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Syndrome inflammatoire inexpliqué :
Stratégie diagnostique
Professeur Chantal Lefebvre
Service de médecine interne généraleCliniques universitaires Saint Luc
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PLAN
A. INTRODUCTION
- Réaction inflammatoire
- Syndrome inflammatoire
B. SYNDROME INFLAMMATOIRE
- Quels marqueurs inflammatoires
- Critères d’un bon marqueur
- Marqueur candidat
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C . SYNDROME INFLAMMATOIRE INEXPLIQUE
- Définition
- Etiologies
- Stratégie diagnostique
- Attitudes si bilan négatif
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A. Introduction
1) RÉACTION INFLAMMATOIRE (1)
Définition :Processus non spécifique de défense de l’organismecontre des agressions ( infections, traumatismes,nécroses tissulaires, vasculites, tumeurs…)
But :Rétablir l’intégrité de l’organismeMais : si trop - intense
- prolongée -> préjudiciable
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Manifestations cliniques ( > à 2000 ans ! )
Rougeur, douleur, chaleur, tumeur
( +/- fièvre et AEG )
Perturbations biologiques
Modifications de protéines plasmatiques regroupéessous le terme de « syndrome inflammatoire »
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2) SYNDROME INFLAMMATOIRE
Pas spécifique d’une cause particulière !
- certains cas : -> interrogatoire minutieux
-> examen physique attentif
-> quelques investigations simples
diagnostic rapide
- autres cas : -> discuter d’investigations plus poussées
diagnostic difficile
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B. Syndrome inflammatoire
1) QUELS MARQUEURS ?
- VS ( vitesse de sédimentation globulaire )
- Protéines dont la concentration plasmatique lors de l’inflammation :
-> CRP ( C-Réactive Protéine )
-> fibrinogène
-> haptoglobine
-> α1 antitrypsine
-> orosomucoïde
-> céruloplasmine
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QUELS MARQUEURS ? (2)
- Il existe des protéines dont la concentration dans l’inflammation : albumine, transferrine, préalbumine
- Constituent plus des marqueurs de l’inflammation que des médiateurs impliqués dans les réactions humorales et tissulaires
- Pas possible ni souhaitable de mesurer en même temps toutes les protéines de l’inflammation
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2) CRITÈRES D’UN BON MARQUEURCinq critères (Société Française de Biologie Clinique)
1. Dépendance exclusive de la réaction inflammatoire
-> ces protéines peuvent être modifiées par d’autres facteurs -> en tenir compte dans interprétation
Ex : syndrome néphrotique -> fuite massive d’albumine -> stimule synthèse hépatiquedes protéines
-> CRP (! LED) > haptoglobine ( ! hémolyse) > fibrinogène (! CIVD) > VS (!voir autre dia )
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2. Indépendance de la cause de l’inflammation
( infection, inflammation, néoplasie)
3. Cinétique rapide d’évolution
CRP > fibrinogène , haptoglobine > VS, antitrypsine, orosomucoïde
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4. Grande sensibilité
Augmentation significative même si inflammation modérée
5. Dosage précis, exécution rapide et peu onéreux
CRP > VS >> électrophorèse des protéines
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3) MARQUEUR(S) CANDIDAT(S)
1) Vitesse de sédimentation? (1)
- Jusque récemment, VS = seul marqueur utilisé
- VS = Gammaglobulines FibrinogèneHématocrite
- Points positifs : -> simplicité-> faible coût
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Points négatifs :
-> cinétique lente
-> sensibilité médiocre :
a) normalité varie avec âge :
H = âge (années) / 2
F = âge (années) + 10 / 2
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b) faux positifs :
- anémie
- hypergammaglobulinémie
- hyperlipémie
- grossesse – CO
- problèmes techniques (T° pièce, position tube, lecture tardive…)
-> ne se fait plus!
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2) CRP?
- meilleur candidat
- monte dès 6è heure, diminue rapidement
(demi - vie de 24h)
3) Haptoglobine, fibrinogène ..
- cinétique retardée (quelques jours)
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C. Syndrome inflammatoire inexpliqué
1. Définition
Élévation significative ( > 10 mg/l? ) de la CRP (nle < 5 ) sans cause déterminée après 1 semaine :
- anamnèse- examen clinique- biologie « standard »- examens bactériologiques- RX thorax- échographie abdominale
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Quand poursuivre mise au point?
Deux situations :
-> signes fonctionnels ou généraux
= maladie évolutive -> poursuivre.
-> parfaitement asymptomatique
-> pas justifié de compléter d’emblée bilan.
-> surveillance clinique et bio /mois.
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Arguments pour la 2è situation:
- 2/3 cas : disparition spontanée du syndrome inflammatoire après 3 à 6 mois
- probabilité de détecter affection à stade précoce pour en améliorer réellement pronostic : faible
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donc ... bilan complémentaire :
-> d’emblée si situation inquiétante(symptômes)
- > lors du suivi si:- aggravation du syndrome inflammatoire - apparition de symptômes
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2. Étiologies
- > Pathologies infectieuses ( 50-70%)
- > Maladies systémiques et inflammatoires chroniques (25%)
- > Néoplasies (10%)
- > Divers: médicaments…
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1) Pathologies infectieuses
a) bactériennes
- endocardite lente
- foyer profond :
- hépatobiliaire (angiocholite, abcès foie)
- intestinal (diverticulaire, appendiculaire)
- génito-urinaire (abcès rénal, tubo-ovarien, prostatite)
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Foyer profond (2)
- pleuro- pulmonaire (empyème, abcès sur corps étranger, bronchectasies)
- dentaire
- sinusal
- osseux (ostéomyélite)
- prothèse endovasculaire / orthopédique surinfectée
- escarres profondes méconnues
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b) virales
HIV , CMV , EBV …
c) parasitaires
abcès amibiens…
d) tuberculose ( ganglionnaire > pulmonaire)
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2) Maladies systémiques et inflammatoires subaigues ou chroniques
Parfois très atypiques au départ: -> délai d’observation prolongé nécessaire!
a) vasculites : - gros troncs : - Takayasu ( jeune)- Horton ( > 50 ans):
! Fréquent
- petits vaisseaux : vasculites à ANCA :granulomatose avec polyangéite, polyangéite microscopique…
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b) granulomatose systémique : sarcoïdose
c) IBD (Crohn > RCUH)
d) arthrites : - polyarthrite rhumatoïde (arthralgies) - microcristalline (sujet âgé)
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e) divers: - pneumopathie interstitielle diffuse
- thyroïdite subaiguë silencieuse
- fièvre périodique (FMF)
- fibrose rétropéritonéale idiopathique
- syndrome des Ig G 4
- hématomes profonds (rétro-péritoine, AVK) ...
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3) Néoplasies
- Hémopathies
- Lymphomes hodgkinien ou non hodgkinien
- Myélodysplasie
- Tumeurs solides
Toutes, en particulier:
- Hypernéphrome
- Adénocarcinome colique
- Métastases hépatiques
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4) Divers
a ) Médicaments : tous!
b ) Affections cardio-vasculaires :
- TVP et maladie thrombo-embolique veineuse
- Infarctus silencieux du myocarde ( ex : diabétiques)
- Emboles de cholestérol
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3. Stratégie diagnostique
- Même stratégie que pour fièvre inexpliquée.
- En principe , syndrome inflammatoire évolue parallèlement à fièvre, sauf si:
- fièvre décapitée par AB ou AINS.
- fièvre fluctuante -> doit être prise /4h pendant 48h.
- personnes âgées.
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ETAPES :
1) Reprise soigneuse de l’anamnèse
2) Examen clinique minutieux
3) Examens complémentaires
- biologie
- imagerie médicale et autres
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1) Reprise soigneuse de l’anamnèse
- Antécédents familiaux et personnels
- Médicaments, drogues illicites
- Origine ethnique
- Profession
- Loisirs
- Voyages
- Animaux
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Reprise soigneuse de l’anamnèse ( 2 )
- Patient réellement asymptomatique ?
-> anamnèse par système
-> symptômes banalisés par le patient :
- céphalées
- sudations nocturnes
- prurit ...
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Reprise soigneuse de l’anamnèse ( 3 )
-> antécédents pertinents oubliés :
- tuberculose (personnel, familial), instillation de BCG
- intervention chirurgicale récente (textilome, abcès sous phrénique, du Douglas)
- « manœuvre »: cystoscopie, sondage, ponction articulaire, cathéter veineux, artériel
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Reprise soigneuse de l’anamnèse ( 4 )
-> maladie méconnue en voie de résolution : syndrome inflammatoire résiduel ( VS > CRP )
Ex : pathologie infectieuse
-> complication ou récidive d’une affection récente identifiée
Ex : TVP post-chirurgicale, hématome profond post-coronarographie
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2) Examen clinique minutieux
La découverte d’un indice clinique constitue un fil
conducteur de grande valeur!
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Examen clinique minutieux ( 2 )
Tête :- artères temporales ( douloureuses,
battantes, indurées? )- examen ophtalmologique (« œil
rouge »)- examen ORL ( rhinorrhée postérieure,
chondrite, sinusalgie )- examen stomatologique ( dents,
gencives, parotides )- peau (masque lupique, purpura…)
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Examen clinique minutieux ( 3 )
Cou :
- adénopathies
- thyroïde
- carotides ( carotidodynie )
- jugulaires ( TVP septique )
- colonne cervicale ( percuter)
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Examen clinique minutieux ( 4 )
Thorax :
- souffle cardiaque ( récent? )
- crépitements
(pneumopathie interstitielle, bronchectasies )
- seins
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Examen minutieux (5)
Abdomen :
- hépato – splénomégalie , ascite
- contact lombaire
- masse
- douleurs (FI, hypochondre...)
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Examen minutieux (6)
Pelvis:
- testicules, verge- examen gynécologique- toucher rectal
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Examen clinique minutieux ( 7 )
Thorax - abdomen - pelvis (suite):
Os :
- colonne dorso-lombaire (percuter)
Ganglions :
- sus-claviculaires, axillaires, inguinaux
Peau
- escarre sacrée , rash,purpura…
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Examen clinique minutieux ( 8)
Membres :
- examen cutané ( rash, purpura, livedo, érythème noueux, panaris d’Osler… )
- TVP
- muscles ( hématomes, douleur, atrophie )
- déformation osseuse ( tumeur… )
- articulations ( gonflement, chaleur… )
- examen neurologique
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3) Examens complémentaires
A. Examens biologiques
-> Biologie standard :
- CRP, fibrinogène - glycémie, urée, créatinine,- acide urique, Na, K, calcium
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-> Biologie standard (2)
- LDH, enzymes hépatiques et musculaires
- hémogramme, ferritine
- immuno-électrophorèse des protéines sériques
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-> sédiment urinaire
-> cartes bactériologiques
hémocultures, urines, selles, frottis de
plaies ou escarres, expectorations..
-> (IDR)
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-> Ex complémentaires
-> complément C3-C4
-> cryoglobuline
-> buffy coat
-> goutte épaisse
-> PSA
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-> Ex Complémentaires (2)
- sérologies infectieuses : EBV, CMV, HIV, HBV, HCV, toxoplasmose, borrelia, rickettsies, chlamydia...
- sérologies auto-immunes : AAN, ANCA, FR, anticitrulline, ASCA, lysozyme, enzyme de conversion
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B. Imagerie médicale (et autres)
1ère ligne
-> Radiographie du thorax
-> Echographie abdominale
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-> Radiographie du thorax
Nodules, adénopathies
Atteinte interstitielle
Miliaire
Bronchectasies...
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-> Echographie abdominale
- voies biliaires: paroi épaissie de la vésicule, dilatation voies biliaires
- foie: métastases, abcès
- reins: abcès, tumeur, kystes, dilatation cavités pyélocalicielles
- rate: abcès, splénomégalie
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Echographie abdominale (2)
- ganglions
- ovaires: kystes, tumeur
- utérus: tumeurs
- digestif: appendicite, abcès diverticulaire
....
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Imagerie médicale et autres
2è ligne
-> CT scanner thorax - abdomen - pelvis et sinus : abcès profonds, tumeurs,
rétro-péritoine ( ganglions, pancréas, anévrisme aortique)
-> Echocardiographie trans-oesophagienne:
(ETO):endocardite
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- Gastroscopie: tumeur ,ulcères
- Colonoscopie : cancer, IBD...
- FO : emboles septiques? vasculite?
- Scintigraphie aux GB marqués à l’Indium : foyers infectieux (ex :prothèse)
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Imagerie médicale et autres
3è ligne
-> Pet CT au FDG (parfois 2è ligne)
-> EMG-> Ponction médullaire-> Biopsie artère temporale-> Biopsie hépatique
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EMG: mononévrite multiple?
Ponction médullaire: lymphome? myélome? tbc?
Biopsie hépatique (si tests perturbés):
granulomes? lymphome?
hépatite médicamenteuse ?
Biopsie AT: M de Horton?
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Pet scan au FDG ( Positron Emission Tomography)
a) Principe:
Technique d’imagerie fonctionnelle:
image = reflet de l’activité métabolique des organes ou des tumeurs.-> méthode complémentaire des techniques radiologiques (scanner, RMN...) qui donnent images anatomiques des organes.
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PET scan au FDG (2)
- Injection d’un traceur, 18 FluoroDeoxyGlucose (18 FDG) qui se distribue dans tout l’organisme et se fixe préférentiellement aux organes/lésions qui ont des besoins élevés en énergie.
- Traceurs fabriqués dans un cyclotron, accélérateur de particules.
- Détection par caméra PET.
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PET scan au FDG (3)
Méthode de calcul permet de quantifier quantité de glucose consommée par lésion:
SUV (Standardized Uptake Value):
- à partir du poids du malade et la concentration tissulaire en FDG
- ex : nodule pulmonaire , SUV > 2,5 pour être suspect
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PET scan au FDG (4)
• Pour mieux localiser les images, l’examen est couplé à un scanner à rayons X (couplage image fonctionnelle et anatomique).
• Les 2 types d’image sont superposées (fusion d’ images)
• On parle de PET scanner ou PET CT
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PET scan FDG (5)
b) En pratique :- Injection FDG 1 heure avant prise des images
(temps au produit de se fixer)- Pendant période d’attente, repos strict , sans parler
-> traceur se fixera sur zones d’intérêt et ne sera pas consommer par muscles.
- Acquisition des images: 6 à 8 passages dans tunnel du PET scan.
- Immobilisation du patient +/- 45’
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PET scan au FDG (6)
- Pas de contre indication (sauf grossesse et allaitement)
- A jeûn de 6 heures (eau, café noir permis)
- Irradiation très faible (élimination urinaire, faible car demi-vie très courte de l’isotope)
- Points négatifs:
Coût! 1000 à 1300 euros
Disponibilité...
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PET scan au FDG (7)
c) Interprétation
FDG se fixe dans cellules à métabolisme très actif:- physiologique:
- surtout cerveau, muscles, myocarde- moins intense : foie, rate, moelle, tube dig
- pathologique : tumeurs, processus infectieux ou inflammatoires
-> intérêt dans syndrome inflammatoire inexpliqué mais pas spécifique!
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PET scan au FDG (8)
Faux négatifs :
- taille de lésion (moins de 10 mm, non détecté)
- tumeur peu avide de sucre: nécrotique, peu vascularisée, à croissance lente (ex: lymphome de bas grade)
- tumeur noyée dans zones hyperfixantes
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nodule solitaire:
tuberculose
![Page 65: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/65.jpg)
TBC active
![Page 66: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/66.jpg)
Sepsis à staphylocoque doré :
psoas, muscles cuisse,bras gauche
![Page 67: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/67.jpg)
Lymphome
(stade IV)
![Page 68: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/68.jpg)
Infection kyste de polykystose rénale
![Page 69: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/69.jpg)
Infection de prothèse aortique
![Page 70: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/70.jpg)
Maladie de Still
![Page 71: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/71.jpg)
contexte PR:
nodules rhumatoïdes
![Page 72: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/72.jpg)
Sarcoïdose
![Page 73: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/73.jpg)
Vasculite giganto-cellulaire (Horton)
![Page 74: Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostique · 2020. 4. 22. · Syndrome inflammatoire inexpliqué : Stratégie diagnostique. Professeur Chantal Lefebvre. Service de](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012008/61245a55887a2549690f1e70/html5/thumbnails/74.jpg)
Attitude si bilan négatif
-> Patient pauci- ou asymptomatique
- Pas d’autre investigation
- Suivi clinique et biologique 1x/3 mois
- Evolution : -> 1/3 = régression spontanée en 3-6 mois
-> 1/3 = diagnostic ultérieur
(Horton >> néoplasie)
-> 1/3 = SI persistant sans diagnostic
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-> Patient symptomatique
Avant d’envisager et choisir traitement d’épreuve -> 3 considérations:
-> y a-t-il complications sévères du S I ?anémie (Hb <7 gr/dl), hypoalbuminémie(< 2gr/dl), amylose AA
-> bénéfice potentiel sur maladie causale? -> risque du traitement en cas d’erreur
diagnostique?
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Patient symptomatique (2)
Traitement d’épreuve :
- > antibiotiques à large spectre (15-21 jours)
- > tuberculostatiques (quadrithérapie 6-8 semaines)
- > corticoïdes (Prednisolone 15 mg/j)
! évolution à bas bruit maladie infectieuse, dose insuffisante pour certaines maladies inflammatoires
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Si abstention thérapeutique
ou
Si traitement d’épreuve
->
SURVEILLANCE ATTENTIVE !
Rechercher des nouveaux indices
Pas hésiter à reprendre investigations