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Syndrome du Défilé ThoracoBrachial
A. KilincAvec la participation de C. DumontierHôpital St Antoine ( Paris)
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Définition
« Thoracic outlet syndrom » (TOS)
…ensemble des manifestations cliniquesliées à la compression intermittente oupermanente des troncs du plexus brachial,de l’artère ou de la veine sous-clavière lorsde la traversée cervico-thoraco-brachiale …
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Historique3 périodes :
Avant 1920 : La côte cervicale
1920 – 1956 : Les anomalies non osseuses
Après 1956 : Période moderne
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HistoriqueAvant 1920 : La côte cervicale
• Galien (150 avJC) Vésale (1500) F.J. Hunauld (1742) Description anatomique des côtes cervicales
• Gruber (1842) Classification des côtes cervicales
• Cooper (1821) Compression artérielle par une côte cervicale
• Coote (1861) 1ère resection d’une côte cervicale pour compression vasculaire
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Historique1920 – 1956 : Les anomalies non osseuses
Law (1920) : 1ère description d’anomalies ligamentaires
Adson & Coffey (1927) : Mise en cause des scalènes
DeBakey (1935) : Importance des trauma et hypertrophies musculaires
Naffzinger (1937) : « Scalenus anticus Sd »
Eden (1939) : Description d’une compression sous claviculaire
Falconer (1943) : Apparition du terne « Sd Costo Claviculaire »
Wright (1945) : Manœuvre d’hyperabduction
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Historique
Après 1956 : Période moderne
Peet (1956) : Protocole de rééducation
Clagett (1962) : Voie Postérieure
Roos (1966) :Voie axillaire
Narakas (1990) : « Double crush Sd »
Cormier (1994) : Voie sus et sous claviculaire
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Traversée Cervico-thoraco-brachiale
6 Zones de compression
1. Le défilé appareil suspenseur de la plèvre2. Le défilé inter-scalénique3. Le défilé pré-scalénique4. Le canal costo-claviculaire5. Le tunnel sous-pectoral6. Le billot huméral
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Défilé appareil suspenseur de la plèvre
• Ligament transverso septo costal• Ligament costo septo costal• Ligament suspenseur de la plèvre
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Défilé inter-scalénique & pré-scalénique
Défilé inter-scalénique :Prismatique – triangulaire• Bord post scalène ant• Bord ant scalène moyen• Face sup de la 1ère côteArtère sous clavière - Plexus
Défile pré-scalénique :Triangulaire• Extrémité sternale clavicule• Extrémité ant de la 1ère côte• Bord ant du scalène antTerminaison de la veine sous clavière
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Canal costo-claviculaire
Situé entre la face inf de la clavicule et la sup de la 1ère côte• Antero interne : Lympho veineux• Postero externe : Neuro artériel
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Le tunnel sous-pectoral
Entre la fosse axillaire enarrière et le muscle petitpectoral en avant.
• 15% Bord ext du petitpectoral fibreux.
• Hypertrophique
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Le billot huméral
• Compression dynamique enabduction du bras
• Le paquet vasculo nerveux estcomprimé contre la tête del’humérus
• Anormal si compression lors d’uneabduction < 90°
• Muscle axillaire de Langer : 9%(muscle surnuméraire axillopectoral)
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Résumé : 6 zones de compression
Merle – Tome 3 – Chirurgie de la main Netter – Atlas d’anatomie
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Éléments comprimés
• 90% : Neurologique
• 5 à 8% : Veineux
• 1 à 2% : Artériel
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Étiologies• Osseuses :
Côtes cervicales / Mega-apophyses transverses /malformation de la première côte / anomalies de laclavicule / agénésie de la première côte…
• Musculo Ligamentaires :Anomalies sub clavier ou Scalènes / bandes fibreuses…
• Autres :Morphotype, Body-builder, garçon de café, …
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Étiologies
Attention : Variations anatomiques nombreuses
• 70% CadavresJuvonen, Anomalies at the TOS are frequent in the general population.Am J Surg 1995
• 46% Cadavres, 100% OpèresRedenbach, A comparative study of structures comprising in 250 humancadavers and 72 surgical cases of TOS. Eur J Cardiothorac Surg, 1998
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Facteur déclanchant
Un traumatisme est retrouvé 3 fois sur 4 enparticulier dans les formes neurologiques(Sanders – J Vasc Surg 2002)
Micro ou Macro trauma (Hématome,déchirure, désinsertion )→ Contracture→ Fibrose
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Côtes cervicales
Classification de GrüberWenzel Leopold Gruber (1814-1890) Über die Halsrippendes Menschen mit vergleichenden anatomischenBemerkungen. Mémoires de l’Académie impériale dessciences de St.-Pétersbourg, 1869
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Côte cervicale
1% population
3 femmes pour 1 homme
9/10 asymptomatique
½ bilatérale
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Mega apophyse transverse C7
1% popBilatérale 50%Mega-apophyse de C7 Gauche.Résection de la méga apophyse et de la première côte droite
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Pathologie claviculaire acquise
Fracture Pseudarthrose Cal vicieux
Photo P Valenti
0.5 à 9%
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Anomalies Musculo -Ligamentaires
• Muscles scalènes : Anomalie division scalènes(1%) pop , accessoires (2%) , hypertrophique, scalèneminus de Winslow (3%)…
• Muscles Sub Clavier ( hypertrophiques, fibreux,dedoublé….)
• Muscle petit pectoral ( arcade fibreuse 15%)
• Bandes Fibreuses ( 9 types de Brides - Roos)
• Ligaments costo septo costal (78% - Poitevin)
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Brides fibreuses
Bride inter Scalenique Ligament Costo Septo costal
9 Types de brides décrites par Roos (1976)
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Autres étiologies
• Morphotype : jeune, longiligne, femme• Body-buider : compression tunnel pectoral• Trauma ( aigue ou chronique) : facteur déclenchant• BIS• Génétique• Age
Maladie Professionnelle ?
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A retenir
Les anomalies cervicales sont fréquentes, ce sont desfacteurs prédisposant plus que des facteurs étiologiques.(Sanders – J Vasc Surg 2002)
Importance du :• Traumatisme• Caractère fonctionnel• Morphotype
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Manifestations cliniques
• Caractère positionnel ( abduction – retro-pulsion)
• Formes aiguës :Thrombophlébite MS, Ischémieartérielle.
• Diagnostic d’élimination
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Formes Neurologiques
• 90% des cas• Entre 20 et 50 ans• Prédominance féminine• Interrogatoire : Riche
Céphalées 80% ( Thompson, Valenti)
ParesthésiesFaiblesseTraumatismeAT-MP ( attention! )
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Formes NeurologiquesSyndrome plexique haut (C5, C6, C7)• Douleurs : latero cervicales• Parésie : déficit d’abduction du bras.• Paresthésies : face, mâchoire, latéro cervicales• +/- hyperactivité sympathique avec sudation.
Syndrome plexique bas (C8, D1)• Douleurs : postérieures• Parésie : cubital, amyotrophie inter osseux• Paresthésies : creux axillaire, 4ème et 5ème doigts (nerf
cubital)• +/- hyperactivité sympathique distale
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Formes artérielles
Aigue : Ischémie Aigue MS
Chronique• Claudication MS• Paresthésies• Pâleur, froideur• Trouble trophique : hémorragies sous unguéales,
embolie, ulcère, nécrose…• Sd de Raynaud
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Formes VeineusesChronique• Œdème ( signe de la bague)• Cyanose• Fatigabilité• CVC
Aiguë : Phlébite MS• Sd « Paget-Schroetter » : thrombose veineuse proximale du MS
d’effort ( séquelles post-phlébitique)• Sd de Mac Laughlin : Spasme ( annonciatrice de phlébite)• Thrombose veineuse positionnelle ( Adams et Deweese)
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Examen Clinique 1
Interrogatoire
• AT• Maladie professionnelle• Céphalées• Dépression
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Examen Clinique 2Inspection
• Morphotype• Ptose des épaules ( Epaules de Droopy)• Amyotrophie
Main, épaules
• CVC
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Examen Clinique 3
Palpation – Auscultation – Testing
• Pouls• Souffle sus claviculaire ( dynamique)• Contracture scalène, brides• Testing musculaire• Sensibilité cutanée
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Examen Clinique 4
→ Manœuvres cliniques : Nombreuses Faible Se et Spe
Associer les manœuvres pour augmenterSe et Spe ( Plewa 1998 test Adson, Roos, Eden, Morley)
2 + : FP < 11% 3 + : FP < 7%
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Test d’AdsonDécrit par Alfred Washington Adson à la Mayo clinicen 1927.
• Sujet est assis ou debout.• Bras en légère abduction et retro-pulsion.• La tête est tournée du côte examiné.• Le patient réalise une inspiration profonde alors de
l’examinateur palpe le pouls radial. La manœuvreest positive si le pouls disparaît.
• Disparition du pouls est observée chez 25% dessujets normaux.
• Pour certain, la manœuvre est plus sensible entournant la tête du côté controlatéral au brasexaminé (Adson modifié).
• FP = 13% ( Serratrice)
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Test d’Allen
• Patient est debout ou assis.
• Le membre examiné est placé à 90°d’abduction et 90° de rotationexterne (en position de «haut lesmains »), avec une élévation dumenton et une rotation de la tête ducoté controlatéral.
• L’examinateur recherche uneabolition du pouls, des douleurs ouparesthésies à l’inspiration profonde.
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Test de WrightDécrit par IS Wright en 1945.Test du chandelier statique• Le membre examiné est place en abduction
à 180° et rotation externe du bras.
• L’examinateur recherche une abolition dupouls, des douleurs ou paresthésies.
• Ce test a été décrit comme exploration unecompression au niveau du tunnel souspectoral.
• Spécificité 92% pour Wright, 46% pourSerratrice.
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Test de Roos« Test du chandelier dynamique » ou « EAST : Elevated Arm Stress Test »
• Le membre examiné est place en position du « haut les mains »
• Le patient exécute alors des mouvements lents d’ouverture et defermeture de la main. Le test est positif si une symptomatologie apparaîten moins de 40 mouvements ou 3 minutes.
• Il est souvent difficile de prolonger cet examen jusqu’aux 3 minutesrecommandées en raison de l’apparition d’une symptomatologiedouloureuse du membre supérieur et d’une fatigabilité liée au maintiende la position.
• FP : 40% ( Serratrice)
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Test de Roos
![Page 40: syndrome Du Défilé Thoraco Brachial - Clubortho.fr · • 90% : Neurologique • 5 à 8% : Veineux • 1 à 2% : Artériel. Étiologies • Osseuses : Côtes cervicales / Mega-apophyses](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012923/5b96a22b09d3f2816c8ba5ea/html5/thumbnails/40.jpg)
Test de Morley
• Compression del’apophyse transverse deC7
• Reproduit la douleurneurologique
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Test d’Eden ou Falconner
• «Position du garde à vous forcé »Le bras est tendu le long du corps, épaules enretro-pulsion afin de fermer l’espace costoclaviculaire.
• L’apparition d’une douleur est pathologique.
• FP 34% Serratrice
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Test de Greenstone
• Pression pendant 30 secondes sur l’insertiondistale du muscle scalène antérieur.
• Reproduit la douleur
![Page 43: syndrome Du Défilé Thoraco Brachial - Clubortho.fr · • 90% : Neurologique • 5 à 8% : Veineux • 1 à 2% : Artériel. Étiologies • Osseuses : Côtes cervicales / Mega-apophyses](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012923/5b96a22b09d3f2816c8ba5ea/html5/thumbnails/43.jpg)
Double Crush SdUne compression proximale sur le trajet d'un nerf lerend plus vulnérable à une compression plus distale(Lishman et Russell)
« Reversed double crush syndrome »
Association avec SDTB : 33% Sd CC, 15%compression nerf radial et 9% nerf ulnaire. (Narakas)
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Radios
• Rachis Cervical : F, P, ¾
• Radiographie thorax
• +/- Clavicule face
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EMG
• Systématique ( Opérateur dépendant )
• Diagnostic : Topographique ( plexus ht/bas)
Gravité ( dénervation, ↓ vitesses)
Différentiel ( SCC, Nerf ulnaire…)
• Attention : « Double crush Sd »
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Echo- doppler
Systématique
• Statique• Dynamique
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Arterio / Phlebo
• A prescrire si anomalies à l’echo-doppler
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Angio Scanner 3D
• Si anomalies à l’écho doppler• Bilan osseux et vasculaire• Moins invasif que l’artério• +/- dynamique
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Angio Scanner 3D
![Page 50: syndrome Du Défilé Thoraco Brachial - Clubortho.fr · • 90% : Neurologique • 5 à 8% : Veineux • 1 à 2% : Artériel. Étiologies • Osseuses : Côtes cervicales / Mega-apophyses](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012923/5b96a22b09d3f2816c8ba5ea/html5/thumbnails/50.jpg)
IRM• Examen d’avenir
• Difficulté d’interprétation
• Diagnostic des anomalies musculoligamentaires
• Diagnostic différentiel : Syringomyélie,tumeur médullaires…
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PES
• Pas en pratique courante
• Difficulté d’interprétation
• Nombreux Faux neg.
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Diagnostics différentiels
• Hernie discale cervicale• Syndrome Canal carpien• Compression du nerf ulnaire au coude• Arthrose cervicale• PASH et pathologie de la coiffe des rotateurs.• SEP• Syndrome Parsonnage et Turner• Syndrome Pancost Tobias
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Traitement Médical
→ toujours en première intention (sauf formes aigues)
• Antalgiques (AINS)• Kiné• Éducation gestuelle et posturale• +/- Antidépresseurs
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Rééducation : Protocole de Peet
• 1956 modifié par Aligne et Barral en 1992• Exercices avec le Kiné et auto-rééducation à domicile
– Exercices de détente de la région cervico scapulaire– Renforcement isométrique des muscles paravertébraux– Renforcement isométrique des « muscles
scapulaires ouvreurs » (trapèze, élévateur de la scapula etSerratus major)
– Contrôle ventilatoire, renforcement diaphragme.
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Rééducation : Résultat
Fréquence– 3 à 5 fois par semaine– > 8 semaines
Résultats :– 15% disparition de la symptomatologie– 60% bon résultat– 20% idem– 5% aggravation
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Traitement Chirurgical
Quelle voie d’abord ?
Voie axillaire ( Roos )Voie sus claviculaire ( Murphy - Coote)Voie sus et sous claviculaire (Cormier)Voie Postérieure ( Clagett)Thoracoscopie ( Martinnez)
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Traitement ChirurgicalGestes à effectuer
Toujours :• Neurolyse du plexus• Excision des brides et muscles surnuméraires• Scalenectomie• Résection des malformations osseuses
Parfois :• Résection de la première côte ! → Systématique ou à la demande ???• Ténotomie du petit pectoral• Gestes vasculaires ( pontage, résection-suture…)
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Traitement chirurgical
Pourquoi réséquer la première côte ?
Les malformations ( muscles , brides) ont uneorigine ou terminaison sur la première côte.
Après libération simple et scalenectomie, lepaquet vasculo nerveux peut glisser dansl’espace costo claviculaire : récidive!
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Voie de Roos
1966
• Installation en DD• Bras en Abd / EA• Rôle de l’aide +++
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Voie de Roos
Mauvaise vision !!!
Vue Chirurgicale lors d’une voie de Roos → Photo M. Merle
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Voie de Roos
• Avantage : esthétique
• Inconvénients : Difficile Instrumentation spécifique Résection costal partiel Neurolyse racines Sup !! « Effet Hamac »
→ Abandonnée
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Voie Sus +/- Sous Clav
→ Voie de référence
• Avantages : libération plexus brachial Gestes vasculaires Résection musculaire Exploration des anomalies
• Inconvénients : Inesthétique
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Voie Sus +/- Sous Clav
Gold Standard !
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![Page 65: syndrome Du Défilé Thoraco Brachial - Clubortho.fr · • 90% : Neurologique • 5 à 8% : Veineux • 1 à 2% : Artériel. Étiologies • Osseuses : Côtes cervicales / Mega-apophyses](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012923/5b96a22b09d3f2816c8ba5ea/html5/thumbnails/65.jpg)
Voie Sus +/- Sous Clav
![Page 66: syndrome Du Défilé Thoraco Brachial - Clubortho.fr · • 90% : Neurologique • 5 à 8% : Veineux • 1 à 2% : Artériel. Étiologies • Osseuses : Côtes cervicales / Mega-apophyses](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012923/5b96a22b09d3f2816c8ba5ea/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: syndrome Du Défilé Thoraco Brachial - Clubortho.fr · • 90% : Neurologique • 5 à 8% : Veineux • 1 à 2% : Artériel. Étiologies • Osseuses : Côtes cervicales / Mega-apophyses](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012923/5b96a22b09d3f2816c8ba5ea/html5/thumbnails/67.jpg)
Voie Sus +/- Sous Clav
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Résultats
Nombreuses séries !!!
• 65 à 90 % de bons et excellents résultats
• 5 à 34 % de complications
• 8 à 10 % de récidives
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Résultats
• Résection de la première côte : bon résultatsHempel et Al – 770 consecutive supraclavicular first rib resections for TOS 1996 –Ann Vasc Surg
• Taux de récidive plus important :– Scalenotomie Ambrad et Al – 2004 – Amm J Surg
– Résection partielle de la première côte Lindgren et Al - 1991
• Taux de complications plus importants :– Par voie axillaire Cikrit et Al – 1989 – Am Surg
– Résection première côte ?
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RésultatsÉvolution des résultats : tjs avec le temps (Sanders, R.J., 1996) → Kiné post -op
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Complications
• Plaie Artérielle ou Veineuse (3%)• Parésie phrénique 1 à 9%• Parésie Gd Dentelé 1%• Pneumothorax 30%• Chylothorax 3%• Névrite chronique plexus brachial
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Récidive
Environ 10% Johansen – 2004 – Am J Surg
Car :• Scalenotomie ( faire une scalenectomie)• Brides résiduelles• Moignon de première côte• Résection sous périostée de la première côte• Fibrose• Crush Sd• Erreur d’indication
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Quelle voie d’abord choisir ?
• M. Merle (Nancy) – 231 cas - 2004
2
2
12
Complications
741638Voie Axillaire
3078Voie sus etsous clav
98115Voie Sus clav
Taux deproblèmes %
Insuffisancetechnique#
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Faut-il réséquer la première côte ?
Pas de consensus
→ Question d’école
→ Obligatoire si :• Anomalie de la première côte• Sténose de la veine sous clavière• Absence d’anomalies de la région sus claviculaire• Reprise
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Ne pas oublier !
• Neurolyse du plexus• Excision des brides et muscles surnuméraires• Scalenectomie• Résection des malformations osseuses• Traiter les lésions vasculaires
(opérer avec un chirurgien vasculaire !)
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Conclusion• Importance de l’examen clinique
• Aucun examen para clinique ne permetd’affirmer le diagnostic.
• La voie sus+/- sous clav est la voie d’abordde référence.
• Ablation de la 1ère côte ???
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Dank u wel Thank You Merci
Tesekkur ederim Gracias
Grazie ευχαριστώ Arigatô
Mulţumesc
Obrigado Chokrane