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ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO EN CIRUGÍA

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TEMA 23

BIO-FEEDBACK.

REHABILITACIÓN DEL SUELO PELVICO (RHB)

Dra Mónica Millán Scheiding

Coordinadora Unidad de Coloproctología

Hospital Universitario Joan XXIII

[email protected]

La rehabilitación del suelo pélvico (RHB) es una modalidad terapéutica no-invasiva

que incluye la re-educación cognitiva, modificación y entrenamiento del suelo pélvico y

musculatura asociada. El bio-feedback queda incluido dentro de la RHB y es un grupo

de terapias conductuales que utiliza instrumentos electrónicos para un conseguir una

medición precisa y dar señales de “retroalimentación” (feed-back) al paciente y

terapeuta. Se ha utilizado extensamente para el tratamiento de la disinergia del suelo

pélvico, defecación obstructiva, e incontinencia tanto urinaria como fecal, y en los

últimos años su uso se ha extendido a incluir también el dolor pélvico crónico, y los

trastornos defecatorios tras resección anterior baja de recto, entre otros. No existe una

técnica estandarizada de RHB y bio-feedback, y probablemente por ello los resultados

son variables según la indicación y el centro, puesto que tanto el terapeuta como el

paciente tienen una importancia fundamental en el éxito de esta terapia. No obstante,

dado que es una terapia no invasiva y repetible, se considera de primera elección en el

tratamiento del anismo y en la IF que no responde a tratamiento conservador. En este

capítulo se revisarán las indicaciones, técnicas de bio-feedback y RHB y los resultados

publicados.


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OBJETIVOS

1. Conocer en qué consiste el bio-feedback y la rehabilitación del suelo pélvico

2. Describir los elementos principales para su realización

3. Identificar los puntos principales que contribuyen al éxito de esta terapia

4. Conocer las indicaciones principales del bio-feedback

5. Describir los resultados obtenidos con el bio-feedback publicados en la

literatura


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INDICE

1. ¿Qué es el bio-feedback?

2. Indicaciones

3. Técnicas y equipamiento

4. Terapia bio-feedback

a. Valoración inicial

b. Estrategias conductuales y educación

c. Ejercicios activos

d. Técnicas de relajación

e. Número de sesiones y frecuencia

5. Resultados

a. Defecación obstructiva

b. Incontinencia fecal

c. Otras indicaciones

6. Limitaciones y futuro


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INTRODUCCIÓN

El biofeedback es un tipo de rehabilitación que utiliza el registro de una actividad

fisiológica en forma de retroalimentación (feedback) continuo, visual o auditivo, con el

objetivo de capacitar a los pacientes para controlar de forma voluntaria esta función

corporal (1). Estas técnicas se han utilizado en rehabilitación desde hace más de 50

años, en terapia tanto neuromuscular, como respiratoria o cardiovascular. Se ha

mostrado útil en el tratamiento de la fibromialgia, dolor lumbar crónico, y algunas

alteraciones cardiovasculares, así como en la rehabilitación muscular tras accidentes y

la disfunción del suelo pélvico (1).

Los trastornos del suelo pélvico afectan a alrededor del 10-15% de la población

general (2). El sistema esfinteriano y el recto constituyen un sistema complejo que

junto al resto de la musculatura del suelo pélvico preservan la continencia fecal y

permiten la defecación.

El estreñimiento es una patología frecuente con una prevalencia del 2-27% de adultos

(3). La mayor parte de los pacientes responden a tratamientos conservadores tales

como una dieta rica en fibra y/o laxantes. En los pacientes con estreñimiento crónico

que no responden a estas medidas, está indicada la realización de pruebas

funcionales para identificar el trastorno defecatorio responsable. En el grupo de la

defecación obstructiva, una de las etiologías más frecuentes es la disinergia del suelo

pélvico o anismo. Ésta consiste en la contracción paradójica o falta de relajación de la

musculatura pélvica (sobre todo el puborectal) durante la defecación. Normalmente se

llega al diagnóstico con la combinación de la clínica y exploración física, manometría

anorectal y el test de expulsión de balón intrarectal (2). El tratamiento de la disinergia

pélvica es la rehabilitación del suelo pélvico con biofeedback (2,3). El objetivo del

tratamiento es corregir la disinergia educando a los pacientes sobre la defecación, el

aprendizaje de coordinar la presión intra-abdominal con la relajación de la musculatura

del suelo pélvico durante la defecación, y practicar la defecación con la ayuda del

terapeuta.

La incontinencia fecal (IF) se define como la pérdida incontrolada de heces no

secundaria a un trastorno diarreico temporal, a partir de los 4 años de edad (2,4). La

prevalencia de la IF es del 2-17% y los factores de riesgo incluyen la edad, el sexo

femenino, la lesión obstétrica, y otras enfermedades médicas (4). La incontinencia

fecal conlleva un trastorno significativo de la calidad de vida de los afectados, y afecta

tanto su funcionamiento social como psicológico. El tratamiento de la IF depende de su


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causa específica. Algunos casos, como tras lesión esfinteriana, se tratan mediante

cirugía. En un alto porcentaje de pacientes, el tratamiento conservador con

modificaciones dietéticas, técnicas para mejorar la deposición, y medicación

antidiarreica, puede mejorar los síntomas (2,4). Cuando este tratamiento conservador

no es suficiente, se recomienda la utilización de biofeedback. En este caso, está

diseñado para mejorar el tono esfinteriano y del puborectal, y ayudar al aprendizaje de

la coordinación anorectal. Se ha utilizado para la IF desde hace varias décadas, con

resultados variables, pero con porcentajes de éxito de alrededor del 70% (rango 40-

100%)(2).

En este tema se repasarán las indicaciones y técnicas de rehabilitación o bio-feedback

para las disfunciones del suelo pélvico, sus ventajas y limitaciones, y los resultados

descritos en la literatura.


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¿Qué es el bio-feedback?

El bio-feedback es un grupo de procesos terapéuticos que utiliza instrumentos

electrónicos para una medición precisa, procesamiento y retroalimentación (feed-

back) de una función fisiológica a las personas y a sus terapeutas, en forma de

señales analógicas, binarias, auditivas o visuales, con el objetivo de conseguir un

aprendizaje sobre la actividad neuromuscular y autonómica (tanto normal como

anormal).

Este proceso permite que el paciente tome conciencia de los cambios fisiológicos y

biológicos de los que normalmente no son conscientes (Por ejemplo el pulso,

tensión arterial, contracción esfinteriana…). Así se pretende conseguir que

modifique sus propios estados orgánicos e inducir su normal funcionamiento, o

control voluntario. Es un proceso de reeducación propio y personal de la

funcionalidad normal del cuerpo, mediante la monitorización continua de los

procesos involuntarios que precisen modificación. Tiene como objetivo ayudar a

los pacientes a desarrollar mayor conciencia, confianza, e incrementar el control

voluntario sobre los procesos fisiológicos (5).

El biofeedback se puede plantear desde un punto de vista “mecánico”, y ser visto

como un entrenamiento de la musculatura pélvica basado en el condicionamiento

operativo. Pero en general, se incluye dentro de un plan integral de rehabilitación

del suelo pélvico que incluye educación y asesoramiento dietético específico del

paciente, psicoterapia, entrenamiento muscular diafragmático y técnicas de

relajación, además de ejercicios, y entrenamiento sensorial y de coordinación

(5,6,7).

Como tal, para que se consiga mejor esta rehabilitación integral, es necesario un

terapeuta competente en biofeedback. La habilidad, personalidad y atención al

paciente del profesional tienen impacto sobre el resultado de la terapia (5,6,7). Los

profesionales que entienden y utilizan los elementos esenciales de la terapia

consiguen resultados más positivos (5,6,7). Estos elementos incluyen:

- Comprender que el instrumento de biofeedback es ni más ni menos que

un espejo. Como un espejo, devuelve información, pero no tiene ningún

poder inherente de provocar cambios en el que lo utiliza.

- Para maximizar los resultados, el entrenamiento de biofeedback, como

cualquier otro entrenamiento complejo, necesita tener objetivos claros,


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premiar al paciente cuando se consiguen las metas, tiempo amplio y

práctica para conseguir el aprendizaje, instrucción apropiada, una

variedad de técnicas sistemáticas de entrenamiento, y retroalimentación

de la información.

- La persona que utiliza el biofeedback debe tener un conocimiento

cognitivo del proceso y sus objetivos, expectativas positivas, interacción

positiva con el entrenador/terapeuta, y debe estar motivado para

aprender.


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Indicaciones

La terapia de biofeedback se ha utilizado desde hace más de 50 años en

rehabilitación. Distintas variaciones técnicas se han usado con éxito para la cefalea

tensional, la ansiedad, hipertensión arterial, hiperventilación, asma, síndrome de

Raynaud, bruxismo, lumbalgia y dolor crónico, impotencia masculina, insomnio,

epilepsia, y adicción al alcohol (1).

En el campo de la gastroenterología-coloproctología, el primer uso de biofeedback fue

descrito en 1974 para la incontinencia fecal (1). La primera vez que fue descrito su uso

para el tratamiento del estreñimiento crónico fue en 1987. Desde entonces, se ha

utilizado para diversos síndromes gastrointestinales, como el dolor anal crónico,

síndrome de intestino irritable, y la aerofagia, con resultados variables pero positivos

en general (6).

La eficacia del biofeedback está mejor establecida para el tratamiento de la defecación

obstructiva tipo anismo o disinergia pélvica y para la incontinencia fecal (IF). En estas

patologías, su objetivo es fortalecer la musculatura pélvica, re-educar la sesibilidd

rectal, y coordinar la musculatura pélvica con la defecación (7).

Recientemente, se ha propuesto su uso para el tratamiento del síndrome de resección

anterior (Low anterior resection síndrome, LARS). Aparte del resultado oncológico y de

los resultados tradicionales relacionados con la morbilidad y mortalidad, el resultado

funcional se está convirtiendo en un parámetro importante de valoración del

tratamiento quirúrgico del cáncer de recto. Tras una resección anterior baja de recto,

hasta un 90% de los pacientes pueden tener cambios en sus hábitos defecatorios,

incluyendo incontinencia fecal, incremento del número de deposiciones y dificultad

evacuatoria. La radioterapia sobre el esfínter anal parece tener un efecto nocivo sobre

los resultados funcionales. En un estudio holandés, se encontró que un 39% de los

pacientes con ETM exclusivamente, y el 62% de los pacientes con ETRM y

radioterapia presentaban IF franca a los 5 años del tratamiento (8). En estos pacientes

se propone el tratamiento con rehabilitación del suelo pélvico o biofeedback.


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Técnicas y equipamiento

El concepto de rehabilitación de suelo pélvico es muy amplio, y en él se han incluido

diversas técnicas como el entrenamiento muscular, la estimulación eléctrica del suelo

pélvico, y el bio-feedback. Aunque en los centros dedicados a esta patología, el

biofeedback queda englobado dentro de la rehabilitación y se convierte en una

denominación intercambiable, por lo descrito anteriormente: incluye educación y

asesoramiento dietético específico del paciente, psicoterapia, entrenamiento muscular

diafragmático y técnicas de relajación, además de ejercicios, y entrenamiento sensorial

y de coordinación (5,6,7).

El equipamiento utilizado para el bio-feedback consiste en un “sensor” par detectar las

actividades corporales del paciente (señal biológica), un “amplificador” para amplificar

la señal biológica captada por el sensor, y un “aparato de conversión” que transforma

la señal biológica en una señal visual o auditiva que pueden utilizar los pacientes y el

terapeuta para valorar la respuesta. La retroalimentación (feedback) visual se obtiene

observando los cambios de presión o actividad eléctrica en una pantalla. El feedback

auditivo es una señal auditiva que se escucha cuando se alcanza un umbral de

tratamiento. Y el feedback verbal lo da el terapeuta animando al paciente cuando

realiza correctamente alguna maniobra o para rectificar errores (5,6).

Existen múltiples técnicas de biofeedback. Los más comúnmente utilizados para el

suelo pélvico incluyen la manometría anorectal para mostrar las presiones

esfinterianas o la electromiografía (EMG) para mostrar la actividad eléctrica

muscular.(Figura 1 y Figura 2). En el bio-feedback guiado por manometría, la sonda de

manometría y un balón introducido en el recto y canal anal producen una

representación visual de la actividad de presión dentro del anorecto. En el biofeedback

guiado por EMG, los electrodos de superficie se colocan o bien en el esfínter externo y

glúteos, o más comúnmente, montados en un sensor intra-anal. Un segundo canal de

EMG se utiliza para grabar los electrodos colocados en la piel sobre los músculos

rectos anteriores del abdomen. La EMG de doble canal permite visulizar la actividad

eléctrica del recto anterior y del esfínter anal externo de forma simultánea (6). Algunos

de estos aparatos se pueden utilizar en el domicilio del paciente.

Para la realización de biofeedback es necesario disponer de una zona tranquila y

cerrada o protegida de interrupciones, y por supuesto, de un terapeuta entrenado.

También es necesario disponer de catéteres con balón para el entrenamiento de

expulsión de balón, además de equipamiento adicional, como un váter, monitores,


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guantes, lubricante, un área para limpieza de material, sillas o sillones cómodos,

material educativo, etc.

FIG. 1. Sondas manométricas.

FIG. 2. Sondas EMG.


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Terapia biofeedback

Valoración inicial

La primera visita de valoración suele ser la más larga e incluye la valoración inicial y el

inicio de terapias conductuales, y educación del paciente, además de iniciar los

ejercicios prácticos monitorizados.

Los pacientes que llegan derivados a terapia de rehabilitación de suelo pélvico-

biofeedback tienen ya realizados distintas pruebas de función anorectal. Estos suelen

incluir, entre otros, colonoscopia, manometría, ecografía endoanal/endorrectal, y

defecografía o RMN. Es muy recomendable que al paciente se le explique y distribuya,

antes de la primera visita de terapia, un diario defecatorio, y cuestionarios sobre los

síntomas y calidad de vida, que pueden ser valorados por el terapeuta en la visita

inicial. Así, se revaloran los síntomas del paciente, con una revisión exhaustiva de la

historia clínica, incluyendo la medicación y/o suplementos nutricionales o terapias

alternativas, y se evalúa el comportamiento relacionado con la defecación. (5,6,7)

Se le pide al paciente que haga una simulación del esfuerzo defecatorio con una

sonda de manometría o de EMG. El terapeuta puede así monitorizar la respuesta

manométrica o electromiográfica, y además valorar la apariencia externa del paciente

(patrón respiratorio, postura, cambios en el abdomen). Posteriormente se pueden

explicar los problemas detectados y plantear el plan terapéutico.

Después de identificar los problemas funcionales y las alteraciones manométricas o

del EMG, se prepara el plan terapéutico con objetivos específicos a corto y largo plazo.

Los objetivos a corto plazo describen los componentes de la rehabilitación que pueden

conseguir los cambios funcionales, y los objetivos a largo plazo son los resultados

funcionales esperados. Un ejemplo de estos objetivos se describe en la Tabla 1.


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TABLA 1. OBJETIVOS.

a corto plazo

Reforzar las contracciones musculares del suelo pélvico aislándolas de la contracción abdominal y glútea

Reforzar las contracciones musculares del suelo pélvico para tener mayor amplitud y duración y mejorar la fuerza y el tono

Mejorar la coordinación de los músculos del suelo pélvico

Reducir la hiperactividad de la musculatura pélvica si está implicada en el dolor o disfunción defecatoria

Reducir el patrón de esfuerzo defecatorio reforzando la relajación del suelo pélvico durante la defecación

Conseguir utilizar las técnicas aprendidas en la consulta en otras situaciones (en casa..)

Largo

plazo

Disminuir el uso de laxantes, enemas o supositorios

Incrementar el número de deposiciones espontáneas

Disminuir la frecuencia de episodios de incontinencia

Mejorar los síntomas de evacuación incompleta

Disminuir el esfuerzo defecatorio


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Estrategias conductuales y educación

La educación y consejos-terapia conductual se realizan a lo largo de todo el proceso

terapéutico. En este proceso es fundamental el papel activo del terapeuta, su

capacidad de escuchar las preocupaciones del paciente y conseguir una relación de

confianza con él/ella. El terapeuta debe tener una buena comprensión del

funcionamiento intestinal-defecatorio para poder explicarlo correctamente al paciente.

Es difícil que haya un protocolo estándar para todos los pacientes. Se deben valorar

todos los síntomas individuales de cada paciente y desarrollar un programa

individualizado con objetivos realistas.

El condicionamiento operativo utilizando el ensayo-error es una parte esencial del

aprendizaje, pero sólo una parte para la modificación del comportamiento que puede

influir sobre el funcionamiento defecatorio. El objetivo es modular las respuestas del

paciente hacia un modelo de funcionamiento normal, con una modificación progresiva

de las respuestas utilizando el refuerzo positivo. La participación activa del paciente es

esencial para conseguir los objetivos subjetivos de mejoría sintomática, mejoría de la

calidad de vida y satisfacción.

Muchas ideas preconcebidas equivocadas se pueden corregir cuando el paciente

entiende mejor su problema. Esta educación comienza con un repaso de la anatomía

de la musculatura del suelo pélvico y un repaso de la función normal de la vejiga y ano

con el uso de soporte visual y/o multimedia. Se debe acompañar de una explicación

para que el paciente sea consciente de que los hábitos defecatorios irregulares y otros

síntomas son frecuentes en la población general sana, para ayudar a disminuir la

ansiedad.

Los pacientes presentan múltiples tipos de patrones de comportamiento, y por tanto

requerir educación individualizada para su disfunción de base. Por ejemplo, algunos

pacientes creen necesario hace una deposición cada día y utilizan enemas y laxantes

de forma excesiva; otros suprimen la sensación defecatoria por motivos sociales;

pacientes con incontinencia en ocasiones beben menos líquidos o dejan de comer

para no estimular la urgencia defecatoria, etc.

Se puede aconsejar sobre modificaciones de hábitos y su entrenamiento, sobre todo

en pacientes con síntomas de evacuación incompleta o dificultad para la evacuación.

Se les enseña a reservar 10-15 minutos a la misma hora aproximada para intentar

realizar una deposición sin prisas. Se les instruye a no preocuparse si no lo consiguen,


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es aceptable volver a intentarlo más tarde. Mejor realizarlo tras una ingesta, al

estimular el reflejo gastro-cólico. También se incluyen modificaciones en el inodoro,

para intentar flexionar mejor las caderas y la pelvis, utilizando un alza para elevar las

piernas y flexionar caderas, con lo que se estira el canal anal en dirección

anteroposterior y se abre el ángulo anorectal, lo que facilita el vaciado rectal.

Modificaciones dietéticas: se revisa la información de dietas con todos los pacientes

para ayudar a mejorar la función intestinal. Se les da información escrita sobre

alimentos ricos en fibra o comidas que estimulan o enlentecen el tránsito. Se ofrecen

alternativas para incrementar la fibra en la dieta, como cereales o incrementadotes del

bolo fecal. La ingesta adecuada de fluidos y la limitación de cafeína es esencial para la

función normal de la vejiga y el recto; se les anima a los pacientes a incrementar la

ingesta de líquidos. En pacientes incontinentes a heces líquidas se les puede añadir

medicación anti-diarreica, de forma individualizada.

Son también utilizadas las estrategias de supresión. Ayudan a mantener el control

vesical y anal educando a los pacientes a responder a la sensación de urgencia

urinaria o defecatoria (9). En vez de ir corriendo al lavabo, lo que incrementa la presión

intra-abdominal y expone a los pacientes a estímulos visuales que puede

desencadenar la incontinencia, se les instruye a parar, sentarse si es posible, relajar el

cuerpo entero, y contraer la musculatura pélvica de forma repetida para disminuir la

urgencia, y prevenir la pérdida de orina o heces. Cuando pasa el momento de

urgencia, se les enseña a ir de forma pausada al cuarto de baño. A los pacientes con

incontinencia mixta, se les enseña estrategias de estrés, tales como contraer los

músculos justo antes y durante las actividades físicas, tales como toser o estornudar,

que pueden desencadenar la incontinencia de estrés. Estas estrategias, aunque

fueron diseñadas para la incontinencia urinaria, también son útiles para la IF.


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Ejercicios activos

Terapia bio-feedback para el estreñimiento

La rehabilitación para la disinergia pélvica consiste el ejercicios para mejorar la

efectividad del esfuerzo defecatorio asociado a la relajación del suelo pélvico seguido

de la simulación defecatoria y/o terapia sensorial.

Entrenamiento diafragmático (ejercicios de esfuerzo muscular abdominal): primero, se

corrige la postura del paciente y su técnica de respiración. Cuando está sentado en el

inodoro, el paciente debe inclinarse levemente hacia delante y mantener las piernas

separadas en vez de juntas. Después se le enseña a respirar profundamente

utilizando el diafragma para inducir una contracción apropiada del abdomen para la

defecación. El paciente debe repetir el ejercicio realizando la espiración por la boca

despacio y expandiendo de forma consciente el abdomen con la inhalación, que se

realiza por la nariz.

Coordinación rectoanal: el objetivo es producir un movimiento defecatorio coordinado

que consiste en una contracción efectiva del abdomen que se refleja por un aumento

de la presión intra-rectal sincronizado con la relajación anal. El paciente debe estar

sentado en el inodoro con la sonda sensora delante del equipo de biofeedback. Se le

pide que intente realizar una deposición. Se consigue un feedback instantáneo sobre

las presiones y sus cambios en el recto/ano o abdomen/ano y ayuda al paciente a

entender y aprender rápidamente. El terapeuta instruye al paciente a prestar atención

al patrón defecatorio y le explica los cambios para que lo entienda el paciente. Suelen

usarse unos 10-15 intentos. En cada ocasión, se le instruye al paciente a cambiar

gradualmente la fuerza de la contracción abdominal y la relajación anal.

Entrenamiento de defecación simulada: el paciente comienza a ser consciente de la

coordinación de la defecación con el entrenamiento de coordinación rectoanal, y

posteriormente se realiza el entrenamiento de defecación simulada. El objetivo de este

entrenamiento es enseñarle al paciente a expulsar heces artificiales utilizando la

técnica correcta. Se utiliza un tubo flexible con un balón de 50ml en la punta que se

introduce en el recto en la posición de decúbito lateral izquierdo. Se le pide después al

paciente que se siente en el inodoro e intente realizar una deposición. Se le enseña a

relajar los músculos pélvicos y utilizar la postura correcta y las técnicas de respiración

adecuadas. Si el paciente no puede expulsar el balón, se puede usar una tracción

suave para suplementar los esfuerzos del paciente. Esta maniobra se repite varias


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veces para que el paciente aprenda a coordinar la maniobra defecatoria y expulsar el

balón.

Entrenamiento sensorial rectal: este tipo de entrenamiento se utiliza en pacientes con

hiposensibilidad rectal. El objetivo es disminuir el umbral de percepción rectal sensitiva

inflando de forma intermitente un balón dentro del recto. Se realiza una distensión

gradual del balón con agua, y se le pide al paciente que diga cuando nota la sensación

de urgencia defecatoria. Una vez que se mide el umbral de volumen que necesita, se

rellena el balón a un volumen que induzca la sensación de defecación.

Posteriormente, por cada insuflación sucesiva, se va disminuyendo el volumen usado

de forma progresiva un 10%. En el biofeedback con manometría, el paciente observa

el monitor y aprende a asociar la señal visual producida por el aumento de la presión

intrarectal con la sensación durante la insuflación del balón. Mediante un prceso de

ensayo y error, se aprenden nuevos umbrales de percepción rectal.

Terapia biofeedback para la incontinencia

El objetivo del biofeedback para la IF es ejercitar el esfínter anal externo con feedback

instantáneo únicamente o asociado al entrenamiento sensorial rectal o de distensión

rectal. Primero, se le pide al paciente que contraiga el esfínter y se le enseña la

información sobre el grado de contracción esfinteriana. Para conseguir la contracción y

relajación apropiada del esfínter externo, se le enseña al paciente a aislar el músculo.

Entrenamiento de fuerza: su objetivo es maximizar la fuerza del esfínter y mejora la

rapidez, duración, y coordinación de las contracciones voluntarias del mismo. El

paciente se sienta en el inodoro con la sonda sensora y se le pide que contraiga y

relaje lentamente el esfínter anal externo. La técnica de biofeedback da información

instantánea sobre la presión del esfínter y el progreso del paciente. Se le instruye al

paciente a relajar los músculos abdominales mientras mantiene la contracción máxima

de los músculos alrededor del ano. Esta maniobra se repite múltiples veces.

Entrenamiento sensorial rectal: con los mismos objetivos que para el estreñimiento,

para conseguir un umbral sensitivo rectal normal. Se utiliza el tubo flexible con balón

inflable de 50ml, que se coloca dentro del recto con el paciente en decúbito lateral

izquierdo. Se valoran el umbral sensitivo, la sensación de urgencia, y el volumen

máximo tolerado. Los pacientes con hiposensibilidad rectal son entrenados para

distinguir y responder a volúmenes más pequeños de distensión hasta conseguir un


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umbral sensitivo normal. Los pacientes con hipersensibilidad rectal son entrenados

para tolerar volúmenes más grandes mediante la distensión progresiva y resistir la

urgencia defecatoria hasta conseguir un umbral de sensación de urgencia normal.

Entrenamiento de coordinación: el objetivo de este ejercicio es mejorar la contracción

anal voluntaria en respuesta al llenado rectal, para contrarrestar el reflejo anal

inhibitorio. Esto se combina con el refuerzo de la sensibilidad rectal y contracciones

sostenidas del esfínter anal externo para mejorar la fuerza del esfínter. Al paciente se

le entrena para reconocer volúmenes menores de distensión rectal y a sincronizar e

incrementar las contracciones del esfínter anal externo (5,6,7).

También se combina la utilización de ejercicios de Kegel y otros ejercicios de refuerzo

de la musculatura del suelo pélvico, que sobre todo pueden realizar los pacientes en

su domicilio (1,2).


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Técnicas de relajación

Respiración diafragmática: El ciclo respiratorio está conectado de forma íntima tanto a

la acción simpática como parasimpático del sistema nervioso autonómico (SNA). La

función urinaria y defecatoria también se regula por el SNA. La respiración profunda

utilizando el diafragma se ha descrito como una manera muy efectiva de “tranquilizar”

el SNA, y consigue poner en marcha una cascada de respuestas viscerales. El

objetivo de este ejercicio es cambiar de una respiración torácica a una respiración

abdominal. Se les instruye a los pacientes a inhalar de forma lenta a través de la nariz

mientras empujan el abdomen hacia fuera, como si fuera un balón hinchándose, o

dejando que suba el abdomen. Posteriormente se realiza una expiración a través de la

boca mientras desinflan el abdomen. Se les anima a realizar este ejercicio de forma

lenta y rítmica.

Calentamiento de manos: una de las estrategias de tratamiento del estrés es

conseguir mantener las manos calientes. Esto se consigue disminuyendo el tono del

sistema nervioso simpático, estimulando las emociones tranquilas y la relajación

muscular, y consiguiendo un “cuerpo quieto”. La visualización y las técnicas de

relajación progresiva combinados con la respiración diafragmática puede conseguir el

calentamiento de manos (5,6,7)


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Número de sesiones y frecuencia

A todos los pacientes se les instruye a mantener un diario de hábitos deposicionales,

uso de enemas, laxantes o supositorios, ingesta de fluidos, número de ejercicios

realizados en casa, ingesta de fibra, y registro de síntomas relacionados con el

estreñimiento o incontinencia.

La primera sesión suele ser la más larga, y al principio la frecuencia de las sesiones

puede ser variable, pero en la mayoría de los estudios randomizados está entre 1-2

sesiones semanales. En esta primera fase, suelen recomendarse entre 6 y 10

sesiones (6).

Una vez que el paciente controla de forma más confiada la musculatura, se va

reduciendo la frecuencia de las sesiones. Tras finalizar el entrenamiento intensivo, se

recomiendan sesiones de refuerzo a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses

(6). Este refuerzo parece mejorar los resultados a largo plazo, sobre todo en pacientes

con anismo (10,11)


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Resultados

Estreñimiento

El biofeedback es la terapia de elección para la disinergia del suelo pélvico (3). La

mejoría sintomática varía entre el 44% y el 100% en pacientes adultos con anismo (1-

3, 10-14).Todos los estudios han demostrado que es superior a la dieta, ejercicio sólo,

laxantes, “falso-biofeedback”, el uso de polietilenglicol, o placebo (10-14). El

biofeedback se ha mostrado como una terapia que mantiene sus resultados sobre la

función defecatoria hasta 2 años después de finalizado el tratamiento. No obstante,

sigue habiendo poca evidencia sobre su impacto sobre la calidad de vida o estado

psicológico de los pacientes. La experiencia y habilidad del terapeuta parecen ser

fundamentales para su éxito, y no todos los centros disponen de terapeutas

entrenados. Los factores que pueden predecir la respuesta a la terapia y el mecanismo

exacto por el que funciona aún no se conocen (18).

Incontinencia fecal

El biofeedback se comenzó a utilizar para la IF antes de la era de los estudios

randomizados. Existen varios estudios randomizados que demuestran su utilidad para

el tratamiento de la IF comparado con los ejercicios de Kegel y otra medidas

conservadoras (1-3,14-16), pero una revisión reciente de la Cochrane de 2012

concluye que no hay suficiente evidencia sobre el efecto del biofeedback sobre la IF

(17). Un estudio randomizado de 2009 (15) incluyó sólo a los pacientes que no

respondieron a tratamientos conservadores y encontraron que con el biofeedback

mejoraban el 76% de los pacientes y era más efectivo que los ejercicios a solas. Las

guías de la AGA (American Gastoenterology Association) recomiendan el biofeedback

para pacientes con esfínteres debilitados y/o déficit sensitivo rectal (18). Por lo tanto,

aunque no hay suficiente evidencia sobre el uso del biofeedback para la IF, parece ser

útil en pacientes seleccionados que no responden a tratamientos conservadores. Se

necesitan más estudios bien diseñados randomizados y controlados para validar los

resultados y el seguimiento a largo plazo.

Otras indicaciones

El biofeedback también se ha utilizado para el dolor anal. En un estudio de 157

pacientes con dolor crónico anal idiopático, el biofeedback obtuvo tasas mucho más

altas de alivio de dolor (87%) comparados con la estimulación electrogalvánica (45%)

y el masaje del elevador (22%), y los resultados se mantuvieron al seguimiento de un


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año. Por tanto, el biofeedback también podría ser un tratamiento prometedor para este

problema (18). Para el síndrome de resección anterior, una revisión sistemática

reciente (8), que incluyó 5 estudios con un total de 321 pacientes, encontró que

después de la rehabilitación del suelo pélvico, los resultados funcionales mejoraron en

4 de los 5 estudios, así como la calidad de vida, y concluyeron que el biofeedback

podría ser útil para mejorar los resultados funcionales tras una resección anterior baja

de recto.


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Limitaciones y futuro

Dentro de las limitaciones de la rehabilitación del suelo pélvico, como se ha

comentado anteriormente, cabe destacar que necesita un espacio tranquilo, tiempo

para su realización, un terapeuta dedicado, y un paciente motivado. (1-18). Al no

existir protocolos únicos, sino individualizados a cada paciente utilizando las técnicas

descritas, los resultados continúan siendo operador-dependientes, además de las

dificultades de análisis de resultados por las diferentes definiciones de éxito de estas

terapias.

A pesar de las variables difíciles de controlar en los estudios sobre bio-feedback, la

mayoría de expertos está de acuerdo en que es un tratamiento conservador realizado

en consultas atractivo, ya que es coste-efectivo, fácil de tolerar y sin morbilidad

asociada, y que no interfiere en futuros tratamientos que pueda necesitar el paciente.

Si se considera como éxito la mejoría de la calidad de vida y la satisfacción del

paciente, más de la mitad de los pacientes que completan el tratamiento de

rehabilitación del suelo pélvico presentan una mejoría significativa (18).


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IDEAS CLAVE

1. Los trastornos funcionales del suelo pélvico pueden tratarse mediante una

rehabilitación integral o bio-feedback.

2. El bio-feedback es una terapia no-invasiva, que incluye entrenamiento pélvico

utilizando manometría o EMG, terapia conductual y educación del paciente.

3. Los resultados dependen del terapeuta y la motivación del paciente.

4. La variabilidad de resultados se debe a que no hay un protocolo estándar de

bio-feedback, a la diferente selección de pacientes, número de sesiones,

definiciones de éxito, y tiempo de seguimiento.

5. A pesar de esto, se considera una terapia de primera línea no invasiva, coste-

efectiva, facil de tolerar y que consigue mejoría clínica y de calidad de vida en

un porcentaje considerable de pacientes.

6. Los mejores resultados se han obtenido en la disinergia del suelo pélvico

(anismo) y en la incontinencia fecal que no responde a tratamiento

conservador.


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tema 23 bio-feedback. rehabilitaciÓn del suelo...

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