tÉcnicas e recursos em fisioterapia...
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TÉCNICAS E RECURSOS EM
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle
Higiene brônquica
Reexpansão pulmonar
Treinamento muscular
Fisioterapia motora
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
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2
HIGIENE BRÔNQUICA
Manobras de higiene brônquica
Aspiração endotraqueal
Oscilador oral de alta freqüência
Tosse
Drenagem postural
Melhorar a “Clearance mucuciliar”
Aumentar a expectoração
Prevenir infecção pulmonar
Melhorar a função pulmonar
HIGIENE BRÔNQUICA - Objetivos
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3
TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE SECREÇÃO BRÔNQUICA
É o conjunto de técnicas não invasivas destinadas a auxiliar a
mobilização e eliminação de secreções pulmonares
Promove a limpeza das vias respiratórias
Promove a melhora da troca gasosa
Prevenção e minimização das complicações decorrentes das
pneumopatias
HIPERSECREÇÃO PULMONAR
Desequilíbrio na produção / transporte / eliminação
Atelectasia
↓ ventilação alveolar
↓ da oxigenação arterial
↓ da complacência pulmonar
↑ do PaCO2
↑ do trabalho respiratório
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TIPOS DE EXPECTORAÇÃO
Mucóide: secreção translúcida semelhante a clara de ovo
Purulenta: secreção amarelada ou esverdeada, aumento da
viscosidade, dificultando o transporte mucociliar
Hemática: secreção sanguinolenta
Hemoptise: sangramento pulmonar (sangue vivo)
Hemoptoico: secreção com estrias de sangue
MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA
Compressão expiratória:
Objetivo: mobilizar secreções
traqueobrônquicas
Contra-indicação: fraturas de costelas,
tórax instável
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MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA
Vibração torácica:
Objetivo: depuração mucociliar
Tipos: manual e mecânica
Vibrocompressão:
Associação da compressão com a vibração
torácica
MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA
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COMPRESSÃO TORÁCICA
VIBRAÇÃO MANUAL
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VIBROCOMPRESSÃO COM AMBU
MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA
Shaking (Sacudidelas)
Durante a expiração, uma ação vibratória na direção do
movimento normal das costelas é transmitida através do
tórax usando o peso do corpo.
Deve-se tomar cuidado ao aplicar o shaking se existirem
sinais de osteoporose ou metástase em costelas e coluna
vertebral.
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SHAKING
ACELERAÇÃO DO FLUXO EXPIRATÓRIO
Manobra que associa a compressão do tórax e abdome com a
finalidade de aumentar o fluxo aéreo respiratório.
Deve-se aplicar uma compressão no sentido ântero-posterior e céfalo-
caudal.
Utilizada principalmente em crianças.
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A técnica de Bag Squeezing teve sua primeira descrição em 1968.
Recurso fisioterapêutico que tem como objetivo mobilizar e auxiliar na
remoção do excesso de secreções brônquicas e reexpandir áreas
pulmonares colapsadas em pacientes sob ventilação mecânica invasiva.
Técnica bem estabelecida nas UTI.
Seus princípios básicos são: hiperinsuflação manual, vibrocompressão e
aspiração
Realizada por dois fisioterapeutas que atuarão em conjunto.
BAG SQUEEZING
BAG SQUEEZING
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ASPIRAÇÃO
Aspiração endotraqueal:
Sistema aberto:Material: luva estéril
Sonda 12 ou 14Luva de procedimentoSoro fisiológicoAmbu
Sistema fechado: aspiração sem desconexão do
ventilador (evita descompressão)
Aspiração nasotraqueal :
Material: Luva estéril
Sonda 10, 12 ou 14Luva de procedimentoSoro fisiológicoLidocaína gel
ASPIRAÇÃO
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ASPIRAÇÃO
ASPIRAÇÃO
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ASPIRAÇÃO
Sonda de aspiração
Sistema de aspiração fechado
ASPIRAÇÃO
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ASPIRAÇÃO – Circuito fechado
OSCILADOR ORAL DE ALTA FREQÜÊNCIA
Flutter – Shaker - Acapella: pressão expiratória,
oscilação e aceleração de fluxo intermitente
Indicação: PO imediato, DPOC, Asma, fibrose
cística, tosse ineficaz.
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OSCILADOR ORAL DE ALTA FREQÜÊNCIA
TOSSE
Mecanismo de defasa pulmonar
Importante para a eliminação de corpos estranhos ou excesso de
secreção
Reflexo controlado primariamente pela estimulação aferente do
nervo vago originando uma série complexa de ações musculares
Estímulos mecânicos dos receptores de vias aéreas superiores
desencadeiam a tosse
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FASES DA TOSSE
1. Inspiração profunda
2. Fechamento da glote e tensão das cordas vocais
3. Contração dos músculos abdominais e elevação do diafragma
com aumento da pressão intra-abdominal
4. Abertura brusca da glote
5. Expiração explosiva de ar que impulsiona as secreções no
sentido alvéolo-taquéia
CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE
Tosse eficaz
Tosse ineficaz
Tosse seca ou improdutiva
Tosse úmida ou produtiva
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TOSSE TÉCNICA
Solicitação da tosse
• Orientar o paciente a realizar uma inspiração
máxima seguida de apnéia pequena e tosse
Tosse fragmentada ou em 3 tempos
• Inspiração máxima seguida de uma expiração curta
e depois tossir 3 vezes
TOSSE TÉCNICATosse assistida
• O terapeuta realiza a pressão manual sobre o tórax ou abdome
do paciente durante a fase expiratória da tosse
• Utilizado para aliviar a dor do paciente
• Utilizar uma almofada ou travesseiro para auxílio se necesário
Huffing
• Inspiração única e longa seguida de sopros expiratórios curtos,
com a boca aberta
• Solicitar que o paciente diga “huffing”! Durante a expiração
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TOSSE
Alterações na tosse: sedação profunda, TCE,
TRM, polineuropatias, dor.
Como estimular: na aspiração, “tic” traqueal,
tosse assistida
Cuidados: Hipertensão intracraniana,
instabilidade hemodinâmica
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA
Combinação de 1 ou 2 expirações forçadas (huffs)
Huff contínuo de baixo volume pulmonar – permitirá mobilizar
secreções mais periféricas
Huff de alto volume pulmonar – permitirá mobilizar secreções de
vias aéreas mais proximais
TEF associada a vibração torácica
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CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO A técnica do ciclo ativo da respiração consiste na combinação de
técnicas de controle da respiração, exercícios de expansão torácicos
associados ou não a vibração e percussão e técnica de expiração
forçada.
TRCA é um ciclo de técnicas combinadas:
Controle da respiração (respiração profunda, encorajando o uso do
tórax inferior),
Exercícios de expansão torácica (exercícios de respiração profunda
com a expiração calma e relaxada),
Técnica de expiração forçada (uma ou duas tosses forçadas,
combinados com períodos de controle da respiração).
DRENAGEM AUTOGÊNICA
É forma de auto-drenagem, onde é utilizada uma seqüência de
técnicas respiratórias, alterando a velocidade e a profundidade da
ventilação, promovendo oscilações dos calibres dos brônquios.
O objetivo é obter um fluxo expiratório máximo nas diferentes
gerações dos brônquios e com isso deslocar a secreção das regiões mais
distais do pulmão para as mais centrais onde poderá ser expectorada.
Porém essa técnica possui a desvantagem de ser limitada pela idade e
pela capacidade de compreensão do paciente, pois é de difícil
aprendizado e requer tempo e treinamento por um profissional
experiente.
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DRENAGEM AUTOGÊNICA A drenagem autogênica é dividida em 3 fases:
Desprender: o muco nas porções periféricas dos pulmões através de
respirações com volume pulmonar muito baixo
Coletar: o muco nas vias aéreas médias por meio de respiração com
volume pulmonar baixo
Eliminar: o muco para as vias aéreas centrais por meio de respirações
com alto volume pulmonar
No final de cada inspiração há uma pausa respiratória de 2 a 3
segundo, que é importante para mantém as vias aéreas abertas por um
período maior de tempo, possibilitando que o ar chegue por de trás das
secreções nas vias aéreas de pequeno calibre.
DRENAGEM AUTOGÊNICA
Em estudo realizado a DA foi comparada à drenagem postural com
percussão torácica, onde foi concluído, que a drenagem autogênica
promoveu menor possibilidade de desaturação, produzindo benefícios
semelhantes ao da drenagem postural. (MORGADO, 2002)
Davidsom et al (1998) compararam a Percussão e Drenagem postural
(PDP) com a DA. Eles concluíram que a DA mostrou-se mais efetiva do
que a PDP na mobilização da secreção.
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ELTGOL
EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE ABERTA E,
DECÚBITO LATERAL
Paciente em decúbito lateral com hemitórax a ser tratado em contato
com o leito.
Realiza-se a inspiração e a expiração lentas, a partir da CRF até VR,
usando-se um bucal.
Fisioterapeuta: Deve ficar atrás do paciente com uma mão realizando
pressão abdominal e no tórax dependente e outra mão realiza a pressão
no gradil costal supralateral
ELTGOL
1 - expiração lenta 2 - inspiração lenta
3 - expiração lenta e total com a glote aberta
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DRENAGEM POSTURAL
Posicionamentos específicos do paciente de acordo
com a árvore brônquica.
Objetivo: mobilização de secreções facilitada pela
gravidade
Cuidados: cânulas de traqueostomia, tubos
orotraqueais, acessos centrais e periféricos, dieta
DRENAGEM POSTURAL
Drenagem do lóbulo superior direito e dos segmentos apicais do lóbulo superior esquerdo
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DRENAGEM POSTURAL
Drenagem de traquéia e brônquios principais
DRENAGEM POSTURAL
Drenagem do segmento superior do lóbulo inferior esquerdo
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DRENAGEM POSTURAL
Drenagem do segmento inferior do lóbulo superior esquerdo
DRENAGEM POSTURAL
Drenagem dos segmentos basais do lóbulo inferior esquerdo
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DRENAGEM POSTURAL
Drenagem do segmento medial de lóbulo meio direito
DRENAGEM POSTURAL
Drenagem do segmento lateral do lóbulo meio dereito
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DRENAGEM POSTURAL
Drenagem dos segmentos basais do lóbulo inferior direito
NEBULIZAÇÃO / INALAÇÃO
Nebulizador: Aparelho capaz de transformar substância líquida em
gasosa para ser inalada pelo paciente
Objetivos:
Umidificação da secreção brônquica
Administração de medicamentos (broncodilatadores e mucolíticos)
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PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL (PEEP)
É uma pressão supra-atmosférica aplicada nas vias aéreas no
final da expiração
Efeitos pulmonares:
1. Volume pulmonar
Distensão dos alvéolos normais
Prevenção do colapso alveolar
Reabertura dos alvéolos colapsados
3. Circulação pulmonar
Aumento da resistência vascular pulmonar produzida pela compressão dos capilares pulmonares pelos alvéolos distendidos pela peep
A redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar produzido pela peep
gera um aumento do fluxo para áreas não dependentes, reduzido
nas áreas dependentes
PEEPEfeitos pulmonares:
2. Água pulmonar extravascular (APE)
A peep redistribui a APE do alvéolo para o espaço perivascular,
local onde o excesso de líquido não teria efeito deletério sobre a
troca gasosa
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PEEPEfeitos pulmonares:
4. Ventilação / perfusão
Reduz o shunt pulmonar pela redução do débito cardíaco,
reduzindo a perfusão de áreas não ventiladas e pela reabertura de
unidades colapsadas.Indicações da PEEP
Hipoxemia
Recrutamento alveolar
Complicações pulmonares da PEEP
Barotrauma
Instabilidade hemodinâmica
EXPANSÃO PULMONAR
Definição:
Tornar novamente expandido, ou manter o tamanho e a capacidade
ventilatória dos pulmões.
Objetivos:
Recuperar funcionalmente os volumes e capacidades pulmonares
Recuperar áreas pulmonares colapsadas
Manter a integridade das trocas gasosas
Prevenir o acúmulo de secreção brônquica
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CAUSAS DA DIMINUIÇÃO DA EXPANSÃO PULMONAR
Perda de estabilidade do alvéolo alterando a relação V/Q
• Dor
• Limitação torácica ou abdominal
• Diminuição do nível de consciência
• Sedação prolongada
• Pós analgésico ou anestésico
• Retenção de secreções
Conseqüências:
• Diminuição dos volumes inspiratórios e da capacidade inspiratória
• Diminuição da CRF
• Perda da estabilidade alveolar
• Atelectasia
• Hipoxemia
REEXPANSÃO PULMONAR
Manobra cinéticas de reexpansão localizada
Padrões ventilatórios
Inspirômetro de incentivo
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MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO
Manobra de pressão expiratória ou de desinsuflação
Objetivo: desinsuflação torácica, diminuindo o
espaço morto e conseqüentemente o volume residual
Posição: decúbito lateral ou dorsal
MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO
Manobra de pressão negativa
Objetivo: Aumentar o volume de ar corrente
Melhorar a troca gasosa
Recrutamento alveolar
Posição: decúbito lateral, dorsal ou ventral
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MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO Manobra de direcionamento do fluxo / Respiração contrariada
Uma pressão expiratória é aplicada durante toda a fase
expiratória, com o terapeuta localizando as mãos no hemitórax
que será bloqueado
Após a expiração o terapeuta permanece bloqueando a área
torácica, de forma que o ar encontrará, neste local maior
resistência para a sua entrada
O hemitórax contralateral, que está livre de pressões manuais,
tenderá a receber maior quantidade de ar
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MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO
Manobra de pressão negativa
MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO
Manobra de direcionamento de fluxo
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EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS – Padrões ventilatórios
Inspiração profunda: fracionada ou em tempos, inspirações suaves e
curtas, via nasal, interrompidas por curtos períodos de apnéia pós
inspiratória e programada para 2, 3 ou 4 tempos repetitivos.
Soluços inspiratórios: inspirações curtas, sucessivas e energéticas sem
apnéia pós inspiratória até a CPT.
Inspiração máxima sustentada: Inspiração profunda, mantendo uma
sustentação pós inspiratória por aproximadamente 3 a 4 segundos
Reeducação diafragmática:Inspirações normais com deslocamento do
ar para a região epigástrica superior, elevando essa região.
Freno labial: Inspiração lenta, ao expirar o paciente deve franzir os
lábios e criar uma resistência expiratória
INSPIRÔMETROS DE INCENTIVO
Objetivo: promover a reexpansão pulmonar, prevenir
hipoventilação e atelectasias
Paciente consciente e colaborativo
Posicionamento do paciente
Intensidade – de acordo com as condições clínicas
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TREINAMENTO MUSCULAR Fadiga: perda da capacidade do músculo de gerar força suficiente
para promover uma ventilação alveolar
Fraqueza: diminuição da capacidade de gerar força
Fraqueza: Pi máx = -70 a -45 cm H2O
Fadiga: Pi máx = -40 a -25 cm H2O
Falência: Pi máx = -20 cm H2O
Manovacuômetro
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TREINAMENTO MUSCULAR
Sensibilidade do respirador
Carga linear pressórica (Threshold)
Nebulização intermitente em tubo T
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FISIOTERAPIA MOTORAAlterações que podem advir da imobilidade:
• Comportamentais: ansiedade e depressão
• Cardiovasculares: tromboembolismo, hipotensão ortostática, ↑ FC e ↓ do consumo máximo de O2
• Respiratórias: ↓ VC,↑ resistência mecânica, embolia pulmonar, ↓ atividade ciliar
• Renais: ITU, formação de cálculos
• musculoesqueléticas: ↓ massa muscular, ↓ força muscular, osteopenia
FISIOTERAPIA MOTORA
Mudança de decúbito
Posicionamento no leito e fora do leito
Mobilização passiva, ativo-assistida, ativa
Exercício resistido
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MUDANÇA DE DECÚBITO
Procedimento realizado não só pelo
fisioterapeuta, mas pela equipe multidisciplinar
Mudança de decúbito de 2h em 2h, conforme a
condição clínica do paciente
POSICIONAMENTO NO LEITO E FORA
Na mudança de decúbito devemos respeitar:
História clínica e diagnóstico
Condições hemodinâmicas
Catéteres e equipamentos de monitorização
Presença de lesões em tecidos moles
Presença de fraturas
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POSICIONAMENTO NO LEITO E FORA
Decúbito dorsal (posição supina)
Decúbito lateral
Decúbito ventral (posição prona)
Retirada do paciente do leito
MOBILIZAÇÕES
Mobilização passiva
Mobilização ativo-assistida
Mobilização ativa
Exercício resistido
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VENTILÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVAIndicações na insuficiência respiratória aguda
Hipercápnia: DPOC, asma, pós extubação
Hipoxêmica: EAP, LPA, insuf resp pós-operatória
Indicações na insuficiência respiratória crônica
DPOC, distúrbios respiratórios do sono, doenças
neuromusculares, alterações de caixa torácica
Desmame
CONTRA-INDICAÇÕESAbsolutas
Instabilidade hemodinâmica e arritmias
Necessidade de intubação
Trauma de face
PTX não tratado
Angina instável
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CONTRA-INDICAÇÕESRelativas
História recente de IAM
Paciente não cooperativo
Má adaptação da máscara
Necessidade de sedação
Necessidade de elevada FiO2
COMPLICAÇÕES
Necrose facial
Distensão abdominal
Aspiração do conteúdo gástrico
Hipoxemia transitória
Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva
Barotrauma
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MASCARA FACIAL TOTAL
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Medidor de pressão de cuff
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Peak flow