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Sylvain Lanthier MD OD CSPQ
Professeur agrégé, Faculté de Médecine, Université de Montréal Directeur scien?fique, Programme de neurovasculaire, CHUM
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Conflits d’intérêt poten?els
Comités consulta.fs Bayer, BI, BMS, Pfizer, Covidien, AZ
Recherche Pfizer, Shire Human Gene.cs
Programme NVasc CHUM Bayer, BI, BMS
Conférences Bayer, BI, BMS, Pfizer
Congrès BI, BMS
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• Proposer une approche simplifiée du diagnos?c é?ologique de l’AVC ischémique • Discuter de quelques causes rares parmi les plus fréquentes
PLAN : Présenta?on basée sur deux cas
35% 20%
5%
8% 14%
3% 33%
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Maladie artériolaire
(20%) Athéromatose intracrânienne (5%)
Athéromatose aortique (5%)
Causes rares (5%) : • Dissection artérielle • Vasculites • États prothrombotiques • Autres
Cause indéterminée (20%) Cardiopathies emboligènes (20%)
Athéromatose carotidienne ou vertébrale (25%)
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Indice de cause inhabituelle ?
Syndrome clinico‐radiologique lacunaire ?
oui
non
FR / athéro. ailleurs
Lacunaire
Évidences de cardiopathie
Inves?ga?on cardiaque
Inves?ga?on artérielle
oui
Inves?ga?on orientée
Athérothrobose
non
+ ive – ive
Cardioembolique
+ ive
Aucun indice cardiovasc.
Idiopathique
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Quelle est votre impression diagnostique ?
Jeune âge (<50 ans)
Habitus • Mitochondriopathies • Marfan
Céphalée / cervicalgie précédant le déficit • Dissec?on artérielle • Encéphalopathie
hypertensive • Thrombose veineuse cérébrale • Migraine compliquée • Vascoconstric?on réversible cérébrale • Vasospasme post‐HAS • Vasculites
Évidences de maladie du collagène
Thrombophlébites, embolies pulmonaires et avortements
Cancer
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Série de Helsinki (n=1008 adultes <50 avec AVC ischémique)
• Les causes rares sont fréquentes et les causes fréquentes sont rares • Diagnos?c é?ologique = Essen?el pour traiter adéquatement
35% 20%
5%
8% 14%
3% 33%
Maladie artérielle (40%) Maladie cardiaque (20%) Autres (7,5%)
• Athérosclérose • Artériolopathie • Dissec.on artérielle • Dysplasie fibromusculaire • Vasculites du SNC • Artériopathie radique • Migraine compliquée • Vasoconstr. réversible • CADASIL • Moyamoya • Fabry
• Malfo. congénitales • FOP ou ASIA • Insuff. cardiaque • Hypo / akin. segm. VG • Infarctus récent • Thrombus VG • Endocardite infx / asept • RVA métallique • Insuff / prolapsus mitral • Calcif. anneau mitral • Maladie nœud sinusal • Myxome de l’oreilleYe • Fibrilla.on auriculaire
• Tumeur solide (paranéo) • Cancer hématologique • Anémie falciforme • Lupus érythémateux • Syndrome de Snedden • S. an.phospholipide • Facteur V Leiden • Muta.on PT20210A • Déficit prot. C, S ou AT • Syndrome néphro.que • Sepsis • CIVD • Mitochondriopathie
Putaala J, et al. Stroke 2009;40:1195
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♀ 44 D déménageuse
AP : HTA Tabagisme ChX fibrome utérin x 3 mois DLP ROH : 24 sem Sevrage ROH péri‐op Obèse Drogues : NIL FA péri‐op
Problème actuel : Lombalgie chronique → Cervicalgie D x 3 sem. Amaurose fugace OD x 1 sem Parésie brachiofaciale G x 6 hres
Méds : Périndopril AAS Indapamide Lipitor
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CT encéphale : Infarctus subaigu frontal droit
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Indice de cause inhabituelle ?
Syndrome clinico‐radiologique lacunaire ?
oui
non
FR / athéro. ailleurs
Lacunaire
Évidences de cardiopathie
Inves?ga?on cardiaque
Inves?ga?on artérielle
oui
Inves?ga?on orientée
Athérothrobose
non
+ ive – ive
Cardioembolique
+ ive
Aucun indice cardiovasc.
Idiopathique
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♀ 44 D déménageuse
AP : HTA Tabagisme ChX fibrome utérin x 3 mois DLP ROH : 24 sem Sevrage ROH péri‐op Obèse Drogues : NIL FA péri‐op
Problème actuel : Lombalgie chronique → Cervicalgie D x 3 sem. Amaurose fugace OD x 1 sem Parésie brachiofaciale G x 6 hres
Méds : Périndopril AAS Indapamide Lipitor
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♀ 44 D déménageuse
AP : HTA Tabagisme ChX fibrome utérin x 3 mois DLP ROH : 24 sem Sevrage ROH péri‐op Obèse Drogues : NIL FA péri‐op
Problème actuel : Lombalgie chronique → Cervicalgie D x 3 sem. Amaurose fugace OD x 1 sem Parésie brachiofaciale G x 6 hres
Méds : Périndopril AAS Indapamide Lipitor
Deux épisodes ischémiques dans le même territoire
Quelle cause ? Cervicalgie = dissec?on caro?dienne ? FA (binge drinking → Holiday heart) ? Athérothrombo?que ?
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Athérosclérose Autres cardiopathies Artériolosclérose
É.ologies rares Fibrilla.on auriculaire É.ologie indéterminée
Adultes ≥50 ans
Athérosclérose ( ) et l’artériolosclérose ( ) • Plus fréquentes après 50 ans • Causent 22% des AVC du jeune (>40 ans en présence de FR vasc.)
35% 20%
20% 10%
10% 5%
8% 14%
3%
17% 26%
33%
Adultes <50 ans
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CT angio. → angio par cathéter
• Caro?de interne D : Occlusion en queue de rat à 2 cm au dessus du bulbe
• Caro?de interne G : Sténoses et dilata?ons au ?ers moyen
• Vertébrales et artères intra‐ crâniennes : Normales
CID CIG
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CT angio. → angio par cathéter
• Caro?de interne D : Occlusion en queue de rat à 2 cm au dessus du bulbe
• Caro?de interne G : Sténoses et dilata?ons au ?ers moyen
• Vertébrales et artères intra‐ crâniennes : Normales
• Artères rénales : sténoses et dilata?ons
CID CIG
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• Femme (94%)
• 40‐50 ans
• HTA
• Changements en grains de chapelet
Segment moyen et distal de la CInt extracrânienne
Artères rénales
• Complica?on neuro = AVC et dissec?on artérielle
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Pathogénèse : Maladie sténosante non‐inflammatoire des artères de moyen et grand calibre
Frequence de l’atteinte
Artères rénales 60-75% CInt extracrâniennes (épargnant les 2 premiers cm) ou artères vertébrales
25-30%
Autres artères (intracrâniennes, iliaques, poplitées, splanchniques, hépatiques, coronaires, sous-claviaires, brachiales, aorte, fémorale superficielle, tibiale et péronière)
Peu fréquente
Veines Rare Lits artériels multiples 28%
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Médical • Contrôle des FR vasculaires • Traitement an.thrombo.que
Angio‐interven?on (figure) • Angioplas.e par ballonnet • Tuteur • Fermeture d’anévrysme
Chirurgie • Endo‐greffe couverte de poly‐tetra‐
fluoro‐éthylène • Résec.on du segment aYeint et
anastomose primaire • Greffe de veine saphène autogène • Résec.on d’anévrysme • Endartériectomie
Traitement
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Épidémio. : 15‐20% des AVC du jeune adulte
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Sites usuels de dissec?on artérielle spontanée (et de la douleur) : • Caro?des internes (75%) : >2 cm • Vertébrales (15%) : C2 . au‐dessus du bulbe
Autres (10%) : Aorte et tronc‐brachiocéphalique et sous‐clavières Artères intracrâniennes
Dissec?on sur trauma ou artériopathie = site de l’ateinte
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Changements spécifiques • Soulèvement in?mal ± double lumière (fig. a) • Sténose en queue de rat stenosis (fig. b) • Signe du croissant = hématome mural (fig. c)
Changements non‐spécifiques • Pseudo‐anévrysme • Artériopathie prédisposante (ex. : dysplasie FM) • Embolie distale
Imagerie artérielle (a)
(b)
(c)
T1 fat suppression
Angio. par cathéter
Doppler
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Traitement :
Thrombolyse • rt‐PA IV : possible pour les dissec?on extracrâniennes • Thrombolyse IA pour les autres
Traitement an?thrombo?que • An?coagula?on : possibles indica?ons (en l’absence de contre‐ , indica?on) : Thrombus endoluminal Sténose cri?que avec
compromis de flux sanguin • An?plaquetaire pour les autres → cesser si l’imagerie à 6 mois , documente une guérison de l’artère
S’il y a récidive malgré le traitement an?thrombo?que • Sacrifice d’une artère bien collatéralisée (test d’occlusion) • Tuteur endovasculaire
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• Dissec?on artérielle caro?dienne D sur DFM • Préven?on 2aire : AAS 80 die Traitement de l’hypertension artérielle
Atorvasta?ne
• Angio‐interven?on si récidive
• CTA dans 6 mois pour vérifier l’évolu?on de la dissec?on mais AAS sera con?nuée
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♂ 33 D professeur d’éduca?on physique
AP et AF : nil
Habitudes : nil
Méds : Aucun
Problème actuel : • Chute inexpliquée en vélo de montagne • Se relève avec aphasie d’expression x 15 min.
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Quel est son score ABCD2 ?
![Page 26: Sylvain Lanthier MD OD CSPQ - ssvq.org€¦ · Sylvain Lanthier MD OD CSPQ Professeur agrégé, Faculté de Médecine, Université de Montréal Directeur scienfique, Programme de](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022013006/5b96180c09d3f2205c8d7f0a/html5/thumbnails/26.jpg)
Quel est son score ABCD2 ?
On s’en fout !
![Page 27: Sylvain Lanthier MD OD CSPQ - ssvq.org€¦ · Sylvain Lanthier MD OD CSPQ Professeur agrégé, Faculté de Médecine, Université de Montréal Directeur scienfique, Programme de](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022013006/5b96180c09d3f2205c8d7f0a/html5/thumbnails/27.jpg)
Examen : • Quadranopsie supérieure G
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CT encéphale : Infarctus subaigu occipital D
![Page 29: Sylvain Lanthier MD OD CSPQ - ssvq.org€¦ · Sylvain Lanthier MD OD CSPQ Professeur agrégé, Faculté de Médecine, Université de Montréal Directeur scienfique, Programme de](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022013006/5b96180c09d3f2205c8d7f0a/html5/thumbnails/29.jpg)
CT encéphale : Infarctus subaigu occipital D
Deux territoires artériels 1) Occlusion transitoire d’une branche frontale de l’ACM G 2) Occlusion ancienne de l’artère cérébrale postérieure D
![Page 30: Sylvain Lanthier MD OD CSPQ - ssvq.org€¦ · Sylvain Lanthier MD OD CSPQ Professeur agrégé, Faculté de Médecine, Université de Montréal Directeur scienfique, Programme de](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022013006/5b96180c09d3f2205c8d7f0a/html5/thumbnails/30.jpg)
Cause ? 1) Cardiopathie ou aortopathie = plus probable 2) État prothromb. (occl. artérielle ou embolie paradoxale) 3) Vasculite peu probable en l’absence de symptômes 4) Agents vasomoteurs / drogues psychos?mulantes
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Tests prothrombo?ques : Prélevés en hyperaigu
Dépistage toxico. : Néga?f
Thrombose artérielle ou veineuse Thrombose veineuse
• An.coagulant lupique • An.cardiolipines • An.‐β2 glycoprotéine • Homocystéinémie
• Protéines S et C • An.thrombine • Facteur V Leiden • Muta.on prothrombine 20210A
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ETT : FOP avec shunt D → G spontané
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ETT : FOP avec shunt D → G spontané
FOP = plus fréquent chez le jeune avec AVC idiopathique que chez le jeune sain → fortuit ou causal ?
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Individus sains AVC idiopathique
Jeunes adultes
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CT angio : Normal
ETO : FOP + ASIA → fortuit ou causal ?
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Marqueurs cliniques Marqueurs échocardiographiques Jeune âge Valve d’Eustache proéminente (fig. B)
Étiologie cryptogène Shunt spontané
Conditions associées à un gradient de pression D-G au moment de l’AVC : • Physiologiques: Valsalva, grossesse • Pathologiques: hypertension pulmonaire,
valvulopathie cardiaque, infarctus VD, péricardite constrictive
FOP large : • Séparation de ≥2 mm entre les feuillets • >10 µ-bulles en 3 cycles cardiaques
Thrombophilie Coexistence d’un ASIA
TPP ou EP suspectée ou prouvée Patron d’AVC cardioembolique: • Début foudroyant • Déficit et infarctus non-lacunaire • Multiples lits artériels
Hausmann D et a. JACC 1995;26:1030-1038 Mas JL et al. NEJM 2001;345:1740-1746 Homma S et al. Circulation 2002;105:2625-2631
Marqueurs de causalité :
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Traitement an?thrombo?que • An?plaquetaire
Indica?ons discutables de fermeture du FOP (3 études néga?ves) • Mul?ples marqueurs de causalité ? • Récidive malgré traitement an?thrombo?que ?
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Traitement
• AAS 80 die
• Enrôlé dans une étude randomisée contrôlée (FOP)
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• Indices cliniques orientent vers une cause inhabituelle Jeune âge Douleur avant l’AVC
• AVC du jeune = causes variées • La cause d’un AVC est proximale ou au site d’occlusion artérielle • Artériopathies : Caractéris?ques du pa?ent et site de l’ateinte orientent le diagnos?c
Artériosclérose demeure fréquente >40 ans mais affecte des individus avec FR et à des sites de turbulence artérielle
• FOP : Traitement médical
35% 20%
5%
8% 14%
3% 33%