Resistenzeagliantibioticieinfezionicorrelateconlepraticheassistenziali.ReportIstitutoGianninaGaslini–Genova2012-2016

Redatto:Settembre2017Acuradi:ElioCastagnola,UOMalattieInfettiveConlacollaborazionedi:IvanaBaldellieDanielaLaMasa,ServizioControlloInfezioniOspedaliereRobertoBandettini,LaboratoriodiAnalisiIlpresentedocumentoriunisceinununicotestoilrisultatodidiversistudiretrospettivieprospetticivoltiavalutarel’impattodelleinfezionicorrelateallepraticheassistenzialiedelleresistenzeagliantibioticiinbambiniricoveratipressol’IstitutoGianninaGaslini–Genovanelperiodo2012-2016.

Aspettimetodologici

Glistudidiprevalenzariguardantileinfezionicorrelateallepraticheassistenziali(ICA)sonostatieffettuatisemestralmenteinmodoprospetticoapartiredalla2°metàdel2013utilizzandoiformpredispostidall’EuropeanCenterforDiseasesControl(ECDC)perquestotipodiindagini(ECDC2013)econfrontaticonidatipubblicatidaglistessiorganismiodaaltrestrutturericonosciutealivellointernazionale,possibilmentepediatriche.

Leproporzionibatteriresistentiagliantibioticiisolatiincorsodiinfezioniinvasive(emocoltureoliquorcolture)sonostatevalutateretrospettivamenteperilperiodo2012-2016eirisultatisonostatiriportaticonlemodalitàutilizzatedaireportpubblicatiannualmentedall’ECDC,l’ultimodeiqualisiriferisceall’anno2015(ECDC2017).Perquestaanalisisonostateescluseleinfezionidabatterinormalmentepresentisullacute(peres.stafilococchicoagulasi-negativi)chepossonorappresentaresemplicicontaminanti.Inoltre,alfinedievitaredicalcolarepiùvoltelostessopatogenoisolatodurantelostesso“episodio”infettivosonostateescluselecolturepositiveinunostessopazienteperlostessopatogenochenonavesserounintervallolibero(=colturenegativeodimissionedaospedale)≥30giorni.DatalanaturaretrospettivadellostudioperledefinizionidiresistenzasututtoilperiodosonostatiapplicatiibreakpointindicatidaEUCASTperil2017(EUCAST2017).Idatisull’incidenzaeladiffusioneintraospedaliera(infezioniinvasiveecolonizzazioni)delleenterobatteriaceeresistentiaicarbapenemisonoraccoltiinmodoprospetticodall’iniziodel2014eledefinizionididiffusioneintra-ospedalierasonostatebasatesudocumentiECDC(Albiger,Glasneretal.2015).

IrisultatiottenutialGaslinisonostaticonfrontati,comesopradetto,conquantopubblicatodaECDC(ECDC2017,Zingg,Hopkinsetal.2017)econidatipubblicatidalGreatOrmondStreetHospital(GOSH)diLondra(GOSH2017),ancheselatipologiadireporteidatiraccoltinonhannoconsentitounconfrontopuntuale,comediseguitosegnalato.Nonsonostatipresiinconsiderazionidatiprovenientidaarticoliscientificiinquantomoltospessofocalizzatisusingolerealtàdispecificheunitàoperativee/opatogeni,nédatipubblicatichesiriferisseroacasisticheantecedential2011,annodiiniziodellostudioeuropeosulleICA.Idatidiresistenzasonostatianalizzatiinterminitassidiceppiresistenti/100.000pazientidimessie100.000giornatediricoveroalfinedimisurareseeventualimodifichedegliisolamentidiceppiresistentinonfosserodovuteasemplicivariazionidelnumerototaledeiricoveriodelladuratadelledegenze.Latabellariportaquestidatidiospedalizzazioneutilizzatiperilcalcolodeitassi.

Datidiospedalizzazione 2012 2013 2014 2015 2016n.dimessi 16379 14750 14452 13704 13954n.giornatediricovero 100729 99489 98286 97244 97180

Infezionicorrelateallepraticheassistenziali(ICA)Nelperiodo2°semestre2013–2016laprevalenzadelleICAosservatealGaslinisièattestatasuvaloritrail4el’8%deipazientiricoveratiinIstituto.Questodatorisultaesseresuperioreal4,2%(95%CI3,7-4,8)dellamediaeuropeainpazientipediatrici(Zingg,Hopkinsetal.2017)eaquellodell’Italiapresentatonellostessostudio(2,1%,95%CI1,5-3,2).Tuttavia,c’èunanotevoledifferenzatrailGaslinielatipologiamediadelleunitàdiPediatria,conilrelativocase-mix,inseritenellostudiosiainItaliasiainEuropa(datirelativialperiodo2011-2012),conmolteUnitàdiPediatria,aspecializzazionepiùomenoelevata,epochiospedalipediatrici.

QuestofattopuòmodificareilrischioeleproporzionidelleICA,inquantoincentrichegestisconomoltipazienti(spessoconmaggioricriticità)laprevalenzadiICAègià“normalmente”piùelevata.IntalsensosinotichelaproporzionediICAinospedalicheavesseroarruolatopiùdi70pazientinellostudiorisultavaesseredel6,5%(95%CI6,1-6,8),giàpiùsimileaquelleosservatealGaslininelcorsodeglianni(Zingg,Hopkinsetal.2017).Comemostratonellafigura,ilGaslinipresentaunamaggiorcomposizionepercentualedipazientiricoveratiinrepartimedici(inclusiquelliadaltorischiocomeleUnitàdiEmatologia,OncologiaeTrapianto)einchirurgia(includendotuttelechirurgiespecialistiche)edunapercentualesimiledipazientiricoveratiinterapiaintensiva(neonataleopediatrica).QuestosuggeriscechelapopolazionegestitaalGaslinisia“mediamente”amaggiorrischiodiICAdellamediadeirepartipediatriciEuropei.InoltrespessoilGasliniricoverapazienticonICAdovuteatrattamentieffettuatiinaltriospedaliechenelpresentestudiosonostateinseritenellaprevalenza,alfinedimegliocomprenderel’impattoglobalediquestacondizionesull’attivitàdell’Istituto.UnaltroaspettochepuòspiegarealmenoinpartelamaggioreincidenzadiICAnelnostroIstitutoèche,semprerispettoallamediadellacasisticaEuropea,alGaslinieramaggiorelaproporzionedipazientisottopostiainterventochirurgicooportatoredicateterevenosocentrale,cosìcomelapresenzadiuntuboendo-tracheale(intubazione)sicollocaquasisemprealdisopradellamediaEuropea.

composizione casistica IGG

composizione casistica ECDC globale

2013_2

2014_1

2014_2

2015_1

2015_2

2016_1

2016_2

0 25 50 75 100

49

52

49

50

50

55

46

32

34

34

33

33

30

42

11

7

11

9

9

9

8

8

7

6

8

8

6

4

uti tin chirurgia medicine

-40

0

40

80

120

160

UTI TIN chirurgie medicine

48,4

813,24,7

513.7 8.4

49.2

47.6

7.612.64.4

0

35

70

105

140

UTITIN

chirurgie

medicine

neonatologia

21,7

39,4

15,316,86,9

composizione casistica ECDC centri con arruolamento > 70 pazienti

Anchequestidatisuggerisconounamaggiorcomplessità(equindiunmaggiorrischio)dellacasisticagestitanelnostroIstituto.L’analisidelleproporzionidiICAnellediversetipologiedireparticonfermaalcunediquesteosservazioni,maconsenteanchealtreconsiderazioni.

Peresempio,laproporzionediICAosservatainUTIpediatricaalGaslinièpiùelevata,mentreèmoltoinferiorequelladellaterapiaintensivaneonatalerispettoaidatidellostudioeuropeo(Zingg,Hopkinsetal.2017).NelnostroIstituto,però,ineonaticonproblematiche“chirurgiche”sonoricoveratinelcorsodellalorostoriaclinicainterapiaintensiva(UITI)perragionilogistichedimaggiorvicinanzaallesaleoperatorieeperlecompetenzeditipoanestesiologicocorrelatecongliinterventi,mentresonogestitiinterapiaintensivaneonatale(TIN)quandoleproblematichechirurgichenonsonopreponderanti,masonocomunquepresentigravisituazionirespiratorieoelevataprematuritàe/obassopesoallanascita,ecc.Considerando“insieme”questeduerealtàdelGaslinisiosservacomelaprevalenzadelleICAnelleterapieintensivenegliultimiannisiascesaanchealdisottodeivaloriglobalidelleinfezioninelleterapieintensivepediatricheeuropee.PerquantoriguardalamaggiorefrequenzadiICAinchirurgiaessaèprobabilmentealmenoinpartedovutaallacomposizionedellacasisticadelGaslinichepresenzaunnumerodipazientichirurgicisuperioreaquellidellamediaeuropea,mentreleICAinunitàmedichesonosostanzialmenteparagonabiliaquelleeuropee,ancheinquestocasoconsiderandoildiverso“case-mix”dell’Istituto.Unaltrodatoimportantesiricavadall’analisidellesedidiICA.Lebatteriemiesonola“sede”diICApiùfrequentementeidentificataalGasliniconproporzionisimiliaquelledellostudioeuropeo,manegliultimiannilaproporzionediICAconbetteriemiaalGaslinisièandatariducendoprogressivamente.InIstitutoalmomentolamaggiorfrequenzadiICAèrappresentatadalleinfezionidelsitochirurgico(SSI)edalleinfezionidellevieurinarie,verosimilmenteperlacasisticaconproblematichenefro-urologicheseguita.

0

25

50

75

100

2013

_2

2014

_1

2014

_2

2015

_1

2015

_2

2016

_1

2016

_2

272018

312119

50

3940

2815

2627

17

710

9

232118

8

2730

45

31323625

uti tin chirurgia medicine

distribuzione ICA (incluse importante) IGG distribuzione ICA ECDC 2011-2012

UTI TIN

chiru

rgie

medici

ne

20,2

6,7

33,3

17,3

20.1

36.8

8.6

23.2

17.2

4.929.8

14.5

0

30

60

90

120

2_2013 1_2014 2_2104 1_2015 2_2015 1_2016 2_2016

23

22

5

8

5

8

15

21

5

8

28

31

22

13

15

10

14

7

20

31

5

22

8

294046

3046

7

batteriemia polmoniteinfezione urinaria infezione chirurgica (SSI)enterite C.difficile

batte

riem

ie E

CD

C

batte

riem

ie It

alia

polm

onite

EC

DC

polm

onite

ITAL

IA

IVU

EC

DC

IVU

ital

ia

SSI E

CD

C

SSI i

talia

ente

rite

ECD

C

tota

le

48,384,4124,8

40

22,224

44,6

istituto Gaslini ECDC 2011-2012

QuestasituazionepuòesseresolamenteinpartespiegatadallamaggiorproporzionedipazientichirurgicipresenteinIstitutoepertantodeveessereconsiderataunproblemadaanalizzarepiùapprofonditamenteesucuistudiareinterventispecifici.

LeraccoltedatidelGOSH(GOSH2017)edelGaslinisonocostruiteinmodotaledanonpoterrenderepossibileunacomparazione.

InfezioniinvasivedaS.aureus(n=127isolamentinelperiodo2012-2016)LavalutazionedeiceppidiS.aureusmeticillina-resistente(MRSA)rappresentaunostandarddiffusonelcontrollodelleinfezioni.ComeevidenziatonellatabellaleinfezioniinvasivedaMRSArappresentanounproblemanumericamentenontrascurabilen=22nelperiodoinstudio),anchesenell’ultimoannovièstataunariduzionedelleproporzioniedeinumeriassolutidiisolamenti,conparallelariduzioneanchedeitassi.

2012 2013 2014 2015 2016ProporzioniMRSA(numeriassoluti) 25(n=4) 0(n=0) 38(n=6) 53(n=9) 10(n=3)Tasso/100.000dimessi 24.4 0 41.5 65.7 21.5Tasso/100.000giornatedidegenza 4.0 0 6.1 9.3 3.1

Nell’ultimoreportilGOSHriportatassidibatteriemiachevannoda2.9/100.000giornatediricoveronel2012-2013a0/100.000giornatediricoveronel2015-2016(ilperiododiosservazioneèaprile-marzo)(GOSH2017).Nonostanteibassinumeriassoluti,itassiosservatialGaslinisonochiaramentesuperioriaquelliriportatidall’ospedalebritannicoequestorappresentaunpuntosucuilavorare.PerquantoriguardalaproporzionediMRSArispettoatutteleinfezioniinvasivedaS.aureus,nel2015questaèrisultatasuperioreallamediaitalianariportatadaECDC(ECDC2017),mentrenel2016ildatoèmigliorativo,ancherispettoallasituazioneitaliana.

Questomiglioramentoèsicuramentedovutoadinterventispecificimiratisullaprevenzione.SinoticomunquechenessunceppodiS.aureusèrisultatoresistenteavancomicinasecondoledefinizionidiEUCAST(EUCAST2017),tuttavia2ceppi(1nel2012e1nel2013)presentavanolivellidiMIC=2mg/Lequestovaloreèassociatoadunelevatorischiodifallimentoterapeuticoconl’utilizzodivancomicina.Sitrattadiunpuntosucuiènecessariomantenereunelevatolivellodiattenzione.

Infezioniinvasivedaenterococchi(n=104isolamentinelperiodo2012-2016)L’analisièstatainizialmenteeffettuatasututtiiceppiisolati,dicuilamaggiorparteerarappresentatadaE.faecalis.Questeproporzioni(≥70%)sisonomantenutesostanzialmentecostantinelcorsodeglianni

Comeevidentedallatabellanelperiodoinstudiolaresistenzaall’ampicillinaèrisultatafrequente,conunpiccoosservatonel2015,annoincuisièavutoilmaggiornumerodiisolamentidienterococchi.Laresistenzaallavancomicina(VRE),invece,èunfenomenoraro,con2soliceppi(entrambiE.faecium)isolatinelperiododiosservazione.

Proporzionienterococchiampicillina-r(numeriassoluti)

13(n=3) 18(n=3) 13(n=2) 23(n=7) 18(n=3)

Tasso/100.000dimessi 18.3 20.3 13.8 51.1 21.5Tasso/100.000giornatedidegenza 4.0 3.0 2.0 7.2 3.1ProporzioniVRE 4(n=1) 0(n=0) 0(n=0) 3(n=1) 0(n=0)Tasso/100.000dimessi 6.1 0 0 7.3 0Tasso/100.000giornatedidegenza 1.0 0 0 1.0 0

ECDCriportaesclusivamentelaproporzionediresistenzaavancomicinaperE.faecium(ECDC2017).InquestocasoidatidelGaslinisonoinlineaconquellieuropeiperil2015,mentrequestaproporzionesièabbassatanel2016.

Sinotituttaviacheicasiosservatisonopochissimiinterminiassolutiequestospiegalepossibiliampievariazionidelleproporzioni.IvaloriassolutidibatteriemiedaVREsonosimiliaquelliriportatidalGOSH(GOSH2017).

0

30

60

90

120

2012 2013 2014 2015 2016

3669

2827

6

2422

7270887170

E.fecalis E.Faecium Enterococcus sp

InfezioniinvasivedaEnterobacteriaceae(n=230isolamentinelperiodo2012-2016)Leenterobatteriaceerappresentanoilgruppodipatogenipiùfrequentementeisolatoincorsodiinfezioneinvasivanelperiodo2012-2016alGaslini.

E.colieK.pneumoniaerappresentanolesepciepiùfrequentementeisolate(circa¾deltotale).LadistribuzionedeidiversiceppiperannoindicainE.colieK.pneumoniae,eKlebsiellaspp.comeipatogeniisolaticonmaggiorfrequenzaincorsodiinfezioniinvasive,conl’eccezionedel2014incuiilpatogenopiùfrequentementeisolatoerastatoEnterobacter.

Icalcolisuitassidiresistenzasonostatiinizialmenteeseguitisultotaledelleenterobatteriaceeisolate,considerandoancheladiversadistribuzionedellespecieportatricidicarbapenemasi(vedereoltre).

PerlacolimicinanonsonostativalutatiidatidisensibilitàdiProteuscherisultaintrinsecamenteresistente.L’attivitàdicolistinaneiconfrontidiSerratiapuòessereridotta.Laresistenzaalmeropenemnoncorrispondealnumerodiceppiconpresenzadigeneperlecarbapenemasi,chepotrebberoesserepresenti,manonespressitantodacausareresistenzafenotipicamentevalutabile(vediancheoltre).

Ingenerale,nel2016sièosservataunanettadiminuzionedeiceppiresistenti,siainterminidiproporzionisiaditassi,conl’eccezionedell’amikacinalaresistenzaversolaqualesièsempremantenutasulivellibassi,convalorimassimi,6%e4%,nel2015e2016rispettivamente.Èdasottolinearel’elevatolivellodiresistenzaapiperacillina-tazobactamosservatofinoal2015,conunanettadiminuzionenel2016ancheseleproporzionidiceppiresistentieirelativitassirestanoancoramoltoelevati.Èancoratroppoprestoperstabiliresesitrattadiundatocasualeoriferibileadunadiversaorganizzazionedellavorodeglispecialistidimalattieinfettive(conunanuovaorganizzazioneiniziatanellasecondametàdel2015)eadunamaggiorappropriatezzanell’usodeifarmaci.Nel2013siosservala1°comparsadiceppiresistentialmeropenemcomecausadiinfezioneinvasiva,ceppichesonorisultatiunapresenzastabilenel2015enel2016,purconnumeriassolutieproporzionimoltoridotte.Questogruppodipatogeninecessitadiunmonitoraggiostrettoecostanteancheperquantioriguardailtipodicarbapenemasiele“semplici”colonizzazioni(vedioltre).Laresistenzaallacolistinaèstatavalutataescludendogliisolamentidiceppiintrinsecamenteresistenti(n=20,9%deltotaledeglienterobatteri,nelcorsodelperiododiosservazione).Ceppiresistentiacolistina,manonnecessariamenteadaltrifarmaci,sisonoosservatiapartiredal2014,conproporzionietassiesoprattuttonumeriassolutisempremoltocontenuti.Unaconsiderazioneapartemeritanoleproporzionidiresistenzaallaciprofloxacina.Nonostanteleraccomandazionicontrol’usodiquestofarmacoinpediatriaeilsuoscarsousoinIstituto(adesempiononvieneutilizzataperlaprofilassidellaneutropeniafebbrileinpazientiemato-oncologici)lepercentualidiresistenzasonosemprenontrascurabili(>10%).Ildatoèprobabilmente,almenoinparte,dovutoaceppi“importati”daaltriospedali.SempresullabasedeireportdiECDC(ECDC2017)èstataancheeffettuataunaanalisideiceppichepresentavanocontemporaneamenteresistenzaaceftazidime,amikacinaeciprofloxacina:totalen=5:4K.pneumoniae,1E.coli;n=2nel2012,n=1nel2013,n=2nel2014.

2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%sultotale)

Amikacina 10(n=4) 2(n=1) 0(n=0) 6(n=3) 4(n=2) 230(100%)Tasso/100.000dimessi 24.4 6.8 0 21.9 14.3 Tasso/100.000giornatedidegenza 4.0 1.0 0 3.1 2.1 Ciprofloxacina 19(n=8) 18(n=8) 12(n=5) 17(n=9) 17(n=8) 230(100%)Tasso/100.000dimessi 48.8 54.2 34.6 65.7 57.4 Tasso/100.000giornatedidegenza 7.9 8.0 5.1 9.3 8.2 Colistina 0(n=0) 7(n=3) 5(n=2) 5(n=2) 5(n=2) 210(91%)Tasso/100.000dimessi 0 20.3 13.8 14.6 14.3 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 3.0 2.0 2.1 2.1 Ceftazidime 24(n=10) 16(n=7) 28(n=12) 22(n=12) 11(n=5) 230(100%)Tasso/100.000dimessi 61.1 47.5 83.0 87.6 35.9 Tasso/100.000giornatedidegenza 9.9 7.0 12.2 12.3 5.1 Piperacillina-tazobactam 64(n=27) 55(n=24) 47(n=20) 46(n=25) 17(n=8) 229(99.6%)Tasso/100.000dimessi 164.8 162.7 138.4 182.4 57.4 Tasso/100.000giornatedidegenza 26.8 24.1 20.3 25.7 8.2 Meropenem 0(n=0) 4(n=2) 5(n=2) 2(n=1) 4(n=2) 230(100%)Tasso/100.000dimessi 0 13.56 13.84 7.3 14.33 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 2.0 2.0 1.0 2.0 Totaleenterobatteriacee 42 44 43 54 47 230

2012 2013 2014 2015 2016 5(2) 2(1) 0(0) 4(2) 0(0)Tasso/100.000dimessi 12.2 6.8 0 14.6 0Tasso/100.000giornatedidegenza 2.0 1.0 0 2.1 0Totaleenterobacteriacee 42 44 43 54 47

Lepercentualisonostatesempremoltocontenute,concasisporadiciinciascunanno.Sinotichenelperiododiosservazioneèstatoisolatounsoloceppo(K.pneumoniae),nel2015,resistenteatuttigliantibioticitestati(pan-drugresistant).LatabellariportaidatiriguardantileproporzionidiceppidiEnterobacteriaceaeresistentineglianni2015-2016elaclassificazionediquesteproporzionisecondolestratificazioniECDC(ECDC2017)Ancheinquestomodosiosservacomenegliultimi2annil’andamentosiastatofavorevoleversounariduzionedelleproporzionidiinfezioniinvasivecausatedaceppiresistenti.DalmomentoperòcheECDCriportaleproporzionidiresistenzaperE.colieK.pneumoniae,èstataeffettuataunaanalisiseparataperqueste2specie,ancheseinumeriassolutidelleinfezionivalutatesonodigranlungainferioriaquellitotali.

Gaslini2015-2016

farmaco/i anno %resistenze(n) interpretazioneECDC

amikacina2015 6(3) 5-<10%

2016 4(2) 1-<5%

ciprofloxacina2015 17(8) 10-<25%

2016 17(9) 10-<25%

colistina2015 5(2) 5-<10%

2016 5(2) 5-<10%

ceftazidime2015 22(12) 10-<25%

2016 11(5) 10-<25%

piperacillina-tazobactam2015 46(25) 25-<50%

2016 17(8) 10-<25%

meropenem2015 4(2) 1-<5%

2016 2(1) 1-<5%

ceftazidime+amkikacina+ciprofloxacina2015 4(2) 1-<5%

2016 0(0) <1%

ResistenzediEscherichiacoli(n=80)E.colirappresentacircail50%delleenterobatteriaceecausadiinfezioneinvasivaalGaslini.Comeattesol’andamentodelleresistenzediE.coliricalcaquellodelleenterobatteriaceeingenerale,ancheseleproporzionidiceppiresistentiaciprofloxacinaepiperacillina-tazobactamnel2016sonoinferioriaquellediquestafamigliaconsideratanelsuoinsieme.Inoltrenonsiosservanoresistenzenéalmeropenem,néallacolistina.Icasidiresistenzaconcomitanteadamikacina,ciprofloxacinaeceftazidimesonostatipochi(vedisopra)enessuncasosièosservatonegliultimi2anni.

PerquantoriguardaleproporzionidiceppiresistentiaciprofloxacinaalGaslininel2015laproporzionediceppiresistentieraelevata,il33%,comunqueinferioreal44,4(95%CI43-46)osservatoinItalia,sebbenepiùelevatarispettoal22,8%(95%CI23-23)dellamediaEuropea.Nel2016questaproporzionesièridotta(24%)purrimanendoancorasulivellielevati.PerleresistenzeaceftazidimeedamikacinaleproporzionialGaslinisonosemprestateinferioriaquelleitalianeeinlineaconidatieuropei(ECDC2017).

IGG 2015 33% (n=6)IGG 2016 24% (n=4)

ciprofloxacinaIGG 2015 22% (n=4)IGG 2016 6% (n=2)

ceftazidime

IGG 2015 6% (n=1)IGG 2016 6% (n=1)

amikacina

2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%sultotale)

Amikacina 5(n=1) 0(n=0) 0(n=0) 6(n=1) 6(n=1) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 6.1 0 0 7.3 7.2 Tasso/100.000giornatedidegenza 1.0 0 0 1.0 1.0 Ciprofloxacina 30(n=6) 24(n=4) 25(n=2) 33(n=6) 24(n=4) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 36.6 27.1 13.8 43.8 28.7 Tasso/100.000giornatedidegenza 6.0 4.0 2.0 6.2 4.1 Colimicina 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 73(91%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 0 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 0 0 Ceftazidime 20(n=4) 12(n=2) 25(n=2) 22(n=4) 6(n=1) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 24.4 13.6 13.8 29.2 7.2 Tasso/100.000giornatedidegenza 4.0 2.0 2.0 4.1 1.0 Piperacillina-tazobactam 80(n=16) 71(n=12) 88(n=7) 61(n=11) 12(n=2) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 97.7 81.4 48.4 80.3 14.3 Tasso/100.000giornatedidegenza 15.9 12.1 7.1 11.3 2.1 Meropenem 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 0 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 0 0 TotaleEscherichiacoli 20 17 8 18 17 80

ECDCnonhafornitoperil2015unarappresentazionegraficadellepercentualidiresistenzaapiperacillina-tazobactam(ECDC2017).Ildatodisponibileèriportatonellafigura.

Sipuònotarechesefinoal2014laproporzionediceppidiE.coliresistentiapiperacillina-tazobactamalGaslinieradigranlungasuperiorealdatoitalianoeallamediaeuropea,magiànel2015sièavutaunariduzionedelleproporzionidiinfezionidaceppiresistenti,convalorialdisottodellamediaItalianaacuihafattoseguitounaulteriore,importanteriduzionenel2016.Perquantoriguardainfineleresistenzecombinateadamikacina-ciprofloxacina-ceftazidime,sièosservatoununicocasonel2012:1,25%deltotale,5%deltotaleperquell’anno.IlGOSHriportaidatidiresistenzadiE.colisoloperilrepartodiEmato-oncologia(GOSH2017).Anchenellarealtàbritannicasiosservaunnumeronontrascurabilediceppiresistentiallaciprofloxacina.PerglialtriantibioticiidatidelGasliniperil2016(cheriguardanoperòtuttol’ospedale)sonomoltosimiliaquelliosservatiaLondranellasolaemato-oncologia.

ResistenzediKlebsiellapneumoniae(n=52)K.pneumoniaerappresentacirca¼delleenterobatteriaceeisolatealGaslininelperiododiosservazione.Purconsiderandoilnumeroassolutodiceppianalizzati,cheèinferioreaquellodiE.coli,ancheperK.pneumoniaenel2016sièosservataunariduzionedelleinfezionidaceppiresistenti,connessuncasodiresistenzaaciprofloxacinaenessuncaso,nell’ultimoanno,diresistenzaameropenem.Restatuttaviamoltoelevatalaproporzionediceppiresistentiapiperacillina-tazobactam,anchesesiparladinumeriassolutimoltobassi(n=5).Lapresenzadiceppiresistentiaicarbapenemiè“oscillante”nelcorsodeltempo,macomunquesempresupercentualimoltoaldisottodiquelledellamediaitaliana(33.5%,95%CI31-36,nel2015)ancheseinalcuniannisuperioriallamediaeuropea(8.1%,95%CI8-8,nel2015)(ECDC2017).

Ancheinquestocaso,comunque,inumeriassolutisonomoltofavorevoli(n=2nel2013enel2015).Lacomparazione“grafica”conidatieuropeidel2015illustracomeleproporzionidiceppidiK.pneumonieresistentiagliantibioticiosservatealGaslinisianomoltoinferioriaquelleosservateinItaliaesimiliaquelleriportateinnumerosipaesiEuropei.

IGG 2015 33% (n=3)IGG 2016 0% (n=0)

ciprofloxacina

IGG 2015 33% (n=3)IGG 2016 9% (n=1)

ceftazidime

IGG 2015 22% (n=2)IGG 2016 0% (n=0)

amikacina

IGG 2015 22% (n=2)IGG 2016 0% (n=0)

meropenem

2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%sultotale)

Amikacina 18(n=2) 8(n=1) 0(n=0) 22(n=2) 0(n=0) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 12.2 6.8 0 14.6 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 2.0 1.0 0 2.1 0 Ciprofloxacina 18(n=2) 17(n=2) 22(n=2) 33(n=3) 0(n=0) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 12.2 13.6 13.8 21.9 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 2.0 2.0 2.0 3.1 0 Colistina 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 13(n=1) 0(n=0) 49(94%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 7.3 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 1.0 0 Ceftazidime 27(n=3) 25(n=3) 44(n=4) 33(n=3) 9(n=1) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 18.3 20.3 20.8 14.6 7.1 Tasso/100.000giornatedidegenza 3.0 3.0 3.1 2.1 1.0 Piperacillina-tazobactam 55(n=6) 67(n=8) 44(n=4) 33(n=3) 45(n=5) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 36.6 54.2 27.7 21.9 35.9 Tasso/100.000giornatedidegenza 6.0 8.0 4.1 3.1 5.1 Meropenem 0(n=0) 17(n=2) 0(n=0) 22(n=2) 0(n=0) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 0 13.6 0 14.6 0 Tasso/100.o00giornatedidegenza 0 2.0 0 2.1 0 TotaleKlebsiellapneumoniae 11 12 9 9 11 52

Perquantoriguardaiceppiconresistenzacombinataadamikacina,ciprofloxacinaeceftazidimesonostatiisolati4ceppi,1nel2012,1nel2013e2nel2015,ma3diquesti(2013e2015)eranoancheresistentiameropenem.L’unicocepporesistentecontemporaneamenteai3farmaci,masensibileaicarbapenemi,sièosservatonel2012erappresental’1,92%delleKlebsielleisolateeil9%diquelleisolateinquell’anno.LaresistenzaallacolistinaalGaslinirisultaalmomentounfenomenotrascurabileperK.pneumoniae(1soloceppoisolatonel2015),mentreinItaliaquesticeppirappresentanoil5-10%delleKlebsielleisolateincorsodiinfezioneinvasiva(ECDC2016).

EnterobatteriresistentiaicarbapenemiLaquestionedeglienterobatteriresistentiaicarbapenemimeritauncommentoseparato.Apartiredalla2°metàdel2013l’IstitutosièdotatodiunsistemadisorveglianzaattivamicrobiologicasecondoquantoprevistodallacircolaredelMinisterodellaSalute(MinisteroSalute26/02/2013),cheècomunqueincostanterevisioneedadeguamentoallarealtàlocale.Inbreve,ilprotocolloprevedel’individuazionedigruppidipazientiarischioperinfezione/colonizzazionedaenterobatteriproduttoridicarbapenemasi(CPE)periqualideveessereeseguitountestdiscreening(ricercasucampionifecali)echedebbonoesseresottopostiadisolamentopreventivonell’attesadeirisultatidelloscreening.Perogniceppoidentificatovieneeseguitounantibiogrammachepotràrisultareutileperlagestioneinizialedieventualiinfezioniinvasive.Iceppitestatisonotutteleenterobatteriacee(enonsoloE.colieK.pneumoniae)equestoevidenziaalcunediscrepanzetraidatidelGasliniequellidiECDC.Infatti,perragioninonchiaredaunpuntodivistaepidemiologico,moltideiCPEisolatialGaslinineiprimiannidiattuazionedelloscreeningsonorisultatiessereEnterobacter(enonKlebsiella),patogenononvalutatodaECDC.L’andamentodeiceppiisolatinelcorsodeglianniapartiredal2014(annocheèstatovalutatocompletamenteperlaricercadiCPE)dimostranoquestevariazioni

Comesipuòvederedallafigura,duranteilperiododiosservazionesièavutouncostanteaumentodelleproporzionidicarbapenemasiKPCeNDM,eunariduzionedelleVIM,cheperaltronel2016sonorisultateancoraquasilametàdeglienzimiidentificati.SisottolineacomequestaelevataproporzionediVIMeNDMpotrebberappresentareunproblemaparticolarmentegraveinquantosuquestienziminonsonoefficacigliinibitoridellecarbapenemasiattualmentedisponibili(farmacicheperaltrononsonoutilizzabiliinpediatriaperragioniregolatorie).Nonostantequestoaumentodeiceppiisolati,colonizzanti,inumeriassoluti(sempre≤2/anno)eitassidiinfezioniinvasive(batteriemieomeningiti)sisonoinvecemantenutiabbastanzacostantinelcorsodeglianniesuvalorisempremoltocontenuti.

infezioni invasive da CPE 2013-2016

Italia 33.5% (95%CI 31-36) Media europea pesata sulla popolazione 8.1% (95%CI 8-9)

0

35

70

105

140

2013 2014 2015 2016

139

112

84

1461414

infezioni invasive/100000 dimessi isolamenti/100000 dimessi

n=2 (4.4%)

n=2 (4.3%)

n=1 (1.8%)

n=2 (4.2%)

AnalisimolecolarieseguiteinIstitutohannoinoltreconsentitodivalutareladiffusioneintra-ospedalieradiquestipatogeniindividuando2micro-cluster(1casoindicee2secondariinentrambelesituazioni),1nel2014e1nel2015.Questicasididiffusioneintra-ospedalierasonoavvenutinellastessaUnitàOperativaesonostatilimitatisiapernumerodisoggetticoinvolti,siaperl’assenzadiinfezioniinvasive(solocolonizzazioni).Inquestosenso,quindi,lasituazionedell’Istitutopuòessereclassificata(Albiger,Glasneretal.2015)come2clusterintra-ospedalieri(livello2a),inunasituazionelocaledicasisporadici(livello1),inunanazioneconlivello5didiffusione(endemica).

2012 2013 2014 2015 2016IstitutoGaslini ND ND 2a 2a 1Italia ND 4 5 ND

ND=nondisponibileQuestidatiindicanol’efficaciadell’approcciosceltodalGaslini,purconledifficoltàlogisticheedigestionepresentiinIstituto.DatalaelevatamorbositàemortalitàdelleinfezionidovuteaquestipatogenièassolutamentenecessariochequestistandardqualitativisianomantenutiesepossibileulteriormenteaumentatidatoilcostanteincrementodipazienticolonizzatidaCPE(oaltriorganismiresistenti)provenientidaaltricentri.QuestidatisonosoloparzialmenteconfrontabiliconquelliriportatidalGOSHdovenel2015vienesegnalatounnumeroelevatodisoggetticoncolonizzazionedabatterimultiresistentieconalcuniclustersdidiffusioneintra-ospedaliera(GOSH2017).AncheaLondrasiosservauntrendall’aumentodeipazientiportatoridiCPEmoltidiquestiindicaticomecommunity-acquired.ALondravienesegnalatounoutbreak(definitosignificativo)nelrepartodiEmato-oncologia,manonsonoriportatinénumeroassoluti,nésedidegliisolamenti(colonizzazioni?Infezioniinvasive?).Considerandoleresistenzecombinate(amikacina+ciprofloxacina+ceftazidime)eleresistenzeaicarbapenemisipuòdedurrechelasituazionealGaslinisiamoltosimile,senonaddiritturamigliorediquelladelGOSHperquantoriguardaladiffusionedienterobatteriresistentiagliantibiotici.

Gram-negativinon-fermentanti(n=71)Alfinedipoterconfrontareidatidell’Istitutoconquellidell’ECDC(ECDC2017)sonostatiesclusidall’analisiiseguenticeppi:P.fluorescensn=2,P.luteolan=2,P.oryzihabitansn=1,P.putidan=1,P.stutzerin=1,P.mannitolytican=1,Ralstoniaspn=1,R.pickettiin=2,B.cepacian=1;S.maltophilian=5[dicuin=1resistenteacotrimossazolo(EUCAST2017)],Alcaligenesspp.n=4L’analisièstataquindieffettuatasuP.aeruginosaeAcinetobacterspcherappresentanoiceppipiùfrequentementeisolatisiaingenerale,sianelcorsodeglianni

proporzioni Gram-negativi non fermentanti per anno

0

25

50

75

100

2012 2013 2014 2015 2016

421224

14

14

1113

116

2221

14

1439

4446714344

P.aeruginosa Acinetobacter sp B.cepacia S.maltophiliaPseudomonas spp Ralstonia spp

ResistenzePseudomonasaeruginosa(n=34)P.aeruginosarappresentacircail50%deibatteriGram-negativi“non-fermentanti”isolatialGasliniincorsodiinfezioneinvasivanelperiodo2012-2016.Leproporzionidiceppiresistentisonoelevateperciprofloxacina,piperacillina-tazobactameceftazidime(addiritturasuperioriaidatiitaliani),ancheseinumeriassolutidiceppiresistentisonoquasisempremoltobassi.Alcontrarioleproporzionidiresistenzaall’amikacinasonoinvecesempremoltocontenute. 2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%

sultotale)Amikacina 0(n=0) 17(n=1) 0(n=0) 9(n=1) 0(n=0)) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 6.8 0 7.3 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 1.0 0 1.0 0 Ciprofloxacina 13(n=1) 9(n=3) 0(n=0) 27(n=3) 0(n=0) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 6.1 0 0 21.9 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 1.0 0 0 3.1 0 Colistina 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 9(n=1) 25(n=1) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 7.3 7.2 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 1.0 1.0 Ceftazidime 0(n=0) 33(n=2) 0(n=0) 55(n=6) 0(n=0) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 13.6 0 43.8 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 2.0 0 6.2 0 Piperacillina-tazobactam 0(n=0) 33(n=2) 0(n=0) 55(n=6) 25(n=1) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 13.6 0 43.8 7.2 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 2.0 0 6.2 1.0 Meropenem 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 27(n=3) 0(n=0) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 21.9 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 3.1 0 TotalePseudomonasaeruginosa 8 6 5 11 4 34

Perquantoriguardaleproporzionidiresistenzeidatidel2015sonoaddiritturapeggioridiquelliitalianiedeuropei,manel2016lasituazionesembrainnettomiglioramento.Sarànecessarioproseguirel’osservazionepervalutaresesitrattadiunfenomenostabile.

PerquantoriguardalaresistenzadiP.aeruginosaameropenem,invece,purconsiderandosempreibassinumeriassolutideiceppiisolati,questaeranontrascurabilenel2015,condatopersinosuperioreallamediaitaliana,mentrenel2016nonsièosservatoalcuncepporesistenteameropenem.

IGG 2015 27% (n=3)IGG 2016 0% (n=0)

ciprofloxacinaIGG 2015 55% (n=6)IGG 2016 25% (n=1)

piperacillina-tazobactam

IGG 2015 55% (n=6)IGG 2016 0% (n=0)

ceftazidimeIGG 2015 9% (n=1)

IGG 2016 0% (n=0)

amikacina

Sideveinfinerilevarechenel2015enel2016sonocomparsiceppidiP.aeruginosaresistentiacolistinaechenel20151(8%)ceppoeraresistentecontemporaneamentedaamikacina,ceftazidimeeciprofloxacina;ilceppoerapan-drugresistant.Questoaspettosiapurscarsamenterilavanteinterminiassolutideveesseremantenutosottostrettissimaosservazione.

ResistenzediAcinetobactersp(n=17)IceppidiAcinetobactersonocirca¼deiGram-negativi“nonfermentanti”isolatiincorsodiinfezioneinvasivaalGaslini 2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%

sultotale)Amikacina 0(n=0) 50(n=1) 0(n=0) 20(n=1) 0(n=0) 17(100%)Tasso/100.000dimessi 0 6.8 0 7.3 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 1.0 0 1.0 0 Ciprofloxacina 0(n=0) 50(n=1) 0(n=0) 20(n=1) 0(n=0) 17(100%)Tasso/100.000dimessi 0 6.8 0 7.3 0 Tasso/10000giornatedidegenza 0 1.0 0 1.0 0 Colistina 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 15(88%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 0 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 0 0 Meropenem 14(n=1) 50(n=1) 0(n=0) 20(n=1) 0(n=0) 17(100%)Tasso/100.000dimessi 6.1 6.8 0 7.3 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 1.0 1.0 0 1.0 0 TotaleAcinetobacterspp 7 2 1 5 2 17

Datiibassinumeriassolutidegliisolamenti/annoleproporzionidelleresistenzetendonoavariaremolto,convalorianchemoltoelevati(50%diresistenze)dovutiperòasingoliisolamenti(n=1cepporesistentesu2ceppiisolatiinunanno=50%deiceppiresistenti).Purconquestelimitazioni,ildatoriguardanteleproporzionidiresistenzaneiceppiisolatiinIstitutoèmigliorediquellonazionale,soprattuttonegliultimiannienel2016anchemiglioredimoltidatieuropei.

Unaresistenzaconcomitanteadiversifarmacièstataosservatain1cepponel2013(50%deiceppiisolatiinquell’anno)ein1nel2015(20%deiceppiisolatiinquell’anno).

IGG 2015 20% (n=1)IGG 2016 0% (n=0)

amikacinaIGG 2015 20% (n=1)IGG 2016 0% (n=0)

ciprofloxacina

IGG 2015 20% (n=1)IGG 2016 0% (n=0)

meropenem

UsodegliantibioticiLostudiodell’usodegliantibioticiinpediatriaèparticolarmentecriticoperl’assenzadellecosiddetteDDD(dailydefindeddoses),parametroindicatodall’OMSperlamisuradell’utilizzodegliantibioticinell’adulto(WorldHealthOrganization2002).Numerosimodellisonostatisuggeritiperl’etàpediatrica(Valcourt,Norozianetal.2009,Amadeo,Zarbetal.2010,Liem,Heerdinketal.2010,Porta,Hsiaetal.2012,CatneyandPatel2014,Fortin,Fontelaetal.2014),maalmomentonessunodiessièconsiderabiledeltuttoadeguatoadescriverel’usoesoprattuttolasuaappropriatezzainIstituto.Moltidiquesti,inoltrerichiedonol’impiegodinumerosopersonaleeditempo-uomo.Sistalavorandosuquestiaspettiedèauspicabileunadefinizionediquestoparametronelprossimofuturo.Perilmomentol’unicodatodiappropriatezzavalutabilederivadeglistudidiprevalenza.Inquestocasol’analisideidatiraccoltineidiversistudieffettuatitrail2013eil2016mostracomelamaggioranzadelleterapiefossesomministrataperinfezioniacquisiteincomunitàoperprofilassi“mediche”(inprevalenzaprevenzionedellapneumocystosiinpazientiimmunocompromessi)ecomevisiastataunaprogressivariduzionedellaproporzionedipazientichericevevanoantibiotici(edelnumerodifarmacisomministrati)perqualunqueindicazione,chenell’ultimavalutazioneèrisultatadel30%.

0

30

60

90

120

1_2013 1_2014 2-2014 1_2015 2_2015 1_2016 2_2016

indicazione ignota profilassi chirurgica durata errata profilassi chirurgica > 1 giorno profilassi chirurgica 1 giorno profilassi chirurgica 1 dosealtri motivi profilassi medica ICA infezione comunitaria

0

11

22

33

44

0

45

90

135

180

1_2013 1_2014 2-2014 1_2015 2_2015 1_2016 2_2016

totale antibiotici somministrati% pazienti in terapia antibiotica

Inconclusione,riassumendoquantoosservato,alGaslininelperiodo2012-2016:Infezionicorrelateall’assistenza(ICA)Laprevalenza,valutatasecondoicriteriECDC,oscillatrail4%el’8%.Ildatoèsuperioreaquantoosservatoinunostudiodisorveglianzaeuropeodel2011-2012,malatipologiadirepartiepazientidelGaslinièpiuttostodiversadaquellamediadeicentrichehannopartecipatoallostudio,conidatidelGaslinicomunquepiùsimiliaquelliosservatipericentripiùgrandi(>70pazientiarruolati).Inpratica,rispettoaldatoeuropeo,alGaslinièricoverataunaproporzionepiùelevatadipazientiarischiodiICA,alcunedellequalisonoaddirittura“importate”daaltriospedali(cioèilGasliniaccogliepazienticonICAacquisiteinaltricentri).QuesteinfezionisonostateinseriteugualmentenellanostraanalisipervalutareilpesocomplessivodelleICAalGaslini.Idatidell’IstitutononsonocomparabiliquellidelGreatOrmondStreetHospital(GOSH)diLondraperdifferenzesostanzialinellatipologiadeidatiraccolti.Infezioniinvasive(emocoltureecolturedelliquor)dabatteriresistentiagliantibiotici

• S.aureusmeticillina-resistente(MRSA):laproporzionediinfezionidaMRSAèrisultatasempremoltoelevatanelperiodo2012-2015,condatialdisopradellamediaeuropeaeditaliana,edelGOSHdiLondra.Nel2016sièosservataunariduzionediquesteproporzioniedeitassidiisolamento,chesonoperòancoraelevati.Questasituazionemeritaattenzioneeapprofondimenti.S.aureusconridottasensibilitàallavancomicinarappresentaperilmomentosolounfenomenosporadico.

• Enterococchiresistentiallavancomicina:laresistenzadeglienterococchiallavancomicinacostituisceunfenomenosporadicoeriguardaesclusivamenteE.faecium.Questodatoèmigliorediquelloeuropeoeditaliano,edèinlineaconquellodelGOSH.

• Enterobatteri:lafamigliadelleenterobatteriaceerappresentailgruppodipatogenipiùfrequentementeisolatiincorsodiinfezioneinvasivaalGaslini.Leresistenzedelleenterobatteriaceeagliantibioticisonoglobalmentenontrascurabili,anchesealcunifarmaci(amikacina,meropenem,colistina)presentanoproporzionimoltobassediresistenza,cheinvecenonètrascurabileperciprofloxacinaepiperacillina-tazobactam.Peraltronel2016leproporzionidienterobatteriresistentiaquest’ultimofarmacosisonoridotte,mentresonorimastesostanzialmentestabiliquelledeiceppiresistentiaciprofloxacina.Imotividiquesteosservazioninonsonochiarialmomento.Commentandoindettaglioalcunesituazioni(secondoleindicazioniECDC):

• E.coli:laproporzionediceppiresistentiaciprofloxacinaepiperacillina-tazobactamèsempreelevata,mainferioreaquelladeldatoglobalesulleenterobatteriaceesiainEuropa,siainItalia.Siosservaunadiminuzionediceppiresistentinel2016.IdatidiresistenzasonosimiliaquelliosservatinelGOSHdiLondra,purcondifferenzetralepopolazionianalizzate.

• K.pneumoniae:idatidelGaslinisonomoltomiglioridiquelliitalianiesonoinlineaconquelliosservatiinnumerosipaesieuropei.

• Enterobatteriresistentiaicarbapenemi:l’epidemiologiadelleenterobatteriaceeresistentiaicarbapenemialGaslinipresentaalcuniaspettipeculiari.Infatti,nelperiodoconsideratolamaggiorpartedellecarbapenemasiisolateèstataVIMoNDM,maicasiconpresenzadiKPCsonocomunqueaumentatinelcorsodeglianni.Itassidicolonizzazionesonocostantementeaumentati,manonleinfezioniinvasivechesonorimastealivelliestremamentecontenuti.Latrasmissioneintraospedalieraèrisultatasporadicaenessuncasosecondariosièosservatonel2016.Itassielepercentualiosservatepongonol’Istitutoalivellidisicurezzamoltoelevatiperquantoriguardalatrasmissionediquestipatogeni.

• Gram-negativinonfermentanti:l’analisisièconcentratasuP.aeruginosaeAcinetobactersp,secondolevalutazionidiECDC.

• P.aeruginosa:nel2016sièosservataunariduzionedelleproporzioniedeitassidiceppiresistentiaidiversiantibiotici,comegiàrilevatoperaltripatogeni.Laresistenzaameropenemnonètrascurabileinterminidiproporzioni,mainumeriassolutisonomolto

bassienell’ultimoannononèstatoosservatoalcuncaso.Purtroppo,invece,dal2015sonocomparsiceppiresistentiallacolistinaequestodatoèmoltopreoccupante,ancheseinumeriassolutisonoancoramoltobassi.

• Acinetobactersp:ilnumerodiceppiisolatiincorsodiinfezioneinvasivaèmoltoridotto,percuileproporzionidiresistenza,ancheelevate,chesonostateosservatedevonoessereconsiderateconestremacautela.Aconfermadiquestodatosonoitassicherestanosempremoltobassi.

UtilizzodegliantibioticiAlmomentononèpossibileeseguireunastimaattendibilesull’appropriatezzadell’usodegliantibiotici,nonessendodisponibilistandarddiriferimentopediatrici.Sonoincorsoanalisipercercaredisuperarequestadifficoltà.Inquestafaseèsolopossibilevalutarnel’usoinbaseallerilevazionideglistudidiprevalenzachedimostranounaprogressivariduzionedellaproporzionedipazientitrattatichenell’ultimavalutazionedel2016èdel30%,datomoltofavorevole,conunabuonaappropriatezzaperquantoriguardaleindicazioni(profilassieterapia).Datalatipologiadiraccoltadatideglistudidiprevalenzaquestidatirichiedonoulterioriconferme.Inconclusione,l’analisidell’andamentodelleinfezionialGaslininelperiodo2012-2016èsostanzialmentefavorevole,specienel2016chehavistounariduzionedelleproporzionidiinfezionidabatteriresistentisoprattuttoperiGram-negativieglienterococchi,eunandamentodelleICAinlineaconidatiinternazionali,considerandolatipologiadell’ospedale.Questirisultati,chetuttaviaattendonoconfermeneiprossimianni,sonostatisicuramenteottenutigrazieallosforzodituttol’IstitutoealleattivitàdelComitatoInfezioniOspedaliere–GruppoOperativo,delLaboratorioAnalisi–Sez.Microbiologia,acuisideveaffiancareillavorodellaSez.Chimica-Clinicaperildosaggiodeifarmacinelsangue,chequinonèstatoconsideratomacheconsenteunamigliorevalutazionedell’efficacia(intesaanchecomeminorrischiodiselezionedelleresistenze)edellatossicitàdelleterapie.Inoltre,èstatamoltoutileanchel’attivitàdellaboratoriodiMedicinaMolecolarechehaeseguitostudidi“clonalità”dialcunideiceppiisolatichehannopermessodivalutareladiffusionedideterminatibatteriall’internodell’Istituto.InfinesideveconsiderarelamaggiorepresenzadeglispecialistidiMalattieInfettiveneidiversirepartiapartiredallametàdel2015.Anchequestopotrebbeavercontribuitoalmiglioramentodeidatiosservatonel2016,masaràovviamentenecessariaunavalutazioneprospetticaperstabilirnel’efficaciasullungoperiodo.Èovvioperòconcluderechequestirisultati,chehannosicuramenteportatoadunmiglioramentodelleperformanceglobalidell’Istitutoeadunaaumentatasicurezzadeipazientisonostatiottenutigrazieadunnotevoleimpegnomultidisciplinareedituttiiprofessionisticoinvolti.Illoromantenimento,eunpossibile,ulterioremiglioramentorichiedonoperòunmantenimentoalmenodeglistandardattualiinterminiditecnologiaerisorseumanechenonrappresentano“costipuri”,ma“investimenti”checonsentonorisparmieconomicisullacuradiinfezionigravichesonoevitateeaumentanolasicurezzadelpaziente,ponendol’Istitutoadunelevatolivellosianazionalesiainternazionale.

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