SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN MENJADI PERSONIL PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA SINDANG JAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir(umur) : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………..………………………

Jabatan di panitia : ………………………………………………………………..

Saya menyatakan kesiapan sebagai personil panitia pemilihan kepala desa Sindangjaya dan saya berjanji tidak akan menjadi tim sukses dari salahsatu calon kepala desa manapun.

Apabila saya mengingkari pernyataan tersebut diatas, saya bersedia diberhentikan dari kepanitian pemilihan kepala desa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Sindangjaya, 6 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

(………………………..)