Resistenzeagliantibioticieinfezionicorrelateconlepraticheassistenziali.ReportIstitutoGianninaGaslini–Genova2012-2016
Redatto:Settembre2017Acuradi:ElioCastagnola,UOMalattieInfettiveConlacollaborazionedi:IvanaBaldellieDanielaLaMasa,ServizioControlloInfezioniOspedaliereRobertoBandettini,LaboratoriodiAnalisiIlpresentedocumentoriunisceinununicotestoilrisultatodidiversistudiretrospettivieprospetticivoltiavalutarel’impattodelleinfezionicorrelateallepraticheassistenzialiedelleresistenzeagliantibioticiinbambiniricoveratipressol’IstitutoGianninaGaslini–Genovanelperiodo2012-2016.
Aspettimetodologici
Glistudidiprevalenzariguardantileinfezionicorrelateallepraticheassistenziali(ICA)sonostatieffettuatisemestralmenteinmodoprospetticoapartiredalla2°metàdel2013utilizzandoiformpredispostidall’EuropeanCenterforDiseasesControl(ECDC)perquestotipodiindagini(ECDC2013)econfrontaticonidatipubblicatidaglistessiorganismiodaaltrestrutturericonosciutealivellointernazionale,possibilmentepediatriche.
Leproporzionibatteriresistentiagliantibioticiisolatiincorsodiinfezioniinvasive(emocoltureoliquorcolture)sonostatevalutateretrospettivamenteperilperiodo2012-2016eirisultatisonostatiriportaticonlemodalitàutilizzatedaireportpubblicatiannualmentedall’ECDC,l’ultimodeiqualisiriferisceall’anno2015(ECDC2017).Perquestaanalisisonostateescluseleinfezionidabatterinormalmentepresentisullacute(peres.stafilococchicoagulasi-negativi)chepossonorappresentaresemplicicontaminanti.Inoltre,alfinedievitaredicalcolarepiùvoltelostessopatogenoisolatodurantelostesso“episodio”infettivosonostateescluselecolturepositiveinunostessopazienteperlostessopatogenochenonavesserounintervallolibero(=colturenegativeodimissionedaospedale)≥30giorni.DatalanaturaretrospettivadellostudioperledefinizionidiresistenzasututtoilperiodosonostatiapplicatiibreakpointindicatidaEUCASTperil2017(EUCAST2017).Idatisull’incidenzaeladiffusioneintraospedaliera(infezioniinvasiveecolonizzazioni)delleenterobatteriaceeresistentiaicarbapenemisonoraccoltiinmodoprospetticodall’iniziodel2014eledefinizionididiffusioneintra-ospedalierasonostatebasatesudocumentiECDC(Albiger,Glasneretal.2015).
IrisultatiottenutialGaslinisonostaticonfrontati,comesopradetto,conquantopubblicatodaECDC(ECDC2017,Zingg,Hopkinsetal.2017)econidatipubblicatidalGreatOrmondStreetHospital(GOSH)diLondra(GOSH2017),ancheselatipologiadireporteidatiraccoltinonhannoconsentitounconfrontopuntuale,comediseguitosegnalato.Nonsonostatipresiinconsiderazionidatiprovenientidaarticoliscientificiinquantomoltospessofocalizzatisusingolerealtàdispecificheunitàoperativee/opatogeni,nédatipubblicatichesiriferisseroacasisticheantecedential2011,annodiiniziodellostudioeuropeosulleICA.Idatidiresistenzasonostatianalizzatiinterminitassidiceppiresistenti/100.000pazientidimessie100.000giornatediricoveroalfinedimisurareseeventualimodifichedegliisolamentidiceppiresistentinonfosserodovuteasemplicivariazionidelnumerototaledeiricoveriodelladuratadelledegenze.Latabellariportaquestidatidiospedalizzazioneutilizzatiperilcalcolodeitassi.
Datidiospedalizzazione 2012 2013 2014 2015 2016n.dimessi 16379 14750 14452 13704 13954n.giornatediricovero 100729 99489 98286 97244 97180
Infezionicorrelateallepraticheassistenziali(ICA)Nelperiodo2°semestre2013–2016laprevalenzadelleICAosservatealGaslinisièattestatasuvaloritrail4el’8%deipazientiricoveratiinIstituto.Questodatorisultaesseresuperioreal4,2%(95%CI3,7-4,8)dellamediaeuropeainpazientipediatrici(Zingg,Hopkinsetal.2017)eaquellodell’Italiapresentatonellostessostudio(2,1%,95%CI1,5-3,2).Tuttavia,c’èunanotevoledifferenzatrailGaslinielatipologiamediadelleunitàdiPediatria,conilrelativocase-mix,inseritenellostudiosiainItaliasiainEuropa(datirelativialperiodo2011-2012),conmolteUnitàdiPediatria,aspecializzazionepiùomenoelevata,epochiospedalipediatrici.
QuestofattopuòmodificareilrischioeleproporzionidelleICA,inquantoincentrichegestisconomoltipazienti(spessoconmaggioricriticità)laprevalenzadiICAègià“normalmente”piùelevata.IntalsensosinotichelaproporzionediICAinospedalicheavesseroarruolatopiùdi70pazientinellostudiorisultavaesseredel6,5%(95%CI6,1-6,8),giàpiùsimileaquelleosservatealGaslininelcorsodeglianni(Zingg,Hopkinsetal.2017).Comemostratonellafigura,ilGaslinipresentaunamaggiorcomposizionepercentualedipazientiricoveratiinrepartimedici(inclusiquelliadaltorischiocomeleUnitàdiEmatologia,OncologiaeTrapianto)einchirurgia(includendotuttelechirurgiespecialistiche)edunapercentualesimiledipazientiricoveratiinterapiaintensiva(neonataleopediatrica).QuestosuggeriscechelapopolazionegestitaalGaslinisia“mediamente”amaggiorrischiodiICAdellamediadeirepartipediatriciEuropei.InoltrespessoilGasliniricoverapazienticonICAdovuteatrattamentieffettuatiinaltriospedaliechenelpresentestudiosonostateinseritenellaprevalenza,alfinedimegliocomprenderel’impattoglobalediquestacondizionesull’attivitàdell’Istituto.UnaltroaspettochepuòspiegarealmenoinpartelamaggioreincidenzadiICAnelnostroIstitutoèche,semprerispettoallamediadellacasisticaEuropea,alGaslinieramaggiorelaproporzionedipazientisottopostiainterventochirurgicooportatoredicateterevenosocentrale,cosìcomelapresenzadiuntuboendo-tracheale(intubazione)sicollocaquasisemprealdisopradellamediaEuropea.
composizione casistica IGG
composizione casistica ECDC globale
2013_2
2014_1
2014_2
2015_1
2015_2
2016_1
2016_2
0 25 50 75 100
49
52
49
50
50
55
46
32
34
34
33
33
30
42
11
7
11
9
9
9
8
8
7
6
8
8
6
4
uti tin chirurgia medicine
-40
0
40
80
120
160
UTI TIN chirurgie medicine
48,4
813,24,7
513.7 8.4
49.2
47.6
7.612.64.4
0
35
70
105
140
UTITIN
chirurgie
medicine
neonatologia
21,7
39,4
15,316,86,9
composizione casistica ECDC centri con arruolamento > 70 pazienti
Anchequestidatisuggerisconounamaggiorcomplessità(equindiunmaggiorrischio)dellacasisticagestitanelnostroIstituto.L’analisidelleproporzionidiICAnellediversetipologiedireparticonfermaalcunediquesteosservazioni,maconsenteanchealtreconsiderazioni.
Peresempio,laproporzionediICAosservatainUTIpediatricaalGaslinièpiùelevata,mentreèmoltoinferiorequelladellaterapiaintensivaneonatalerispettoaidatidellostudioeuropeo(Zingg,Hopkinsetal.2017).NelnostroIstituto,però,ineonaticonproblematiche“chirurgiche”sonoricoveratinelcorsodellalorostoriaclinicainterapiaintensiva(UITI)perragionilogistichedimaggiorvicinanzaallesaleoperatorieeperlecompetenzeditipoanestesiologicocorrelatecongliinterventi,mentresonogestitiinterapiaintensivaneonatale(TIN)quandoleproblematichechirurgichenonsonopreponderanti,masonocomunquepresentigravisituazionirespiratorieoelevataprematuritàe/obassopesoallanascita,ecc.Considerando“insieme”questeduerealtàdelGaslinisiosservacomelaprevalenzadelleICAnelleterapieintensivenegliultimiannisiascesaanchealdisottodeivaloriglobalidelleinfezioninelleterapieintensivepediatricheeuropee.PerquantoriguardalamaggiorefrequenzadiICAinchirurgiaessaèprobabilmentealmenoinpartedovutaallacomposizionedellacasisticadelGaslinichepresenzaunnumerodipazientichirurgicisuperioreaquellidellamediaeuropea,mentreleICAinunitàmedichesonosostanzialmenteparagonabiliaquelleeuropee,ancheinquestocasoconsiderandoildiverso“case-mix”dell’Istituto.Unaltrodatoimportantesiricavadall’analisidellesedidiICA.Lebatteriemiesonola“sede”diICApiùfrequentementeidentificataalGasliniconproporzionisimiliaquelledellostudioeuropeo,manegliultimiannilaproporzionediICAconbetteriemiaalGaslinisièandatariducendoprogressivamente.InIstitutoalmomentolamaggiorfrequenzadiICAèrappresentatadalleinfezionidelsitochirurgico(SSI)edalleinfezionidellevieurinarie,verosimilmenteperlacasisticaconproblematichenefro-urologicheseguita.
0
25
50
75
100
2013
_2
2014
_1
2014
_2
2015
_1
2015
_2
2016
_1
2016
_2
272018
312119
50
3940
2815
2627
17
710
9
232118
8
2730
45
31323625
uti tin chirurgia medicine
distribuzione ICA (incluse importante) IGG distribuzione ICA ECDC 2011-2012
UTI TIN
chiru
rgie
medici
ne
20,2
6,7
33,3
17,3
20.1
36.8
8.6
23.2
17.2
4.929.8
14.5
0
30
60
90
120
2_2013 1_2014 2_2104 1_2015 2_2015 1_2016 2_2016
23
22
5
8
5
8
15
21
5
8
28
31
22
13
15
10
14
7
20
31
5
22
8
294046
3046
7
batteriemia polmoniteinfezione urinaria infezione chirurgica (SSI)enterite C.difficile
batte
riem
ie E
CD
C
batte
riem
ie It
alia
polm
onite
EC
DC
polm
onite
ITAL
IA
IVU
EC
DC
IVU
ital
ia
SSI E
CD
C
SSI i
talia
ente
rite
ECD
C
tota
le
48,384,4124,8
40
22,224
44,6
istituto Gaslini ECDC 2011-2012
QuestasituazionepuòesseresolamenteinpartespiegatadallamaggiorproporzionedipazientichirurgicipresenteinIstitutoepertantodeveessereconsiderataunproblemadaanalizzarepiùapprofonditamenteesucuistudiareinterventispecifici.
LeraccoltedatidelGOSH(GOSH2017)edelGaslinisonocostruiteinmodotaledanonpoterrenderepossibileunacomparazione.
InfezioniinvasivedaS.aureus(n=127isolamentinelperiodo2012-2016)LavalutazionedeiceppidiS.aureusmeticillina-resistente(MRSA)rappresentaunostandarddiffusonelcontrollodelleinfezioni.ComeevidenziatonellatabellaleinfezioniinvasivedaMRSArappresentanounproblemanumericamentenontrascurabilen=22nelperiodoinstudio),anchesenell’ultimoannovièstataunariduzionedelleproporzioniedeinumeriassolutidiisolamenti,conparallelariduzioneanchedeitassi.
2012 2013 2014 2015 2016ProporzioniMRSA(numeriassoluti) 25(n=4) 0(n=0) 38(n=6) 53(n=9) 10(n=3)Tasso/100.000dimessi 24.4 0 41.5 65.7 21.5Tasso/100.000giornatedidegenza 4.0 0 6.1 9.3 3.1
Nell’ultimoreportilGOSHriportatassidibatteriemiachevannoda2.9/100.000giornatediricoveronel2012-2013a0/100.000giornatediricoveronel2015-2016(ilperiododiosservazioneèaprile-marzo)(GOSH2017).Nonostanteibassinumeriassoluti,itassiosservatialGaslinisonochiaramentesuperioriaquelliriportatidall’ospedalebritannicoequestorappresentaunpuntosucuilavorare.PerquantoriguardalaproporzionediMRSArispettoatutteleinfezioniinvasivedaS.aureus,nel2015questaèrisultatasuperioreallamediaitalianariportatadaECDC(ECDC2017),mentrenel2016ildatoèmigliorativo,ancherispettoallasituazioneitaliana.
Questomiglioramentoèsicuramentedovutoadinterventispecificimiratisullaprevenzione.SinoticomunquechenessunceppodiS.aureusèrisultatoresistenteavancomicinasecondoledefinizionidiEUCAST(EUCAST2017),tuttavia2ceppi(1nel2012e1nel2013)presentavanolivellidiMIC=2mg/Lequestovaloreèassociatoadunelevatorischiodifallimentoterapeuticoconl’utilizzodivancomicina.Sitrattadiunpuntosucuiènecessariomantenereunelevatolivellodiattenzione.
Infezioniinvasivedaenterococchi(n=104isolamentinelperiodo2012-2016)L’analisièstatainizialmenteeffettuatasututtiiceppiisolati,dicuilamaggiorparteerarappresentatadaE.faecalis.Questeproporzioni(≥70%)sisonomantenutesostanzialmentecostantinelcorsodeglianni
Comeevidentedallatabellanelperiodoinstudiolaresistenzaall’ampicillinaèrisultatafrequente,conunpiccoosservatonel2015,annoincuisièavutoilmaggiornumerodiisolamentidienterococchi.Laresistenzaallavancomicina(VRE),invece,èunfenomenoraro,con2soliceppi(entrambiE.faecium)isolatinelperiododiosservazione.
Proporzionienterococchiampicillina-r(numeriassoluti)
13(n=3) 18(n=3) 13(n=2) 23(n=7) 18(n=3)
Tasso/100.000dimessi 18.3 20.3 13.8 51.1 21.5Tasso/100.000giornatedidegenza 4.0 3.0 2.0 7.2 3.1ProporzioniVRE 4(n=1) 0(n=0) 0(n=0) 3(n=1) 0(n=0)Tasso/100.000dimessi 6.1 0 0 7.3 0Tasso/100.000giornatedidegenza 1.0 0 0 1.0 0
ECDCriportaesclusivamentelaproporzionediresistenzaavancomicinaperE.faecium(ECDC2017).InquestocasoidatidelGaslinisonoinlineaconquellieuropeiperil2015,mentrequestaproporzionesièabbassatanel2016.
Sinotituttaviacheicasiosservatisonopochissimiinterminiassolutiequestospiegalepossibiliampievariazionidelleproporzioni.IvaloriassolutidibatteriemiedaVREsonosimiliaquelliriportatidalGOSH(GOSH2017).
0
30
60
90
120
2012 2013 2014 2015 2016
3669
2827
6
2422
7270887170
E.fecalis E.Faecium Enterococcus sp
InfezioniinvasivedaEnterobacteriaceae(n=230isolamentinelperiodo2012-2016)Leenterobatteriaceerappresentanoilgruppodipatogenipiùfrequentementeisolatoincorsodiinfezioneinvasivanelperiodo2012-2016alGaslini.
E.colieK.pneumoniaerappresentanolesepciepiùfrequentementeisolate(circa¾deltotale).LadistribuzionedeidiversiceppiperannoindicainE.colieK.pneumoniae,eKlebsiellaspp.comeipatogeniisolaticonmaggiorfrequenzaincorsodiinfezioniinvasive,conl’eccezionedel2014incuiilpatogenopiùfrequentementeisolatoerastatoEnterobacter.
Icalcolisuitassidiresistenzasonostatiinizialmenteeseguitisultotaledelleenterobatteriaceeisolate,considerandoancheladiversadistribuzionedellespecieportatricidicarbapenemasi(vedereoltre).
PerlacolimicinanonsonostativalutatiidatidisensibilitàdiProteuscherisultaintrinsecamenteresistente.L’attivitàdicolistinaneiconfrontidiSerratiapuòessereridotta.Laresistenzaalmeropenemnoncorrispondealnumerodiceppiconpresenzadigeneperlecarbapenemasi,chepotrebberoesserepresenti,manonespressitantodacausareresistenzafenotipicamentevalutabile(vediancheoltre).
Ingenerale,nel2016sièosservataunanettadiminuzionedeiceppiresistenti,siainterminidiproporzionisiaditassi,conl’eccezionedell’amikacinalaresistenzaversolaqualesièsempremantenutasulivellibassi,convalorimassimi,6%e4%,nel2015e2016rispettivamente.Èdasottolinearel’elevatolivellodiresistenzaapiperacillina-tazobactamosservatofinoal2015,conunanettadiminuzionenel2016ancheseleproporzionidiceppiresistentieirelativitassirestanoancoramoltoelevati.Èancoratroppoprestoperstabiliresesitrattadiundatocasualeoriferibileadunadiversaorganizzazionedellavorodeglispecialistidimalattieinfettive(conunanuovaorganizzazioneiniziatanellasecondametàdel2015)eadunamaggiorappropriatezzanell’usodeifarmaci.Nel2013siosservala1°comparsadiceppiresistentialmeropenemcomecausadiinfezioneinvasiva,ceppichesonorisultatiunapresenzastabilenel2015enel2016,purconnumeriassolutieproporzionimoltoridotte.Questogruppodipatogeninecessitadiunmonitoraggiostrettoecostanteancheperquantioriguardailtipodicarbapenemasiele“semplici”colonizzazioni(vedioltre).Laresistenzaallacolistinaèstatavalutataescludendogliisolamentidiceppiintrinsecamenteresistenti(n=20,9%deltotaledeglienterobatteri,nelcorsodelperiododiosservazione).Ceppiresistentiacolistina,manonnecessariamenteadaltrifarmaci,sisonoosservatiapartiredal2014,conproporzionietassiesoprattuttonumeriassolutisempremoltocontenuti.Unaconsiderazioneapartemeritanoleproporzionidiresistenzaallaciprofloxacina.Nonostanteleraccomandazionicontrol’usodiquestofarmacoinpediatriaeilsuoscarsousoinIstituto(adesempiononvieneutilizzataperlaprofilassidellaneutropeniafebbrileinpazientiemato-oncologici)lepercentualidiresistenzasonosemprenontrascurabili(>10%).Ildatoèprobabilmente,almenoinparte,dovutoaceppi“importati”daaltriospedali.SempresullabasedeireportdiECDC(ECDC2017)èstataancheeffettuataunaanalisideiceppichepresentavanocontemporaneamenteresistenzaaceftazidime,amikacinaeciprofloxacina:totalen=5:4K.pneumoniae,1E.coli;n=2nel2012,n=1nel2013,n=2nel2014.
2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%sultotale)
Amikacina 10(n=4) 2(n=1) 0(n=0) 6(n=3) 4(n=2) 230(100%)Tasso/100.000dimessi 24.4 6.8 0 21.9 14.3 Tasso/100.000giornatedidegenza 4.0 1.0 0 3.1 2.1 Ciprofloxacina 19(n=8) 18(n=8) 12(n=5) 17(n=9) 17(n=8) 230(100%)Tasso/100.000dimessi 48.8 54.2 34.6 65.7 57.4 Tasso/100.000giornatedidegenza 7.9 8.0 5.1 9.3 8.2 Colistina 0(n=0) 7(n=3) 5(n=2) 5(n=2) 5(n=2) 210(91%)Tasso/100.000dimessi 0 20.3 13.8 14.6 14.3 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 3.0 2.0 2.1 2.1 Ceftazidime 24(n=10) 16(n=7) 28(n=12) 22(n=12) 11(n=5) 230(100%)Tasso/100.000dimessi 61.1 47.5 83.0 87.6 35.9 Tasso/100.000giornatedidegenza 9.9 7.0 12.2 12.3 5.1 Piperacillina-tazobactam 64(n=27) 55(n=24) 47(n=20) 46(n=25) 17(n=8) 229(99.6%)Tasso/100.000dimessi 164.8 162.7 138.4 182.4 57.4 Tasso/100.000giornatedidegenza 26.8 24.1 20.3 25.7 8.2 Meropenem 0(n=0) 4(n=2) 5(n=2) 2(n=1) 4(n=2) 230(100%)Tasso/100.000dimessi 0 13.56 13.84 7.3 14.33 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 2.0 2.0 1.0 2.0 Totaleenterobatteriacee 42 44 43 54 47 230
2012 2013 2014 2015 2016 5(2) 2(1) 0(0) 4(2) 0(0)Tasso/100.000dimessi 12.2 6.8 0 14.6 0Tasso/100.000giornatedidegenza 2.0 1.0 0 2.1 0Totaleenterobacteriacee 42 44 43 54 47
Lepercentualisonostatesempremoltocontenute,concasisporadiciinciascunanno.Sinotichenelperiododiosservazioneèstatoisolatounsoloceppo(K.pneumoniae),nel2015,resistenteatuttigliantibioticitestati(pan-drugresistant).LatabellariportaidatiriguardantileproporzionidiceppidiEnterobacteriaceaeresistentineglianni2015-2016elaclassificazionediquesteproporzionisecondolestratificazioniECDC(ECDC2017)Ancheinquestomodosiosservacomenegliultimi2annil’andamentosiastatofavorevoleversounariduzionedelleproporzionidiinfezioniinvasivecausatedaceppiresistenti.DalmomentoperòcheECDCriportaleproporzionidiresistenzaperE.colieK.pneumoniae,èstataeffettuataunaanalisiseparataperqueste2specie,ancheseinumeriassolutidelleinfezionivalutatesonodigranlungainferioriaquellitotali.
Gaslini2015-2016
farmaco/i anno %resistenze(n) interpretazioneECDC
amikacina2015 6(3) 5-<10%
2016 4(2) 1-<5%
ciprofloxacina2015 17(8) 10-<25%
2016 17(9) 10-<25%
colistina2015 5(2) 5-<10%
2016 5(2) 5-<10%
ceftazidime2015 22(12) 10-<25%
2016 11(5) 10-<25%
piperacillina-tazobactam2015 46(25) 25-<50%
2016 17(8) 10-<25%
meropenem2015 4(2) 1-<5%
2016 2(1) 1-<5%
ceftazidime+amkikacina+ciprofloxacina2015 4(2) 1-<5%
2016 0(0) <1%
ResistenzediEscherichiacoli(n=80)E.colirappresentacircail50%delleenterobatteriaceecausadiinfezioneinvasivaalGaslini.Comeattesol’andamentodelleresistenzediE.coliricalcaquellodelleenterobatteriaceeingenerale,ancheseleproporzionidiceppiresistentiaciprofloxacinaepiperacillina-tazobactamnel2016sonoinferioriaquellediquestafamigliaconsideratanelsuoinsieme.Inoltrenonsiosservanoresistenzenéalmeropenem,néallacolistina.Icasidiresistenzaconcomitanteadamikacina,ciprofloxacinaeceftazidimesonostatipochi(vedisopra)enessuncasosièosservatonegliultimi2anni.
PerquantoriguardaleproporzionidiceppiresistentiaciprofloxacinaalGaslininel2015laproporzionediceppiresistentieraelevata,il33%,comunqueinferioreal44,4(95%CI43-46)osservatoinItalia,sebbenepiùelevatarispettoal22,8%(95%CI23-23)dellamediaEuropea.Nel2016questaproporzionesièridotta(24%)purrimanendoancorasulivellielevati.PerleresistenzeaceftazidimeedamikacinaleproporzionialGaslinisonosemprestateinferioriaquelleitalianeeinlineaconidatieuropei(ECDC2017).
IGG 2015 33% (n=6)IGG 2016 24% (n=4)
ciprofloxacinaIGG 2015 22% (n=4)IGG 2016 6% (n=2)
ceftazidime
IGG 2015 6% (n=1)IGG 2016 6% (n=1)
amikacina
2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%sultotale)
Amikacina 5(n=1) 0(n=0) 0(n=0) 6(n=1) 6(n=1) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 6.1 0 0 7.3 7.2 Tasso/100.000giornatedidegenza 1.0 0 0 1.0 1.0 Ciprofloxacina 30(n=6) 24(n=4) 25(n=2) 33(n=6) 24(n=4) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 36.6 27.1 13.8 43.8 28.7 Tasso/100.000giornatedidegenza 6.0 4.0 2.0 6.2 4.1 Colimicina 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 73(91%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 0 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 0 0 Ceftazidime 20(n=4) 12(n=2) 25(n=2) 22(n=4) 6(n=1) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 24.4 13.6 13.8 29.2 7.2 Tasso/100.000giornatedidegenza 4.0 2.0 2.0 4.1 1.0 Piperacillina-tazobactam 80(n=16) 71(n=12) 88(n=7) 61(n=11) 12(n=2) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 97.7 81.4 48.4 80.3 14.3 Tasso/100.000giornatedidegenza 15.9 12.1 7.1 11.3 2.1 Meropenem 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 80(100%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 0 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 0 0 TotaleEscherichiacoli 20 17 8 18 17 80
ECDCnonhafornitoperil2015unarappresentazionegraficadellepercentualidiresistenzaapiperacillina-tazobactam(ECDC2017).Ildatodisponibileèriportatonellafigura.
Sipuònotarechesefinoal2014laproporzionediceppidiE.coliresistentiapiperacillina-tazobactamalGaslinieradigranlungasuperiorealdatoitalianoeallamediaeuropea,magiànel2015sièavutaunariduzionedelleproporzionidiinfezionidaceppiresistenti,convalorialdisottodellamediaItalianaacuihafattoseguitounaulteriore,importanteriduzionenel2016.Perquantoriguardainfineleresistenzecombinateadamikacina-ciprofloxacina-ceftazidime,sièosservatoununicocasonel2012:1,25%deltotale,5%deltotaleperquell’anno.IlGOSHriportaidatidiresistenzadiE.colisoloperilrepartodiEmato-oncologia(GOSH2017).Anchenellarealtàbritannicasiosservaunnumeronontrascurabilediceppiresistentiallaciprofloxacina.PerglialtriantibioticiidatidelGasliniperil2016(cheriguardanoperòtuttol’ospedale)sonomoltosimiliaquelliosservatiaLondranellasolaemato-oncologia.
ResistenzediKlebsiellapneumoniae(n=52)K.pneumoniaerappresentacirca¼delleenterobatteriaceeisolatealGaslininelperiododiosservazione.Purconsiderandoilnumeroassolutodiceppianalizzati,cheèinferioreaquellodiE.coli,ancheperK.pneumoniaenel2016sièosservataunariduzionedelleinfezionidaceppiresistenti,connessuncasodiresistenzaaciprofloxacinaenessuncaso,nell’ultimoanno,diresistenzaameropenem.Restatuttaviamoltoelevatalaproporzionediceppiresistentiapiperacillina-tazobactam,anchesesiparladinumeriassolutimoltobassi(n=5).Lapresenzadiceppiresistentiaicarbapenemiè“oscillante”nelcorsodeltempo,macomunquesempresupercentualimoltoaldisottodiquelledellamediaitaliana(33.5%,95%CI31-36,nel2015)ancheseinalcuniannisuperioriallamediaeuropea(8.1%,95%CI8-8,nel2015)(ECDC2017).
Ancheinquestocaso,comunque,inumeriassolutisonomoltofavorevoli(n=2nel2013enel2015).Lacomparazione“grafica”conidatieuropeidel2015illustracomeleproporzionidiceppidiK.pneumonieresistentiagliantibioticiosservatealGaslinisianomoltoinferioriaquelleosservateinItaliaesimiliaquelleriportateinnumerosipaesiEuropei.
IGG 2015 33% (n=3)IGG 2016 0% (n=0)
ciprofloxacina
IGG 2015 33% (n=3)IGG 2016 9% (n=1)
ceftazidime
IGG 2015 22% (n=2)IGG 2016 0% (n=0)
amikacina
IGG 2015 22% (n=2)IGG 2016 0% (n=0)
meropenem
2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%sultotale)
Amikacina 18(n=2) 8(n=1) 0(n=0) 22(n=2) 0(n=0) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 12.2 6.8 0 14.6 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 2.0 1.0 0 2.1 0 Ciprofloxacina 18(n=2) 17(n=2) 22(n=2) 33(n=3) 0(n=0) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 12.2 13.6 13.8 21.9 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 2.0 2.0 2.0 3.1 0 Colistina 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 13(n=1) 0(n=0) 49(94%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 7.3 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 1.0 0 Ceftazidime 27(n=3) 25(n=3) 44(n=4) 33(n=3) 9(n=1) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 18.3 20.3 20.8 14.6 7.1 Tasso/100.000giornatedidegenza 3.0 3.0 3.1 2.1 1.0 Piperacillina-tazobactam 55(n=6) 67(n=8) 44(n=4) 33(n=3) 45(n=5) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 36.6 54.2 27.7 21.9 35.9 Tasso/100.000giornatedidegenza 6.0 8.0 4.1 3.1 5.1 Meropenem 0(n=0) 17(n=2) 0(n=0) 22(n=2) 0(n=0) 52(100%)Tasso/100.000dimessi 0 13.6 0 14.6 0 Tasso/100.o00giornatedidegenza 0 2.0 0 2.1 0 TotaleKlebsiellapneumoniae 11 12 9 9 11 52
Perquantoriguardaiceppiconresistenzacombinataadamikacina,ciprofloxacinaeceftazidimesonostatiisolati4ceppi,1nel2012,1nel2013e2nel2015,ma3diquesti(2013e2015)eranoancheresistentiameropenem.L’unicocepporesistentecontemporaneamenteai3farmaci,masensibileaicarbapenemi,sièosservatonel2012erappresental’1,92%delleKlebsielleisolateeil9%diquelleisolateinquell’anno.LaresistenzaallacolistinaalGaslinirisultaalmomentounfenomenotrascurabileperK.pneumoniae(1soloceppoisolatonel2015),mentreinItaliaquesticeppirappresentanoil5-10%delleKlebsielleisolateincorsodiinfezioneinvasiva(ECDC2016).
EnterobatteriresistentiaicarbapenemiLaquestionedeglienterobatteriresistentiaicarbapenemimeritauncommentoseparato.Apartiredalla2°metàdel2013l’IstitutosièdotatodiunsistemadisorveglianzaattivamicrobiologicasecondoquantoprevistodallacircolaredelMinisterodellaSalute(MinisteroSalute26/02/2013),cheècomunqueincostanterevisioneedadeguamentoallarealtàlocale.Inbreve,ilprotocolloprevedel’individuazionedigruppidipazientiarischioperinfezione/colonizzazionedaenterobatteriproduttoridicarbapenemasi(CPE)periqualideveessereeseguitountestdiscreening(ricercasucampionifecali)echedebbonoesseresottopostiadisolamentopreventivonell’attesadeirisultatidelloscreening.Perogniceppoidentificatovieneeseguitounantibiogrammachepotràrisultareutileperlagestioneinizialedieventualiinfezioniinvasive.Iceppitestatisonotutteleenterobatteriacee(enonsoloE.colieK.pneumoniae)equestoevidenziaalcunediscrepanzetraidatidelGasliniequellidiECDC.Infatti,perragioninonchiaredaunpuntodivistaepidemiologico,moltideiCPEisolatialGaslinineiprimiannidiattuazionedelloscreeningsonorisultatiessereEnterobacter(enonKlebsiella),patogenononvalutatodaECDC.L’andamentodeiceppiisolatinelcorsodeglianniapartiredal2014(annocheèstatovalutatocompletamenteperlaricercadiCPE)dimostranoquestevariazioni
Comesipuòvederedallafigura,duranteilperiododiosservazionesièavutouncostanteaumentodelleproporzionidicarbapenemasiKPCeNDM,eunariduzionedelleVIM,cheperaltronel2016sonorisultateancoraquasilametàdeglienzimiidentificati.SisottolineacomequestaelevataproporzionediVIMeNDMpotrebberappresentareunproblemaparticolarmentegraveinquantosuquestienziminonsonoefficacigliinibitoridellecarbapenemasiattualmentedisponibili(farmacicheperaltrononsonoutilizzabiliinpediatriaperragioniregolatorie).Nonostantequestoaumentodeiceppiisolati,colonizzanti,inumeriassoluti(sempre≤2/anno)eitassidiinfezioniinvasive(batteriemieomeningiti)sisonoinvecemantenutiabbastanzacostantinelcorsodeglianniesuvalorisempremoltocontenuti.
infezioni invasive da CPE 2013-2016
Italia 33.5% (95%CI 31-36) Media europea pesata sulla popolazione 8.1% (95%CI 8-9)
0
35
70
105
140
2013 2014 2015 2016
139
112
84
1461414
infezioni invasive/100000 dimessi isolamenti/100000 dimessi
n=2 (4.4%)
n=2 (4.3%)
n=1 (1.8%)
n=2 (4.2%)
AnalisimolecolarieseguiteinIstitutohannoinoltreconsentitodivalutareladiffusioneintra-ospedalieradiquestipatogeniindividuando2micro-cluster(1casoindicee2secondariinentrambelesituazioni),1nel2014e1nel2015.Questicasididiffusioneintra-ospedalierasonoavvenutinellastessaUnitàOperativaesonostatilimitatisiapernumerodisoggetticoinvolti,siaperl’assenzadiinfezioniinvasive(solocolonizzazioni).Inquestosenso,quindi,lasituazionedell’Istitutopuòessereclassificata(Albiger,Glasneretal.2015)come2clusterintra-ospedalieri(livello2a),inunasituazionelocaledicasisporadici(livello1),inunanazioneconlivello5didiffusione(endemica).
2012 2013 2014 2015 2016IstitutoGaslini ND ND 2a 2a 1Italia ND 4 5 ND
ND=nondisponibileQuestidatiindicanol’efficaciadell’approcciosceltodalGaslini,purconledifficoltàlogisticheedigestionepresentiinIstituto.DatalaelevatamorbositàemortalitàdelleinfezionidovuteaquestipatogenièassolutamentenecessariochequestistandardqualitativisianomantenutiesepossibileulteriormenteaumentatidatoilcostanteincrementodipazienticolonizzatidaCPE(oaltriorganismiresistenti)provenientidaaltricentri.QuestidatisonosoloparzialmenteconfrontabiliconquelliriportatidalGOSHdovenel2015vienesegnalatounnumeroelevatodisoggetticoncolonizzazionedabatterimultiresistentieconalcuniclustersdidiffusioneintra-ospedaliera(GOSH2017).AncheaLondrasiosservauntrendall’aumentodeipazientiportatoridiCPEmoltidiquestiindicaticomecommunity-acquired.ALondravienesegnalatounoutbreak(definitosignificativo)nelrepartodiEmato-oncologia,manonsonoriportatinénumeroassoluti,nésedidegliisolamenti(colonizzazioni?Infezioniinvasive?).Considerandoleresistenzecombinate(amikacina+ciprofloxacina+ceftazidime)eleresistenzeaicarbapenemisipuòdedurrechelasituazionealGaslinisiamoltosimile,senonaddiritturamigliorediquelladelGOSHperquantoriguardaladiffusionedienterobatteriresistentiagliantibiotici.
Gram-negativinon-fermentanti(n=71)Alfinedipoterconfrontareidatidell’Istitutoconquellidell’ECDC(ECDC2017)sonostatiesclusidall’analisiiseguenticeppi:P.fluorescensn=2,P.luteolan=2,P.oryzihabitansn=1,P.putidan=1,P.stutzerin=1,P.mannitolytican=1,Ralstoniaspn=1,R.pickettiin=2,B.cepacian=1;S.maltophilian=5[dicuin=1resistenteacotrimossazolo(EUCAST2017)],Alcaligenesspp.n=4L’analisièstataquindieffettuatasuP.aeruginosaeAcinetobacterspcherappresentanoiceppipiùfrequentementeisolatisiaingenerale,sianelcorsodeglianni
proporzioni Gram-negativi non fermentanti per anno
0
25
50
75
100
2012 2013 2014 2015 2016
421224
14
14
1113
116
2221
14
1439
4446714344
P.aeruginosa Acinetobacter sp B.cepacia S.maltophiliaPseudomonas spp Ralstonia spp
ResistenzePseudomonasaeruginosa(n=34)P.aeruginosarappresentacircail50%deibatteriGram-negativi“non-fermentanti”isolatialGasliniincorsodiinfezioneinvasivanelperiodo2012-2016.Leproporzionidiceppiresistentisonoelevateperciprofloxacina,piperacillina-tazobactameceftazidime(addiritturasuperioriaidatiitaliani),ancheseinumeriassolutidiceppiresistentisonoquasisempremoltobassi.Alcontrarioleproporzionidiresistenzaall’amikacinasonoinvecesempremoltocontenute. 2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%
sultotale)Amikacina 0(n=0) 17(n=1) 0(n=0) 9(n=1) 0(n=0)) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 6.8 0 7.3 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 1.0 0 1.0 0 Ciprofloxacina 13(n=1) 9(n=3) 0(n=0) 27(n=3) 0(n=0) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 6.1 0 0 21.9 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 1.0 0 0 3.1 0 Colistina 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 9(n=1) 25(n=1) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 7.3 7.2 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 1.0 1.0 Ceftazidime 0(n=0) 33(n=2) 0(n=0) 55(n=6) 0(n=0) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 13.6 0 43.8 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 2.0 0 6.2 0 Piperacillina-tazobactam 0(n=0) 33(n=2) 0(n=0) 55(n=6) 25(n=1) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 13.6 0 43.8 7.2 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 2.0 0 6.2 1.0 Meropenem 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 27(n=3) 0(n=0) 34(100%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 21.9 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 3.1 0 TotalePseudomonasaeruginosa 8 6 5 11 4 34
Perquantoriguardaleproporzionidiresistenzeidatidel2015sonoaddiritturapeggioridiquelliitalianiedeuropei,manel2016lasituazionesembrainnettomiglioramento.Sarànecessarioproseguirel’osservazionepervalutaresesitrattadiunfenomenostabile.
PerquantoriguardalaresistenzadiP.aeruginosaameropenem,invece,purconsiderandosempreibassinumeriassolutideiceppiisolati,questaeranontrascurabilenel2015,condatopersinosuperioreallamediaitaliana,mentrenel2016nonsièosservatoalcuncepporesistenteameropenem.
IGG 2015 27% (n=3)IGG 2016 0% (n=0)
ciprofloxacinaIGG 2015 55% (n=6)IGG 2016 25% (n=1)
piperacillina-tazobactam
IGG 2015 55% (n=6)IGG 2016 0% (n=0)
ceftazidimeIGG 2015 9% (n=1)
IGG 2016 0% (n=0)
amikacina
Sideveinfinerilevarechenel2015enel2016sonocomparsiceppidiP.aeruginosaresistentiacolistinaechenel20151(8%)ceppoeraresistentecontemporaneamentedaamikacina,ceftazidimeeciprofloxacina;ilceppoerapan-drugresistant.Questoaspettosiapurscarsamenterilavanteinterminiassolutideveesseremantenutosottostrettissimaosservazione.
ResistenzediAcinetobactersp(n=17)IceppidiAcinetobactersonocirca¼deiGram-negativi“nonfermentanti”isolatiincorsodiinfezioneinvasivaalGaslini 2012 2013 2014 2015 2016 Totaleceppitestati(%
sultotale)Amikacina 0(n=0) 50(n=1) 0(n=0) 20(n=1) 0(n=0) 17(100%)Tasso/100.000dimessi 0 6.8 0 7.3 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 1.0 0 1.0 0 Ciprofloxacina 0(n=0) 50(n=1) 0(n=0) 20(n=1) 0(n=0) 17(100%)Tasso/100.000dimessi 0 6.8 0 7.3 0 Tasso/10000giornatedidegenza 0 1.0 0 1.0 0 Colistina 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 0(n=0) 15(88%)Tasso/100.000dimessi 0 0 0 0 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 0 0 0 0 0 Meropenem 14(n=1) 50(n=1) 0(n=0) 20(n=1) 0(n=0) 17(100%)Tasso/100.000dimessi 6.1 6.8 0 7.3 0 Tasso/100.000giornatedidegenza 1.0 1.0 0 1.0 0 TotaleAcinetobacterspp 7 2 1 5 2 17
Datiibassinumeriassolutidegliisolamenti/annoleproporzionidelleresistenzetendonoavariaremolto,convalorianchemoltoelevati(50%diresistenze)dovutiperòasingoliisolamenti(n=1cepporesistentesu2ceppiisolatiinunanno=50%deiceppiresistenti).Purconquestelimitazioni,ildatoriguardanteleproporzionidiresistenzaneiceppiisolatiinIstitutoèmigliorediquellonazionale,soprattuttonegliultimiannienel2016anchemiglioredimoltidatieuropei.
Unaresistenzaconcomitanteadiversifarmacièstataosservatain1cepponel2013(50%deiceppiisolatiinquell’anno)ein1nel2015(20%deiceppiisolatiinquell’anno).
IGG 2015 20% (n=1)IGG 2016 0% (n=0)
amikacinaIGG 2015 20% (n=1)IGG 2016 0% (n=0)
ciprofloxacina
IGG 2015 20% (n=1)IGG 2016 0% (n=0)
meropenem
UsodegliantibioticiLostudiodell’usodegliantibioticiinpediatriaèparticolarmentecriticoperl’assenzadellecosiddetteDDD(dailydefindeddoses),parametroindicatodall’OMSperlamisuradell’utilizzodegliantibioticinell’adulto(WorldHealthOrganization2002).Numerosimodellisonostatisuggeritiperl’etàpediatrica(Valcourt,Norozianetal.2009,Amadeo,Zarbetal.2010,Liem,Heerdinketal.2010,Porta,Hsiaetal.2012,CatneyandPatel2014,Fortin,Fontelaetal.2014),maalmomentonessunodiessièconsiderabiledeltuttoadeguatoadescriverel’usoesoprattuttolasuaappropriatezzainIstituto.Moltidiquesti,inoltrerichiedonol’impiegodinumerosopersonaleeditempo-uomo.Sistalavorandosuquestiaspettiedèauspicabileunadefinizionediquestoparametronelprossimofuturo.Perilmomentol’unicodatodiappropriatezzavalutabilederivadeglistudidiprevalenza.Inquestocasol’analisideidatiraccoltineidiversistudieffettuatitrail2013eil2016mostracomelamaggioranzadelleterapiefossesomministrataperinfezioniacquisiteincomunitàoperprofilassi“mediche”(inprevalenzaprevenzionedellapneumocystosiinpazientiimmunocompromessi)ecomevisiastataunaprogressivariduzionedellaproporzionedipazientichericevevanoantibiotici(edelnumerodifarmacisomministrati)perqualunqueindicazione,chenell’ultimavalutazioneèrisultatadel30%.
0
30
60
90
120
1_2013 1_2014 2-2014 1_2015 2_2015 1_2016 2_2016
indicazione ignota profilassi chirurgica durata errata profilassi chirurgica > 1 giorno profilassi chirurgica 1 giorno profilassi chirurgica 1 dosealtri motivi profilassi medica ICA infezione comunitaria
0
11
22
33
44
0
45
90
135
180
1_2013 1_2014 2-2014 1_2015 2_2015 1_2016 2_2016
totale antibiotici somministrati% pazienti in terapia antibiotica
Inconclusione,riassumendoquantoosservato,alGaslininelperiodo2012-2016:Infezionicorrelateall’assistenza(ICA)Laprevalenza,valutatasecondoicriteriECDC,oscillatrail4%el’8%.Ildatoèsuperioreaquantoosservatoinunostudiodisorveglianzaeuropeodel2011-2012,malatipologiadirepartiepazientidelGaslinièpiuttostodiversadaquellamediadeicentrichehannopartecipatoallostudio,conidatidelGaslinicomunquepiùsimiliaquelliosservatipericentripiùgrandi(>70pazientiarruolati).Inpratica,rispettoaldatoeuropeo,alGaslinièricoverataunaproporzionepiùelevatadipazientiarischiodiICA,alcunedellequalisonoaddirittura“importate”daaltriospedali(cioèilGasliniaccogliepazienticonICAacquisiteinaltricentri).QuesteinfezionisonostateinseriteugualmentenellanostraanalisipervalutareilpesocomplessivodelleICAalGaslini.Idatidell’IstitutononsonocomparabiliquellidelGreatOrmondStreetHospital(GOSH)diLondraperdifferenzesostanzialinellatipologiadeidatiraccolti.Infezioniinvasive(emocoltureecolturedelliquor)dabatteriresistentiagliantibiotici
• S.aureusmeticillina-resistente(MRSA):laproporzionediinfezionidaMRSAèrisultatasempremoltoelevatanelperiodo2012-2015,condatialdisopradellamediaeuropeaeditaliana,edelGOSHdiLondra.Nel2016sièosservataunariduzionediquesteproporzioniedeitassidiisolamento,chesonoperòancoraelevati.Questasituazionemeritaattenzioneeapprofondimenti.S.aureusconridottasensibilitàallavancomicinarappresentaperilmomentosolounfenomenosporadico.
• Enterococchiresistentiallavancomicina:laresistenzadeglienterococchiallavancomicinacostituisceunfenomenosporadicoeriguardaesclusivamenteE.faecium.Questodatoèmigliorediquelloeuropeoeditaliano,edèinlineaconquellodelGOSH.
• Enterobatteri:lafamigliadelleenterobatteriaceerappresentailgruppodipatogenipiùfrequentementeisolatiincorsodiinfezioneinvasivaalGaslini.Leresistenzedelleenterobatteriaceeagliantibioticisonoglobalmentenontrascurabili,anchesealcunifarmaci(amikacina,meropenem,colistina)presentanoproporzionimoltobassediresistenza,cheinvecenonètrascurabileperciprofloxacinaepiperacillina-tazobactam.Peraltronel2016leproporzionidienterobatteriresistentiaquest’ultimofarmacosisonoridotte,mentresonorimastesostanzialmentestabiliquelledeiceppiresistentiaciprofloxacina.Imotividiquesteosservazioninonsonochiarialmomento.Commentandoindettaglioalcunesituazioni(secondoleindicazioniECDC):
• E.coli:laproporzionediceppiresistentiaciprofloxacinaepiperacillina-tazobactamèsempreelevata,mainferioreaquelladeldatoglobalesulleenterobatteriaceesiainEuropa,siainItalia.Siosservaunadiminuzionediceppiresistentinel2016.IdatidiresistenzasonosimiliaquelliosservatinelGOSHdiLondra,purcondifferenzetralepopolazionianalizzate.
• K.pneumoniae:idatidelGaslinisonomoltomiglioridiquelliitalianiesonoinlineaconquelliosservatiinnumerosipaesieuropei.
• Enterobatteriresistentiaicarbapenemi:l’epidemiologiadelleenterobatteriaceeresistentiaicarbapenemialGaslinipresentaalcuniaspettipeculiari.Infatti,nelperiodoconsideratolamaggiorpartedellecarbapenemasiisolateèstataVIMoNDM,maicasiconpresenzadiKPCsonocomunqueaumentatinelcorsodeglianni.Itassidicolonizzazionesonocostantementeaumentati,manonleinfezioniinvasivechesonorimastealivelliestremamentecontenuti.Latrasmissioneintraospedalieraèrisultatasporadicaenessuncasosecondariosièosservatonel2016.Itassielepercentualiosservatepongonol’Istitutoalivellidisicurezzamoltoelevatiperquantoriguardalatrasmissionediquestipatogeni.
• Gram-negativinonfermentanti:l’analisisièconcentratasuP.aeruginosaeAcinetobactersp,secondolevalutazionidiECDC.
• P.aeruginosa:nel2016sièosservataunariduzionedelleproporzioniedeitassidiceppiresistentiaidiversiantibiotici,comegiàrilevatoperaltripatogeni.Laresistenzaameropenemnonètrascurabileinterminidiproporzioni,mainumeriassolutisonomolto
bassienell’ultimoannononèstatoosservatoalcuncaso.Purtroppo,invece,dal2015sonocomparsiceppiresistentiallacolistinaequestodatoèmoltopreoccupante,ancheseinumeriassolutisonoancoramoltobassi.
• Acinetobactersp:ilnumerodiceppiisolatiincorsodiinfezioneinvasivaèmoltoridotto,percuileproporzionidiresistenza,ancheelevate,chesonostateosservatedevonoessereconsiderateconestremacautela.Aconfermadiquestodatosonoitassicherestanosempremoltobassi.
UtilizzodegliantibioticiAlmomentononèpossibileeseguireunastimaattendibilesull’appropriatezzadell’usodegliantibiotici,nonessendodisponibilistandarddiriferimentopediatrici.Sonoincorsoanalisipercercaredisuperarequestadifficoltà.Inquestafaseèsolopossibilevalutarnel’usoinbaseallerilevazionideglistudidiprevalenzachedimostranounaprogressivariduzionedellaproporzionedipazientitrattatichenell’ultimavalutazionedel2016èdel30%,datomoltofavorevole,conunabuonaappropriatezzaperquantoriguardaleindicazioni(profilassieterapia).Datalatipologiadiraccoltadatideglistudidiprevalenzaquestidatirichiedonoulterioriconferme.Inconclusione,l’analisidell’andamentodelleinfezionialGaslininelperiodo2012-2016èsostanzialmentefavorevole,specienel2016chehavistounariduzionedelleproporzionidiinfezionidabatteriresistentisoprattuttoperiGram-negativieglienterococchi,eunandamentodelleICAinlineaconidatiinternazionali,considerandolatipologiadell’ospedale.Questirisultati,chetuttaviaattendonoconfermeneiprossimianni,sonostatisicuramenteottenutigrazieallosforzodituttol’IstitutoealleattivitàdelComitatoInfezioniOspedaliere–GruppoOperativo,delLaboratorioAnalisi–Sez.Microbiologia,acuisideveaffiancareillavorodellaSez.Chimica-Clinicaperildosaggiodeifarmacinelsangue,chequinonèstatoconsideratomacheconsenteunamigliorevalutazionedell’efficacia(intesaanchecomeminorrischiodiselezionedelleresistenze)edellatossicitàdelleterapie.Inoltre,èstatamoltoutileanchel’attivitàdellaboratoriodiMedicinaMolecolarechehaeseguitostudidi“clonalità”dialcunideiceppiisolatichehannopermessodivalutareladiffusionedideterminatibatteriall’internodell’Istituto.InfinesideveconsiderarelamaggiorepresenzadeglispecialistidiMalattieInfettiveneidiversirepartiapartiredallametàdel2015.Anchequestopotrebbeavercontribuitoalmiglioramentodeidatiosservatonel2016,masaràovviamentenecessariaunavalutazioneprospetticaperstabilirnel’efficaciasullungoperiodo.Èovvioperòconcluderechequestirisultati,chehannosicuramenteportatoadunmiglioramentodelleperformanceglobalidell’Istitutoeadunaaumentatasicurezzadeipazientisonostatiottenutigrazieadunnotevoleimpegnomultidisciplinareedituttiiprofessionisticoinvolti.Illoromantenimento,eunpossibile,ulterioremiglioramentorichiedonoperòunmantenimentoalmenodeglistandardattualiinterminiditecnologiaerisorseumanechenonrappresentano“costipuri”,ma“investimenti”checonsentonorisparmieconomicisullacuradiinfezionigravichesonoevitateeaumentanolasicurezzadelpaziente,ponendol’Istitutoadunelevatolivellosianazionalesiainternazionale.
BibliografiaAlbiger,B.,C.Glasner,M.J.Struelens,H.Grundman,M.D.L.andt.E.S.o.C.-P.E.E.w.group(2015)."Carbapenemase-producingEnterobacteriaceaeinEurope:assessmentbynationalexpertsfrom38countries,May2015."EuroSurveillance20:30062-30018.
Amadeo,B.,P.Zarb,A.Mullerande.al(2010)."EuropeanSurveillanceofAntibioticConsumption(ESAC)pointprevalencesurvey2008:paediatricantimicrobialprescribingin32hospitalsof21Europeancountries."JAntimicrobChemother65:2247-2252.
Catney,J.B.andS.J.Patel(2014)."AntimicrobialstewardshipintheNICU."InfectDisClinNAm28:247-261.
ECDC,E.C.f.D.P.a.C.(2013).Pointprevalencesurveyofhealthcare-associatedinfectionsandantimicrobialuseinEuropeanacutecarehospitals.Stockholm,ECDC.
ECDC,E.C.f.D.P.a.C.(2016).SummaryofthelatestdataonantibioticresistanceintheEuropeanUnion.EARS-NetsurveillancedataNovember2016.Stockholm,ECDC.
ECDC,E.C.f.D.P.a.C.(2017).AntimicrobialresistancesurveillanceinEurope2015.AnnualReportoftheEuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceNetwork(EARS-Net).Stockholm,ECDC.
EUCAST,E.C.o.A.S.T.(2017)."BreakpointtablesforinterpretationofMICsandzonediameters."Version7.12017.Retrieved1stAug,2017,fromhttp://www.eucast.org.
Fortin,E.,P.S.Fontela,A.R.Manges,R.W.Platt,D.L.BuckeridgeandC.Quach(2014)."Measuringantimicrobialuseinhospitalizedpatients:asystematicreviewofavailablemeasuresapplicabletopaediatrics."JAntimicrobChemother69(6):1447-1456.
GOSH,G.O.S.H.(2017).GreatOrmondStreetHospitalforchildrenNHSfoundationtrust.Infectionpreventionandcontrolannualreport.London.
Liem,T.B.Y.,E.R.Heerdink,A.C.G.EgbertsandC.M.A.Rademaker(2010)."Quantifyingantibioticuseinpaediatrics:aproposalforneonatalDDDs."EurJClinMicrobiolInfectDis29:1301-1303.
MinisteroSalute,M.d.S.(26/02/2013).Circolare“Sorveglianza,econtrollodelleinfezionidabatteriproduttoridicarbapenemasi(CPE)”.D.d.S.P.e.dell'Innovazione.Roma.
Porta,A.,Y.Hsia,K.Doerholt,N.Spyridis,J.Bileicki,E.Menson,M.Tsolia,S.Esposito,I.C.K.WongandM.Sharland(2012)."Comparingneonatalandpaediatricantibioticprescribingbetweenhospitals:anewalgorithmtohelpinternationalbenchmarking."JAntimicrobChemother67:1278-1286.
Valcourt,K.,F.Norozian,H.Lee,A.Raszynski,D.TorbatiandB.R.Totapally(2009)."Drugusedensityincriticallyillchildrenandnewborns:analysisofvariousmethodologies."PediatrCritCareMed10(4):495-499.
WorldHealthOrganization(2002).GuidelinesforATCclassificationandDDDassignment.N.I.o.P.H.WHOCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodology.Oslo.
Zingg,W.,S.Hopkins,A.Gayet-Ageron,A.Holmes,M.Sharland,C.Suetensandf.t.E.P.s.group(2017)."Health-care-associatedinfectionsinneonates,children,andadolescents:ananalysisofpaediatricdatafromtheEuropeanCentreforDiseasePreventionandControlpoint-prevalencesurvey."LancetInfectiousDiseases380.
