Javier Olascoaga Unidad de EMFatiga y EM Servicio de Neurología

Bilbo, diciembre de 2008 Hospital Donostia

Definición de fatiga

• Sensación sostenida de cansancio queorigina una disminución de la capacidadpara el trabajo mental y físico habitual

• FATIGA MENTAL: por trabajo intelectual

• FATIGA VISUAL: por lectura

• FATIGA FÍSICA: por ejercicio o trabajo físico.

• FATIGA PSÍQUICA: por conflictos individuales o conel entorno

Síntoma común en la salud y en la

enfermedad

• respuesta normal al

• esfuerzo físico, • estrés • falta de sueño

• signo inespecífico de trastorno grave

• psicológico • fisiológico

la fatiga que no se aliviacon el hecho de

– dormir bien

– comer bien

– tener poco estrés

debe ser evaluada por unmédico

Fatiga en enfermedad distinta a EM

• Presente en múltiples enfermedades – Endocrinopatías: diabetes, hipotiroidismo, E. Addison – E. hepáticas // Insuficiencia renal crónica // EPOC – Insuficiencia cardíaca congestiva – E. sistémicas: LES, AR

– Trastornos del sueño: insomnio continuo, SAOS, narcolepsia

– Infecciones

– Anemia // Cáncer // Depresión

– Síndrome de Fatiga Crónica

Fatiga crónica

• cansancio fuerte y prolongado (≥ seis meses)

– no se alivia con el descanso

– causa desconocida

¾ la actividad realizada

¾

¾

¾

¾Alteración reversible cognitiva y motora que interfiere en AVD ¾espontánea ¾tras una actividad mental y / o física, infección aguda, ingesta excesiva de comida o exposición excesiva a una fuente de calor o humedad

Desproporcionada a

Se alivia con reposo y / o sueño diurno o nocturno

Puede ocurrir a cualquier hora, pero es más frecuente por la tarde

Puede ser diaria y continuar durante años

Tipos de fatiga en EM

• aguda [fluctuante]

– independiente de factores externos

– coincidente con algunos factores • brotes

– a veces pródromo de brote (sin cambio en examen neurológico) • infecciones virales o bacterianas (ITU, GEA) • cambios

– meteorológicos (aumento de temperatura o humedad) – actividad // stress – fármacos

• crónica [“lasitud”]: – ≥ 6 semanas – ≥ 50% de los días Téllez N. et al. J Neurol 2006;253(11):1466-70

Lerdal A et al. Eur J Neurol 2007;14(2):1338-43

Prevalencia de fatiga en EM • 75% - 95%

– el más común de los síntomas • 75% - 95% de casos

– el peor de los problemas • 50 - 60% de pacientes

• 40% - 70% – fatiga diaria – usualmente por la tarde – con una duración de hasta 6 horas

Freal y col., 1984; Murray, 1985; Fisk y col,, 1994

¿como medir la fatiga?

marcadores biológicos escalas

no existen

Escala de Severidad de la Fatiga.de Krupp. (FSS)

• Se puntúa 1 a 7. – 1: totalmente en desacuerdo con la frase. – 7: totalmente de acuerdo. – Entre 1 y 7 se puede ir graduando.

• 1. Mi motivación es baja cuando estoy fatigado • 2. El ejercicio me produce fatiga • 3. Estoy fácilmente fatigado. • 4. La fatiga interfiere en mi funcionamiento físico • 5. La fatiga me causa frecuentes problemas. • 6. Mi fatiga me impide realizar una actividad física mantenida • 7. La fatiga interfiere en la realización de ciertas tareas • 8. La fatiga está entre mis tres síntomas más discapacitantes • 9. La fatiga interfiere en mi trabajo, vida familiar o vida socia

• PUNTUACIÓN TOTAL

Multiple Sclerosis 2007; 13: 645-651J Benito-León et al

ESCALA DE IMPACTO DIARIO DE LA FATIGA

Marcar la casilla que mejor indique la cuantía del problema que supone para vd. la fatiga en las últimas 24 horas

Por la fatiga estoy

No problema 0

Poco problema 1

Medio problema 2

Mayor problema 3

Gran problema 4

1. Menos espabilado

2. tengo q ↓ trabajo / reponsabilidad

3. Menos motivado para esfuerzo físico

4. Problemas para mantener esfuerzo

5. Problemas para decidir

6.problemas para tareas reflexivas

7. Mas lento pensando

8. Limitado en actividad físaca

ESCALA DE IMPACTO DE LA FATIGA (FIS)

A causa de mi fatiga, durante las cuatro

ESCALA MODIFICADA DE IMPACTO DE FATIGA: MFIS •• A causa de mi fatiga, durante las cuatro

úúltimas semanasltimas semanas...... • 1. he estado menos atento • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 2. he tenido dificultades para prestar atencióndurante largos periodos de tiempo

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 3. he sido incapaz de pensar con claridad• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• *4. he tenido torpeza y descoordinación • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 5. he sido olvidadizo y descuidado • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 6. he tenido que marcarme mi propio ritmo en las actividades físicas

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 7. he estado menos motivado para hacer cualquieractividad que requería esfuerzo físico

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 8. he estado menos motivado para participar enactividades sociales

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 9. he estado limitado en mi capacidad para hacercosas lejos de casa

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 10. he tenido dificultades para mantener mi esfuerzofísico largos periodos de tiempo

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 11. he tenido dificultad para tomar decisiones • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• l2.he estado menos motivado para hacer cosas que requerían pensar

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 13. mis músculos se han sentido débiles • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 14. me he sentido físicamente incómodo • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 15. he tenido dificultades para hacer actividades que requerían pensar

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 16. he tenido dificultades para organizar mipensamiento cuando hago cosas en el trabajo

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 17. he estado menos capacitado para realizar cosas que requerían un esfuerzo físico

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 18. mi pensamiento ha estado retardado • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 19. he tenido problemas de concentración • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 20. he limitado mis actividades físicas • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

• 21. he necesitado descansar más a menudo o durante mayores periodos de tiempo

• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre

PUNTUACIÓN MFIS

• Subescala fisica – Rango entre 0 y 36. Se suman los valores de las afirmaciones

• 4 ( ) + 6 ( ) + 7 ( ) + 1 0 ( ) + 1 3 ( )+ 14 ( ) + 17 ( ) + 20 ( ) + 21 ( )

• Subescala cognitiva – Rango entre 0 y 40. Se suman los valores de las afirmaciones

• 1 ( ) + 2 ( ) + 3 ( ) + 5 ( ) + 11 ( ) + 1 2 ( ) + 15 ( ) + 1 6 ( ) + l8 ( ) + l9 ( )

• Subescala psicosocial – Rango entre 0 y 8. Se suman los valores de las afirmaciones

• 8 ( ) + 9 ( )

• Total de puntuaciones del MFIS – Rango total entre 0 y 84. Se suman los valores de las tres subescalas

• Física( )+ Cognitiva( )+ Psicosocial( )

Causa de fatiga en EM • Primaria

–

–

• Secundaria –

• infecciones

• depresión

• fármacos

resultado directo del daño al SNC alteración inmunológica de base

por factores no relacionados directamente con la EM • alteraciones del sueño

• alteración sistémica // metabólica // endocrina

• ejercicio prolongado o intenso • entorno local o laboral con altas temperaturas

Sustrato alterado en SNC: controversias

• Topografía mal definida

• Papel de – cortex premotor – sistema límbico – ganglios basales – troncoencéfalo

• Interacción cortico ­subcortical

PET con tareas motoras simples:

↓metabolismo de glucosa en cortex prefrontal bilateral y ganglios basales de pacientes EM con fatiga

La disfunción de los circuirtos cortico-subcorticales influye en la fatiga de EM

¾ El daño axonal - ratio NAA / Cr- se asoció a la fatiga de modo significativo

¾ El ratio NAA / Cr fue menor en el grupo de fatiga severa comparado con fatiga leve

¾ El grado de fatiga fue independiente de ¾ Carga lesional en T2 ¾ Edad ¾ Duración de la enfermedad,

• atrofia SG y SB • carga lesional en T2

• bajo nivel de educación

• sexo masculino

¿Sexo femenino y mayor nivel de educación PROTEGEN de la fatiga?

espectroscopia de protón

Alteración intrínseca en nucleo lenticular del ratio NAA / Cr, sin afectación de la SB frontal

Factor inmunitario: controversias

• Papel de citoquinas inflamatorias – ↑ TNFα

– ↑ IFNγ

– ↑ ß2 microglobulina

– ↑ IL-2

– linfocitos CD8 en suero

• ¿Papel de IFN beta? – ↓citoquinas inflamatorias

Mohr K et al Neurology 1992; 42(Suppl 3), 384-38.

Bertolone K et al. Neurology 1993 43, 356-365

Iriarte J et al. Mult Scler 2000 ; 6(2): 124-30

Heesen C et al. JNNP 2006; 77: 34-9

Kasatkin DS et al. Neurosci Behav Physiol 2007;37:215-9

Sharma KR, et al. Muscle Nerve 1995; 18: 1403-1411. .

Fatiga por afectación SNP: controversias

• por afectación del nervio periférico o la placa neuromuscular biopsia

muscular

espectroscopia• por metabolismo muscular anormal muscular

• por vida sedentaria – atrofia por desuso – debilidad generalizada

Krupp LB et al Arch Neurol 1994; 51: 705-710 McComas AJ, et al. Adv Exp Med Biol 1995; 384: 495-512 Vaz Fragoso CA et al. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 583-586

n= 82: 41 MS y 41 controles

MFIS // FSS

• Relación diferenciada y significativa en los pacientes MS con – control de acción (modelo de control de acción de Kuhl)

• distracción, preocupación e indecisión: relación con fatiga mental (FSS+ // MFIS-) • falta de atención y motivación: relación con fatiga física

– discapacidad física (relación solo con fatiga física)

• Relación significativa de fatiga mental y física (MFIS) con – depresión (en ambos grupos: MS y controles)

• No relación de la fatiga con el neuroticismo y la extraversión

Fatiga y sueño

• 25 - 35% de pacientes EM tienen alteraciones del sueño(Clark y col., 1992; Ferini-Strambi y col., 1994; Vercoulen y col., 1996).

– Si sugiere desorden primario del sueño • ↑ latencia para conciliar sueño POLISOMNOGRAFÍA• SAOS

TEST DE LATENCIAS• RLS MÚLTIPLES DE SUEÑO TTO• mioclonias nocturnas ESCALA SOMNOLENCIA de Epworth (ESS)

– Si desorden secundario del sueño - en relación a EM ­TTO• vejiga neurógena: nicturia o incontinencia urinaria

• espasticidad, espasmos, ansiedad, depresión

H P. Attarian et al. Arch Neurol. 2004;61:525-528

• n = 73 EM progresiva

• se pasó FSS a los 3, 6, 12 y 24 meses y se midió DHEA en suero

• punto de corte: 5

• niveles de DHEA significativamente menores en pacientes EM con fatiga

DHEA: marcador de fatiga

¿Tto de fatiga en EM con DHEA?

Fármacos que pueden provocar fatiga

• ANALGÉSICOS

• ANTICONVULSIVOS

• ANTIDEPRESIVOS

• Antihistamínicos

• ANTIHIPERTENSIVOS

• Antiinflamatorios

• Antipsicóticos

• Antiasmáticos

• Inhibidores de la anhidrasa carbónica

• Medicamentos para tratarcardiopatías

• Antidiabéticos

• Agentes gastrointestinales

• Agentes genitourinarios

• Sustitución de hormonas

• INMUNOMODULADORES

• RELAJANTES MUSCULARES

• Agentes nicotínicos

• HIPNÓTICOS SEDANTES

¿Qué hacer ante la fatiga?

• Antes de asumir que se deba a la EM

– descartar alternativa

• ambiental • clínica

– fármacos • reajustar o suprimir si

fuera preciso

TTO médico Enf. cardiorespiratoria

Consulta médico o asistente social laborales, familiares, financieras aspectos relacionados con la EM

Estrés

TTO médico y fisioterapia Dorsalgia / lumbalgia, cefaleas, espasmos, piramidalismo, …

Dolor, espasticidad

Fisioterapia específica disminución de la condición física de músculos, corazón y pulmones

Discapacidad por desuso

Psicoterapia y/o fármacos sentirse abatido, irritable, incompetente o fracasado falta de interés por personas o temas

Depresión

PSG, Test Lat Múltiples, ESS dificultad para dormirse micción nocturna espasmos o dolor nocturno

Trastornos del sueño

Ajustar dosis / STOP efectos secundarios interacción no recetados no tradicionales

Fármacos

TTO médico resfriados, gripe infecciones urinarias

Infecciones

Qué hacer Algunos ejemplosPosibles causas

asma, falta de aliento Insuficiencia cardíaca

Tratamiento de la fatiga por EM

• no farmacológico

• farmacológico

Tratamiento no farmacológico multidisciplinar

cambios en la rutina diaria

� terapeutas ocupacionales � fisioterapeutas � neurólogo � ATS especializado en EM � médico de cabecera

¡Cambia tu rutina diaria¡ •Distribuye el tiempo de forma diferente

• Aprovecha las primeras horas para los trabajos más costosos¡optimiza tu energía¡ • Planifica y prioriza tus acciones

Ajusta tu nivel de actividad

¡ORGANÍZATE y MEJORA¡ • puesto de trabajo

• ergonomía de trabajo o descanso

• situación doméstica

• aire acondicionado, móviles, mando distancia, silla en la ducha, ascensor

• conducción • coches adaptados, parking

¡cambia los hábitos¡

• duerme bien • regula horarios // rutina

anterior al sueño // lugar adecuado // siesta

• come sano • deja el tabaco • pocas grasas y alcohol

• evita el calor y lahumedad • ropas adecuadas • duchas y baños fríos

¡Haz ejercicio¡ • ejercicios aeróbicos

• yoga

• tai chi

• terapia postural

• relajación

• estiramientos

¡estírate¡: es formidable • trabajos con

escasa actividad

• los músculos

pierden tono

• un par de veces en el trabajo

– levantarse – estirarse

el síndrome de Superhéroe … que exagera la

actividad física y no la aumenta de forma gradual

– los fines de semana • practica deportes • trabaja en el jardín o

la huerta • limpia el hogar • ordena la casa • va de compras …

¡se agota¡

Tratamiento farmacológico • Amantadina • Modafinilo • Acetyl-L-carnitine

• Pemolina

• Otros – aminopiridinas – antidepresivos

Amantadina

• antivíral

• agonista dopaminérgico: mejora • atención, concentración, • nivel de energía general

• mecanismo de acción en fatiga esincierto

• ¿antiviral? • ¿acción mediada por el sistema inmune?

(Bertolone 1993)

• ¿acción similar a la de las anfetaminas? (Rosenberg 1988; Cohen 1989)

• beneficios en 40% - 60% • se observa mejoría en 7 dìas • suspender si no beneficios en dos

meses

EFECTOS ADVERSOS

insomnio, ansiedad alucinaciones

livedo reticularis edema maleolar,

hipotensión ortostática nauseas // mareos

Modafinilo

• estimulante del SNC – α-adrenérgico y glutaminérgico

• indicado en narcolepsia

• no desarrolla tolerancia ni adicción

• tratamiento de – 2ª línea tras amantadina

• dosis: 100 – 200 mg en desayuno

• controversias en ensayos – eficacia vs PBO (Rammohan KW et al JNNP, 2002)

– no diferencias con PBO (Stankoff B, Mult Scl, 2003)

– dosis de 400 mg empeoran la fatiga (Zifco UA, J. Neurol, 2002)

EFECTOS ADVERSOS

ansiedad e insomnio

palpitaciones, dolor torácico, disnea

discinesia oro-facial, parestesias, temblores

cefaleas, náuseas, vómitos

ayuda contra la fatiga

Acetil L – Carnitina (Carnicor®) • proteina que se sintetiza a partir de los aa lisina y metionina en hígado y

riñones

• carne roja, leche, pescado, cacahuetes • coliflor, germen de trigo, levadura de cerveza

• transporta AGCL a la mitocondria: ↑ energía – sin carnitina las grasas no se queman: se almacenan

• en sangre : Colesterol LDL y trigliceridos • en células: obesidad

• impide el catabolismo proteico – ahorra glucosa y glucógeno muscular – mejora el trabajo muscular –– ayuda contra la fatiga Efectos adversos: vómitos,

náuseas, diarrea y calambres en el abdomen. ¡ojo Sintrom¡

Acetyl – L carnitine (2 g daily) was more effective in reducing fatigue as measured by the FSS (class I evidence)

Conclusiones

La fatiga en EM es

• muy frecuente: 75% - 95%

• discapacitante

• causa y mecanismo de producción desconocidos

• tratamiento multidisciplinar – importancia del tto no farmacológico – efecto limitado del tto farmacológico

• necesidad de ensayos clínicos que aborden – respuestas a interrogantes – soluciones prácticas

¡controla la fatiga¡

¡que la fatiga no te controle¡

Gracias por vuestra atención

Eskerrik asko denoi