TEXT BOOK READING DISTROFI MUSKULORUM PROGRESIVA

Disusun oleh : Raninda Pramesti GIA210042

Dokter Pembimbing : Dr. Muttaqien Pramudigdo Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU- ILMU KESEHATAN

SMF ILMU PENYAKIT SARAFRSUD Prof.Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN

TEXT BOOK READING DISTROFI MUSKULORUM PROGRESIVA

Diajukan untuk memenuhi syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Di bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan Pada tanggal Oktober 2011

Disusun oleh : Raninda Pramesti

Purwokerto, Oktober 2011 Dokter Pembimbing,

Dr. Muttaqien Pramudigdo, Sp.SNIP. 19620723.198812.1.001

KATA PENGANTARPuji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahma, taufik dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan pembuatan Text Book Reading (TBR) yang berjudul Distrofia Muskulorum Progressiva. TBR ini dibuat dengan tujuan memenuhi syarat daalm melaksanakan kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penyusunan TBR ini tidak lepas dari bantuan serta uluran tangan dari berbagai pihak baik moral, maupun material. Pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada Dr. Muttaqien Pramudigdo, Sp.S atas saran dan bimbingan dalam penyusunan TBR ini. Terima kasih kepada teman teman UNSOED dan UPN atas segala kerja sama selama ini. Penulis menyadari bahwa pembuatan TBR ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu segala kritik dan saran yang bersifat membangun senantiasa diharapkan demi kesempurnaan TBR ini di masa yang akan datang. Semoga TBR ini bermanfaat bagi kita semua. Amien.

Purwokerto,

Oktober 2011

Penulis

DAFTAR ISI Daftar Gambar .........................................................................................................v I. PENDAHULUAN A. Latar belakang ...............................................................................................1 B. Tujuan ............................................................................................................2 C. Manfaat ..........................................................................................................2 II. TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Serat Otot Rangka .......................................................................3 B. Mekanisme Kontraksi Otot Rangka ..........................................................4 C. Distrofi Muskulorum Progresiva C.1. Definisi .............................................................................................6 C.2. Klasifikasi .........................................................................................7 C.3. Etiologi ..............................................................................................8 C.4. Epidemiologi ....................................................................................11 C.5. Patologi ............................................................................................12 C.6. Patofisiologi ....................................................................................13 C.7. Manifestasi Klinis ...........................................................................16 C.8. Pemeriksaan Penunjang ..................................................................21 C.9. Differentian Diagnosis ....................................................................22 C.10. Penatalaksanaan .............................................................................22 C.11. Komplikasi .....................................................................................26 C.12. Pencegahan ....................................................................................26 C.13. Prognosis .......................................................................................26 III. KESIMPULAN ..........................................................................................27 Daftar Pustaka ....................................................................................................28

Daftar Gambar 1. 2. Organisasi dari otot rangka ........................................................................3 Anatomi neuromuskular juntion ................................................................5

3. Guilaumme-Benjamin Duchenne de Boulogne .........................................7 4. Pola penurunan DMP dari kelainan kromosom keturunan anak laki-laki ..9 5. Pola penurunan DMP dari kelainan kromosom (1) dari ayah, (2) dari ibu, yang diturunkan kepada anak perempuan .............................................................10 6. Pola penurunan DMP pada setiap kesempatan keturunan anak-anaknya ...11 7. Gambar patologi serat otot DMP .................................................................12 8. Proses perubahan struktur protein pada gen ................................................14 9. Komplek struktur distrofin pada sel otot .....................................................15 10. Organisasi integral dan perifer dari komplek distrofin-glikoprotein pada distrofi muskular ................................................................................16 11. Gowers sign pada anak penderita distrofi muskulorum tipe Duchenne ....17 12. Keadaan klinis pada DMP tipe Duchenne ..................................................18 13. Pseudohipertrofi pada distrofi muskulorum Duchenne ..............................19 14. Perbedaan penampang distrofin pada biopsi otot tiap tipe DMP ...............22

I.

PENDAHULUAN

A. Latar belakang Otot otot skeletal dan neuron-neuron menyusun susunan neurovoluntar yang dapat mengurus dan melaksanakan gerakan yang dikendalikan oleh kemauan atau atas kesadaran sendiri. Secara anatomik, sistem tersebut terdiri dari upper motoneuron (UMN), lower motoneuron (LMN) dan alat penghubung antara saraf dan otot dan otot skeletal. Neuron melalui lintasan lintasan neuronalnya menghasilkan suatu impuls yang akan disampaikan kepada serabut otot sehingga menimbulkan suatu gerakan otot. 1 Unit kesatuan gerakan motorik tersusun atas sebuah motoneuron dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya dan sistem itu dikenal dengan sebutan LMN. Suatu kelumpuhan tipe LMN dapat disebabkan adanya kerusakan pada struktur penyusun gerakan motorik, yang salah satunya adalah kerusakan pada serabut otot itu sendiri. Degenerasi herediter merupakan salah satu penyebab lesi pada serabut otot skelet yang bisa menimbulkan kelumpuhan. Kelainan yang demikian didapatkan pada penyakit distrofi muskulorum progresif. 1 Penyakit distrofi muskulorum progresif adalah suatu kelumpuhan miogenik yang ditemukan pada usia bayi, anak-anak, dan usia pertengahan. Penyakit ini tergolong miopati primer yang disebabkan karena kelainan genetik dan perjalanan penyakitnya progresif serta ditandai adanya degenerasi dan kematian serabut otot. Penyakit yang diturunkan sebagai ciri resesif terkait krmososm-X ini telah menyerang setidaknya 1 dalam 3500 anak lakilaki di Amerika Serikat. Seorang anak dengan distrofi muskulorum akan menunjukkan gejala berupa bergoyang saat berjalan, lebih sering

menggunakan jari kaki dibandingkan keseluruhan kakinya untuk berjalan dan ditemukan betis yang membesar (pseudohipertrofi). Stadium akhir pada penyakit ini dapat dijumpai adanya kegagalan kardiorespirasi dan kematian. 2

B. Tujuan B.1. Tujuan Umum Penulisan text book reading ini bertujuan untuk mengetahui lebih

mendalam mengenai penyakit distrofi muskulorum progresif secara menyeluruh. B.2. Tujuan Khusus Tujuan khusus dari penulisan Text Book Reading ini adalah untuk mengetahui hal-hal yang berhubungan mengenai penyakit distrofi muskularis progresif, meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definisi Klasifikasi Etiologi Epidemiologi Patofisiologi Pemeriksaan penunjang Penatalaksanaan Prognosis Pencegahan

C. Manfaat Manfaat dari penulisan Text Book Reading adalah menambah wawasan

mengenai penyakit-penyakit muskuloskeletal, salah satunya adalah distrofi muskuloskeletal yang ditemui di praktek klinik.

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Serat Otot Rangka Semua otot rangka dibentuk oleh sejumlah serat yang berdiameter sekitar 10 sampai 80 mikrometer. Sebagian besar otot serat- seratnya membentuk diseluruh panjang otot. Serat otot itu sendiri tersusun atas suatu membran sel yang membungkus protoplasma yang dinamakan sarkolema, sedangkan protoplasma dari serat otot tersebut dinamakan sarkoplasma. Sarkoplasma tersusun atas unsur unsur intraseluler. Cairan yang terdapat pada sarkoplasma mengandung kalium, magnesium, fosfat dan enzim protein. Selain itu, terdapat pula mitokondria yang terletak diantara dan sejajar dengan miofibril. Mitokondria ini sebagai pusat produksi ATP guna miofibrilmiofibril berkontraksi. Dalam sarkoplasma terdapat pula retikulum

sarkoplasmik yang berperan pengaturan kontraksi otot. Terdapat suatu bangunan dimana terdapat sarkolema yang longgar dan mengandung banyak sarkoplasma yang dinamakan dengan motor end plate tempat akson motoneuron bersinaps dengan serabut otot. 3

Gambar 1. Organisasi dari otot rangka

Setiap serat otot mengandung sejumlah besar protein yang bertugas dalam kontraksi otot rangka. Protein tersebut adalah miofibril aktin dan miosin. Antara kedua miofibril tersebut memiliki ketebalan filamen yang berbeda, miofibril aktin berfilamen tipis dan miofibril miosin berfilamen tebal. Antara

filamen aktin dan miosin sebagian saling bertautan sehingga miofibril memiliki pita terang dan gelap yang berselang seling. Jika dilihat dari samping filamen miosin, tampak penonjolan-penonjolan kecil yang merupakan jembatan penyeberangan. Interaksi antara jembatan

penyeberangan dan filamen aktin akan menimbulkan kontraksi otot. Pada ujung-ujung filamen aktin melekat pada lempeng Z yang terdiri dari protein filamentosa. Lempeng ini berjalan menyilang melewati miofibril dan menyilang drai satu miofibril ke miofibril lainnya dan melekatkan antar miofibril disepanjang serat otot. Bagian miofibril yang terletak antara dua kempeng Z dinamakan sarkomer. 4

B. Mekanisme Kontraksi Otot Rangka Otot rangka dapat melakukan gerakan otot dicetuskan oleh adanya impuls yang berasal dari saraf motorik ke serat-serat otot. Celah yang dilalui impuls listrik dari sistem saraf pusat (SSP) ke serat- serat otot dinamakan dengan taut neuromuskular. Suatu impuls listrik yang dihantarkan dari SSP akan berjalan ke terminal button (suatu terminal akson yang membesar menjadi suatu berbentuk tombol) neuron motorik mencetuskan pembukaan saluran Ca2+ gerbang-voltase dan masuknya Ca2+ ke terminal button. Selanjutnya, Ca2+

mencetuskan eksositosis vesikel asetilkolin. Asetilkolin akan berdifusi melintasi ruang yang memisahkan sel saraf dan otot dan berikatan dengan reseptor spesifiknya di motor end plate membran sel otot. Pengikatan ini menyebabkan pembukaan saluran-saluran kation, sehingga terjadi pemasukan Na+ dalam jumlah besar ke dalam sel otot dibandingkan dengan pengeluaran K+ yang lebih sedikit. Peristiwa ini menghasilkan potensial end plate. Aliran arus lokal antara end plate yang mengalami depolarisasi dan membran didekatnya menimbulkan potensial aksi, yang merambat ke seluruh serat otot. Asetilkolin kemudian diuraikan oleh asetilkolinesterase dan mengakhiri sel otot.3.4

Gambar 2. Anatomi neuromuskular juntion Kontraksi otot ditimbulkan karena adanya energi ATP yang dihasilkan pada mitokondria sel otot. Sumber energi untuk penyusunan kembali ATP yang akan digunakan berasal dari kreatin fosfat. Molekul ini membawa ikatan fosfat berenergi tinggi yang serupa dengan ATP . Kreatin fosfat memiliki jumlah energi bebas yang sedikit lebih tinggi dibanding dengan dengan ikatan ATP, sehingga kreatin fosfat segera dipecahkan dan pelepasan energi menyebabkan terikatnya sebuah ion fosfat baru pada ADP untuk menyusun ATP. Selain kretain fosfat, sumber energi untuk produksi ATP adalah glikogen. Pemecahan glikogen secara enzimatik akan menghasilkan asam piruvat dan asam laktat yang akan berlangsung dengan cepat akan membebaskan energi untuk mengubah ADP menjadi ATP. 3.4 Segera setelah dijalarkannya impuls ke serat otot, ATP yang telah dibentuk akan memulai tugasnya untuk menimbulkan pergerakan miofibril aktin dan miosin sel otot. ATP pada proses kontraksi otot akan dipecah menjadi ADP, semakin hebat kerja otot, maka akan semakin besar jumlah ATP yang dipecah. Berikut mekanisme yang dilakukan pada saat otot berkontraksi : 1. Sebelum kontraksi dimulai, kepala jembatan penyeberangan berikatan dengan ATP. Aktivitas ATPase dari kepala miosin segera memecah ATP, ADP dan Pi, tetapi meninggalkan hasil pemecahannya biar terikat pada

kepala. Keadaan ini menimbulkan bentuk kepala memanjang secara tegak lurus ke arah filamen aktin tetapi masih belum melekat pada aktin. 2. Kompleks troponin tropomiosin akan berikatan dengan kalsium, bagian aktif pada filamen aktin menjadi tidak tertutup. 3. Ikatan antara kepala jembatan penyeberangan dan bagian aktif filamen aktin menyebabkan perubahan kedudukan kepala, seperti kepala mirirng ke arah lengan jembatan penyeberangan. Kedudukan ini memberikan power stroke untuk menarik filamen aktin. Energi yang mengaktifkan power stroke merupakan energi yang disimpan oleh oerubahan bentuk kepala bila molekul ATP telah dipecahkan sebelumnya. 4. Kedudukan kepala jempatan penyeberangan yang mrirng, menyebabkan ADP dan Pi mengadakan pelepasan yang sebelumnya telah melekat pada kepala. Pada tempat pelepasan ADP, akan terjadi pengikatan ATP yang baru dan menyebabkan terlepasnya kepala dari akton. 5. Kepala yang terpisah dari filamen aktin, sebuah molekul ATP yang baru dipecah umtuk memulai siklus yang baru dan menimbulkan power stroke kembali. 6. Kepala yang telah terkokang disertai dengan energi yang disimpannya yang berasal dari pemecahan ATP berikatan dengan bagian aktif pada filamen aktin, kepala menjadi tidak terkokang dan menyediakan power stroke. Proses ini akan berlangsung secara terus menerus hingga filamen aktin menarik membran Z menyentuh ujung akhir filamen miosin sehingga timbul tarikan otot. 3.4

C. Distrofi Muskulorum Progresiva C.1. Definisi Distrofia muskulorum progresiva merupakan penyakit miopati primer yang didasarkan adanya kelainan genetik, bersifat progresif, terjadi degenerasi serabut otot non-inflamasi dan ditempat itu digantikan dengan jaringan ikat dan lemak. Penyakit ini ditemukan oleh Guilaumme-Benjamin Duchenne de Boulogne pada tahun 1868. Penderita menunjukkan kelainan berupa kelumpuhan otot secara

simetris dan terdapat otot yang membesar pada daerah betis (pseudohipertrofi). Kelainan ini tidak melibatkan sistem saraf pusat maupun tepi. Pada stadium yang lebih lanjut dapat menyebabkan kegagalan kardiorespirasi dan berakhir dengan kematian. 5

Gambar 3. Guilaumme-Benjamin Duchenne de Boulogne

C.2. Klasifikasi Penyakit distrofi muskulorum progresiva terbagi menjadi

beberapa jenis, yakni : 1. X-linked resesif : 1. 2. 3. 4. 2. Duchenne Muscular Dystrophy Becker Muscular Dystrophy Scapuloperoneal Dystrophy Microdeletion Syndromes

Distrofi muskuler autosomal resesif : 1. 2. Limb- girdle muscular dystrophy Congenital muscular dystrophy

3.

Distrofi muskular autosomal dominan : 1. 2. Fascioscapularhumelar muscular dystrophy Ocular muscular dystrophy

3. 4. 4.

Oculopharingeal muscular dystrophy Distal muscular dystrophy6

Distrofi miotonik.

C.3. Etiologi Kelainan dari jenis miopati distrofi muskulorum progresiva tipe Duchenne disebabkan karena adanya mutasi genetik pada kromsom Xterkait. Kelainan gen yang terkena terletak pada lokus Xp21. Sedangkan distrofi muskular tipe lain yakni FSH distofi muskular kelainan genetik terjadi karena penghapusan gen yang terletak pada kromosom 4q35. Adanya perubahan pada struktur protein distrofin yang merupakan protein yang terikat pada membran sarkolema otot, sehingga pada kelainan ini didapatkan defisiensi distrofin yang dapat merusak serabut otot oleh kalsium di dalam sel yang tidak dapat dikontrol. Tidak hanya dengan adanya defisiensi distrofin kelainan ini juga menyebabkan penurunan sekunder pada beberapa glikoprotein terkait distrofin pada sarkolema yang mengakibatkan hilangnya ikatan dengan matriks ekstraseluler dan sarkolema itu sendiri lebih mudah terjadinya nekrosis.7

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa penyakit DMP didasarkan atas adanya suatu kelainan genetik. DMP merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara resesif kepada seorang anak dari orang tua nya yang gennya terdapat kelainan. Kebanyakan penyakit ini diturunkan kepada anak laki-laki. Anak perempuan bisa saja memiliki defek kromosom X yang menunjukkan kelainan DMP yang diturunkan dari orang tuanya, tetapi pada anak perempuan keadaan klinis yang ditampakkan jauh lebih ringan dari anak laki-laki. Akan tetapi,

meskipun pada DMP pewarisannya resesif terkaitX, sebanyak 30%nya penderita merupakan mutasi baru dan ibu bukanlah pengidap. 7Pola penurunan DMP akan terlihat pada gambar berikut :

Gambar 4. Pola penurunan DMP dari kelainan kromosom pada ibu pada keturunan anak laki-laki.

Pada gambar di atas menunjukan bagaimana penyakit DMP diturunkan secara genetik dari orang tua ke anaknya. Seorang ayah memililki satu buah kromosom X yang ia peroleh dari ibunya dan satu kromosom Y yang ia peroleh dari ayahnya. Sedangkan seorang ibu memiliki kromosom 2 kromosom X yang ia peroleh dari ayah dan ibunya. Gambar diatas terlihat bahwa salah satu kromosom X mengalami defek yang ia wariskan dari ibunya. Sehingga anak laki-laki yang ia turunkan akan mendapatkan satu defek kromosom X dari8

ibunya dan dapat menimbulkan gangguan penyakit DMP.

Gambar 5. Pola penurunan DMP dari kelainan kromosom (1) dari ayah, (2) dari ibu, yang diturunkan kepada anak perempuan.

Gambar diatas mengilustrasikan pola penurunan kelainan gen DMP pada turunan anak perempuan. Pada gambar (1) terlihat seorang laki-laki dengan defek kromosom X menikah dengan seorang wanita dengan 2 kromosom X yang normal dan gambar (2) memperlihatkan seorang laki-laki dengan gen normal menikah dengan wanita dengan defek pada salah satu kromosom X. Kedua gambar tersebut akan menurunkan kecacatan kromosom X yang ia peroleh dari salah satu orang tuanya yang cacat gennya ke anak perempuannya. Akan tetapi, pada anak perempuan dengan defek gen kromosom X tidak memperlihatkan kelainan yang berat dibanding anak laki-laki, karena kromosom X lainnya akan mengkompensasi terhadap resesif kromosom X terkait. 8

Gambar 6. Pola penurunan DMP pada setiap kesempatan keturunan anak-anaknya. Gambar diatas menunjukan bagaimana keturunan keturunan yang dihasilkan dari wanita yang memiliki defek pada salah satu kromosom X-nya. Seorang laki-laki memperoleh satu kromosom X dari ibunya dan satu kromosom Y drai ayahnya, sedangkan seorang ibu memiliki satu defek kromosom X yang ia wariskan dari ibunya. Pada gambar diatas menunjukkan, seorang wanita sebagai carrier DMP menikah dengan laki-laki dengan kromosom normal, maka akan ada kesempatan 25% tiap kehamilannya : mewariskan kelainan kromosom X kepada anak laki-lakinya sehingga menimbulkan gangguan atau penyakit ; satu anak laki-laki dengan kromosom normal ; satu anak perempuan sebagai carier; dan satu anak perempuan normal. 8

C.4.

Epidemiologi Penyakit DMP lebih sering mengenai anak laki-laki dibanding perempuan. Jika seorang anak perempuan mendapatkan defek genetik, kelemahan otot yang dtampakkan jauh lebih ringan dibanding dengan

anak laki-laki. Frekuensi penyakit DMP tipe Duchenne di Amerika Serikat menunjukkan angka 1 per 3500 anak laki-laki lahir hidup. Sepertiga kasusnya dihasilkan dari mutasi baru yang terjadi secara spontan.(9)

DM tipe Becker merupakan bentuk DMP kedua yang juga

sering ditemukan, insidensinya mencapai 1 kasus per 30.000 anak laki-laki lahir hidup. Distrofi muskular tipe lain yaitu tipe Facioscapulohumeral angka kejadiannya 1 banding 20.000 kasus. Kasus DMP yang jarang ditemui yaitu DMP tipe Limb-girdle dystrophy insidensinya hanya mencapai 1.3 % . (10)

C.5. Patologi Keadaan patologi distrofi muskulorum progresiva menunjukkan adanya atropi serabut-serabut otot, dan tempatnya digantikan dengan sel lemak dan jaringan fibrosa. Serabut serabut yang nekrotik akan tampak eosinofil yang terang dengan fragmentasi sarkoplasma dan ditemui infiltrasi histiosit. Serabut yang regenerasi sitoplasmanya basofil, nukleus sentralnya membesar dengan nuklei menonjol. Pada tahap lanjut penyakit ini, atrofi serabut-serabut otot akan digantikan dengan jaringan ikat. (11)

Gambar 7. Tampak infiltrat sel makrofag pada serat-serat otot.

C.6. Patofisiologi Distrofi Muskulorum Progresiva Genetika menunjukkan variasi pada individu karena adanya perbedaan pada DNA. Variasi yang ada ternyata dapat memberikan dampak terhadap fungsi gen dan ini dikenal dengan mutasi. Gen yang mengalami mutasi pada sel benih atau sle induk biasanya yang diturunkan kepada turunannya. Kejadian mutasi suatu gen dapat berupa kehilangan atau penambahan DNA (inersi, duplikasi, perluasan) dan akibat dari penyusunan kembali (inversi atau translokasi). Pengaruh mutasi bergantung pada perubahan protein yang terbentuk. Akibat mutasi akan terjadi perubahan struktur protein selama perwujudan, saat modifikasi pasca perwujudan yang luas (glikosilasi) sehingga banyak protein yang berhenti proses perekaman menampakkan ekspresi gen yang tidak tepat. (12) Mutasi gen yang menyebabkan perubahan basa dalam akson, yang mengakibatkan perubahan asam amino yang berkaitan dengan protein tersebut dinamakan mutasi missense. Mutasi seperti ini dapat mengakibatkan kehilangan fungsi dari protein dan dalam beberapa kasus perubahan terhadap dalam satu basa telah memberi perubahan berupa penghentian molekul baru mRNA. Hal ini mengakibatkan mutasi kecil pada ribosom dan dapat menghasilkan protein yang diperpendek. (12)

Gambar 8. Proses perubahan struktur protein pada gen

Kelainan muskuloskeletal yakni DMP salah satunya merupakan contoh kelainan karena adanya defek genetik pada kromosom X pada lokus Xp21. Letak kerusakan atau mutasi gen ini terjadi pada molekul protein distrofin. Distrofin adalah protein sitoskeleton 427 kD yang

dikode oleh gena besar pada lokus Xp21.2. Distrofin terikat kuat dengan membran protein sarkolemma sehingga disebut dengan protein terkaitdistrofin (DAPs) dan glikoprotein (DAGs). Struktur biologik yang terpenting pada komplek ini adalah protein adhalin dan glikoprotein 156-kDa yang dikenal dengan -dystroglycan. Komplek distrofinglikoprotein berfungsi sebagai struktur yang transarcolema yang menghubungkan antara subsarcolemal citoskeleton dengan matriks ekstraseluler. Protein distrofin dapat ditemukan pada otot polos, jantung, otot rangka dan otak dengan jumlah yang sedikit. (13)

Gambar 9. Komplek struktur distrofin pada sel otot

Mekanisme dari distrofinopati diterangkan sebagai berikut : terjadi penghapusan intragena, duplikasi atau mutasi titik nukleotida. Sebanyak 65% penderita mengalami penghapusan dan 7% nya menunjukkan duplikasi. Terjadinya, baik duplikasi atau penghapusan gen,

mengakibatkan molekul distrofin terpotong, dan tidak stabil. Kehilangan distrofin mengakibatkan kehilangan DAPs dan kerusakan pada komplek protein distroglican. Kerusakan ini ikut berdampak pada timbulnya kecacatan pada sarkolemma selama berkontraksi. Kecacatan pada sarcolemma dalam sebagian besar serat hialin nonnekrotik,

mengakibatkan masuknya cairan ekstraseluler dan kalsium. Masuknya kalsium dapat menyebabkan aktivasi protease dan meningkatkan degradasi protein. Peristiwa ini menimbulkan kebocoran serum kreatin fosfatase dan enzim-enzim lainnya yang berada di sel otot.(14)

Gambar 10. Organisasi integral dan perifer dari komplek distrofinglikoprotein pada distrofi muskular. C.7. Manifestasi klinis Berbagai tipe dari distrofi muskularis progresiva umumnya menunjukkan manifestasi klinis berupa kelemahan pada otot rangka. Awitannya terlihat pada anak usia dekade 1 atau sekitar usia 2 tahun. Umumnya penderita distrofi muskular ini terlihat kesulitan berjalan pada usia dini. Berbagai tipe distrofi muskular yang ada, distrofi muskular tipe Duchenne atau distrofi muskular progresiva yang menampakkan kelainan klinis yang lebih berat. Distrofi muskulorum tipe Duchenne memiliki kelemahan otot yang lebih banyak terkena pada baigan proksimal, bersifat simetris, mengenai kedua tangan dan kaki, lebih terlibat pada otot adduktor manus kaki dan jarang pada otot gracillis dan Sartorius. (5) Gambaran anak penderita distrofi muskularom Duchenne terlihat sebagai berikut : Gejala dimulai terlihat pada anak usia sekitar 2 tahun saat anak sering jatuh saat berjalan. Pada saat usia 5 tahun anak tidak pandai dalam berlari seperti anak seusianya dan sering terjatuh. Setelah jatuh anak merasa sulit untuk bangun kembali. Ketika anak berusaha untuk bangun kembali, anak seolah olah memanjat dirinya sendiri agar dapat berdiri dnegan tegak. Awalnya anak akan jongkok, kemudian kedua tangan

berpegangan kepada kedua tungkai bawah, kemudian pegangan merambat ke arah atas, mencapai lutut, paha dan akhirnya anak tersebut mampu berdiri. Gambaran ini menunjukkan gambaran Gowers sign. Selain itu, gaya anak penderita DMP berjalan menyerupai seekor bebek yang sedang berjalan atau disebut dengan wadding gait. (5)

Gambar 11.

Gowers sign pada anak penderita distrofi muskulorum tipe Duchenne

Makin lama tampak adanya pembesaran pada daerah betis karena infiltrasi sel lemak dan jaringan ikat dalam serat-serat otot

(pseudohipertrofi). Pada palpasi dirasakan kenyal seperti karet, meskipun nampak besar tetapi otot tersebut lemah. Proses penyakit akan terus berlangsung, dan pada saat usia 10 15 tahun anak sudah memerlukan kursi roda. Akan tampak pula adanya kontraktur dan kifoskoliosis. Pada

fase lanjutan, akan terjadi kelemahan pada otot-otot respirasi (interkosta dan diagfragma) dan berpotensi mengalami infeksi saluran pernafasan yakni pneumonia. Saat memasuki usia 20 tahun akan mengalami gagal jantung dan 80% kasus akan mengalami kemantian mendadak. Kematian akan melanda penderita DMP pada awal usia dasawarsa ke-3. (5)

Gambar 12. Keadaan klinis pada DMP tipe Duchenne

Gambar 13. Pseudohipertrofi pada distrofi muskulorum Duchenne. Sebanyak 30 % anak anak penderita distrofinopati memiliki ketrampilan intelektual yang rendah, seperti masalah kognitif yang meliputi kecepatan dalam proses belajar, attention deficit hiperactuve disorders, retardasi mental, obsesif-kompulsif, dan gangguan

perkembangan pervasif. Selain itu juga, seorang anak penderita DMP meninjukkan kemampuan verbal yang buruk. (15) Gambaran lain dari distrofi muskularom tipe lain akan dijelaskan di bawah ini : 1. Distrofi muskulorum tipe Becker Wanita jarang terkena mengenai penyakit ini. Kelainan berupa kelemahan otot melanda bagian tubuh bawah dan perlahan-lahan memburuk karena : 1. Kesulitan berjalan, memburuk dari waktu ke waktu dan pada usia 20 30 tahun orang tidak bisa berjalan. 2. Seringkali terjatuh. 3. Kesulitan dalam berlari dan melompat. 4. Kehilangan massa otot.

5. Kelemahan pada bagian tubuh atas, seperti tangan, leher dalan area lainnya tdiak seberat bagian tubuh bawah. 6. Dapat pula ditemui masalah gangguan pernafasan. 7. Masalah koqnitif. 8. Kehilangan fungsi keseimbangan dan koordinasi. 2. Distrofi muskulorum tipe Fascioscapulohumeral Distrofi muskulorum Fascioscapulohumeral berbeda dengan DMD dan BMD karena kelainan ini lebih mengenai bagian atas tubuh, meskipun bagian bawah tubuh juga bisa terkena. Penyakit ini juga diturunkan secara genetik dapat melanda pria dan wanita dan dapat berkembang mulai dari anak-anak yang salah satu orang tuanya adalah carier. FMD terutama menyerang daerah wajah, bahu, dan otot lengan atas. Gejala seringkali tidak muncul sampai usia 10-26 tahun, tetapi gejala tak jarang muncul lama kemudian. Dalam beberapa kasus, juga terdapat gekala tidak berkembang. Gejala-gejala yang dapat terlihat adalah sebagai berikut : 1. Kelopak mata terkulai. 2. Ketidakmampuan untuk bersiul. 3. Penurunan ekspresi wajah. 4. Ekspresi wajah marah atau depresi. 5. Kesulitan dalam melafazkan kata-kata. 6. Kelemahan otot bahu yang menyerupai pisau bahu (winging scapulae). Penderita juga mengalami kesulitan mengangakat kedua bahunya karena kelemahannya tersebut. 7. Bila kondisi ini memburuk, kelemahan juga akan melanda pada kedua kaki hingga suatu saat penderita tidak bisa berjalan. 3. Distrofi muskulorum tipe Limb-girdle Kelainan tipe ini meliputi 18 kelainan herediter yang berbeda dan pertama kali mengenai otot gelang bahu dan pinggul. Penyakit ini lama kelamaan dapat semakin parah dan melibatkan banyak otot lainnya. Gejala klinis yang ditampakkan pertama kali adalah kelemahan pada daerah pinggul yang ditunjukkan dnegan penderita

tidak bisa duduk tanpa bantuan alat atau naik tangga. Kelemahan ini dimulai pada masa anak- anak sampai dewasa muda. Gejala lain yang ditampakan sebagai berikut : 1. Berjalan secara abnormal. 2. Kehilangan massa otot, pada bagian otot tertentu tampak tipis. 3. Nyeri punggung dan pinggang. 4. Kelemahan otot otot wajah. 5. Kelemahan pada kedua kaki, tumit, lengan bawah dan tangan. (8)

C.8.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan biokimiawi juga ikut mengambil peran dalam usaha penegakkan diagnosis penyakit DMP. Pada penyakit otot ini sejumlah kadar enzim dapat meningkat, seperti aldolase, glutamik-aseto-asetat transaminase, glutamik piruvat transaminase, laktat dehidrogenase dan kreatinin fosfakinase. Bilamana suatu hasil laboratorium menunjukkan adanya peningkatan pada enzim kreatin fosfakinase dan

laktatdehidrogenase maka keadaan ini menandai adanya miopati dan bukanlah suatu neuropati. (5) Sebuah tes genetik juga perlu dilakukan untuk mengetahui adanya DMP. Penghapusan gen distrofin juga ditemukan dalam beberapa kasus. Sekitar 7% kasus dapat dijumpai delesi gen, duplikasi gen sebnayak 6% , dan sisanya mengalami mutasi spontan. Hasil negatif pada awal tes tidak mengecualikan tidak adanya penyakit ini. (16) Biopsi otot juga dapat dipertimbangkan dalam penegakkan diagnosis DMP, akan tetapi tindakan ini masih dapat menjadi suatu masalah. Otot-otot yang dapat dilakukan untuk tindakan biopsi adalah otot vastus lateralis (quadriseps femoris) dan otot gastroknemeus.(7)

Gambar 14. (A). Pewarnaan pada distrofin normal, (B) kadar distrofin pada BMD, (C) tidak adanya distrofin pada DMD. C.9. Differential Diagnosis Kelainan jenis miopati primer ini dapat juga ditemui pada kondisi kondisi sebagai berikut : 1. Anak yang terlambat berjalan. 2. Penderita dewasa dengan kelemahan proksimal karena polimiositis. 3. Penderita dewasa dengan kelemahan proksimal karena polimiositis kongenital. 4. Penderita dewasa dengan kelemahan otot proksimal kronik atau subakut simetris, kemungkinan karena atrofi muskularis spinal (jenis Kugelberg-Welander) dan polimiositis. 5. Kelemahan bahu atau satu tungkai disertai atrofi, kemungkinana pada kasus mononeuritis, poliomielitis, dan atrofi muskular spinal. 6. Miopati kongenita pada anak-anak atau deawas muda. (5)

C.10. Penatalaksanaan Strategi terapi penyakit miopati distrofi muskulorum progersiva terdiri dari tiga kategor, yakni terapi farmakologi suportif, penelitian terapi gen, dan penelitian terapi seluler. Adapun terapi gen meliputi virus, plasmid, dan pendekatan berbasis oligonukleotida. Sedangkan terapi seluler menggunakan tekni stem cell dan myoblast. Dua terakhir dari ketiga kategori tersebut nampaknya belum bisa dilakukan di Indonesia sendiri. Ketiga strategi terapi ini pertama diaplikasikan pada miopati distrofi muskular tipe Duchenne dengan perkiraan strategi tersebut dapat

memberikan manfaat pula pada distrofi muskular tipe Becker. Pendekatan terapi sel dan gen cendrung mengarah kepada tindakan kuratif. (16) 1. Terapi suportif Sementara belum ada pengobatan yang ada untuk miopati baik tipe Duchenne atau Becker, terapi medis dan suportif dapat memberikan dampak yang positif dalam menurunkan morbiditas, meningkatkan kualitas hidup, memperpanjang kualitas hidup. Berdasarkan Standart of care for Duchenne muscular dystrophy penyakit ini bukanlah penyakit otot saja. Menurut pedoman perawatan penderita DMP pemakaian kortikosteroid dapat

memberikan dampak yang positif terhadap perjalanan penyakit ini. Pengobatan kortikosteroid dapat bermanfaat terhadap fungsi dan massa otot. Pemakaian kortikosteroid setidaknya salah satu tindakan kuratif guna memperingan perjalanan penyakit DMP yang pada awal pengobatan satu bulan pertama akan terjadi perbaikan klinis dan berlangsung hingga tiga tahun. Hal ini disebabkan kortikosteroid mampu mengurangi peradangan jaringan, menekan sel sitotoksik, meningkatkan homeostasis kalsium dan merangsang myoblast. Seorang anak penderita DMP yang secara tiba-tiba menghentikan pengobatan dengan kortikosteroid akan kembali ke perkembangan alami penyakit ini. Pemakaian kortikostreoid yang dianjurkan adalah prednison dengan dosis 0.75 mg/kg/hari 1.5 mg/kg/hari mengingat efek jangka panjang dari kortikosteroid yakni katarak, hipertensi, diabetes, keterlambatan pubertas dan gangguan tingkah laku dan tidur. Untuk pengobatan pada penderita FSH dapat diberikan albuterol yang akan meningkatkan massa otot. (17) 2. Latihan fisioterapi Perawatan suportif penderita DMP memerlukan pendekatan tim multidisiplin dan terkoordinasi dari tim dokter dan dokter perawatan primer, ahli jantung, ahli endokrinologi, ahli terapi fisik, ahli mobilitas, ahli bedah ortopedi, ahli gizi, konselor genetik, psikolog

dan staf sekolah. Beberapa pendekatan yang dilakukan untuk penderita miopati primer ini adalah guna meminimalkan penggunaan kursi roda, yakni dengan cara latihan fisik secara rutin guna mengatur gerakan dari otot yang terkena dan mencegah terjadinya kontraktur. Latihan ini dilakukan terutama pada pergelangan kaki guna pasien dapat berjalan dengan baik. Penggunaan orthose pergelangan kaki hingga lutut atau orthose pergelangan kaki saja dapat

memperpanjang periode mobilitas dan menunda ketergantungan kursi roda. Mempertahankan kemampuan berdiri dapat memperlambat timbulnya kontraktur dan scoliosis. Bagi penderita yang hidupnya sudah tergantung dengan kursi roda, maka pilihlah kursi roda yang nyaman bagi penderita dan disesuaikan dengan kemampuan penderita sendiri. Selain itu, untuk memberi support pada penderita, pendekatan keluarga perlu dilakukan agar penderita tidak patah semangat dalam melakukan proses rehabilitasi medik. (14) 3. Perbaikan Gizi Penderita perlu memperhatikan keadaan gizi agar dapat memperbaiki keadaan otot-otot yang mengalami atrofi. Tidak ada anjuran diet yang dilakukan, tetapi penderita dengan gizi yang masih kurang dapat diberikan asupan kalsium sebanyak 800 mg/hari untuk anak usia 4-8 tahun, dan 1300 mg.hari untuk anak usia 9-18 tahun. (16) 4. Pembedahan Kelainan otot distrofi muskular dapat menimbulkan masalah ortophedy pada penderitanya karena kecacatan ini dapat

menghilangkan status ambulasi, kontraktur jaringan lunak dan deformitas spinal. Peran dari bidang ortophedy adalah membantu perbaiki deformitas atau kontraktur otot pada penderita dan meningkatkan status ambulasi pasien sebisa mungkin dan biasanya dilakukan pada usia 1-3.5tahun. Penderita DMP mengalami suatu kelainan tulang berupa kontraktur pada daerah panggul dan lutut. Apalagi bila suatu ketika pasien telah bergantung pada kursi roda, maka progresitas kontraktur panggul dan kaki juga semakin cepat.

Tindakan tenektomi dapat memungkinkan untuk memperbaiki kontraktur ini. Tindakan ini meliputu teknik Youth yakni reseksi pada bantal distal iliotibial pada lutut dan dimodifikasi dengan teknik Souter Strathclyde dengan reseksi pada bagian proksimal bantalan iliotibial dan reseksi komplit dari bantalan iliotibial pada panggul hingga lutut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada kontaktur panggul dan lutut kelainan distrofi muskular tipe Duchenne. Pada kelainan FSH tindakan fiksasi dapat memberikan perbaikan skapula. (16) 5. Perawatan jantung Salah satu dampak yang tidak baik yang ditemukan pada penderita DMP adalah adanya kardiomiopati. Umumnya pada saat

mendiagnosis penyakit ini perlu dipikirkan untuk melakukan investigasi adanya gangguan jantung. Investugasi ini dilakukan pada saat memasuki usia 10 tahun diperiksa setiap 2 tahun dan selanjutnya setiap tahun. Biasanya dapat ditemui kelainan aritmia jantung. Pemberian ACE inhibitor pada awal penemuan penurunan fungsi jantung bermanfaat dalam mencegah kelianan yang lebih berat nantinya. Pemberian obat ini dapat diberikan anak usian 5-10 tahun. Bila telah mengalami kardiomiopati dapat diberikan kombinasi ACE inhibitor dan beta blocker dan bila telah menunjukkan gagal jantung terapi diuretik perlu dipertimbangkan. Terapi antikoagulan juga bisa dipertimbangkan pada pasien dengan disfungsi jantung guna mencegah tromboemboli sistemik. (18) 6. Penelitian baru mengenai terapi seluler Beberapa penelitian telah dilakukan pada hewan coba mengenai terapi pada kasus distrofi muskular yakni salah satu nya dengan cara transfer myoblas. Jutaan sel yang belum matang disuntikkan pada otot yang mengalami distrofi, dan diharapkan sel sel tersebut dapat menggantikan sel sel yang rusak. Namun, sayangnya uji ini hanya menunjukkan perbaikan sle yang minimal. Kemudian dilakukan cara lain berupa terapi gen. Tujuan terapi ini adalah mengenalkan gen distrofin yang baik pada sel otot agar sel otot yang rusak tersebut

dapat menggunakan gen yang baru untuk mengkode protein dengan baik. Akan tetapi terapi ini masih memiliki kelemahan karena adanya reaksi imun berupa penolakan yang dapat menyebabkan penurunan fungsi gen.(14)

C.11. Komplikasi 1. Kardiomiopati. 2. Gagal jantung kongestif. 3. Deformitas. 4. Aritmia jantung. 5. Gangguan mental. 6. Penurunan kualitas hidup progresif yang permanen : 1. Penurunan kemampuan dalam merawat diri sendiri. 2. Penurunan dalam hal mobilisasi. 7. Pneumonia atau penyakit infeksi saluran nafas lainnya. 8. Kegagalan respirasi. (8)

C. 12. Pencegahan Tindakan preventif yang dapat dilakukan untuk kasus kelainan distrofi muskular dapat dilakukan dengan konselin genetik bila terdapat salah satu anggota keluarga nya telah menderita kelainan ini. Konseling genetik pada kasus DMP telah memberikan nilai akurasi 95% selama proses kehamilan.(8)

C. 13. Prognosis Prognosis untuk distrofi muskulorum progresiva umumnya tidak baik, terutama pada tipe Duchenne. Tipe Duchenne memiliki progresitas

kecacatan yang cepat dan membruk dari tahun ke tahun. Kematian bisa trejadi pada usia 25 tahun akibat kegagalan kardiorespirasi. (8)

III.

KESIMPULAN

1. Distorfi muskular progresiva merupakan suatu miopati primer noninflamasi yang didasarkan atas adanya masalah genetik, dapat berupa mutasi genetik atau kecacatan bawaan yang diwariskan secara resesif, yang sifatnya progresif dan terjadi degenerasi dari sel otot serta di tempat itu digantikan oleh sel lemak dan jaringan ikat. 2. Penyakit ini tidak melibatkan sistem saraf pusat dan perifer. 3. Terdapat tiga klasifikasi dari distrofi muskulorum progresiva, yakni : 1. X-linked resesif : 1. Duchenne Muscular Dystrophy 2. Becker Muscular Dystrophy 3. Scapuloperoneal Dystrophy 4. Microdeletion Syndromes 2. Distrofi muskuler autosomal resesif : 1. Limb- girdle muscular dystrophy 2. Congenital muscular dystrophy 3. Distrofi muskular autosomal dominan : 1. Fascioscapularhumelar muscular dystrophy 2. Ocular muscular dystrophy 3. Oculopharingeal muscular dystrophy 4. Distal muscular dystrophy 4. Distrofi miotonik. 5. Terapi yang dapat diberikan adalah : 1. Terapi farmakologi : berupa prednison 2. Latihan fisik guna menunjang kehidupan dan menurunkan penggunaan kursi roda. 3. Perbaikan gizi. 4. Terapi pembedahan bila terjadi kontraktur. 5. Pemberian dukungan mental pada penderita oleh keluarga. 6. Perawatan jantung

DAFTAR PUSTAKA

1.

Mardjono, Mahar. 2008. Susunan Neuromuskular. Dalam : Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat. Hal. 1.

2. Paula, Johansen. 2008. Muscular Dystrophy. Rosen Publishing Group. 3. Guyton, Hall. 1997. Mekanisme Kontraksi Otot Rangka. Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC. Hal. 91-106. 4. Sherwood, Lauralee. 1996. Fisiologi Otot. Dalam : Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal. 224-232. 5. Perdossi. 2002. Distrofi Muskular. Dalam : Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta : Gajah Mada University Press. Hal. 317-321. 6. Anonim. 2002. Muscular Dystrophy. [ serial online]. Diakses pada tanggal 6 Oktober 2011. Available from URL : www.healthatoz.com/muscular_dystrophy.jsp. 7. Behrman, Kliegman, Arvin. 2002. Kelainan Genetik. Dalam : Nelson Ilmu Keseshatan Anak Volume 1. Jakarta :EGC. hal. 2123-2125. 8. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Muscular dystrophies. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier; 2007:chap 608 9. Emery AE. 2001. Duchenne's muscular dystrophy. In: Oxford Monographs on Medical Genetics Series #24. 2nd ed. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press. 10. Dubowitz V. 2000. Muscle Disorders in Childhood. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; Page 34-132. 11. Underwood. 1994. Patologi Distrofi Muskular. Dalam : Patologi Umum dan Sitemik Volume 2. Jakarta : EGC. hal 904. 12. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Muscular dystrophies. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier; 2007:chap 608 13. Victor, Maurice et Ropper, Hallan. 2001. Duchenne Muscular Dystrophy. Principal of Neurology 7thedition. McGrawh Hill. pp : 1498-1499

14. Michelle, Million. 2010. Dystrophinopaty. Medscape Reference. Diakses tanggal 6 Oktober 2011. Available from URL :

http://emedicine.medscape.com/article. 15. Darke J, Bushby K, Le Couteur A, McConachie H. Survey of behaviour problems in children with neuromuscular diseases. Eur J Paediatr Neurol. May 2006;10(3):129-34 16. Bushby K, Bourke J, Bullock R, Eagle M, Gibson M, and Quinby J. The multidisciplinary management of Duchenne muscular dystrophy. Current Paediatrics 2005; 15: 292-300. 17. Bushby K, Muntoni F, Urtizberea A, Hughes R, Griggs R. Report on the 124th ENMC International Workshop. Treatment of Duchenne muscular dystrophy; defining the gold standards of management in the use of corticosteroids. 2-4 April 2004, Naarden, The Netherlands. Neuromuscular Disorders 2004; 4:526-34. 18. Cardiovascular Health Supervision for Individuals Affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy. Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Pediatrics 2005;116;1569-1573.