SUEÑO Y FIBROMIALGIA

Dra. Elena Miró MoralesProfesora Titular

Facultad de PsicologíaUniversidad de Granada

Dolor

Cansancio o Fatiga

Ánimo deprimidoProblemas cognitivos

ProblemasSueño (96-98%)

La fibromialgia se caracteriza por

Además hay....

Wolfe et al. (2010; 2011)

Calidad de sueñoPittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

7,96***6,68***6,14***

10,14***8,36***

10,14***11,53***13,78***

1,000,961,040,42 1,30 0,480,885,07

2,11 1,96 2,04 2,07 2,15 2,31 2,46

15,08

PSQICalidad Subjetiva de SueñoLatencia de SueñoDuración del SueñoEficiencia de Sueño HabitualPerturbaciones del SueñoMedicación HipnóticaDisfunción DiurnaCalidad de Sueño-Total

tControl (n = 86)

Fibromialgia(n = 104)Variable

Miró et al. (2012). Role of the disfunctional beliefs about sleep on the poor sleep quality reported by patients with fibromyalgia. Behavioral Psychology (in press).

0

10

20

30

40

50

> 7 horas 6-7h 5-6 h < 5 h0

10

20

30

40

50

60

70

80

No 1 vez 1 ó 2 3 ó más

0

10

20

30

40

50

60

Muy buena Buena Mala Muy mala

Calidad sueño

Hipnóticos

Duración

97%

26%

75%

73%

79% 72%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<15 16-30 31-60 >60

70%Latencia

24%

¿En qué consiste la alteración del sueño?

Anomalías en la continuidad y

arquitectura del sueño

Moldosfsky (2010); Roizenblatt (2011)

Polisomnografía(PSG)

Perfil disfuncional en el hipnograma

(número y distribuciónde las fases de sueño

de una noche)

Hipnograma típico de un adulto sano

Fase 1: theta (4-7 Hz) (2-5%)Fase 2: sleep spindles (12-14 Hz), Complejos K (45-50%)

Fase 3 y 4 : delta (1-3 Hz) (20%)REM: EEG recuerda vigilia, parálisis muscular (20-25%)

Ciclo desueño

Hipnograma de paciente con fibromialgia

� Tiempo total de sueño� Despertares y arousals� Latencia inicio sueño y REM

� Cambios de fase y de la fase I de sueño ligero� % sueño lento profundo.

Alteraciones en microestructura del

sueño

ALFA-DELTA

Patologías del sueño asociadas a la fibromialgia

� Insomnio� Síndrome de piernas inquietas� Síndrome de movimientos

periódicos de las extremidades� Síndrome de apnea del sueño

Miró y Prados (2012). Fibromialgia y sueño: Una revisión. Revista de Neurología, 54, 227-240.

Sleep variables Males (n=22) Females (n=22)

Sleep patterns M (SD) M (SD) p

Total sleep time (min.) 392,2 (51,5) 401,1 (60,4) ,624Sleep efficiency (%) 79,7 (7,2) 82,0 (6,3) ,285% Stage 1 5,6 (3,4) 6,1(2,9) ,624% Stage 2 47,4 (13,4) 44,9 (9,5) ,472% Stage 3/4 12,8 (9,0) 16,2 (8,3) ,227% REM 13,6 (4,7) 14,7 (5,0) ,483REM latency (min.) 150,5 (84,6) 137,1 (51,8) ,541

Deep sleep latency (min.) 99,1 (109,7) 89,5 (86,9) ,759

PSG events/h (index)

Arousal 23,2 (14,7) 10,8 (4,9) ,002Respiratory arousal 16,9 (15,8) 7,6 (4,7) ,028Apnea/hypopnea 27,1 (24,8) 12,7 (9,7) ,030Desaturation 20,1 (23,0) 7,2 (8,5) ,036Leg movement 16,5 (14,0) 9,7 (6,3) ,066Periodic leg movement 10,2 (14,8) 3,1 (6,2) ,072

Sueño en mujeres y varones con fibromialgia

Miró, Prados, et al. (2012). Fibromyalgia and gender differences in respiratory parameters during sleep. Comunicación presentada al 21Th International Congress of the ESRS, 4-8 septiembre, Paris.

Eventos respiratorios durante el sueño en varones con fibromialgia

Dolor

Problemasde sueño

Las relaciones entre dolor-sueño son bidireccionales

Impacto de la alteración del sueño en el funcionamiento diario

Alteraciones cantidad sueño

Estudios de privación sueño

Alteraciones calidad sueño

� Fatiga � Falta concentración� Irritabilidad� Bajo estado de ánimo� Dolor difuso� Peor salud general

�↓ Umbral dolor�Malestar afectivo y fatiga� Respuesta inflamatoria↑ TNF-alfa, IL-1, IL-2, ↓ NK� Déficit cognitivos

Miró et al. (2011). Attentional deficits in fibromyalgia and its relationships with pain, emotional distress and sleep dysfunction complaints. Psychology & Health, 26, 765-780.

EstrésIntenso

Hiperarousalasociado a sueño

alfa delta

Dolor y merma capacidades funcionales

¿Qué papel puede tener el sueño en la fibromialgia?

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Tak y Rosmalen (2010)Moldosfky (2009; 2011)Mork y Nilsen (2012)

Serotonina,Sustancia P

HCH, Citocinas

Alteraciones autonómicas e inmunes

�American Pain Society (APS)(Burckhardt et al., 2005)

�European League AgainstRheumatism (Carville et al., 2008)

�Association of the ScientificMedical Societies in Germany(AWMF) (Häuser et al., 2010)

Apenas se atiende al tratamiento del sueño en

la fibromialgia

Los fármacos o la higiene de sueño sola

son ineficaces

Actuales Guías de Tratamiento

Pilar Martínez NarváezAna I. Sánchez GómezGermán Prados García

Juan LupiáñezAngel Correa

Servicio Andaluz de SaludConsejería de SanidadHOSPITAL VIRGEN

DE LAS NIEVES

Johan W.S. Vlaeyen

UniversiteitMaastricht

UM

Facultad de Psicología. Universidad de Granada.

Servicio de ReumatologíaManuel A. Guzmán ÚbedaRafael Cáliz Cáliz

Unidad de DolorRafael Gálvez LópezServicio de NeumologíaSalvador López

Objetivos

PROYECTO 1

�Analizar las características del sueño y su relación con otros síntomas.

�Determinar el efecto de una terapia cognitivo-conductual centrada en el insomnio (TCC-I) en el sueño y la severidad de la fibromialgia (ensayo controlado aleatorizado).

Proyecto I+D Ministerio SEJ2006-07513

¿Puede mejorarse el sueño en la fibromialgia?

Cumplir los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR)

Presentar insomnio crónico según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR).

Estar estabilizada la ingesta medicación (1 mes)

Edad entre 25-60 años

Criterios de inclusión

Trabajar de noche o por turnos

Estar recibiendo otro tratamiento en el momento del estudio

Dependencia severa de hipnóticos

Índice de apnea-hipoapnea o de PLM de 15 o más por hora de sueño

Diagnósticos del Eje I

Presencia de otras enfermedades médicas de relevancia

Historia de daño cerebral o alteración neurológica

Embarazo

Criterios de exclusión

Sueño, dolor y estado de ánimoDiarios

Dolor. Aspectos cognitivo-afectivos del dolor. Calidad sueño, somnolencia, fatiga. Malestar emocional. Impacto fibromialgia.

Batería cuestionarios

Historia y curso del problema. Quejas de sueño. Psicopatología actual. Actitudes.

Dos sesiones de entrevista

F3-A2, F4-A1,C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1. EOG bilateral, EMG submental y tibiales. EKG. Eventos respitarios.

Polisomnografíadomiciliaria

Atentional Network Test (atención, orientación y función ejecutiva).

Prueba neuropsicológica y algómetro

Protocolo de evaluación

Atención al dolor y sus cambios.Pain Vigilante and AwarenessQuestionnaire (PVAQ) (McCraken, 97)

Escala sensorial, afectiva, índices de intensidad dolor.

McGill Pain Questionnaire, (MPQ) (Lázaro et al., 2001)

Miedo al dolor, ansiedad cognitiva y fisiológica, y escape/evitación del dolor.

Pain Anxiety Symptoms Scale(PASS-20) (McCraken, 2002)

Calidad de sueño (latencia, duración, eficiencia, perturbación de sueño, medicación hipnótica y disfunción diurna).

Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) (Royuela y Macías, 1997)

Rumiación, magnificación y desesperanza.Pain Catastrophizing Scale (PCS)(Sullivan, Bishop y Pivik, 1995)

Autoeficacia para el manejo del dolor, los síntomas físicos y el funcionamiento físico.

Chronic Pain Self-Efficacy Scale(CPSS) (Martín et al.,1999)

Dolor

Consecuencias en funcionamiento diurno, control y predicción sueño, salud física y mental, asociación sueño edad.

Dysfunctional Beliefs and Attitudesabout Sleep Scale (DBAS) (Sierra et

al. 2006)

Sueño

Ansiedad y depresión.Spanish Hospital Anxietyand Depression Scale, (HADS) (Herrero et al., 2003)

Somatización, obsesión-compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión y ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticimo.

Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R),

(Derogatis, 1994)

Fatiga general, fatiga física, mental, reducida actividad y motivación.

Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) (Fillion et al., 2003)

Funcionamiento en tareas domésticas, relaciones sociales, etc.

Fibromyalgia ImpactQuestionnaire (FIQ) (Rivera y

González, 2004)

Funcionamiento diario

Malestar emocional

Fatiga

ANT-I (Attentional Network Test for theInteractions)

Congruent

Incongruent

B) Stimuli

A) Procedure

Trial Duration = 4050ms

+

FP1=[400- 1600]ms +

+50ms

400ms*+

+

+

+

50ms

50ms

RT < 1700ms

3500 – TR – FP1ms

Protocolo de evaluación n= 70

Aleatorización

Higiene de sueño (HS)n= 35

Terapia cognitivoConductual (TCC) n=35

Tratamiento

n=32Abandonos

n= 3n= 33

Abandonosn=2

Controles sanosn=40

Admitidas entrevista n= 77

Pacientes Excluidas

n=7

Evaluación post y seguimientos

vs.

.589

.577

.577

.584

.29.31.31.29

60.767.967.957.1

53.660.760.764.3

57.164.364.360.7

Drug intake (%)AntidepressantsAnxiolyticsAnti-inflammatory drugsAnalgesics

.3001.044.37 (1.18)5.03 (1.30)4.50 (1.25)Sleeping hours per night, M (SD)

.206-1.283.04 (1.37)2.57 (1.19)2.82 (1.30)Number of awakenings per night, M (SD)

.947.061.11 (.47)1.12 (1.07)1.12 (.59)Sleep latency (hours), M (SD)

.794

.191

.958

1.686.11.64

75.886.272.4

83.486.769.9

79.686.571.2

Nature of sleep problem Onset (%)Maintenance (%)Early awakening (%)

.680.418.58 (6.77)9.67 (8.76)9.17 (7.82)Duration of sleep problem (years), M (SD)

.445.7613.37 (8.22)15.32 (10.13)14.33 (9.17)Duration of FM symptoms (years), M (SD)

.144-1.485.92 (4.92)4.25 (3.26)5.10 (4.23)Duration of FM diagnosis (years), M (SD)

.3353.3940.08.024.028.0

62.54.28.325.0

51.06.116.326.5

Work status (%)Currently employedRetiredUnemployedDisabled

.3473.3093.13.43.4.0

76.710.010.03.3

84.76.86.81.7

Marital status (%)MarriedSingleDivorced Widowed

.552217.0038.114.328.619.0

21.734.817.426.1

29.525.022.722.7

Education (%)Basic educationHigh schoolProfessional instructionUniversity studies

.236-1.1948.66 (7.27)46.53 (6.31)47.58 (6.82)Age, M (SD)

pt/U/ χ2

CBT-I vs. SHSH group(n=32)

CBT-I group(n=33)

Total sample(n=65)

Variables

La terapia psicológica fue grupal:

�6-8 personas por grupo�9 sesiones (2 horas semana)�Enfoque cognitivo-conductual�Manual de terapia

Age

nda

de

sesi

ones

Terapia cognitivo-conductual del insomnio

Sesión 1: Presentación. Educación FM-sueñoSesión 2: Higiene de sueño ISesión 3: Higiene de sueño IISesión 4: Restricción sueño, control estimularSesión 5: RelajaciónSesión 6: Terapia cognitiva ISesión 7: Terapia cognitiva IISesión 8: Terapia cognitiva IIISesión 9: Mantener logros/prevenir recaídas

Control de estímulos

DIFICULTAD PARA

DORMIRSE

ANSIEDAD NERVIOSISMO

CONDICIONAMIENTO NEGATIVO DE LA

CAMA O DORMITORIO

ACTIVACIÓN CONDICIONADA

Correlaciones del sueño con otros síntomas

Algunos resultados

¿Cómo se relaciona el sueño con otros síntomas de la fibromialgia?

Efecto directo: B=0.21

B=-9.36***

B=0.94***

B=-0.03*

B=0.30*

Dolor

Sueño

Ansiedad

Auto-eficacia

Total: B=0.79**

Miró, Martínez, et al. (2011). When is pain related to emotional distress and daily functioning in fibromyalgia syndrome? The mediating roles of self-efficacy and sleep quality. British Journal of Health Psychology,16, 799-814.

Cambios en el sueño tras terapia cognitivo-conductual

Sánchez, Miró, et al. (2012). Effects of cognitive-behavioural therapy on polysomnographicparameters in fibromyalgia patients. International Journal of Clinical and Health Psychology, 12, 39-53.

1,2664,4664,092,47*50,4760,71Funcionamiento FIQ

1,4128,0031,250,472,87**20,3626,23Catastrofización

0,682,372,880,423,44**1,632,09Depresión (SCL-90R

1,641,621,752,58*1,231,49Ansiedad (SCL-90R)

0,008,118,230,586,727,32Intensidad Dolor (MPQ)

1,074,454,651,102,50*4,054,47Fatiga (MFI)

tPOSTPREdtPOSTPRE

Higiene de sueño

Terapia cognitivo-conductual

Cambios en síntomas psicológicos

Porcentaje de mejoría (cambio positivo) en TCC-I e HS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Calidadsueño

Impacto FIQ

TCC-IHS

Dolor

Fatiga Catastrofización

Malestar afectivo

Cambios en la función cognitiva

Miró, Lupiáñez, Martínez et al. (2011). Cognitive-behavioral therapy for insomnia improves attentionalfunction in fibromyalgia syndrome: A pilot, randomized controlled trial. J Health Psychol, 16, 770-782.

Cambios en la función cognitiva

2º Ensayo controlado aleatorizado

• Tratamiento médico estándar• Terapia cognitivo-conductual insomnio (TCC-I)• Terapia cognitivo-conductual estándar (TCC)• Grupo combinado: TCC+TCC-I

PROYECTO 2

Proyecto I+D Ministerio PSI2009-13765

1,132,002,15

T. Médico (n= 31)PRE POST t

Pain intensity 7.23 7.29 -0,46

Fatigue 3,88 3,07 3,32*

Impact of FM 62,17 61,88 1,44

Sleep quality 13,86 13,57 0,86

Sleep latency 2,15 2,03 0,75

Sleep duration 2,10 1,98 0,89

Sleep efficiency 1,84 1,91 1,01

Sleep disturbances 1,97 2,03 0,93

Sleeping medication 2,18 1,94 1,10

Daytime dysfunction 12,32 11,89 1,22

Sleepiness 2,15 2,21 0,77

Positive symptom distress index

Additional scale 8,96 9,96 -2,45*

Anxiety 8,46 8,39 0,21

Depression 38,7 39,67 -1,42

Pain anxiety 13,86 13,57 0,86

Pain castrophizing 75,26 76,02 0,43

Self-efficacy

TCC-D (n=33) TCC-I (n= 35)PRE POST t PRE POST t

Dolor 7.83 7.22 1.55 7.33 6.45 2.32*

Fatiga 4.60 4.33 1.67 4.43 4.08 2.03*

Impacto de la FM 66.28 57.31 4.27** 60.77 48.36 2.61**

Calidad de sueño 2.04 1.92 0.65 2.00 1.32 4.54**

Latencia de sueño 2.04 1.68 1.51 2.24 1.64 3.67**

Duración de sueño 1.92 2.16 -1.80 2.16 1.52 3.72**

Eficiencia de sueño 1.64 1.64 0.00 2.00 0.96 4.73**

Alteración del sueño 2.20 2.20 0.00 2.20 1.92 1.89

Consumo hipnóticos 1.82 1.88 -0.49 2.16 2.04 0.57

Disfunción diurna 2.16 2.20 -0.22 2.20 1.92 1.27

Somnolencia 14.30 13.78 1.84 9.08 9.44 -0.35

Índice síntomasdistress SCL-90-R

2.43 2.41 0.23 2.40 1.98 4.61**

Escala adicional 3.80 4.06 0.17 2.08 1.39 4.93**

Ansiedad 12.04 12.44 1.18 10.84 10.32 0.62

Depresión 10.84 10.16 -0.52 9.08 8.16 1.19

Ansiedad ante el dolor 49.92 42.48 2.60* 52.16 43.40 3.46**

Catastrofización 25.32 20.20 3.36** 28.04 21.00 3.17**

Auto-eficacia 73.32 88.00 -3.16** 82.40 93.48 -3.32**

Junto al actual tratamiento cognitivo-conductual recoger de

forma explícita y sistemática una

intervención adecuada destinada a mejorar el sueño puede ser un enfoque mucho más

beneficioso para mejorar la

sintomatología y la calidad vida de las

personas con fibromialgia