Sebuah studi perbandingan antara triamsinolon intravitreal dan

bevacizumab untuk edema makula karena oklusi vena sentral retina dengan

ketajaman visual/pandangan buruk

Tujuan: Untuk membandingkan pengaruh bevacizumab intravitreal dan triamcinolone pada pasien dengan edema makula setelah oklusi vena retina sentral (CRVO), menampilkan ketajaman visual buruk. Bahan dan Metode: Ini adalah, case series retrospektif perbandingan dari 38 mata berturut-turut, dengan edema makula sekunder untuk CRVO, dengan visual 20/200 atau lebih buruk, yang terutama diperlakukan baik dengan bevacizumab intravitreal (1,25 mg; 24 mata) atau triamsinolon intravitreal (4 mg; 14 mata). Selama masa tindak lanjut, 3.6 ± 0.8 kembali suntikan bevacizumab dan 2,4 ± 0,5 kembali suntikan triamcinolone diberikan (P = 0,080). Hasil utama tindakan adalah koreksi ketajaman visual -terbaik dan ketebalan makula pusat dengan tomografi koherensi optik selama 12 bulan masa tindak lanjut. Hasil: Pada 12 bulan, ketajaman visual (logMAR) berubah dari 1,03 ± 0,39 (baseline) menjadi 0,92 ± 0,39 (P = 0,374) dan tebal makula pusat berkurang dari dasar dari 713,6 ± 179,3 310,8 ± pM menjadi 205,2 pM ( P = 0,000). Baik bevacizumab maupun kelompok triamsinolon bervariasi secara signifikan di ketajaman visual dan ketebalan makula pusat pada 1, 3, 6, dan 12 bulan setelah pengobatan. Glaukoma Neovascular dikembangkan dalam dua dari 14 mata (14%) pada kelompok triamcinolone. Kesimpulan: Pada pasien dengan CRVO dan pandangan buruk, bevacizumab intravitreal dan triamcinolone intravitreal dikaitkan dengan penurunan edema makula, namun, pengobatan tidak mencapai perbaikan yang signifikan terhadap ketajaman visual dengan 12 bulan tindak lanjut/follow up.

Kata kunci: Bevacizumab, oklusi vena retina sentral, edema makula, triamcinolone

Lim JW, Na K.

Sebuah studi perbandingan antara triamsinolon intravitreal dan bevacizumab

untuk edema makula karena oklusi vena sentral retina dengan visi/pandangan

buruk.

J indian Ophthalmol 2011; 59:93-6

J indian Ophthalmol [serial online] 2011 [dikutip 2011 8 April]; 59:93-6. Tersedia

dari:http://www.ijo.in/text.asp?2011/59/2/93/77008

Pusat oklusi vena retina (CRVO) menyebabkan kehilangan penglihatan akibat

edema makula dan / atau iskemia retina. [1] Pusat Studi Vein Occlusion [2] gagal

1

untuk menunjukkan manfaat yang signifikan secara statistik ketajaman visual dari

photocoagulation grid laser, untuk edema makula. Modalitas baru telah

dieksplorasi dalam pengobatan edema makula sekunder untuk CRVO, di

antaranya, baik asetonid triamsinolon intravitreal dan bevacizumab intravitreal

telah menunjukkan pengurangan tanda edema makula, juga disertai dengan

peningkatan ketajaman visual. [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] Kedua obat berbeda

dalam spektrum efek samping dan berpotensi dalam jarak dan durasi efeknya.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai dan membandingkan perubahan

ketajaman visual dan ketebalan makula di tomografi koherensi optik (OCT) dan

untuk menilai komplikasi CRVO dengan pandangan buruk, pada pasien yang

menerima baik triamsinolon atau bevacizumab.

Bahan dan Metode

Retrospektif ini, studi banding meliputi 38 mata (38 pasien) dengan CRVO

menyajikan ketajaman visual 20/200 atau lebih buruk, yang berturut-turut

mengalami injeksi intravitreal baik triamcinolone (mg 4.0; 14 mata) atau

bevacizumab (1,25 mg; 24 mata) dengan sedikitnya 12 bulan masa tindak lanjut.

Triamcinolone disuntik antara Oktober 2007 dan Mei 2008. Setelah penggunaan

bevacizumab intraokular telah disetujui di rumah sakit, bevacizumab disuntik

antara Juni 2008 dan September 2009 oleh satu dokter. Obat yang sama

digunakan selama masa studi keseluruhan untuk setiap mata. Studi ini Dewan

Kelembagaan Penelitian dan persetujuan informed consent diperoleh dari semua

pasien. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: Para pasien harus dengan perfusi

CRVO dikonfirmasi oleh angiography fluorescein, dengan ketebalan makula

sentral pM ≥ 250, dan ketajaman visual baseline 20/200 atau lebih buruk. Perfusi

CRVO didefinisikan sebagai kekurangan bukti neovaskularisasi di retina atau iris

dan tidak memiliki iskemia makula jelas. Kriteria eksklusi adalah pengobatan

sebelumnya untuk CRVO, seperti injeksi intravitreal, injeksi subtenon, atau

photocoagulation laser, sejak masa permulaan CRVO, riwayat glaukoma, makula

edema sekunder untuk penyebab lain, seperti degenerasi makula terkait usia dan

diabetes retinopathy.

2

Pada awal, semua pasien menjalani pemeriksaan kemampuan melihat

menyeluruh, termasuk pengukuran koreksi ketajaman visual-terbaik dengan

Snellen chart, tonometri applanation, oftalmoskopi, angiografi fluorescein, dan

OCT(OCT, Model 3000; Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, CA, USA). Menghitung

jari dan gerakan tangan pada 1 m dikonversi menjadi 1,6 dan 1,9. Empat mg (0,1

ml) asetonid triamsinolon kristal (Triam;. Sinpoong Med, Seoul, Korea) atau 1,25

mg (0,05 ml) bevacizumab (Avastin, Genentech, San Francisco, CA, USA /

Hoffmann La Roche, Basel, Swiss) disuntik ke dalam rongga vitreous dalam

kondisi steril. Setelah injeksi, sebuah topikal antibiotik diterapkan dan pasien

dimonitor untuk komplikasi terkait injeksi potensial. Para pasien pada awalnya

ditindaklanjuti pada minggu setelah injeksi pertama, dan dua kali pada dua

minggu interval, dan kemudian pada interval rutin bulanan.

Hasil ukuran utamanya adalah ketajaman visual dan ketebalan makula sentral

OCT pada satu, tiga, enam, dan dua belas bulan setelah injeksi awal. Komplikasi

selama masa tindak lanjut juga dicatat. Suntikan intravitreal berulang dilakukan

ketika ketebalan makula pusat tampaknya lebih dari 250 pM pada OCT Untuk

triamsinolon, interval antara suntikan ulangi paling tidak tiga bulan, dan untuk

bevacizumab, suntikan ulangan dilakukan pada interval minimal enam minggu.

Satu mata pada kelompok triamsinolon menerima suntikan intravitreal tunggal. 37

sisa mata menerima beberapa suntikan. Selama masa tindak lanjut, jumlah rata-

rata sebesar 3,8 ± suntikan 0,8 pada kelompok bevacizumab (kisaran, 3 - 5 kali)

dan 2,4 ± 0,5 pada kelompok triamcinolone (kisaran, 1 - 3 kali).

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak statistik

yang tersedia komersial (SPSS untuk Windows, versi 16.0, SPSS, Chicago, IL,

USA). Ketajaman visual diubah menjadi logaritma dari sudut minimum resolusi

(logMAR) untuk perhitungan statistik. Analisis univariat kategorikal dilakukan

dengan two paired t-test, uji chi-square, Mann-Whitney U test, atau uji Fisher,

yang sesuai. Analisis data dilakukan melalui analisis varians repeated-measures

3

dengan koreksi Bonferroni. Tingkat signifikansi statistik yang ditetapkan sebesar

0,05 (dua-sisi) dalam semua pengujian statistik.

Hasil

Usia rata-rata pasien adalah 68,7 ± 14,7 tahun (rentang, 48-98 tahun). Durasi rata-

rata sebesar 10,5 gejala ± 3,4 minggu (kisaran, 4 - 20 minggu). Baseline rata-rata

ketajaman visual (logMAR) adalah 1,03 ± 0,39 (kisaran, 1 - 1.9) dan ketebalan

makula pusat rata-rata 713,6 ± 179,3 pM (kisaran, 433-1159 pM). Pada awal,

kelompok tidak bervariasi secara signifikan sehubungan dengan usia, jenis

kelamin, lama gejala, ketajaman visual, ketebalan makula sentral, dan tekanan

intraokular [Tabel 1].

Tabel 1: Baseline karakteristik pasien dengan pusat oklusi vena retina, dengan visi 20/200 atau lebih buruk

Selama masa tindak lanjut, terulangnya edema makula terjadi pada dua mata

kelompok bevacizumab pada bulan enam dan delapan setelah injeksi awal,

masing-masing. Dan satu mata menerima injeksi tunggal dari kelompok

triamsinolon menunjukkan terulangnya edema makula pada enam bulan setelah

injeksi awal. Mata ini menerima injeksi ulang, sesuai dengan kriteria tersebut.

Pada 12 bulan follow up, ketajaman visual meningkat sampai 0,92 ± 0,39 dari

1,03 ± 0,39 (P = 0,374). Ketajaman visual tidak mengalami perubahan yang

signifikan dari awal pada setiap saat selama tindak lanjut (P = 0,546, 0,476, 0430,

4

di salah satu, tiga, dan enam bulan, masing-masing). Perbedaan ketajaman visual

secara statistik tidak signifikan antara kedua kelompok setiap saat selama tindak

lanjut. Empat dari 38 mata (10,5%) diperoleh lebih dari dua baris ketajaman

visual, dan 34 dari 38 mata (90%) menunjukkan ketajaman visual stabil. Pada 12

bulan, tiga dari 24 mata (13%) dari kelompok bevacizumab dan salah satu dari 14

mata (7%) dari kelompok triamsinolon membaik dalam koreksi ketajaman visual -

terbaik, lebih dari dua baris. Distribusi perbaikan ketajaman visual tidak berbeda

antara kedua kelompok (P = 0.446). Lima dari 38 mata (13%) mengalami

perbaikan untuk ≥ 20/200 pada 12 bulan.

Ketebalan makula sentral berkurang menjadi 310,8 ± 205,2 713,6 ± pM dari 179,3

pM pada 12 bulan (P <0,001). Ketebalan makula pusat berkurang lebih pada

kelompok triamcinolone daripada kelompok bevacizumab. Namun, selama masa

tindak lanjut, ketebalan makula sentral antara kedua kelompok tidak berbeda

nyata (P = 0,843, 0,730, 0,579, 0,550, masing-masing pada satu, tiga, enam, dan

dua belas bulan) [Gambar 1]. Tiga dari 14 mata (21%) pada kelompok

triamsinolon dan enam dari 24 mata (25%) pada kelompok bevacizumab telah

edema makula presisten pada 12 bulan meskipun dilakukan pengulangan injeksi

intravitreal. Tingkat edema makula tetap tidak berbeda antara kedua kelompok (P

= 0,454).

5

Gambar 1: Grafik menunjukkan perubahan pada ketebalan makula berarti pusat (um) setelah bevacizumab intravitreal dan suntikan triamcinolone intravitreal. Ketebalan makula tengah pada pasien dalam kelompok bevacizumab intravitreal (garis utuh) dan pada kelompok triamsinolon intravitreal (garis putus-putus). Bar menunjukkan standar deviasi

Pada kelompok triamsinolon, empat dari 14 mata (29%) memiliki tekanan

intraokular> 21 mmHg tanpa rubeosis iris dan kebutuhan untuk pengobatan

glaukoma topikal. Meskipun, dalam kelompok bevacizumab tidak ada mata

dengan tekanan intraokular meningkat setelah injeksi, tingkat hipertensi okular

antara dua kelompok yang berbeda (P = 0,050). Perkembangan yang cepat dari

katarak terjadi pada salah satu dari 14 mata (7%) pada kelompok triamcinolone.

Tidak ada komplikasi lain, termasuk perdarahan vitreous, lepasan retina, dan

endophthalmitis dalam kelompok belajar. Panretinal photocoagulation dilakukan

pada tiga dari 14 mata (21%) pada kelompok triamsinolon dan pada salah satu

dari 24 mata (4%) pada kelompok bevacizumab selama tindak lanjut, untuk

mencegah gejala sisa neovascular (P = 0,094).

Dua dari 14 mata (14%) pada kelompok triamsinolon mengembangkan rubeosis

iris dengan glaukoma neovascular masing-masing tiga dan enam bulan dari

baseline. Tidak ada mata di kelompok bevacizumab dikembangkan glaukoma

neovascular. Tingkat glaukoma neovascular antara dua kelompok tidak berbeda

nyata (P = 0,057).

Diskusi

Triamcinolone telah menunjukkan menghambat ekspresi dari faktor pertumbuhan

endotel vaskular (VEGF), di samping sifat anti-inflamasi, anti-permeabilitas

fungsi, dan saraf efek; agen Anti-VEGF, seperti bevacizumab, mengerahkan

langsung, hambatan kuat VEGF. [10] Beberapa penelitian yang melibatkan

pengurangan edema makula karena CRVO dengan triamsinolon atau bevacizumab

telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. [11], [12], [13], [14] Namun, serial

edema makula akibat CRVO dengan ketajaman visual 20/200 atau lebih buruk

yang dipelajari, telah dianalisa sampel yang lebih sedikit. Dalam penelitian kami,

6

tidak ada perbedaan ketajaman visual dan ketebalan makula sentral antara dua

kelompok selama masa tindak lanjut. Oleh karena itu, hasil keseluruhan

menunjukkan bahwa keduanya, baik bevacizumab intravitreal dan triamcinolone

intravitreal berhubungan dengan resolusi anatomi edema makula. Namun,

meskipun terjadi penurunan pasti dalam edema makula pada OCT, ini tidak

diterjemahkan sebagai perbaikan visual langsung.

Dua efek samping utama triamsinolon intravitreal adalah peningkatan tekanan

intraokular- akibat steroid dan perkembangan katarak. Sebaliknya, bevacizumab

intravitreal telah terlihat bebas dari komplikasi. Efek samping pada kelompok

triamcinolone secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada kelompok

bevacizumab dalam penelitian ini. Dengan demikian, mengingat potensi

komplikasi triamsinolon intravitreal, bevacizumab mungkin lebih disukai daripada

triamsinolon, untuk digunakan intravitreal dalam CRVO.

Menjadi perhatian penting bagi CRVO adalah pencegahan neovaskularisasi dan

iskemia serta pengobatan terpaksanya. Risiko meningkat neovasculization di mata

dengan ketajaman visual buruk. Dilaporkan bahwa neovasculization dari iris atau

sudut berkembang pada 44% dari mata dengan pandangan yang buruk selama tiga

tahun tindak lanjut/follow up. [15] Dua dari 38 mata (5%) mengembangkan

glaukoma neovascular dalam waktu 12 bulan dalam studi saat ini, yang

merupakan frekuensi yang lebih rendah daripada jalan/cara alami yang dikenal.

Namun, kami belum menyimpulkan bahwa obat intravitreal lebih unggul dalam

mencegah neovaskularisasi, dibandingkan dengan jalan/cara alami. Obat

intravitreal akan tersapu oleh waktu dan neovaskularisasi dapat dicegah hanya

dengan menghilangkan area iskemia dengan ablasi laser, secara permanen.

Meskipun obat intravitreal dapat memblokir sitokin yang berkaitan dengan

angiogenesis sementara, yang terakhir menimbulkan pertanyaan tentang apakah

bevacizumab intravitreal atau suntikan triamcinolone mampu mencegah iskemia

CRVO selama follow-up jangka panjang.

7

Penelitian ini memiliki keterbatasan menjadi sebuah penelitian retrospektif

didasarkan pada sejumlah kecil pasien. Selain itu, kami tidak mengevaluasi efek

jangka panjang setelah follow up satu tahun. Sebuah studi lebih lanjut diperlukan

untuk menjelaskan penggunaan CRVO yang optimal dan efektif pada edema

makula. Selain itu, akan menarik untuk menjelaskan peran injeksi intravitreal, dan

secara khusus untuk memeriksa apakah mungkin perawatan/pengobatan

intravitreal benar-benar mengurangi tingkat pengembangan menjadi iskemia di

CRVO dan mencegah glaukoma neovascular.

Secara keseluruhan, suntikan intravitreal bevacizumab atau triamsinolon telah

menunjukkan penurunan edema makula pada pasien CRVO dengan ketajaman

pandangan/visual buruk. Namun, hasil dalam perbaikan pandangan tidak

menjanjikan.

Referensi:  

1. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group N report. Ophthalmology 1995;102:1434-44.  

2. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group M report. Ophthalmology 1995;102:1425-33.  

3. Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, Oden NL, Blodi BA, Fisher M, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: The Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol 2009;127:1101-14.  

4. Ip MS, Kumar KS. Intravitreous triamcinolone acetonide as treatment for macular oedema from central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 2002;120:1217-9.  

5. Ip MS, Gottlieb JL, Kahana A, Scott IU, Altaweel MM, Blodi BA, et al. Intravitreal triamcinolone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 2004;122:1131-6.  

8

6. Goff MJ, Jumper JM, Yang SS, Fu AD, Johnson RN, McDonald HR, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Retina 2006;26:896-901.  

7. Priglinger SG, Wolf AH, Kreutzer TC, Kook D, Hofer A, Strauss RW, et al. Intravitreal bevacizumab injections for treatment of central retinal vein occlusion: Six-month results of a prospective trial. Retina 2007;27:1004-12.  

8. Ferrara DC, Koizumi H, Spaide RF. Early bevacizumab treatment of central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2007;144:864-71.  

9. Hsu J, Kaiser RS, Sivalingam A, Abraham P, Fineman MS, Samuel MA, et al. Intravitreal bevacizumab (avastin) in central retinal vein occlusion. Retina 2007;27:1013-9.  

10. Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, Topouzis F, Tsinopoulos I, Pavesio CE. Macular edema. Surv Ophthalmol 2004;49:470-90.  

11. Tao Y, Hou J, Jiang YR, Li XX, Jonas JB. Intravitreal bevacizumab vs triamcinolone acetonide for macular oedema due to central retinal vein occlusion. Eye (Lond) 2010;24:810-5.  

12. Cheng KC, Wu WC, Lin CJ. Intravitreal triamcinolone acetonide for patients with macular oedema due to central retinal vein occlusion in Taiwan. Eye (Lond) 2009;23:849-57.   

13. Guthoff R, Meigen T, Hennemann K, Schrader W. Comparison of bevacizumab and triamcinolone for treatment of macular edema secondary to central retinal vein occlusion: A matched pairs analysis. Ophthalmologica 2010;224:126-32.  

14. Wu WC, Cheng KC, Wu HJ. Intravitreal triamcinolone acetonide vs bevacizumab for treatment of macular oedema due to central retinal vein occlusion. Eye (Lond) 2009;23:2215-22.  

15. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol 1997;115:486-91.  

9