suicidio.pdf

5/21/2018 SUICIDIO.pdf

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Preveno do Suicdio

Manual dirigido a profissionais

das equipes de sade mental

Ministrio da Sade Brasil

Estratgia Nacional de Preveno do Suicdio

Organizao Pan-Americana da Sade

Universidade Estadual de Campinas


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Ministrio da Sade

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas

rea Tcnica de Sade Mental

www.saude.gov.br

Esta publicao faz parte das aes da Estratgia Nacional de Preveno

do Suicdio

Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Faculdade de Cincias Mdicas

Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria

Organizao Pan-Americana da Sade (Opas)

Organizao: Carlos Felipe DOliveira e Neury Jos Botega

Equipe tcnica responsvel pela elaborao do texto: Carlos Filinto da

Silva Cais e Sabrina Stefanello

Reviso tcnica: Carlos Felipe DOIiveira e Beatriz Montenegro Francode Souza

Nosso agradecimento ao Dr. Jos Manoel Bertolote, coordenador da

equipe de Gesto dos Transtornos Mentais e Cerebrais do Departamento

de Sade Mental e Abuso de Substncias da OMS, por sua colaborao

neste trabalho.


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Sumrio

Comportamento suicida: a dimenso do problema 7

A importncia das equipes dos centros de ateno

psicossocial na preveno do suicdio 13

Alguns fatores de risco para o suicdio 15

Suicdio e transtornos mentais 19

Esquizofrenia 21

Depresso 33

Dependncia de lcool ou uso nocivo 43

Transtornos de personalidade 47

Aspectos psicolgicos no suicdio 51

Como ajudar a pessoa sob risco de suicdio? 55

Como abordar o paciente 57

Pessoas sob risco de suicdio 61

Como lidar com o paciente 63

Encaminhando o paciente com risco de suicdio 69

Referncias 73


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Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental |5

Apresentao

No ano em que a Organizao Mundial da Sade e

scolhe como

tema do Dia Mundial da Sade Mental 10 de outubro a Preven-

o do Suicdio, o Ministrio da Sade, aps ter lanado, em agosto

deste ano, as Diretrizes nacionais de preveno do suicdio,lana este

manual para profissionais das equipes de sade mental dos serviosde sade, com especial nfase s equipes dos Centros de Ateno

Psicossociais (Caps). Esta iniciativa parte da Estratgia Nacional

de Preveno do Suicdio, que visa a reduzir as taxas de suicdios e

tentativas e os danos associados com os comportamentos suicidas,

assim como o impacto traumtico do suicdio na famlia, entre ami-

gos e companheiros (as), nos locais de trabalho, nas escolas e em

outras instituies.

Como um srio problema de sade pblica, a preveno do com-

portamento suicida no uma tarefa fcil. Uma estratgia nacional

de preveno, como a que se organiza no Brasil a partir de 2006,

envolve uma srie de atividades, em diferentes nveis, e uma delas

a qualificao permanente das equipes de sade, uma das diretrizes

desta proposta. Uma vez que vrias doenas mentais se associam

ao suicdio, a deteco precoce e o tratamento apropriado dessascondies so importantes na sua preveno.


6/76

6 |Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental

Nesse sentido, este manual um recurso a mais, dentre vrios que

esto sendo preparados, resultante de uma cooperao entre o

Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade e o

Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas daUnicamp. Sua principal finalidade a transmisso de informaes

bsicas que possam orientar a deteco precoce de certas con-

dies mentais associadas ao comportamento suicida, bem como

o manejo inicial de pessoas que se encontrem sob risco suicida e

medidas de preveno.

Jos Gomes Temporo

Secretaria de Ateno Sade

Outubro de 2006


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Comportamento suicida:

a dimenso do problema

O comportamento suicida vem ganhando impulso em termos

num-

ricos e, principalmente, de impacto, como podemos ver pelos dados

da Organizao Mundial da Sade (OMS):

O nmero de mortes por suicdio, em termos globais,

para o ano de 2003 girou em torno de 900 mil pessoas.

Na faixa etria entre 15 e 35 anos, o suicdio est entre as

trs maiores causas de morte.

Nos ltimos 45 anos, a mortalidade global por suicdio

vem migrando em participao percentual do grupo dos

mais idosos para o de indivduos mais jovens (15 a 45

anos). Em indivduos entre 15 e 44 anos, o suicdio a sexta

causa de incapacitao.

Para cada suicdio h, em mdia, 5 ou 6 pessoas prxi-

mas ao falecido que sofrem conseqncias emocionais,

sociais e econmicas.

1,4% do nus global ocasionado por doenas no ano 2002

foi devido a tentativas de suicdio, e estima-se que chega-r a 2,4% em 2020.


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A figura abaixo mostra diversos pases e as faixas de mortalidade de

suicdio em que se encontram.

Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J.Comportamento suicida.Porto Alegre: ArtmedEditora, 2004

O Brasil encontra-se no grupo de pases com taxas baixas

de suicdio.

Essas taxas variaram de 3,9 a 4,5 para cada 100 mil habi-

tantes a cada ano, entre os anos de 1994 e 2004 (Fonte:MS/SVS, 2006).

No entanto, como se trata de um pas populoso, est entre

os dez pases com maiores nmeros absolutos de suicdio

(7.987 em 2004).

A evoluo das taxas de suicdio no Brasil tem variado conforme o

sexo, como podemos observar a seguir:

> 16

8 -16

< 8

sem dados

WHO, 2000


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Tabela 1 Taxa de mortalidade por suicdio, por sexo, entre 1994-

2004

Fonte: Ministrio da Sade/SVS, 2006

Embora o Brasil apresente uma taxa geral considerada baixa pela

OMS, os dados identificados na srie de 1994 a 2004 apontam que

alguns estados brasileiros j apresentam taxas comparveis aos

pases apontados como de freqncia de mdia a elevada. Alm

disso, seguem a mesma tendncia de ascenso e apresentam um

coeficiente agregado para os sexos masculino e feminino de 3,7:1

(dados de 2004), semelhante mdia para inmeros pases. Embora

a mortalidade no sexo masculino seja mais elevada, o aumento pro-porcional das taxas, no perodo, foi de 16,4% para os homens e de

24,7% nas mulheres.

Na tabela seguinte observamos as taxas de suicdio, por faixas et-

rias, para os estados brasileiros no ano de 2004. Os dados eviden-

ciam que para determinadas faixas etrias e regies do pas as taxas

de suicdio j podem ser consideradas moderadas e elevadas se-gundo os critrios da OMS.

Ano Masculina Feminina Total

1994 6.1 1.7 3.9

1995 6.7 1.8 4.2

1996 6.9 1.8 4.3

1997 7.0 1.8 4.3

1998 6.9 1.8 4.3

1999 6.6 1.5 4.0

2000 6.5 1.6 4.0

2001 7.3 1.8 4.5

2002 7.0 1.9 4.4

2003 7.2 1.8 4.4

2004 7.1 1.9 4.5


10/76


Tabela 2 Taxas de suicdio, por faixa etria, para estados

brasileiros no ano de 2004

10 a

14

15 -

19

20 -

29

30 -

39

40 -

49

50 -

59

60 -

69

70-

79

80

e+

Total

BRASIL 0,56 3,38 6,14 6,41 7,18 7,55 7,00 8,14 7,84 4,46

Norte 0,76 3,91 6,13 4,07 4,42 5,30 4,44 7,69 4,31 3,17

Rondnia 0,58 3,56 7,29 3,62 6,17 9,70 12,32 18,72 0,00 4,19

Acre 0,00 4,07 13,47 5,28 0,00 0,00 16,07 9,60 0,00 4,23

Amazonas 2,14 3,53 6,39 4,30 4,25 2,77 3,40 11,22 0,00 3,16

Roraima 0,00 11,73 16,37 13,69 9,01 5,84 0,00 0,00 0,00 7,34

Par 0,49 3,02 3,62 2,44 3,86 3,03 0,45 4,54 6,12 2,03

Amap 0,00 12,02 12,32 9,62 6,75 12,73 22,44 16,66 0,00 6,87Tocantins 0,00 4,11 7,97 6,54 5,18 16,22 8,29 4,10 9,72 4,71

Nordeste 0,41 2,75 4,64 5,53 6,01 5,60 5,14 5,10 5,46 3,30

Maranho 0,52 1,61 2,90 2,57 2,15 4,62 2,90 1,61 0,00 1,67

Piau 0,55 7,81 8,15 7,18 9,57 9,22 5,93 5,21 12,02 5,39

Cear 0,44 5,29 9,15 10,62 9,74 7,96 8,76 9,59 3,02 5,80

R. G. do Norte 0,30 2,46 4,55 6,11 9,62 7,99 5,33 4,55 6,98 3,93

Paraba 0,50 0,25 2,99 5,25 3,85 4,33 2,76 6,74 13,53 2,57

Pernambuco 0,45 3,28 4,35 5,13 7,13 5,15 5,81 6,03 8,75 3,54

Alagoas 0,58 2,62 5,20 5,18 4,41 6,55 5,96 4,73 6,37 3,19

Sergipe 1,38 1,83 5,50 10,10 7,25 5,94 4,03 7,04 4,57 4,20

Bahia 0,13 1,34 2,55 2,90 3,92 3,69 3,85 2,06 2,32 1,90

Sudeste 0,35 2,49 5,35 5,49 5,81 6,63 5,40 6,58 5,12 3,89

Minas Gerais 0,59 3,32 7,37 7,81 7,21 8,11 5,49 5,80 2,38 4,82

Esprito Santo 0,59 3,40 5,04 7,04 8,06 8,72 6,58 9,84 3,12 4,58

Rio de Janeiro 0,24 1,53 2,87 3,31 3,74 4,32 4,47 5,46 4,62 2,56

So Paulo 0,25 2,33 5,34 5,12 5,83 6,78 5,69 7,24 6,95 3,89

Sul 0,84 5,56 9,94 10,78 12,96 13,51 13,42 16,84 21,46 8,16

Paran 0,92 5,43 10,50 10,09 10,08 9,05 8,47 11,01 10,16 6,75

Santa Catarina 0,00 3,52 8,57 10,33 14,24 11,77 16,22 12,11 18,29 7,42

R. G. do Sul 1,26 6,85 10,14 11,70 14,74 17,93 16,17 23,02 30,20 9,88

Centro-Oeste 1,58 6,31 9,00 7,88 9,39 8,50 12,62 12,92 12,61 6,25

M. Grosso do Sul 6,10 10,83 14,11 9,75 10,49 9,80 15,42 12,36 15,36 8,73

Mato Grosso 0,34 5,46 8,98 7,07 9,35 11,33 11,48 12,03 26,09 5,89

Gois 0,74 5,87 8,32 8,48 9,84 8,61 11,26 14,59 9,83 6,16

Distrito Federal 0,48 4,08 6,31 5,70 7,27 3,51 14,62 9,24 0,00 4,43

Fonte: Ministrio da Sade/SVS, 2006


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Os registros oficiais sobre tentativas de suicdio so mais escassos e

menos confiveis do que os de suicdio. Estima-se que o nmero de

tentativas de suicdio supere o nmero de suicdios em pelo menos

dez vezes.

Os dados apresentados na figura a seguir referem-se a uma pesqui-

sa multinacional da Organizao Mundial da Sade e foram colhi-

dos na rea urbana de Campinas-SP.

Fonte: BOTEGA, N. J.; BARROS, M. A. B.; OLIVEIRA, H. B.; DALGALARRONDO, P.;

MARIN-LEN, L. Comportamento suicida na comunidade: fatores associados ide-

ao suicida. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27(1), p. 2-5, 2005

AO LONGO DA VIDA NOS LTIMOS 12 MESES...

PENSAMENTO

PLANO

TENTATIVADE SUICDIO

ATENDIDOS EMPRONTOSOCORRO

17

De cada 100 habitantes

5

3

1

- - - - - - - - - - - - - -

De cada 100 habitantes

PENSAMENTO5,3%

PLANO2%

0,4% TENTATIVADE SUICDIO


12/76


13/76


A importncia das equipes dos

centros de ateno psicossocial

na preveno do suicdio

Os estudos tm demonstrado que indivduos que padecem de esqui-

zofrenia, transtorno esquizoafetivo ou transtorno afetivo bipolar pos-

suem maior risco para suicdio. As equipes dos Caps so respons-

veis pelo cuidado de pessoas que, em grande proporo, padecem

de alguns desses transtornos. Essas equipes lidam constantementecom indivduos em situao de crise, quando o risco de suicdio

se encontra agudizado. Tambm por estarem em contato prximo

e duradouro com os pacientes, seus familiares e sua comunidade,

esto em posio privilegiada para avaliao da rede de proteo

social dos pacientes em risco de suicdio e a criao de estratgias

de reforo dessa rede.


14/76


15/76


Alguns fatores de risco

para o suicdio

transtornos mentais;

sociodemogrficos;

psicolgicos;

condies clnicas incapacitantes.

Transtornos mentais(em participao decrescente nos casos de suicdio)

transtornos do humor (ex.: depresso);

transtornos mentais e de comportamento

decorrentes do

uso de substncias psicoativas (ex.: alcoolismo); transtornos de personalidade (principalmente borderline,

narcisista e anti-social);

esquizofrenia;

transtornos de ansiedade;

comorbidade potencializa riscos (ex.: alcoolismo +

depresso).


16/76


Sociodemogrficos

sexo masculino;

faixas etrias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos; estratos econmicos extremos;

residentes em reas urbanas;

desempregados (principalmente perda recente do

emprego);

aposentados;

isolamento social;

solteiros ou separados; migrantes.

Psicolgicos

perdas recentes;

perdas de figuras parentais na infncia;

dinmica familiar conturbada;

datas importantes;

reaes de aniversrio;

personalidade com traos significativos de impulsividade,

agressividade, humor lbil;

Condies clnicas incapacitantes

doenas orgnicas incapacitantes;

dor crnica;

leses desfigurantes perenes;

epilepsia;

trauma medular;

neoplasias malignas; Aids.


17/76


Ateno! Os principais fatores de

risco para o suicdio so:

histria de tentativa de suicdio;

transtorno mental.


18/76


19/76


Suicdio e transtornos mentais

Estudos em diferentes regies do mundo tm demonstrado

que, na

quase totalidade dos suicdios, os indivduos estavam padecendo

de um transtorno mental. A figura abaixo resulta da compilao de

15.629 casos de suicdio realizada pela OMS.

Fonte: BERTOLOTE, J. M.; FLEISCHMANN, A. Suicide and psychiatric diagnosis: a

worldwide perspective. World Psychiatry I(3), p. 181-185, 2002

Transtornosdo humor35,8%

Esquizofrenia10,6%

Transtornos relacionadosao uso de substncias22,4%

Sem diagnstico 3,2%

Transtornos de adaptao 3,6%

Transtornos de ansiedade/somatoformes6,1%

Outros transtornos psicticos 0,3%

Transtornos mentais orgnicos 1,0%

Transtornos depersonalidade

11,6%

Outros diagnsticos do Eixo 1 do MDE 5,1%


20/76


Neste livreto enfocaremos os principais transtornos mentais (a se-

guir) associados ao risco de suicdio, pois com seu diagnstico e

tratamento adequados atuamos na preveno do comportamento

suicida.


21/76


Esquizofrenia

A prevalncia da esquizofrenia situa-se ao redor de 1% da

popula-

o em termos tanto globais quanto brasileiros.

Aproximadamente 10% dos indivduos que possuem esquizofrenia

falecem por suicdio.

A maneira mais eficiente de se reduzir o risco de suicdio nessas

pessoas (assim como em outros transtornos mentais) o tratamento

correto do transtorno de base. Por isso, a seguir, apresentaremos

informaes que facilitam o manejo clnico.

Diagnstico

delrios;

alucinaes;

discurso desorganizado;

comportamento desorganizado;

sintomas negativos (embotamento afetivo, diminuio da

vontade, alogia, hipoedonia);

perda de capacidade laboral/acadmica/social.


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Definies

Delrios: uma falsa crena baseada em uma inferncia incorreta

acerca da realidade externa, firmemente mantida, apesar do quetodas as outras pessoas acreditam e apesar de provas ou evidncias

incontestes em contrrio. Esta crena no compreensvel por uma

diferena de concepo religiosa ou cultural.

Alucinaes:uma percepo sensorial que apresenta a sensao

de realidade de uma verdadeira percepo, mas que ocorre sem

estimulao externa do rgo sensorial em questo.

Esquizofrenia refratria:paciente com diagnstico de esquizofre-

nia que fez uso em dose e por tempo corretos de pelo menos trs

diferentes antipsicticos, sendo pelo menos um deles um atpico,

sem resposta clnica significativa.

Dicas gerais de manejo

A) Tratamento multidisciplinar o tratamento farmacolgico fun-

damental na esquizofrenia, mas de maneira nenhuma dispensa

outros tratamentos concomitantes, como a terapia ocupacional

ou a psicoterapia.

B) Momentos de maior risco de suicdio para o paciente que pade-ce de esquizofrenia:

1. No perodo intercrise, quando percebe e no elabora toda

a limitao e o prejuzo que a doena acarretou sua

vida.

2. Durante a crise, quando, por exemplo, segue vozes de

comando que mandam se matar.

3. No perodo logo aps a alta de uma internao psiqui-trica.


23/76


C)Apesar do maior acesso a recursos teraputicos, o prognsti-

co dos indivduos que padecem de esquizofrenia no melhor

nos pases desenvolvidos. A maioria dos autores atribui tal fato

maior exigncia social que recai sobre os indivduos residentesnesses pases. Conclumos, ento, que exigncias excessivas so-

bre os pacientes com esquizofrenia no so desejveis. Sabemos

tambm que pacientes cronicamente pouco estimulados (como

os institucionalizados) apresentam maiores perdas cognitivo-

emocionais ao longo do tempo.

D)Quando um paciente no responde satisfatoriamente a um an-

tipsictico, o primeiro questionamento que devemos fazer se o

paciente est realmente tomando a medicao regularmente.

E) O histrico de reaes e respostas aos antipsicticos no passado

uma importante fonte para a escolha do frmaco atual.

F) Medicaes de depsito podem ser usadas quando a questo

da adeso um fator muito limitante ao tratamento, desde queo paciente j tenha usado tal frmaco e reaes adversas impor-

tantes no tenham aparecido. contra-indicado portanto o uso

de medicaes de depsito em situaes de emergncia.

G) Estudos em esquizofrenia refratria tm mostrado ganhos sig-

nificativos de qualidade de vida quando clozapina introduzida

para tais pacientes.

H) A introduo dos antipsicticos atpicos trouxe, basicamente,

ganhos no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia e

um perfil de efeitos colaterais mais tolervel para a ampla maio-

ria dos pacientes. Tambm houve um significativo incremento do

custo do tratamento farmacolgico da esquizofrenia.


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O clnico, na escolha de um antipsictico, deve levar em conta ao

menos quatro aspectos centrais:

1. Eficcia do frmaco nos sintomas positivos da esquizofre-nia.

2. Eficcia do frmaco nos sintomas negativos da esquizo-

frenia.

3. Frmaco com perfil de efeitos colaterais mais adequado

ao indivduo em questo.

4. Custo do antipsictico.

Alguns clnicos, equivocadamente, podem pensar que o custo mo-

netrio do tratamento recomendado pouco lhes diz respeito, deven-

do ficar a cargo do Estado no servio pblico e do prprio paciente

na clnica privada, esquecendo-se que ele, clnico, tem informaes

exclusivas e s vezes fundamentais para o balano entre custo e

benefcio do tratamento. Duas situaes extremas devem ser evi-

tadas:

manter o paciente com antipsictico cujo perfil de efeitos

colaterais lhe restringe a qualidade de vida apenas por-

que este mais barato;

introduzir um antipsictico com preo muito superior aos

mais antigos, com um ganho bem discreto ou at discu-

tvel para o paciente, sendo s vezes o mesmo volume de

recursos suficiente para o sustento completo, em termosde moradia, alimentao, educao, sade fsica para

vrios pacientes que padecem do mesmo transtorno.

Na tabela a seguir apresenta-se a evoluo dos gastos em alguns

setores da sade mental, incluindo-se os valores despendidos com

a farmcia de alto custo, no perodo de 1997-2001.


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Evoluo dos gastos em sade mental em milhes de reais

1997 1998 1999 2000 2001

Hospitais psiq-uitricos

365,6 407,2 445,6 449,1 463,4

Leitos psiquitricosno Hospital Geral

14 14,8 16,3 14,2 15,9

Caps 13,7 18,1 20,7 30,1 33,4

Farmcia de altocusto

* * 3,6 19,2 22,9

Fonte: Ministrio da Sade

Diferenas principais entre antipsicticos atpicos

e tpicos ou clssicos

Os antipsicticos atpicos diferenciam-se dos tpicos ou clssicos

por possurem um perfil diferente e mais tolervel de efeitos colate-

rais e pela melhor eficcia nos sintomas negativos da esquizofrenia.

No nvel bioqumico, os antipsicticos clssicos funcionam, basica-

mente, bloqueando receptores de dopamina tipo 2. J os atpicos

bloqueiam, simultaneamente, outros tipos de receptores dopamni-

cos alm do D2 e, de maneira geral, agem tambm em outros recep-

tores, como os serotonrgicos.

Antipsicticos tpicos

Haloperidol

Em relao ao uso concomitante de anticolinrgicos, como o biperi-

deno, desde o incio do tratamento com haloperidol, h dois pontosprincipais antagnicos:


26/76


a) A adeso ao tratamento ser facilitada, pois diminuem-se

os sintomas parkinsonianos causados pelo haloperidol.

b) Somam-se ao conjunto de efeitos colaterais os efeitos

anticolinrgicos.

A maioria dos autores aprova o uso de anticolinrgicos desde o incio

do tratamento, por considerar que a melhor adeso e a diminuio

dos sintomas parkinsonianos suplantam o aumento de efeitos cola-

terais anticolinrgicos, desde que as doses de haloperidol que o indi-

vduo esteja usando no sejam baixas como 2 mg/dia a 3 mg/dia.

Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis):

1. parkinsonismo;

2. efeitos extrapiramidais em geral;

3. distonia aguda;

4. discinesia tardia;

5. sedao;

6. sndrome neurolptica maligna;

7. acatisia;8. acinesia;

9. ganho de peso;

10. hiperprolactinemia (aumento das mamas, galactorria,

alteraes menstruais, diminuio da libido).

Clorpromazina

Os antipsicticos de baixa potncia, como a clorpromazina

e a tioridazina, causam, na comparao com o haloperi-

dol, mais efeitos colaterais anticolinrgicos e hipotenso

postural e menos parkinsonismo.


1. sedao;

2. acatisia;

3. ganho de peso;


27/76



alteraes menstruais, diminuio da libido);

5. pseudoparkinsonismo;

6. efeitos extrapiramidais em geral;7. discinesia tardia;


9. boca seca;

10. constipao;

11.reteno urinria;

12. tontura;

13.hipotenso postural;

14. reaes alrgicas dermatolgicas;

15. depsito de pigmentos nos olhos;

16. fotosensibilidade cutnea.

Tioridazina

Doses muito altas aumentam a chance de ocorrncia de

pigmentao na retina, uma sria e praticamente irrever-svel complicao, relativamente rara em doses baixas.


1. sedao;

2. acatisia;

3. ganho de peso;

4. hiperprolactinemia (aumento das mamas, galactorria,alteraes menstruais, diminuio da libido);

5. pseudoparkinsonismo;

6. efeitos extrapiramidais em geral;

7. discinesia tardia;


9. boca seca;

10. constipao;

11.reteno urinria;

12. tontura;


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13. hipotenso postural;

14. prolongamento do intervalo QT (eletrocardiograma antes

de iniciar o tratamento e durante o tratamento);

15.ejaculao retrgrada.

Antipsicticos atpicos

Risperidona

Uma das melhores relaes custobenefcio. A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 2 mg

e 7 mg em duas tomadas dirias.

Em doses superiores a 8 mg/dia, a risperidona age de

maneira semelhante a um antipsictico tpico em termos

de efeitos extrapiramidais.


1. efeitos extrapiramidais em geral (intensificam-se com

doses acima de 8 mg/dia);

2. hipotenso ortosttica;

3. agitao;

4. sedao (menos intensa em comparao clozapina,

olanzapina, quetiapina);


alteraes menstruais, diminuio da libido);6. acatisia.

Olanzapina

Menor intensidade de efeitos extrapiramidais em com-

parao risperidona e principalmente em relao aos

antipsicticos tpicos. A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 10

mg/dia e 20 mg/dia, podendo ser tomada em dose nica,

preferencialmente noite.


29/76



1. ganho de peso;

2. sedao;

3. acatisia;4. boca seca;

5. constipao;


7. parkinsonismo (menor que risperidona e principalmente

menor que os tpicos);

8. elevao em enzimas hepticas.

Quetiapina

A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 300

mg/dia e 800 mg/dia, devendo ser tomada em pelo menos

duas doses dirias, sendo a maior concentrao noite

por causa da sedao.

Apesar de a associao com catarata no estar compro-

vada, recomenda-se um exame oftalmolgico em lmpadade fenda a cada seis meses.


1. sedao (maior que risperidona e ziprasidona);

2. tontura;


4. ganho de peso (menor que olanzapina e clozapina).

Ziprasidona

o antipsictico atpico que causa o menor ganho de

peso.

Necessita ser tomada em pelo menos duas tomadas

dirias, recomenda-se, assim, que sejam no almoo e

no jantar, porque a tomada junto com alimento aumenta

signifcativamente a biodisponibilidade da ziprasidona.


30/76



1. sedao (menor que olanzapina, quetiapina, clozapina);

2. dispepsia;

3. constipao intestinal;4. nusea;


6. prolongamento do intervalo QT (eletrocardiograma antes

de iniciar tratamento e durante o tratamento).

Clozapina

No causa parkinsonismo, distonia ou discinesia.

o tratamento mais efetivo da discinesia tardia.

Est bem indicada para esquizofrenias refratrias.

A dose habitual vai de 300 mg/dia a 600 mg/dia, em raros

casos podemos chegar cuidadosamente dose de 900

mg/dia, mas recomenda-se a associao de um anticon-

vulsivante (ex.: cido valprico) pelo risco de convulses.

Deve-se evitar a associao com a carbamazepina pelo

aumento do risco de agranulocitose.

Hemogramas para monitoramento da ocorrncia de agra-

nulocitose grave (1,2%) so necessrios por pelo menos

18 semanas na freqncia semanal, e depois, se no tiver

havido intercorrncias nesse sentido, pode-se espaar a

freqncia dos hemogramas para mensal.

A introduo deve ser gradual, inicia-se com 25 mg/diachegando-se a 200 mg/dia somente aps duas semanas.

A dose deve ser dividida em duas tomadas, com a poro

mais concentrada noite, para diminuir a sedao.

A fluvoxamina pode aumentar significativamente os nveis

teraputicos; e o ltio concomitante pode favorecer a ocor-

rncia de sndrome neurolptica maligna, a qual pode ter

uma apresentao atpica com a clozapina.


31/76



1. sedao;

2. ganho de peso;

3. taquicardia;4. hipotenso ortosttica;

5. sintomas gastrointestinais;

6. sintomas imitando uma gripe;

7. salivao excessiva noturna;

8. enurese noturna;

9. febre;

10. agranilocitose (quando os leuccitos caem abaixo de

3.000, a medicao deve ser interrompida).


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33/76


Depresso

Acomete, ao longo da vida, entre 10% e 25% das

mulheres

e entre 5% e 12% dos homens.

Quanto mais precoce o tratamento, mais rpida a remis-

so e menor a chance de cronificao. Entre os gravemente deprimidos, 15% se suicidam.

Cerca de 2/3 das pessoas tratadas respondem satisfato-

riamente ao primeiro antidepressivo prescrito.

Diagnstico de depresso

Os sintomas a seguir tm de estar presentes h mais de duas se-

manas, trazer sofrimento significativo, alterar a vida social, afetiva ou

laboral do indivduo e no serem por causa de um luto recente.

sentir-se triste, durante a maior parte do dia, quase todos

os dias;

perder o prazer ou o interesse em atividades rotineiras

(anedonia); irritabilidade (pode substituir o humor deprimido em

crianas e adolescentes);


34/76


desesperana;

queda da libido;

perder peso ou ganhar peso (no estando em dieta);

dormir demais ou de menos, ou acordar muito cedo; sentir-se cansado e fraco o tempo todo, sem energia;

sentir-se intil, culpado, um peso para os outros;

sentir-se ansioso;

sentir dificuldade em concentrar-se, tomar decises e

dificuldade de memria;

ter pensamentos freqentes de morte e suicdio.

O episdio depressivoainda pode ser classificado em:

Leve:dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de inte-

resse (anedonia), falta de energia e mais dois dentre os expostos

anteriormente. O paciente no pra suas funes completamente.

Moderado:dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de

interesse (anedonia), falta de energia e mais trs dentre os expostos

anteriormente, alguns em grande intensidade. O paciente apresenta

dificuldade em executar suas funes.

Grave:dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de in-

teresse (anedonia), falta de energia e pelo menos mais quatro den-

tre os expostos anteriormente, alguns em grande intensidade, mais

considervel inquietao e agitao, ou retardo psicomotor; s ve-zes com sintomas psicticos, como delrios e alucinaes.

Alm do episdio depressivoe do transtorno depressivo recor-

rente (repetidos episdios depressivos), preciso lembrarmos da

distimia. Nela o paciente possui rebaixamento crnico do humor,

persistindo ao menos por vrios anos, mas cuja gravidade no

suficiente, ou na qual os episdios individuais so muito curtos pararesponder aos critrios de transtorno depressivo recorrente leve,

moderado ou grave.


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Algumas dicas para o diagnstico da depresso

Pergunte...

sobre coisas do dia-a-dia que o indivduo gostava de

fazer, como, por exemplo, ver uma novela, brincar com o

cachorro, ler o jornal, escutar msica... A seguir, pergunte

se ele continua fazendo e tendo prazer ao fazer tais ativi-

dades;

se ele se anima com coisas positivas que esto para acon-

tecer, se tem esperana; se a tristeza que ele est sentindo diferente da tristeza

que ele j sentiu quando viveu outras situaes difceis;

sobre desejo de estar morto, ou de se matar;

quando, alm de depresso, o paciente se mostra deses-

perado, o risco de suicdio maior.

Atitudes que conduzem a erro no diagnstico e no

tratamento do paciente deprimido

No lugar dele eu tambm estaria deprimido.

Esta depresso compreensvel; no vou tratar.

Depresso s d em quem tem fraqueza de carter.

Voc s est estressado...

Depresso uma conseqncia natural do envelheci-

mento.

S depende de voc: fora de vontade cura a depres-

so!

Antidepressivos so perigosos; s vou passar um compri-

mido por dia.

Primeiro vamos tentar algumas vitaminas parastress...

Retorne daqui a um ou dois meses, e ento conversare-mos mais longamente...


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Quando o caso necessita de maior ateno

Depresses moderadas e graves, com ou sem sintomas psicticos,

em caso de transtorno afetivo bipolar ou com presena de risco desuicdio importante devem ser tratadas com o auxlio do psiquiatra,

de preferncia com equipe multiprofissional que viabilize a associa-

o de psicoterapia, terapia ocupacional, servio de hospitalidade

diurna e at noturna, dependendo do caso.

Etapas do tratamento da depresso

Aproximadamente das pessoas com episdio depres-

sivo melhoram com o primeiro antidepressivo.

Em geral, h demora de cerca de duas semanas para in-

cio de ao dos antidepressivos.

So necessrias, aproximadamente, oito semanas para

retorno ao humor de antes da depresso.

fundamental, aps a remisso dos sintomas, a continui-

dade do tratamento na fase de manuteno.

O tratamento completo tem durao mnima de seis

meses, a partir da remisso completa dos sintomas.

Quando h recorrncia da depresso, quando a intensi-

dade grave ou em caso de idade avanada, o tratamento

mnimo vai de dois anos at o resto da vida, em alguns

casos.


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Fonte: KUPFER, D. J. Long-term treatment of depression. J. Clin. Psychiatry, 52, p.

28-34, 1991

Tratamento do paciente deprimido

Os antidepressivos no so recomendados para o trata-

mento inicial dadepresso leve.Deve ser tentada psi-

coterapia primeiramente, quando disponvel.

Nos casos de depresso moderada e grave, os antide-

pressivos devem ser iniciados e, de preferncia, associa-

dos com alguma forma de psicoterapia. O maior risco associado depresso o aumento da mor-

talidade, em especial por suicdio. Nas primeiras semanas,

em uma minoria dos pacientes, pode haver uma inten-

sificao da ideao suicida, independentemente da

classe de antidepressivo usada.

Para lidar com o problema anterior, recomendamos retor-

nos prximos, avisar o paciente e familiares e garantir

acessibilidade de ajuda.

67% Responsivos

8 semanas

Depresso

Humor normal

Incio damedicao

33% No responsivos

24 semanas

Resposta ao tratamento


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Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina

(ISRS), cujo representante disponvel na rede de sade

a fluoxetina, devem ser iniciados lentamente, pois podem

trazer um aumento da ansiedade nos primeiros dias detratamento.

Quando, mesmo com a introduo lenta dessa droga, a

ansiedade continua sendo um empecilho, pode-se usar

um benzodiazepnico em doses baixas por um prazo de

duas semanas. Deve-se evitar ao mximo seu uso prolon-

gado.

Benzodiazepnicos no devem ser usados isoladamente

como tratamento para a depresso.

A fluoxetina diminui a impulsividade e o comportamento

suicida no mdio e no longo prazos.

Os tricclicos podem ser fatais em superdosagem, de

forma que enquanto houver risco de suicdio pactuamos

com um familiar o controle das medicaes.

No caso dos tricclicos, a dose deve ser aumentada gra-

dualmente, at se atingir a dose mnima efetiva para otratamento.

Os indivduos que apresentarem sintomas psicticos

devero ser tratados, alm do antidepressivo, com antip-

sictico enquanto durarem esses sintomas.

Sintomas de abstinncia ocorrem principalmente, mas

no exclusivamente, na retirada da paroxetina e da ven-

lafaxina. Portanto, sua diminuio dever ser lenta e gra-dual.

Por fim, importante estar atento para doenas e medica-

mentos que podem causar depresso. Algumas das doen-

as so: doena cerebrovascular, hipo/hipertiroidismo,

diabete melito, tumor de pncreas, pulmo e sistema ner-

voso central, Aids (sndrome da imunodeficincia adqui-

rida), deficincias de folato, B2 e B12, lpus eritematososistmico, infarto agudo do miocrdio. Entre os principais

medicamentos temos: anfetamnicos, anti-hipertensi-


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vos, antiinflamatrios no esteroidais, betabloqueadores,

cimetidina, digitlicos, benzodiazepnicos, corticosteri-

des, interferon, levodopa e outros.

Apesar da desconfiana de alguns profissionais e dopblico em geral, a eletroconvulsoterapia (ECT) perma-

nece como o tratamento mais eficaz para a depresso.

Para que seja feita com segurana e conforto para o

paciente necessrio que seja realizada em centro cirr-

gico, com a participao do anestesista e do psiquiatra,

de modo que a reservamos para os casos mais graves,

principalmente quando h sintomas psicticos ou estupor

depressivo.

Principais neurotransmisses ativadas e faixa teraputica de

alguns antidepressivos

Antidepressivo Noradrenalina Serotonina Dopamina Doses

Fluoxetina 0 ++ 0 20-60

Paroxetina 0 +++ 0 20-60

Sertralina 0 ++ 0 50-200

Citalopram 0 ++ 0 20-60

Bupropiona +/- 0 ++ 100-300

Venlafaxina ++ ++ 0 75-225

Mirtazapina + ++ 0 15-45

0 = sem efeito; + a +++ = efeito crescente; +/- = pouco efeito.

Fonte: BOTEGA, N. J.; FURLANETTO, L.; FRGUAS Jr., R. Tentativa de suicdio. In:

BOTEGA, N. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed.

Porto Alegre: Artmed Editora, 2006


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Principais efeitos colaterais dos antidepressivos

Droga Anticol-inrgicos

Sedao Insnia/agitao

Hipo-tenso

Arritmia Gastrin-testinais

Ganhode

pesoAmitriptilina 4 4 0 4 3 0 4

Imipramina 3 3 1 4 3 1 3

Nortriptilina 1 1 0 2 2 0 1

Maprotilina 2 4 0 0 1 0 2

Clomipramina 2 1 1 2 3 1 3

Fluoxetina 0 0 2 0 0 3 0

IMAOs 1 1 2 2 0 1 2

0 = ausente; 1 a 4 = de presente a muito pronunciado.

Fonte: BOTEGA, N. J.; FURLANETTO, L.; FRGUAS, Jr., R. Tentativa de suicdio. In:

BOTEGA, N.Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed.

Porto Alegre: Artmed Editora, 2006

Transtorno afetivo bipolar (tab)

Para se pensar neste diagnstico, o indivduo deve ter apresentado

pelo menos um episdio manaco ao longo da vida. Em geral, essas

pessoas vivenciam episdios manacos, depressivos e/ou mistos.

Sua prevalncia na populao geral gira em torno de 1,5%. Apesar

da cronicidade do quadro, a maior parte dos indivduos corretamen-

te tratados atinge a estabilizao do humor, o que permite uma vidanormal.

Episdio manaco

Perodo de anormalidade com humor elevado ou irri-

tado significativamente, com durao de pelo menos

uma semana (ou qualquer durao se uma internao

necessria).


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Durante este perodo trs ou mais dos seguintes sintomas

devem estar presentes num grau significativo:

auto-imagem inflada ou grandiosidade;

menor necessidade de sono; logorria;

aumento da velocidade do pensamento;

hipotenacidade (no consegue concentrar-se em uma

atividade);

tenta realizar vrias atividades simultaneamente ou

agitao psicomotora;

pe-se em situaes de risco (inadequao social, hi-

persexualidade, compras inadequadas).

O TAB associado a um maior risco de suicdio, especialmente nas

fases de depresso e nos casos de ciclagem rpida. Em vrias condi-

es o tratamento com ltio a primeira opo (ver prxima tabela).

Mas ateno: assim como nos casos dos tricclicos, a ingesto exces-

siva de ltio pode ser fatal. Em casos de risco de suicdio, aconse-

lhvel que algum prximo do paciente controle a medicao.


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Tabela

demanejoclnicodeindivduoscomT

AB

(nascolunas,opesemordemd

ecrescente

deefccia)

Estabiliza

o

dohumo

r

Estabilizaodohumor

emcicladorrpidoe/ou

antecedentedemania

disfrica

Estabilizao

dohumorempacientes

dedifcilmanuteno

emeutimia

Depresso

leveouleve-

moderada

Depresso

moderada

-

graveoug

rave

Depressograve

comsintomas

psicticos

Epis

dio

man

aco

1)Ltio

1)cidovalprico

1)Ltio+

olanzapina

1)

dosedo

estabilizador

1)

dosed

o

estabilizador+

antidepressivo

1)ECT*

1)

dosedo

esta

bilizador+

antipsictico

2)cidov

alprico

2)Carbama-zepina

2)Ltio+

cidovalprico

2)Estabili-zador

+

lamotrigina

2)ECT*

2)dosedo

estabilizador+

antidepressivo+

antipsictico

2)

dosedoes-

tabilizador+

as-

sociaodeoutro

esta

bilizador

3)Carbam

a-

zepina

3)Ltio

3)Ltio+

carbamazepina

3)Outras

opes

3)Outras

opes

3)Outrasopes

3)ECT*

4)Outras

opes

4)Outrasopes

4)cidovalprico+

carbamazepina

5)Outrasopes

*ECT=

ele

troconvulsoterapia.


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Dependncia de lcool

ou uso nocivo

Cerca de 11,2% da populao brasileira dependente de

lcool. O

nmero de pessoas que faz uso nocivo do lcool mas no atinge um

padro de dependncia ainda maior.

O uso nocivo e a dependncia do lcool tm atingido populaes

cada vez mais jovens. Ambos esto fortemente relacionados a ou-

tras importantes questes sociais, tais como: acidentes de trnsi-

to, comportamento sexual de risco, violncia domstica. Uma parte

importante das doenas clnicas atendidas na ateno primria, ou

que requerem internao hospitalar, conseqncia ou condio

agravada por tais padres de uso.

A dependncia do lcool est associada a vrios transtornos psi-

quitricos, sendo responsvel por uma boa parte das internaes

psiquitricas. Tambm est relacionada a faltas no trabalho e di-

minuio da capacidade laboral.

O lcool aumenta a impulsividade e, com isso, o risco de suicdio.


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Diagnstico da dependncia do lcool

A sndrome de dependncia um conjunto de fenmenos fisiolgi-

cos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de uma substnciaalcana prioridade na vida do indivduo. Pelo menos trs dos seguin-

tes critrios devem estar presentes no ltimo ano:

forte desejo ou compulso pelo consumo;

dificuldade de controlar o consumo a partir de seu incio;

sinais e sintomas de abstinncia quando o uso cessa ou

reduzido, ou uso da substncia para evitar ou aliviar sin-tomas de abstinncia;

evidncia de tolerncia;

abandono de atividades e interesses em favor do uso da

substncia;

persistncia do uso a despeito de conseqncias noci-

vas.

Especificamente com o lcool, medida que a dependncia se ins-tala, h uma tendncia a beber independentemente da situao ou

do horrio, bem como preferncia por bebidas de maior teor alco-

lico. Tambm ocorre uma rpida reinstalao da sndrome aps

perodo de abstinncia.

Dicas no tratamento da dependncia ao lcool

1) Os sintomas da sndrome de abstinncia, quando no tra-

tados, so uma causa importante no fracasso da tentativa

de o indivduo ficar abstmio. Quando for leve ou mode-

rada, sem complicaes clnicas ou antecedentes de con-

vulso ou deliriume possuir apoio social, pode ser tratada

ambulatorialmente.


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2) O incio ou agravo de um problema de sade relacionado

ao uso de lcool um momento importante para ser usado

na motivao do paciente para tratamento. Procure evitar

uma posio confrontadora e auxilie o paciente a assumirele prprio a responsabilidade pela mudana.

3) Atuar de acordo com o estgio de prontido para mudana

que o indivduo se encontra (a seguir).

Estgios de prontido para mudana de Prochaska e

Di Clemente

Pr-contemplao:a pessoa no enxerga motivos para mudar seu

padro de consumo de lcool. Ex.: No tenho problema com bebi-

das, fico quanto tempo quiser sem beber.

Atuao do profissional com diplomacia ajudar o paciente a per-

ceber as relaes entre o uso do lcool e problemas familiares, no

trabalho ou de sade.

Contemplao: posio marcada pela ambivalncia, a pessoa ain-

da no est convencida da necessidade de se tratar. Ex.: Talvez

fosse melhor para a minha sade se eu bebesse menos, embora no

ache que beba demais.

Atuao do profissional ajudar o paciente a perceber a realidade,

pode-se usar a tcnica da balana. So colocadas de um lado da

balana as vantagens de no usar e as desvantagens de usar lcool,

e de outro lado as vantagens de usar e as desvantagens de nousar.

Determinao:o indivduo j percebeu que necessita mudar o pa-

dro de uso do lcool, mas tem dificuldade de tomar alguma medida

prtica nesse sentido. Ex.: No posso mais lidar com esse problema

sozinho, mas no sei o que fazer.

Atuao do profissional fornecer opes de estratgia para o pa-

ciente e ajudar na execuo.


46/76


Manuteno:o paciente j modificou seu hbito de beber, porm

a recada uma ameaa. Ex.: Sinto-me forte, sei o que devo fazer

para continuar longe da bebida, mas em determinados momentos

tenho medo de no resistir.Atuao do profissional enfatizar os ganhos com a mudana e

utilizar estratgias de preveno de recada.

Recada: por algum motivo, o paciente voltou a beber. Ex.: Todo o

esforo foi por gua abaixo, voltei estaca zero.

Atuao do profissional esclarecer que a recada faz parte do pro-

cesso de cura e que, em geral, o paciente volta a percorrer as etapas

de melhora de maneira mais rpida e menos sofrida.

Fonte: baseado em AZEVEDO, R. C. S.; SILVA, V. F. Tentativa de suicdio. In: BOTEGA,

N. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia.2. ed. Porto Alegre:

Artmed Editora, 2006

4) At recentemente, a internao era vista como nica

alternativa teraputica no tratamento do alcoolismo. Atu-

almente, com o aprimoramento das intervenes psicos-

sociais, o surgimento de novos frmacos, a reduo do

carter moral na compreenso das dependncias e com

a maior participao da famlia no tratamento, possvel

que o tratamento seja ambulatorial. Manter o paciente na

sua vida cotidiana facilita a identificao e o enfrenta-

mento dos riscos do consumo, alm de permitir a reorga-nizao de sua vida sem ter o lcool como prioridade.


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Transtornos de personalidade

O elemento central dos transtornos de personalidade,

segundo Kurt

Schneider, que o indivduo apresenta as seguintes caractersticas

bsicas:

sofre e faz sofrer a sociedade; no aprende com a experincia.

Embora, de modo geral, produzam conseqncias muito penosas

para a prpria pessoa, familiares e pessoas prximas, no facil-

mente modificvel por meio de experincias da vida; tende a se

manter estvel ao longo de toda a vida.

A adaptao ao estresse ou aos problemas mais srios torna-se crti-

ca nos casos de pacientes que sofrem de certos transtornos mentais

ou que tm alguns traos marcantes de personalidade. As defesas

psicolgicas usadas so consideradas mais primitivas, geradoras de

problemas com a equipe assistencial.

Geralmente, h um maior risco de comportamento suicida em pes-

soas com as caractersticas de personalidade descritas no quadroa seguir:


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Borderline Narcisista Anti-social

Relaes pessoais muito

instveis

Quer reconhecimento como

especial ou nico

Frio, insensvel, sem

compaixo

Atos autolesivos repeti-

tivosConsidera-se superior

Irresponsvel, incon-

seqente

Humor muito instvelFantasias de grande

sucesso pessoal

No sente culpa ou

remorsos

Impulsivo e explosivo Requer admirao excessiva Agressivo, cruel

Sentimentos intensos

de vazio freqentemente arrogante

Mente de forma recor-

rente

Transtorno de identidade

Aproveita-se dos

outros

Fonte: baseado em DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos

mentais. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000

Manejo

Estes pacientes necessitam de apoio da equipe assistencial e de

limites para se adequar ao ambiente em que vivem e s limitaes

existentes. Pode-se fazer uma interveno em duas partes, sempre

de maneira firme, sem agressividade e sem um sentimento de pu-

nio:

1. Reconhea as dificuldades pelas quais a pessoa est pas-

sando, enaltea os aspectos positivos que ela possui e

no incite reaes de raiva. Evite estimular demandas por

cuidados e proximidades excessivas.2. Estabelea limites objetivos calma e firmemente. Se hou-

ver ameaas de agresso a si ou a terceiros, assegure que

todas as medidas sero tomadas para proteg-la.

A seguir, apresentam-se, de maneira esquemtica, 11 regras gerais

para manejo clnico dos indivduos com transtorno de personalida-

de, mais voltadas para situao de crise e iminncia de incorreremem tentativa de suicdio.


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1. Dar mais apoio-reasseguramento do que o habitual, ou

seja, no evitar dar apoio por temer uma desmobilizao

para mudana.

2. Construir, conjuntamente com o paciente, objetivos esca-lonados, evitando metas demasiadamente ambiciosas no

curto prazo.

3. Mesmo sabendo que o comportamento suicida envolve

motivaes alegadas (conscientes) e no alegadas

(inconscientes), iniciar a abordagem pelos fatores desen-

cadeantes trazidos pelo paciente.

4. Distores cognitivas devem ser mostradas e trabalha-

das, como, por exemplo, estreitamento de repertrio,

desesperana, pensamentos tipo tudo ou nada e viso

dos obstculos como intransponveis.

5. Devem-se reforar os vnculos saudveis do paciente.

6. Fortalecer a sensao subjetiva de pertena do indiv-

duo, em termos de grupos, comunidades, instituies.

7. Caso o indivduo tenha usado uma tentativa de suicdio

como maneira de mudar o ambiente e/ou pedir socorro,trabalhar com a finalidade de desenvolver outras estra-

tgias, que no a tentativa de suicdio, para os mesmos

fins.

8. Nos casos de psicoterapia, no confundir neutralidade

teraputica com passividade teraputica, ou seja, podem

ser necessrias medidas ativas por parte do terapeuta.

9. Frmacos podem ser usados no s para tratamento dostranstornos psiquitricos que porventura venham a ser

diagnosticados, como tambm para eliminar sintomas-

alvo, como, por exemplo, impulsividade. Com essa finali-

dade, dependendo do caso, podem ser usados fluoxetina,

estabilizadores de humor ou neurolpticos.

10. Estar atento ao fato de que no incio do uso de antide-

pressivos pode-se ter incremento da ideao suicida.

Devemos tambm evitar frmacos com baixo ndice tera-

putico.


50/76


11. Por ltimo, a regra que consideramos a mais importante:

se, num primeiro momento, optamos por apoio, tcni-

cas cognitivas, frmacos, no devemos perder de vista

que, se no todos, pelo menos a grande maioria dessespacientes necessita de importante reestruturao psico-

dinmica a longo prazo, ou seja, em um segundo tempo

tcnicas que privilegiem insightso bem-vindas. A per-

cepo de quando transitar o tratamento do primeiro

para o segundo tempo e a maneira de conduzi-la , a

nosso ver, um dos principais aprendizados necessrios

ao clnico que atende pacientes em risco de suicdio.


51/76


Aspectos psicolgicos

no suicdio

Existem estgios no desenvolvimento da inteno suicida,

inician-

do-se geralmente com a imaginao ou a contemplao da idia

suicida. Posteriormente, um plano de como se matar, que pode ser

implementado por meio de ensaios realsticos ou imaginrios at, fi-

nalmente, culminar em uma ao destrutiva concreta. Contudo, no

podemos esquecer que o resultado de um ato suicida depende de

uma multiplicidade de variveis que nem sempre envolve planeja-

mento.

Existem trs caractersticasprprias do estado em que se encon-

tra a maioria das pessoas sob risco de suicdio:

1. Ambivalncia: atitude interna caracterstica das pes-soas que pensam em ou que tentam o suicdio. Quase

sempre querem ao mesmo tempo alcanar a morte, mas

tambm viver. O predomnio do desejo de vida sobre o

desejo de morte o fator que possibilita a preveno do

suicdio. Muitas pessoas em risco de suicdio esto com

problemas em suas vidas e ficam nesta luta interna entre

os desejos de viver e de acabar com a dor psquica. Sefor dado apoio emocional e o desejo de viver aumentar, o

risco de suicdio diminuir.


52/76


2. Impulsividade: o suicdio pode ser tambm um ato

impulsivo. Como qualquer outro impulso, o impulso de

cometer suicdio pode ser transitrio e durar alguns minu-

tos ou horas. Normalmente, desencadeado por eventosnegativos do dia-a-dia. Acalmando tal crise e ganhando

tempo, o profissional da sade pode ajudar a diminuir o

risco suicida.

3. Rigidez/constrio: o estado cognitivo de quem apre-

senta comportamento suicida , geralmente, de constri-

o. A conscincia da pessoa passa a funcionar de forma

dicotmica: tudo ou nada. Os pensamentos, os sentimen-

tos e as aes esto constritos, quer dizer, constante-

mente pensam sobre suicdio como nica soluo e no

so capazes de perceber outras maneiras de sair do pro-

blema. Pensam de forma rgida e drstica: O nico cami-

nho a morte; No h mais nada o que fazer; A nica

coisa que poderia fazer era me matar. Anloga a esta

condio a viso em tnel, que representa o estreita-

mento das opes disponveis de muitos indivduos emvias de se matar.

A maioria das pessoas com idias de morte comunica seus pen-

samentos e intenes suicidas. Elas, freqentemente, do sinais e

fazem comentrios sobre querer morrer, sentimento de no valer

pra nada, e assim por diante. Todos esses pedidos de ajuda no

podem ser ignorados.

Fique atento s frases de alerta. Por trs delas esto os sentimentos

de pessoas que podem estar pensando em suicdio. So quatro os

sentimentos principais de quem pensa em se matar. Todos comeam

com D: depresso, desesperana, desamparo e desespero (regra

dos 4D). Nestes casos, frases de alerta + 4D, preciso investigar

cuidadosamente o risco de suicdio.


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Frases de alerta

Eu preferia estar morto.

Eu no posso fazer nada.

Eu no agento mais.

Eu sou um perdedor e um peso pros outros.

Os outros vo ser mais felizes sem mim.

Sentimentos

DEPRESSO

DESESPERANA4D

DESAMPARO

DESESPERO

Idias sobre suicdio que levam ao erro

Se eu perguntar sobre suicdio, poderei induzir o

paciente a isso. Questionar sobre idias de suicdio,

fazendo-o de modo sensato e franco, aumenta o vnculo com o

paciente. Este se sente acolhido por um profissional cuidadoso,que se interessa pela extenso de seu sofrimento.

Ele est ameaando suicdio apenas para manipular.

A ameaa de suicdio sempre deve ser levada a srio. Chegar

a esse tipo de recurso indica que a pessoa est sofrendo e

necessita de ajuda.


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Quem quer se matar, se mata mesmo. Essa idia

pode conduzir ao imobilismo teraputico, ou ao descuido no

manejo das pessoas sob risco. No se trata de evitar todos os

suicdios, mas sim os que podem ser evitados.

Quem quer se matar no avisa. Pelo menos dois teros

das pessoas que tentam ou que se matam haviam comunica-

do de alguma maneira sua inteno para amigos, familiares

ou conhecidos.

O suicdio um ato de covardia (ou de coragem).

O que dirige a ao auto-inflingida uma dor psquica in-

suportvel e no uma atitude de covardia ou coragem.

No lugar dele, eu tambm me mataria. H sempre

o risco de o profissional identificar-se profundamente com

aspectos de desamparo, depresso e desesperana de seus

pacientes, sentindo-se impotente para a tarefa assistencial.

H tambm o perigo de se valer de um julgamento pessoalsubjetivo para decidir as aes que far ou deixar de fazer.

Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida.Porto Alegre: Artmed

Editora, 2004


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Como ajudar a pessoa sob risco

de suicdio?

Quando as pessoas dizem eu estou cansado da vida ou no h

mais razo para eu viver, elas geralmente so rejeitadas, ou entoso obrigadas a ouvir sobre outras pessoas que estiveram em difi-

culdades piores. Nenhuma dessas atitudes ajuda a pessoa sob risco

de suicdio.

O contato inicial muito importante. Freqentemente, ele ocorre

numa clnica, casa ou espao pblico, onde pode ser difcil ter uma

conversa particular.

1. O primeiro passo achar um lugar adequado, onde uma

conversa tranqila possa ser mantida com privacidade

razovel.

2. O prximo passo reservar o temponecessrio. Pes-

soas com ideao suicida usualmente necessitam de mais

tempo para deixar de se achar um fardo. preciso tam-

bm estar disponvel emocionalmente para lhes dar aten-

o.

3. A tarefa mais importante ouvi-las efetivamente.Con-

seguir esse contato e ouvir por si s o maior passo para

reduzir o nvel de desespero suicida.

O objetivo preencher uma lacuna criada pela desconfiana, pelo

desespero e pela perda de esperana e dar pessoa a esperana deque as coisas podem mudar para melhor.


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Uma abordagem calma, aberta, de aceitao e de no-julgamento

fundamental para facilitar a comunicao.

Oua com cordialidade.

Trate com respeito.

Empatia com as emoes.

Cuidado com o sigilo.

Como se comunicar

Ouvir atentamente, com calma.

Entender os sentimentos da pessoa (empatia).

Dar mensagens no verbais de aceitao e respeito.

Expressar respeito pelas opinies e pelos valores da pes-

soa. Conversar honestamente e com autenticidade.

Mostrar sua preocupao, seu cuidado e sua afeio.

Focalizar nos sentimentos da pessoa.

Como no se comunicar

Interromper muito freqentemente. Ficar chocado ou muito emocionado.

Dizer que voc est ocupado.

Fazer o problema parecer trivial.

Tratar o paciente de uma maneira que possa coloc-lo

numa posio de inferioridade.

Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem.

Fazer perguntas indiscretas. Emitir julgamentos (certo x errado), tentar doutrinar.


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Como abordar o paciente

Como voc se sente ultimamente? Existem muitos

problemas na

sua vida? O que tem tentado fazer para resolv-los? Em geral

essas perguntas abrem espao para as pessoas falarem de si mes-

mas e de como esto lidando com as dificuldades. A partir da, se

a pessoa demonstra estar cansada de viver, parece estar querendofugir, acha a morte atraente, ou quando a equipe de sade suspeita

que exista a possibilidade de um comportamento suicida, os se-

guintes aspectos necessitam ser avaliados:

Estado mental atual Parece estar sob efeito de alguma

substncia? Apresenta discurso coerente, porm com

pensamentos sobre morte e suicdio?

Plano suicida atual Quo preparada a pessoa est,

grau de planejamento e quo cedo o ato est para ser

realizado.

Sistema de apoio social da pessoa (famlia, amigos,

etc.).

A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos

de suicdio perguntar para ela. Ao contrrio da crena popular,falar a respeito de suicdio no inocula a idia na cabea das pes-

soas. Elas at ficaro muito agradecidas e aliviadas de poder falar


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abertamente sobre os assuntos e as questes com as quais esto se

debatendo. Necessariamente, voc tambm no ter de carregar

o problema da pessoa caso no se sinta momentaneamente capaz:

poder pedir ajuda para outros profissionais da equipe de sade.

Como perguntar?

A maioria das pessoas acredita que no fcil perguntar para o

outro sobre ideao suicida e no se sente preparada para lidar

com isso. Ser mais fcil se vocchegar ao tpico gradualmente.Desde o incio tente estabelecer um vnculo que garanta a confiana

e a colaborao do paciente, pois este pode ser um momento em

que ele se encontra enfraquecido, hostil e nem sempre est dispos-

to a colaborar. Respeite a condio emocional e a situao de vida

que o levou a pensar sobre suicdio, sem julgamento moral, em uma

atitude de acolhimento.

Algumas questes teis so:

Voc se sente triste?

Voc sente que ningum se preocupa com voc?

Voc sente que a vida no vale mais a pena ser vivida?

J pensou que seria melhor estar morto ou tem vontade

de morrer?

Quando perguntar?

Desde o primeiro contato voc j vai criando um momento para isso.

No existe um momento especfico, cada um tem sua forma de con-

versar e cada caso diferente do outro, mas a vo umas dicas de

momentos oportunos.


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quando voc percebe que a pessoa tem o sentimento de

estar sendo compreendida;

quando a pessoa est confortvel falando sobre seus

sentimentos; quando a pessoa est falando sobre sentimentos nega-

tivosde solido, desamparo, etc.

O que perguntar?

Estas perguntas o ajudaro a quantificar o risco, por isso so im-portantes.

1. Descobrir se a pessoa tem um planodefinido para come-

ter suicdio:

Voc fez algum plano para acabar com sua vida?

Voc tem uma idia de como vai faz-lo?

2. Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar:

Voc tem plulas, uma arma, veneno ou outros

meios?

Os meios so facilmente disponveis para voc?

3. Descobrir se a pessoa fixou uma data:

Voc decidiu quando planeja acabar com sua vida?

Quando voc est planejando faz-lo?

Todas essas questes precisam ser perguntadas

com cuidado, preocupao e compaixo.


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Resumindo:

Se eu perguntarsobre suicdio...

Posso induzir um suicdio?

Vou ter de carregar o

problema da pessoa?

NO! CONTINUE A AVALIAO.VOC PODER CONTAR COM A AJUDA DE OUTRAS PESSOAS.


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Pessoas sob risco

de suicdio

Como j falamos anteriormente, as pessoas que pensam

sobre sui-

cdio em geral falam sobre isso. Entretanto, existem alguns sinais

que podemos procurar na histria de vida e no comportamento das

pessoas. Esses sinais indicam que determinada pessoa tem risco

para o comportamento suicida. Portanto, deve-se ficar mais atentocom aqueles que apresentam:

1. comportamento retrado, inabilidade para se relacionar

com a famlia e amigos, pouca rede social;

2. doena psiquitrica;

3. alcoolismo;

4. ansiedade ou pnico;5. mudana na personalidade, irritabilidade, pessimismo,

depresso ou apatia;

6. mudana no hbito alimentar e de sono;

7. tentativa de suicdio anterior;

8. odiar-se, sentimento de culpa, de se sentir sem valor ou

com vergonha;

9. uma perda recente importante morte, divrcio, separa-o, etc;

10. histria familiar de suicdio;


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11.desejo sbito de concluir os afazeres pessoais, organizar

documentos, escrever um testamento, etc.;

12. sentimentos de solido, impotncia, desesperana;

13.cartas de despedida;14.doena fsica crnica, limitante ou dolorosa;

15. meno repetida de morte ou suicdio.


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Como lidar com

o paciente

Baixo risco

A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como eu no

consi-

go continuar, eu gostaria de estar morto, mas no fez nenhum

plano.

Ao necessria

Oferecer apoio emocional. O ideal seria ter algum na

equipe treinado para orientar o indivduo a falar sobre as

circunstncias pessoais e sociais emergentes que o colo-

cam sob risco.

Trabalhar sobre os sentimentos suicidas. Quanto mais

abertamente a pessoa fala sobre perda, isolamento e des-

valorizao, menos confusas suas emoes se tornam.

Quando essa confuso emocional cede, a pessoa pode se

tornar reflexiva. Esse processo de reflexo crucial, nin-

gum seno o prprio indivduo pode revogar a deciso

de morrer e tomar a deciso de viver.

Focalize nos aspectos positivos da pessoa, fazendo-afalar sobre como problemas anteriores foram resolvidos


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sem recorrer ao suicdio. uma forma de motiv-la e ao

mesmo tempo recuperar a confiana em si mesma.

Se voc no conseguir identificar uma condio tratvel

e/ou a pessoa no demonstrar melhora,no conseguirrefletir sobre sua condio,encaminhe-apara um pro-

fissional de sade mental.

Pelo menos at que ela receba tratamento adequado,

encontre-a em intervalos regulares e mantenha contato

externo.

Nem todos os pacientes com pensamentos suicidas sero

encaminhados aos servios especializados, portanto

esses pacientes com baixo risco no devero ser a maio-

ria nesses servios.

Mdio risco

A pessoa tem pensamentos e planos, mas no tem planos de

cometer suicdio imediatamente.

Ao necessria

Oferea apoio emocional, trabalhe com os sentimen-

tos suicidasda pessoa e focalize nos aspectos positi-

vos(j descritos anteriormente). Em adio, continue com

os passos seguintes. Focalize os sentimentos de ambivalncia.O profissio-

nal da sade deve focalizar na ambivalncia sentida pelo

indivduo em risco de suicdio entre viver e morrer, at que

gradualmente o desejo de viver se fortalea.

Explore alternativas ao suicdio. O profissional da sade

deve tentar explorar as vrias alternativas ao suicdio, at

aquelas que podem no ser solues ideais, na esperanade que a pessoa v considerar ao menos uma delas.


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Faa um contrato, negocie, aqui o momento para usar a

fora do vnculo existente entre voc e o paciente. Extraia

uma promessa sincera do indivduo de que ele ou ela no

vai cometer suicdio:1. sem que se comunique com a equipe de sade;

2. por um perodo especfico.

O objetivo ganhar tempo at conseguir ajuda especia-

lizada ou at que as medidas tomadas comecem a dar

resultado.

Encaminhea pessoa ao psiquiatra da equipe ou agende

uma consulta o mais breve possvel dentro do perodo em

que foi feito o contrato.

Entre em contato com a famlia, os amigos e/ou

colegas e reforce seu apoio. Antes de fazer esse con-

tato, pea autorizaoao paciente, para deix-lo ciente

sobre quais informaes sero dadas, preservando seu

direito ao sigilo. Oriente sobre medidas de preveno

ao suicdio que podero ser realizadas pelos familiares/

amigos/colegas, como:- impedir o acesso aos meios para cometer suicdio.

Exemplos: esconder armas, facas, cordas, deixar medi-

camentos em local que a pessoa no tenha acesso, de

preferncia trancados, e com algum responsvel em

administr-los. Tudo isso tambm deve ser esclare-

cido ao paciente, solicitando sua autorizao. Explicar

que essas medidas so temporrias, at que ele/elamelhore o suficiente para reassumir o controle.

Negocie com sinceridade, explique e pea o

aval do paciente para todas as medidas a serem

tomadas.


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Alto risco

A pessoa tem um plano definido, tem os meios para faz-lo e

planeja faz-lo prontamente. Muitas vezes j tomou algumasprovidncias prvias e parece estar se despedindo.

Ao necessria

Estar juntoda pessoa. Nunca deix-la sozinha.

Gentilmente falar com a pessoa e remover plulas, faca,

arma, venenos, etc. (distncia dos meios de cometersuicdio). Explicar que voc est ali para ajud-la, pro-

teg-la e que no momento ela parece estar com muita

dificuldade para comandar a prpria vida.

Fazer um contrato,como descrito anteriormente, e tentar

ganhar tempo.

Informar a famliae reafirmar seu apoio, j descritos.

Se onde voc trabalha o psiquiatra no est acessvel ouno tem hospitalidade diurna e noturna, esta uma situ-

ao de emergncia. Entre em contato com um profis-

sional da sade mental ou do servio de emergncia mais

prximo. Providencie uma ambulncia e encaminhea

pessoa ao pronto-socorro psiquitrico, de preferncia.

Explique ao profissional que ir receb-la o resultado

da sua avaliao, pois indispensvel que ele entenda o

motivo do encaminhamento. Alm do mais, voc j conse-

guiu obter informaes importantes.

Se no local em que voc trabalha pode ser feita a avalia-

o psiquitrica ou existe hospitalidade diurna e noturna,

um acolhimento pode ser feito, seguido de investigao

inicial e posterior tratamento. Tente convencer a pessoa

a permanecer no servio para receber ajuda e os cuida-

dos necessrios. Mesmo em um ambiente protegido, eladever ficar sob maior observao, pois ainda existe o


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risco de ela tentar o suicdio utilizando os meios que esti-

verem ao seu alcance.

Se voc esgotou todas as tentativas deconvencimento do paciente para uma

internao voluntria e percebe um risco

de suicdio iminente, pea ajuda da famlia,

pois uma internao involuntria poder

ser ne cessria.


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Encaminhando o paciente com

risco de suicdio

Quando encaminhar para equipe de sade mental

Nas situaes explicadas ao longo do manual, em geral situaes de

maior risco e gravidade.

Como encaminhar:

Voc deve ter tempo para explicar pessoa a razo do

encaminhamento.

Marcar a consulta.

Esclarea a pessoa de que o encaminhamento no signi-

fica que o profissional da sade est lavando as mos em

relao ao problema.

Veja a pessoa depois da consulta.

Tente obter uma contra-referncia do atendimento.

Mantenha contato peridico.


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Recursos da comunidade

As fontes de apoio usualmente disponveis so:

famlia; companheiros/namorados;

amigos;

colegas;

clrigo;

profissionais de sade;

grupos de apoio, ex.: Centro de Valorizao da Vida (CVV)

www.cvv.com.br.

Como obter esses recursos?

Tente conseguir permisso do paciente para recrutar

quem possa ajud-lo, em geral algum de sua confiana,

e depois entre em contato com essas pessoas.

Mesmo que a permisso no seja dada, em uma situa-

o de risco importante tente localizar algum que seriaparticularmente compreensivo com o paciente. Procure,

dentro do possvel, preservar o sigilo do paciente.

Fale com o paciente e explique que algumas vezes mais

fcil falar com um estranho do que com uma pessoa

amada, para que ele ou ela no se sinta negligenciado ou

ferido.

Fale com as pessoas de apoio sem acus-las ou faz-lassentirem-se culpadas.

Assegure novamente seu apoio nas aes que sero

tomadas.

Fique atento tambm s necessidades dos que se propu-

seram a ajudar.


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O que fazer e o que no fazer

O que fazer

Ouvir, mostrar empatia, e ficar calmo.

Ser afetuoso e dar apoio.

Levar a situao a srio e verificar o grau de risco.

Perguntar sobre tentativas anteriores.

Explorar as outras sadas, alm do suicdio.

Perguntar sobre o plano de suicdio.

Ganhar tempo faa um contrato. Identificar outras formas de dar apoio emocional.

Remover os meios pelos quais a pessoa possa se matar.

Tomar atitudes, conseguir ajuda.

Se o risco grande, ficar com a pessoa.

O que no fazer

Ignorar a situao.

Ficar chocado ou envergonhado e em pnico.

Tentar se livrar do problema acionando outro servio e

considerar-se livre de qualquer ao.

Falar que tudo vai ficar bem, sem agir para que isso acon-

tea.

Desafiar a pessoa a continuar em frente. Fazer o problema parecer trivial.

Dar falsas garantias.

Jurar segredo.

Deixar a pessoa sozinha.


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