoría en los reflejos defecatorios (18).

Posteriormente se ha publicado un caso clínico de recaída tras un año de seguimiento con absceso perianal en el que se objetivó una de las prótesis (19).

Los resultados de un estudio multicéntrico europeo ya finalizado están pendientes de ser publicados.

Recomendaciones.- A diferencia de otros bulking agents, el efecto masa lo produce una prótesis que se implanta en el espacio interesfinteriano, no se inyecta, y se hidrofiliza de los tejidos circundantes en unas 48 horas, confiriéndole, a priori, menos posibilidades de


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migración. Su localización es muy exhaustiva porque se realiza bajo visión directa, y el material una vez hidrofilizado es elástico y no provoca estenosis. La técnica de aplicación es sencilla y reproducible, siempre y cuando se tengan conocimientos de ecografía endoanal.

Actualmente, todavía faltan más estudios para determinar la auténtica eficacia de este tratamiento prometedor.

2.2. Radiofrecuencia.

Otra alternativa terapéutica en desarrollo corresponde a la aplicación de radiofrecuencia en el canal anal (Terapia SECCA).

Técnica quirúrgica.- Procedimiento mínimamente invasivo que se realiza bajo anestesia local y sedación previa profilaxis antibiótica de amplio espectro y en régimen de cirugía ambulatoria. El sistema consiste en liberar energía por radiofrecuencia en la zona muscular anal, preservando la integridad de la mucosa, mediante un sistema de irrigación, produciéndose así una reacción fibrótica que disminuye la distensibilidad del canal anal, abogándose así por una mejoría en la continencia, mediante el efecto barrera.

-El dispositivo se introduce a nivel endoanal y se aplica la energía sacando las agujas que perforarán la mucosa y submucosa hasta llegar a la parte del esfínter anal interno. Se deberá realizar la maniobra en los 4 cuadrantes del canal anal y en dirección caudo-craneal, desde por encima de la línea pectínea hasta la unión anorrectal, espaciando la aplicación unos 0,5cm entra cada nivel. El dispositivo dispone de un monitor que controla la energía dispensada y la temperatura de la base de las agujas que son las que están en contacto con la mucosa para evitar quemaduras.

Eficacia clínica.- El estudio pionero de Takahashi mostró resultados esperanzadores en 10 pacientes (20), reproduciéndose en algunas series más unos años más tarde. Sin embargo cabe destacar el trabajo de Cleveland en el que se reportó como mejoría significativa una reducción de 3 puntos en el Score de Wexner: de 15 a 12, que aunque alcance la significación estadística, obviamente poca traducción clínica puede implicar (21). Los resultados de otras series cortas demuestran escasa mejoría clínica con poca traducción en la calidad de vida.

Tras unos años después de la publicación de las primeras series, esta técnica ha reaparecido con una mejora técnica que controla la temperatura de las agujas en la porción que está en contacto con la mucosa rectal para evitar lesiones. Sin embargo en una cohorte publicada en 2014, Lam et al evidenciaron que Secca no produjo mejoría más que en 5 de los 31 pacientes incluidos, y que tal mejoría quedó reducida a dos pacientes a lo largo de los 3 años de seguimiento (22).


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En una revisión sistemática en la que se incluyeron 10 trabajos, se evidenció que la mejoría clínica era muy moderada y determinada de forma muy errática en los distintos trabajos. Los efectos secundarios más frecuentes fueron ulceración mucosa, sangrado anal, dolor local, diarrea o estreñimiento (23).

Recomendaciones.- Según nuestra opinión no existen todavía suficientes estudios al respecto como para incorporarla al algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal.

2.3. Neuromodulación de raíces sacras

La neuromodulación de raíces sacras (SNS según las siglas anglosajonas) constituye una auténtica alternativa mínimamente invasiva que ha modificado el algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal, desde que se inició su aplicación hace 20 años. Consiste esencialmente en colocar un electrodo de forma percutánea a través de los forámenes sacros, para enviar un estímulo eléctrico al plexo sacro, donde confluyen nervios motores y del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), con el objetivo de modular los reflejos defecatorios.

Técnica quirúrgica.- (Ver vídeo)

La técnica quirúrgica de la neuromodulación sacra para incontinencia fecal la describió por primera vez Matzel en 1995 (24) está descrita ampliamente en la literatura. Sin embargo recientemente se han añadido unas modificaciones técnicas que permiten mejorar el contacto del electrodo con el nervio sacro.

Consta de dos procedimientos quirúrgicos ambulatorios que se pueden realizar bajo anestesia local y sedación. Si bien la selección del paciente candidato a ser implantado es en ocasiones difícil, el procedimiento no es complejo pero si de alta meticulosidad técnica.

1.-Preparación del paciente: profilaxis antibiótica de amplio espectro, paciente en decúbito prono, con las rodillas semiflexionadas y los pies descubiertos y sin apoyarse en la camilla para poder observar la flexión plantar. Nalgas separadas para poder observar el ano. Preparación del campo quirúrgico: esterilizamos con iodo o clorhexidina piel de la zona glútea y sacra, sin pintar la piel del ano. Tallas separando el campo quirúrgico de la zona anal.

2.-Identificación de la proyección cutánea de los forámenes sacros S3 y S4: identificar la unión lumbo-sacra, y posteriormente las espinas ilíacas póstero-superiores. Una pulgada por debajo de la línea transversal que une las dos espinas ilíacas tendremos la línea de proyección de S3, que queda una pulgada lateral a la línea media sacra. Una pulgada por debajo queda la proyección de S4.

3.-Estimulación aguda.-Introducción de las agujas de estimulación con una inclinación de aproximadamente 60º respecto a la superficie cutánea en los puntos de referencia. Se debe


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de realizar escopia en proyección ántero-posterior para identificar que la aguja entra en la parte más medial del forámen sacro. Con el gancho de estimulación se objetivará la respuesta de contracción anal idealmente concéntrica y de flexión plantar homolateral si se trata de S3. En S4 obtendremos solamente contracción anal y en ocasiones flexión plantar del primer dedo del pie homolateral.

4.-Introducción del electrodo monopolar o tetrapolar.- El electrodo monopolar se introduce sin control de escopia y tras testar que produce respuesta de contracción, se deja alojado y retirando la aguja de estimulación con precaución de no movilizarlo. El electrodo tetrapolar se debe introducir habiéndose colocado dentro una guía curva que permite que el electrodo quede inclinado en la parte más distal, con el objetivo de seguir la dirección medio lateral del nervio sacro. Se debe introducir con control de escopia mediante una técnica muy estandarizada. 4.1. A través de la aguja se introduce una guía metálica radiopaca. 4.2. Se realiza una pequeña incisión en la piel y se introduce a través de la guía un dilatador que debe quedar con la punta 1 o 2 mm por debajo del margen inferior de la proyección lateral del sacro. 4.3. A través del dilatador se introduce el electrodo tetrapolar que debe dirigirse con la punta en dirección lateral. 4.4. Se comprueba que se obtiene respuesta motora en como mínimo 3 de los 4 polos a bajo voltaje, idealmente a menos de 2 voltios. 4.5. Se realiza una nueva proyección de escopia ántero-posterior para comprobar que el electrodo queda entrando desde la parte más medial del forámen y dirigiéndose cráneo-caudal y medio-lateral.

La utilización del electrodo tetrapolar definitivo (Tined lead), que dispone de unas espículas que lo anclan a nivel subcutáneo, añadiéndole una extensión percutánea para el test, constituye la mejor alternativa actual para realizar el PNE porque permite minimizar los problemas técnicos que existían con el electrodo monopolar, confiere mayor rango de posibilidades en el campo eléctrico generado, y mantiene la reproducibilidad de los resultados en la estimulación definitiva.

5.-Conexión del electrodo a una extensión percutánea. En caso del electrodo tetrapolar hay que tunelizarlo en el subcutáneo y unirlo a un cable de extensión percutánea. El electrodo monopolar se conecta directamente a un cable de extensión percutánea, no se tuneliza.

6.-Test de estimulación provisional o PNE (Percutaneal Nerve Evaluation). El paciente queda conectado a un estimulador externo, actualmente el dispositivo Verify, durante un mínimo de 3 semanas para objetivar la respuesta clínica.

7.-Implante del generador de impulsos.- (Segundo procedimiento quirúrgico) En caso de presentar una mejoría clínica significativa, el paciente es candidato a implante del electrodo definitivo (si se ha utilizado el electrodo monopolar), así como de un generador de impulsos a nivel subcutáneo para recibir estimulación de forma permanente, sin desconectarse la estimulación para defecar. El generador se debe implantar lo más profundo a nivel subcutáneo para evitar molestias. El control de los parámetros de estimulación se realiza mediante telemetría.


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En este capítulo hemos descrito nuestra sistemática quirúrgica, aunque todavía no existe consenso en múltiples cuestiones relativas al procedimiento quirúrgico: profilaxis antibiótica idónea, anestesia local vs general, sistemática en la determinación de las referencias anatómicas, protocolo de decisión en la selección de la raíz a estimular, etc sin embargo, ello solo traduce que es una procedimiento fácilmente reproducible y con escasas complicaciones técnicas (25,26).

Eficacia clínica.- La eficacia terapéutica a medio y largo plazo es la cuestión que más evidencia ha reunido en la literatura junto con su inocuidad. Los resultados se han analizado en la mayoría de las series de forma pluriangular: 1º.-determinando la variación cuantitativa de los episodios de incontinencia; 2º.-evidenciando qué repercusión clínica implican esos cambios, y 3º.-evaluando el impacto en la calidad de vida de los pacientes. Además, la utilización sistemática de diarios de continencia, confieren mayor fiabilidad a la evaluación clínica, por su carácter cuantitativo y porque es un instrumento que no está sometido al sesgo del evaluador (27-32).

Todos estos factores respaldan los datos crudos de eficacia que se podrían resumir en que hay una reducción del 60-70% de los episodios de incontinencia, de forma temprana, y en una proporción muy elevada de pacientes (75-100% según las series) que parten en su mayoría de una incontinencia moderada-severa. Además, los datos sobre remisión completa son realmente destacables: entre el 41 y el 75% según las series (27-32).

La evaluación casi sistemática de la calidad de vida en todas las series mediante cuestionarios validados genéricos o específicos, evidencia que la mejoría clínica se correlaciona con una mejora significativa de la calidad de vida de las pacientes. Es por todo ello que la neuromodulación de raíces sacras se situa a priori por encima de cualquier otra alternativa quirúrgica o mínimamente invasiva en el tratamiento de la incontinencia fecal (33).

Efectos adversos.- Uno de los efectos secundarios más frecuente es el dolor relativo a la estimulación, o en relación al generador de impulsos que puede a llegar a ser del 25-40% según las series, pero es un dolor leve que se controla muchas veces mediante reprogramación de los parámetros de estimulación o bien puede tratarse con analgésicos menores. Rara vez un dolor implica la reintervención o explante de un paciente. La infección del dispositivo también es una complicación a tener en cuenta puesto que implica casi siempre el explante de todo el material protésico y tiene un rango del 5-12% según las series.

Respecto a la cuestión de la infección es destacable la falta de consenso internacional en cuanto a la profilaxis antibiótica a utilizar. En nuestra experiencia una profilaxis de amplio espectro con piperacilina y tazobactam es altamente eficaz, basándonos en que hay que cubrir tanto la flora cutánea como la flora entérica, y por la alta tasa de resistencias de las bacterias gram negativas a la amoxicilina-clavulámico en nuestro entorno (34).


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Factores pronósticos e indicaciones.-La evaluación de los factores pronósticos de respuesta es una cuestión aún sin responder, sin embargo, la gran ventaja del tratamiento es que se realiza en dos etapas, y que la etapa de prueba reúne una capacidad predictiva superior al 90%, siendo de vital importancia para la selección de pacientes puesto que ante la falta de respuesta no es necesario ningún procedimiento quirúrgico para retirar el electrodo, simplemente se ha practicado una intervención bajo anestesia local y sin ingreso, habiéndose invertido solamente un 10-15% del coste total del dispositivo, según la técnica utilizada. Así pues es razonable que la tendencia en la mayoría de los grupos sea hacia la ampliación de indicaciones, utilizándose el PNE como una “prueba diagnóstica” más en el estudio de los pacientes.

La ampliación de indicaciones más relevante en los últimos años ha consistido en incluir pacientes con lesión no reparada del esfínter anal externo, lo que nos llevaría a presenciar una nueva modificación del algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal, pues se situaría SNS antes de la esfinteroplastia. Los resultados de algunas series cortas son esperanzadores (35-36), hecho corroborado por la rápida modificación de las recomendaciones de la Internacional Continence Society de 2008, donde ya abogaron por la utilización de SNS en pacientes con lesiones de hasta 90º e incluso recomiendan testar a los pacientes con lesiones mayores y que requieran reparaciones quirúrgicas más agresivas, tipo graciloplastia.

Evaluación clínica y seguimiento.-Actualmente, una de las cuestiones más delicadas en la neuromodulación sacra es la evaluación de la respuesta clínica a la estimulación provisional para una correcta selección de pacientes candidatos al implante definitivo. Debido a la ampliación exponencial de indicaciones debemos ser muy metódicos y cautos en la evaluación de los pacientes antes del tratamiento para tener suficientes herramientas de comparación cuando los evaluemos después de la estimulación provisional y evitar así los falsos positivos que encarecen extensamente la terapia. Es recomendable la realización de un periodo de desconexión de la estimulación cortando el cable de estimulación para poder objetivar si existe recaída significativa en caso de respuestas clínicas dudosas.

Parámetros eléctricos de estimulación.- Los parámetros eléctricos que utilizamos en incontinencia fecal parten de un solo estudio neurofisiológico realizado por Matzel en pacientes parapléjicos (37). Ante los resultados tempranos y estables, hasta el momento no había surgido la necesidad de profundizar en este tema. Sí parece demostrado que el dintel de estimulación por debajo del dintel sensitivo es suficiente para lograr eficacia (38). La ampliación de indicaciones, las recaídas ocasionales, la necesidad de ahorrar batería y la aparición de dolores referidos en la zona de estimulación o del implante del estimulador, implica la necesidad de empezar a discutir e investigar sobre los parámetros eléctricos en los foros de expertos, con la intención de diseñar guías de actuación comunes (39).

Coste-efectividad.-A pesar de su elevado coste, el estudio sobre coste-efectividad realizado en el contexto sanitario español demuestra que la introducción de SNS sería una


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medida ampliamente eficiente en el tratamiento de los pacientes con incontinencia fecal (40). Otros estudios económicos realizados en distintos países europeos, corroboran este resultado.

Recomendaciones.- Los detalles técnicos según la experiencia de expertos españoles, así como la evaluación del paciente y seguimiento se desarrollan extensamente en la Guía de Estandarización sobre Neuromodulación Sacra, publicada recientemente (41).

Para finalizar nos atreveríamos a concluir que la neuromodulación sacra constituye la alternativa terapéutica a probar en todos los pacientes con incontinencia fecal moderada o severa, en los que las medidas higiénico-dietéticas y el biofeedback no hayan sido eficaces, amparados por la fase de estimulación provisional, siempre y cuando no se trate de pacientes con lesión reciente del esfínter anal externo, de más de 30º, donde la esfinteroplastia sería la primera opción terapéutica.

Por otra parte, creemos que el rescate de una neuromodulación desfavorable con un solo electrodo puede rescatarse mediante nueva una estimulación bilateral, especialmente en el grupo de pacientes que, según nuestra experiencia, suele responder favorablemente a la neuromodulación sacra: las mujeres con una incontinencia multifactorial.

El paciente tributario de este tratamiento deberá ser estudiado y seguido en un centro especializado con capacidad para controlar de forma indefinida a estos pacientes pues requerirán un control periódico y posibles pequeñas reintervenciones, especialmente para recambio de generador. En nuestra experiencia hasta 1/3 de los pacientes van a requerir varias reprogramaciones de los parámetros eléctricos, cuestión ya detectada en algunos trabajos (42).Todo ello implica un volumen creciente de pacientes y un coste añadido al coste del implante del generador (43).

Futuros estudios experimentales, así como estudios clínicos multicéntricos, que nos permitan potenciar el análisis de factores pronósticos, y la evaluación de guías de actuación sobre los parámetros eléctricos nos permitirán perfeccionar el tratamiento y su eficacia.

2.4. Neuromodulación del tibial posterior

La neuromodulación periférica a través del tibial posterior (PTNS según las siglas anglosajonas) se describió como técnica mínimamente invasiva para tratar la incontinencia fecal en 2003 por Shafik (44)

Técnica quirúrgica.- La técnica es sencilla y altamente reproducible, aplicándose la neuromodulación mediante la aplicación de agujas muy finas que no requieren anestesia y que se colocan: unos 2 cm posterior y 2 cm craneal del maleolo tibial. La aguja está colocada correctamente cuando se obtiene respuesta sensitiva que va desde la zona de punción, por detrás del maleolo tibial hacia la planta del pie y se extiende hasta el primer


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dedo del pie, e idealmente si se obtiene respuesta de flexión dorsal del primer dedo del pie (Ver vídeo). La estimulación se puede realizar de forma uni o bilateral, aunque la mayoría de los trabajos la describen como unilateral.

El régimen de sesiones ambulatorias es diverso según los trabajos, y no existe consenso (45). El que se utiliza en nuestro país más extensamente es de: 30 minutos semanales durante los primeros 3 meses. Si el paciente responde pasa a una segunda y tercera fases que se administran bisemanalmente durante 3 meses más y posteriormente una sesión mensual hasta completar el año.

En algunos centros se realiza en el hospital un entrenamiento al paciente, para que, posteriormente, se aplique el tratamiento en su casa.

Eficacia clínica.-Los resultados iniciales de series cortas y con seguimiento a corto plazo mostraron resultados muy variables y se resumen de forma muy crítica y exhaustiva en el trabajo de George y cols.(46).

La serie más larga publicada hasta el momento corresponde al grupo de Knowles en Londres y concluyeron que la neuromodulación del tibial posterior tiene un efecto en un 52% de los pacientes, aunque después de 12 primeras sesiones pierden el 18% de la muestra inicial y no se incluyen esas pérdidas en el análisis de eficacia final. Tal eficacia la demostraron en una reducción significativa de los episodios semanales de incontinencia de 5 a 1, del score de incontinencia de 12 a 9,4 y una mejora de la urgencia defecatoria de 1 a 5 minutos. Efectos adversos reportados: 14 pacientes experimentaron un escaso sangrado en el punto de punción y 3 pacientes una molestia transitoria en el pie postestimulación. Los autores recomiendan este tratamiento como primera línea después del tratamiento médico y biofeedback inefectivos (47).

En una revisión sistemática realizada por el mismo grupo se postuló que la eficacia de ambas terapias de neuromodulación eran similares si se analizaban las series según intención de tratar, de alrededor del 60% a los 12 meses. El número de trabajos incluidos en la revisión para SNS fue de 61 estudios mientras que solamente se incluyeron 11 series en el análisis de la PTNS (48).

Según nuestro criterio, el análisis según intención de tratar debe tomarse con precaución en el caso de la neuromodulación sacra porque la utilización del PNE no implica el gastar el coste de la terapia entero y te permite una selección de pacientes para el tratamiento definitivo, con alta probabilidad de eficacia, así que el PNE se podría considerar como una prueba diagnóstica más dentro de la evaluación del paciente.

Muy recientemente se ha publicado un prospectivo randomizado que compara la eficacia de ambas neuromodulaciones y sin poder hacer análisis estadístico porque se trata de un estudio piloto, los autores concluyen que ambos tratamientos obtienen una mejoría


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moderada de la continencia a corto plazo. Analizando los resultados se evidencia que a los 6 meses la eficacia clínica se mantiene en 10/15 pacientes del grupo SNS vs en 7/16 en el grupo PTNS. Los autores además demuestran que ambos tratamientos tienen una alta aceptación entre la población estudiada (49).

Recomendaciones.- El dispositivo resulta significativamente más económico que la estimulación de raíces sacras pero la eficacia es menor, y los resultados a largo plazo están todavía por estudiarse y el estudio coste-efectividad requerirá de la determinación de las sesiones que se requieren para mantener la eficacia, sobretodo si éstas deben administrarse en el hospital. En centros donde no se pueda aplicar la neuromodulación sacra se puede utilizar como opción, e incluso se podría plantear en algunos pacientes como alternativa antes de la neuromodulación sacra, siempre y cuando el paciente esté de acuerdo en el régimen de visitas al hospital, y se tenga la infraestructura adecuada para aplicarlo. Por otra parte, nuestra recomendación es que un paciente que no ha respondido a la neuromodulación del tibial posterior podría responder a una neuromodulación sacra por ser más central y por el eventual efecto que se esté produciendo a nivel del sistema nervioso autónomo.

2.5. Esfinteroplastia

Clásicamente la esfinteroplastia ha sido la intervención de primera elección, en los pacientes con defectos del esfínter anal externo aislado, o bien asociadas a lesión del esfínter anal interno. Se asume que para poder restituir la circularidad del esfínter, los grados de la lesión no deben ser mayores de 160-180º, en cuyo caso se debe considerar una técnica de reconstrucción del canal anal (graciloplastia dinámica o esfínter anal artificial).

Técnica quirúrgica.- (Ver vídeo)

1.-Preparación del paciente. Recomendamos lavado mecánico y paciente en litotomía cuando la lesión es anterior o en prono cuando es posterior o lateral. Anestesia raquídea o general. Profilaxis antibiótica de amplio espectro. Sonda vesical.

2.- Amplia incisión de 120-180º sobre el cuadrante donde exista la lesión, realizándose posteriormente una disección en profundidad de 3-5 cm para poder disecar bien los cabos musculares, tanto en el plano isquiorectal como en el espacio interesfinteriano. A nivel anterior la disección en profundidad se recomienda que llegue hasta el puborrectal. La reparación puede realizarse mediante sutura simple o bien con solapamiento de ambos cabos y sin resección del tejido cicatricial que queda entre ellos (overlapping) que ha resultado ser la más ampliamente aceptada (50). Consiste en realizar dos líneas de sutura de unos 3 o 4 puntos por cada línea de material preferiblemente monofilamento y reabsorbible de larga duración. Un estudio aleatorizado con 23 pacientes demostró que no


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existen diferencias clínicas ni funcionales entre las dos técnicas, a 18 meses de seguimiento (51).

La levatorplastia anterior asociada, en las reparaciones de lesiones anteriores se ha llevado a cabo por algunos autores, aunque se ha asociado a mayor dispareunia postoperatoria. La reparación conjunta del EAI, que no se consideraba clásicamente, es objeto de controversia actual (52) y se está realizando en algunos centros, con el objetivo principal de mejorar la circularidad y simetría anal.

3.-Manejo postoperatorio.- Recomendamos dieta absoluta 24, No es necesaria la derivación de heces mediante colostomía, y ya se ha desmotrado que el reposo intestinal posquirúrgico tampoco implica mejores resultados (53).

Eficacia clínica.- Los resultados de la esfinteroplastia comunicados en la literatura de los años 80 y 90 reflejan: continencia excelente o buena en el 52 al 83% de los pacientes según las series, y del 0 a 22% de incontinencias persistentes en series de como mínimo 30 pacientes con un seguimiento máximo de 12 meses. Las variables escogidas para evaluar el tratamiento difieren entre todas las series y no existen datos referentes a diarios de continencia ni evaluaciones de la calidad de vida de los pacientes (54).

En general podríamos decir que los resultados parecen apuntar que unos dos tercios de los pacientes obtienen algún tipo de mejoría después de la esfinteroplastia. Sin embargo, posteriormente surgieron estudios apuntando que a largo plazo estos resultados empeoran. En una cohorte seguida por el grupo francés de Rouen (55), se evidenció un deterioro de la continencia que pasó del 49% de continencia completa tras 3 meses de la esfinteroplastia al 28% a los 40 meses. Otros estudios han demostrado la misma evolución.

Las posibles causas del deterioro de la esfinteroplastia a largo plazo incluyen: la posible lesión de las ramas nerviosas del pudendo durante la disección de los cabos o que ya existiesen tales lesiones antes de la cirugía, así como la disrupción del cerclaje con el tiempo. Cabe tener en cuenta la aparición, con los años, de otros factores contribuyentes al descenso del suelo pélvico que empeoran el funcionamiento esfinteriano como son: nuevos episodios obstétricos, cirugías intercurrentes anales, o la edad y el deterioro de los tejidos conectivos.

Respecto a los posibles factores predictivos de respuesta a la esfinteroplastia no existe evidencia suficiente en la literatura. En el estudio del grupo de St. Mark’s (56) se analizaron algunas variables como presiones de reposo y esfuerzo, latencia terminal del pudendo, longitud de la zona de alta presión así como el grado de defecto esfinteriano, sin que éstas fueran predictivas de respuesta a largo plazo (60 meses). Karoui y cols. (57), determinaron que no se comportaron como factores pronósticos independientes los grados de defecto del EAE, ni el tiempo de evolución de los síntomas, ni la hipotonía anal medida por manometría.


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Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la infección de herida quirúrgica (25%) y su dehiscencia que se da en un 10% de los casos. Las lesiones anteriores son las más susceptibles de dehiscencia cutánea porque es la zona donde existe menos tejido cutáneo para recubrir la plastia, y para ello la plastia cutánea de Corman suele ser una buena solución (Ver vídeo).

El rescate quirúrgico mediante una nueva esfinteroplastia de los pacientes que fracasan con una primera plastia se ha recogido en 4 estudios de dos grupos: St Marks y Cleveland Clinic Florida, siendo la conclusión en ambos, con series de no más de 40 casos, que la re-esfinteroplastia rescata aproximadamente un 50% de los pacientes que habían fracasado. (83-86). En el estudio más reciente, el grupo de Wexner analiza 3 grupos de tratamiento en 59 pacientes tras recaída post esfinteroplastia: 33 re-esfinteroplastia, 15 SNS y 11 esfínter anal artificial. Concluyen que a igualdad de eficacia, se recomiendo la re-esfinteroplastia. (58).

Recomendaciones.- Es importante destacar que la mayoría de las pacientes con lesiones esfinterianas, presentan lesiones antiguas que son causa relativa de su incontinencia, puesto que otros factores, como alteraciones sensitivas secundarias a cirugías del canal anal o simplemente la debilidad del suelo pélvico inherente al paso de los años, deben sumarse para desestabilizar un precario equilibrio continente. Así pues una esfinteroplastia es muy posible que no sea suficiente, e incluso innecesaria. Sin embargo, un contexto clínico claramente diferente es el de la paciente con una lesión obstétrica reciente y sintomática, en cuyo caso nuestra recomendación terapéutica sería la esfinteroplastia antes que cualquier otra opción. Obviamente, aquellos pacientes que han recibido otras alternativas terapéuticas que hayan fracasado antes de la esfinteroplastia, deben ser candidatos a reparación del esfínter anal.

A pesar de estas recomendaciones, está claro que hacen falta estudios randomizados y controlados para ver qué se debe hacer ante las lesiones esfinterianas que debutan con incontinencia fecal de forma tardía.

2.6. Graciloplastia Dinámica

En pacientes con alteraciones severas del aparato esfinteriano, como lesiones múltiples traumáticas o alteraciones congénitas, se debe utilizar la reparación completa del canal anal mediante trasposición de músculos del muslo como la graciloplastia descrita por Pickrell en 1952, u otras alternativas con menor difusión como la gluteoplastia o la graciloplastia bilateral no estimulada, utilizada principalmente en pediatría.

Este tipo de neoesfínteres musculares son capaces de producir una contracción voluntaria momentánea para cerrar el canal anal, pero no permiten una oclusión prolongada, ni


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confieren un tono basal permanente. Ello se solventó, mediante la modificación de la graciloplastia descrita por Baeten en 1988 que incluía el implante de un estimulador (graciloplastia dinámica) y produciéndose así la conversión de algunas fibras musculares tipo II del gracilis (fibras de contracción potente pero fatigables) en tipo I (fibras más infatigables).

Técnica quirúrgica y funcionamiento.- Consiste en disecar el espacio periesfinteriano, liberar el gracilis, trasponerlo y estimularlo.

1.-Preparación del paciente: recomendamos lavado colónico anterógrado del colon, paciente en litotomía modificada puesto que la pierna de donde se va a extraer el gracilis debe quedar semiextendida y en abducción. Se debe entallar el paciente en tres campos por separado: el muslo que debe quedar expuesto hasta debajo de la rodilla, la zona abdominal infraumbilical, y la zona anal donde se deben separar las nalgas mediante tracción bilateral. Se trata de un procedimiento de cierta complejidad que requiere anestesia general, profilaxis antibiótica de amplio espectro y sondaje vesical.

2.-Procedimiento.- (ver vídeo)

2.1.Disección del músculo gracilis que es el más superficial en la cara interna del muslo. Se diseca mediante dos incisiones en la pierna, tras abrirse la fascia muscular que lo recubre.

2.2. Desinserción del músculo de su inserción distal en la tibia, donde forma parte de la pata de ganso, para lo cuál hay que realizar otra pequeña incisión por debajo de la rodilla.

2.3. Identificación del pedículo vásculo nervioso del gracilis y se insertan dos electrodos en el haz muscular cerca de la entrada del nervio, asegurándonos que se produce una contracción completa del músculo cuando estimulamos con los electrodos.

2.4. Disección de ambas fosas isquiorrectales a través de dos incisiones longitudinales y se completa la disección en el espacio isquiorrectal posterior y en la zona extraesfinteriana anterior, con precaución en las mujeres de no perforar ni recto ni vagina. La disección debe ser roma y debe situarse lo más craneal posible del canal anal, para evitar extrusiones del músculo.

2.5. Trasposición del músculo desde la ingle hasta la fosa isquioerrectal homolateral y cerclaje del ano, que se puede realizar en distintas configuraciones según la longitud del mismo. Si realizamos una disposición alfa, el músculo pasa primero posteriormente o luego anteriormente para anclarse en la tuberosidad isquiática homolateral al gracilis. Si tenemos un músculo o tendón más largo, podemos intentar realizar una configuración tipo gamma que consiste en pasar primero el músculo por


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la parte anterior, después posteriormente para volver a pasar anteriormente y anclarse en la tuberosidad isquiática contralateral al gracilis escogido. El anclaje debe realizarse mediante dos puntos en cruz de sutura irreabsobible 2/0.

2.6. Finalmente se traspasan los electrodos hasta el subcutáneo de la fosa ilíaca homolateral al músculo escogido, mediante unos tunelizadores que ya vienen en el kit de los electrodos.

2.7. Si la primera intervención sucede sin complicaciones, en una segunda intervención al cabo de 3 semanas o 1 mes, se accederá a la zona abdominal donde están los electrodos y se conectarán a un generador de impulsos (Interstim I-Medtronic®) para estimular al músculo.

3.-Entrenamiento muscular. Se puede realizar o bien con una secuencia de estimulación contínua a distintas frecuencias de contracción o bien se puede realizar un entrenamiento por tiempo, donde cada 15 se incrementa el tiempo de estimulación y contracción muscular. El entrenamiento se suele completar en 3 meses. El voltaje se ajusta según la fuerza que veamos que el gracilis ejerce en el canal anal por tacto rectal, y debemos preguntarle al paciente si le molesta tal contracción en el origen del músculo. El paciente tras ser sometido al entrenamiento, mantiene la estimulación durante todo el día y ante la necesidad de defecar, desactiva el estimulador para relajar el gracilis.

Eficacia clínica.-La graciloplastia dinámica se ha realizado en un limitado número de centros especializados y en dos estudios multicéntricos. El estudio más extenso de una sola institución lo publicó el grupo de Baeten (59) reportando un éxito del 78% en forma de mejoría del score de Williams. Respecto a los resultados de los multicéntricos: el primero con 93 pacientes y 24 meses de seguimiento medio, evidenció un 62% de éxito en forma de 70% de reducción de los episodios de incontinencia (60); posteriormente, se publicaron los resultados con 123 pacientes (12 meses de seguimiento) en los que se obtuvo una reducción del 50% de los episodios de incontinencia en un 55% de los casos (61).

Es una técnica quirúrgica de cierta complejidad y que puede implicar una morbilidad nada despreciable. De 123 pacientes enrolados 94 (74%) tuvieron un total de 189 complicaciones, siendo la infección la complicación más frecuente (62). La infección ha sido la complicación más ampliamente reportada en todas las series, y se correlaciona inversamente con la experiencia del cirujano (62). En el estudio multicéntrico europeo, se produjo un éxitus por infección perianal grave.

Recomendaciones.- A pesar de la complejidad, esta técnica se debe de tener en cuenta como alternativa cuando el resto de opciones han fracasado y antes de un estoma, así como primera opción en pacientes con desestructuración completa del canal anal o lesiones estinterianas no plastiables. Recomendamos su realización en centros especializados.


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2.7. Esfínter anal artificial

El esfínter artificial representa otra alternativa terapéutica que, como la graciloplastia dinámica, pretende crear un neoesfínter mediante material protésico. A raíz de una modificación del esfínter artificial creado para la incontinencia urinaria surgió el dispositivo Acticon Neosphincter® (American Medical Systems).

Técnica quirúrgica.- Se trata de un procedimiento de cierta complejidad que requiere anestesia general, profilaxis antibiótica de amplio espectro y sondaje vesical. Paciente en litotomía. Doble campo quirúrgico: perineo-genital y abdominal.

1.-Colocación del manguito: Mediante dos incisiones perianales longitudinales se procede al implante de un manguito que se rellena de líquido alrededor del aparato esfinteriano, con la pretensión de cerrar el canal anal. Existe un calibrador para saber a qué nivel debe quedar cerrado el manguito. La disección del espacio rectovaginal debe ser cuidadosa para evitar perforaciones y potenciales extrusiones. Igual que en la graciloplastia se recomienda también una disección perianal profunda o craneal para evitar extrusiones a través del periné.

2.-Conexión del manguito al reservorio y a la válvula.- El manguito se conecta subcutáneamente a un reservorio de líquido que se coloca en el espacio de Retzius y a una bomba insertada en el labio mayor o el escroto que permite el paso de líquido del manguito al reservorio.

Funcionamiento.- El paciente, cuando desea defecar, debe presionar la válvula colocada en labio mayor o escroto para permitir el paso del líquido desde el manguito que cercla el ano hasta el reservorio. Finalmente, el líquido pasa de forma automática hasta el manguito, para ocluirlo de nuevo, de forma paulatina por un gradiente de presiones, y al cabo de unos minutos de haberse abierto el mismo.

Eficacia clínica.- Los primeros resultados mostraron su factibilidad con un 75% de pacientes que mantenían el dispositivo a los 20 y 58 meses de seguimiento medio (64). Posteriormente, Chrisitiansen (65) reportó que solamente 8/17 pacientes mantenían el dispositivo 5 años después del implante. La mayoría de los resultados funcionales en los pacientes que no presentan complicaciones son favorables aunque imperfectos para el control de gases y heces líquidas. Sin embargo, existe una morbilidad no despreciable asociada a esta técnica quirúrgica. Wong y cols. (66) publicaron los resultados con 112 pacientes, de los que 41 requieron explante del dispositivo y en 51 pacientes se acumularon 73 reintervenciones para revisarlo.

En el último estudio publicado por el grupo con mayor experiencia se incluyeron los resultados de en 52 pacientes tratados con esfínter anal artificial y cabe destacar que se tuvieron que utilizar 85 implantes. Con un seguimiento mediano de 64 meses: 50%


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requirieron revisión quirúrgica (73% de ellos por perforación) y 26.9% requirieron un explante definitivo. En el momento del análisis quedaban 70% de los pacientes con el dispositivo activo con una mejoría significativa en el score de incontinencia. Los autores concluyen que con una buena selección de pacientes junto con una técnica cuidadosa, y un seguimiento exhaustivo para detectar complicaciones a tiempo, se pueden obtener buenos resultados a largo plazo (67).

Recomendaciones.- Según nuestra experiencia y criterio ante una desestructuración del canal anal que requiera una reconstrucción completa, es preferible utilizar la graciloplastia dinámica que el esfínter anal artificial, sobretodo en mujeres en las que el tabique rectovaginal puede quedar erosionado por el material protésico de este último.

2.8. Otras alternativas en desarrollo.

Estimulación del nervio pudendo.- Colocación de un electrodo a través de fosa isquiorrectal, mediante control guiado por tacto rectal para localizar el canal de Alcock. Se monitoriza la localización del pudendo observándose la contracción anal mediante estimulación externa. Conexión durante 2 semanas. Existen dos publicaciones que aglutinan 22 pacientes y reportan un 70% pacientes con una mejoría >50% (68)

Estimulación transcutánea sacra.- Solo existe un estudio publicado con 10 pacientes a los que aplican una gran apósito tipo TENS en el área sacra durante 12 h/dia, 4 semanas. Los autores reportan una reducción significativa de los episodios de incontinencia fecal a la semana: 9,5 a 3, y una mejoría del tiempo de espera y del Scoer de St Marks. (69)

Esfínter anal magnético.- El mismo grupo que ha trabajado extensamente en el esfínter anal artificial proponen esta alternativa en desarrollo. Se trata de la colocación de un anillo de imanes a través de dos incisiones en la fosa isquiorectal: anterolaterales. Existe un calibrador para determinar el nº de immanes necesarios en cada paciente. Se utiliza fluoroscopia para evaluar la correcta colocación del dispositivo. Actualmente hay 5 publicaciones en las que se reporta una reducción significativa de los scores de incontinencia. Sin embargo la tasa de complicaciones alcanza hasta el 50-60% de los pacientes: extrusión, impactación fecal, sangrado rectal (70-71).

Aumento del elevador mediante gracilis estimulado.- Trasposición del músculo gracilis por el orificio obturador y colocarlo en la pelvis en forma de U augmentando el efecto del elevador. Ideado inicialmente para evitar un estoma en los pacientes tras una amputación abdómino-perineal, pero en la serie describen cómo pretenden rescatar a tres pacientes tras el fracaso de SNS. Existe una única serie con 17 pacientes (72).

TOPAS system.- Consiste en la colocación de una malla de polipropileno por debajo del puborrectal, tal como se realiza en las intervenciones de incontinencia urinaria en el cuello vesical. La colocación se realiza mediante un sistema ciego percutáneo. La única serie


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publicada reporta los resultados en 29 pacientes en los que se observó una mejoría significativa en los episodios de incontinencia, una disminución relativa del score de continencia y un 55% de los pacientes que se muestran satisfechos a los 2 años de seguimiento (73).

2.9. Procedimientos paliativos.

El procedimiento descrito por Malone que consiste en la creación de una apendicostomía que permita la cateterización e irrigación intermitente del colon y así conferir cierto tiempo sin deposiciones, constituye una alternativa paliativa para la incontinencia fecal.

Las irrigaciones retrógradas están descritas extensamente por el grupo de Aarhus, y se pueden realizar mediante el sistema especialmente diseñado por Coloplast (Peristeen®) o bien adaptar el sistema que se utiliza para la irrigación retrógrada de los ostomizados, conectando la bolsa a una sonda foley del 18 e inflando el globo con 50ml de agua. El paciente debe realizarse una irrigación diaria de uno o dos litros de agua, evacuarlos, y en general puede llegar a tener unas 24-48 horas sin deposiciones. La aceptación por parte del paciente es variable (74-75). También se pueden utilizar las lavativas de menor cantidad de forma paliativa, para conferir unas horas de libertad, así como también el uso de tapones anales para circunstancias especiales.

La colostomía terminal a la que se pueden también aplicar irrigaciones que permitan mantener el colon cerrado durante unas horas, constituye un tratamiento que se sitúa al final del algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal y que puede llegar a aportar grandes mejoras en la calidad de vida de los pacientes.

3. ALGORITMO TERAPÉUTICO EN LA INCONTINENCIA FECAL.

No existe en estos momentos ningún algoritmo terapéutico consensuado en la literatura. En una revisión reciente de todas las alterativas terapéuticas de las que disponemos, el grupo de Wexner plantea una serie de alternativas desglosadas en tres grupos de pacientes en función del estado de los esfínteres: los que presentan una alteración anatómica severa, los que presentan defecto del esfínter anal externo, y los que fracasan a la reparación esfinteriana (76).

A continuación les vamos a mostrar el algoritmo terapéutico que nosotros utilizamos desde nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes con incontinencia fecal.

Nivel I. Tratamiento médico-dietético, y biofeedback.

-Todos los pacientes deben recibir tratamiento médico dietético con la intención de corregir el Bristol y mejorar las condiciones de la piel perianal. Hasta un 30% de los pacientes no van


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a necesitar más tratamiento. Si la diarreas (Bristol >4) persisten se debe remitir al paciente al digestólogo para estudio de intolerancias alimentarias.

-Biofeedback: realizarlo siempre que se tenga un buen equipo con experiencia y buenos resultados, excepto en: 1.-pacientes con el canal anal desestructurado o lesiónes de >180º y 2.-Pacientes neurológicos.

Nivel II. Tratamiento quirúrgico. Para tomar decisiones terapéuticas deberemos:

1.-Realizar una buena anamnesis y catalogar al paciente en dos grandes grupos. Soiling e incontinencia a gases aislada, o incontinencia fecal completa.

2.-Realizar una ecografía endoanal para clasificar el paciente dentro de 4 grupos:

a-Sin lesión. No existe lesión del EAexterno

b-Lesión reciente. Existe lesión del EAE de hasta 160-180º y debut de la incontinencia cercano a la causa de la lesión.

c-Lesión antigua. Existe lesión de hasta 160-180º pero es una lesión antigua que ha permanecido asintomática durante años

d-Ano desestructurado. Existe una lesión de más de 180º o un canal anal desestructurado.

Con estas dos subclasificaciones de los pacientes nuestras propuesta de opciones terapéuticas es la siguiente Figura.

Anamnesis + Exploración + Ecografía

Lesión > 160ºLesiones múltiples Lesión antigua EAExt

Hasta 120º-‐160º

Lesión EAE reciente(hasta 120-‐160º)No lesión EAExterno

Nivel II.Tratamiento quirNivel II.Tratamiento quirúúrgicorgico

Soiling, inc gases IF completa

BULKING AGENTSReparación del EAInt NMTP

Anamnesis + Exploración + Ecografía







Nivel II.Tratamiento quirNivel II.Tratamiento quirúúrgicorgico

Soiling, inc gases IF completaSoiling, inc gases IF completa




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Como consideraciones adicionales a este primer algoritmo podríamos añadir dos casos:

-En pacientes con lesión esfinteriana pequeña de menos de 30 grados, e incontinencia completa, podríamos indicar Neuromodulación antes de la esfinteroplastia.

-Asimismo en pacientes con lesiones únicas de más de 160º, se podría probar también inicialmente Neuromodulación sacra antes de pasar a la Graciloplastia.

Nivel III. Rescates.

Para la toma de decisiones ante el fracaso de cualquier alternativa terapéutica, también se debe tener en cuenta en qué grado queda el fracaso: si es en forma de síntomas leves o es un fracaso con incotinencia fecal completa, y debemos tener en cuenta como están los esfínteres: con o sin lesión. El algoritmo de rescate se muestra en la Figura.

Nivel IV. Final.

Cuando todas las alternativas fracasan nosotros proponemos Irrigaciones retrógradas, y sino se toleran o no funcionan, se debe ofrecer un estoma al paciente.

Nivel III. RescatesNivel III. Rescates

BULKING AGENTS

BULKING AGENTSReparación del EAInt

Síntomas leves residuales Fracaso

Reparación del EAInt

Lesión EAESin lesión Sin lesión

Nivel III. RescatesNivel III. Rescates

BULKING AGENTS

BULKING AGENTSReparación del EAInt

Síntomas leves residuales Fracaso

Reparación del EAInt

Lesión EAESin lesión Sin lesión


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Consideraciones adicionales.

-La pudendopatía no contraindica la neuromodulación.

-La incontinencia a gases y el soiling aislados no se suelen corregir con la neuromodulación

-Cuándo indicar PNTS antes que SNS?

-En incontinencias leves (excepto en soiling y gases)

-En pacientes que no quieren SNS

-Un paciente que fracasa con NMTP es candidato a SNS.

-Incontinencia pasiva completa que presentan la mayoría de los pacientes neurológicos: candidatos a neuromodulación como primera opción terapéutica.

-Incontinencia pasiva de poca cantidad: Primera opción Bulking agents sobretodo si existe defecto estructural leve, como suele ser en la mayoría de los pacientes de este grupo.

-Pacientes con soiling continuo: Bulking agents.

-Pacientes con soiling postdefecatorio: suelen responder bien con una lavativa postdefecatoria.


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