U radu su prikazani rezultati operativnog le~enjaratnih povreda proksimalnog okrajka femura me-todom spolja{nje fiksacije kod sedamnaest boles-nika. Svi bolesnici su imali tre}i stepen otvorenogpreloma sa masivnim mekotkivnim razaranjem iprisustvom metalnih stranih tela. Povrede ischija-di~nog nerva su bile kod petorice bolesnika

(29,4%), povrede abdominalnih organa i zida grudnogko{a kod dvojice bolesnika (11,8%). Nije bilo bolesni-ka sa povredama femoralnih arterija. Prose~no vremesrastanja bilo je 11,5 meseci. Kod dvojice bolesnika(11,8%) razvio se hroni~ni osteitis sa prisutnim sekves-trom i fistulom. Kod svih bolesnika postojalo je umer-eno i manje bolno ograni~enje pokretljivosti zglobakuka. Svi prelomi su srasli a refraktura nije bilo. Pre-lomi proksimalnog okrajka femura uzrokovani vatre-nim oru‘jem predstavljaju veliki i te‘ak problem zale~enje. Postojanje zna~ajne kominucije ko{tanog tki-va onemogu}ava postizanje stabilne spoljne fiksacijetransfiksijom proksimalnih klinova kroz prelomnomesto, dok upotreba unutra{nje fiksacije predstavljaveliki rizik od infekcije. Pelvifemoralna spolja{nja fik-sacija ratnih povreda proksimalnog okrajka femuradozvoljava direktan uvid u stanje rane i obezbedjujestabilnu fiksaciju i ranu mobilizaciju bolesnika.

Klju~ne re~i: prelom, proksimalni femur, ratnepovrede, spolj{na fiksacija.

UVOD

Prelomi proksimalnog okrajka femura prouzrokovanivatrenim oru‘jem predstavljaju veliki izazov za opera-tivno le~enje iz vi{e razloga. Ove slo‘ene povrede uk-

lju~uju u sebe postojanje velike kominucije ko{tanogtkiva, masivna razaranja mekih tkiva sa prisustvom stra-

nih tela kako samih projektila tako i zbog kontaminacijematerijalom ode}e i okolnog zemlji{ta. Takodje, ovakvepovrede su ne retko udru‘ene sa povredama nerava i

zgloba kuka. Cilj operativnog le~enja ovakvih te{kihpovreda sastoji se od prevencije infekcije kao i postizanjaadekvatne repozicije i stabilne fiksacije. Upotreba intra-medularnih implantata, fiksacije ugaonom plo~om ilispolja{njim fiksatorom sa insercijom proksimalnih klinivakoji penetriraju bazu trohanternog masiva do u vrat fe-mura nije dala zadovoljavaju}e rezultate. (Slika 1) Kolapskolo-dijafizarnog ugla, infekcije u kanalu igle (pin-tract),septi~ki artriti zgloba kuka i razvoj osteomijelita proksi-malnog okrajka femura predstavljaju ~este komplikacije.

CILJ

Cilj ovog rada bio je da prika‘emo svoje iskustvo ule~enju ratnih povreda proksimalnog okrajka femura upo-trebom pelvifemoralne spolja{nje fiksacije.

METOD RADA

U Institutu za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju uBeogradu, u periodu od 1991. do 1995 godine. operativnosmo le~ili 17 bolesnika sa ratnim povredama proksimal-nog okrajka femura upotrebom pelvifemoralne spolja{njefiksacije. Svi bolesnici su imali otvoreni prelom proksi-malnog femura III stepena prouzrokovan projektilom ve-like kineti~ke energije ili eksplozivnim sredstvima sa ma-sivnom kontaminacijom rane3. 12 bolesnika bilo je mu{-kog a 5 bolesnika ‘enskog roda. Penetrantna povreda glu-tealnog regiona je postojala kod 9 bolesnika, dok je kod 8bolesnika bila penetrantna rana prednje-spolja{njeg delagornje butine. Po primarnom zbrinjavanju u nadle‘nimbolnicama bolesnici su transportovani u na{u ustanovu.Operativno le~enje u na{oj ustanovi preduzeto je unutar 2do 5 dana od povredjivanja (prose~no vreme 3,5 dana).Nakon redukcije, prelome smo stabilizovali ekstrafokal-nim aparatom Mitkovi}a6. Kod petorice bolesnika(29,4%) postojala je i lezija ischijadicnog nerva, kod 2 bo-lesnika (11,8%) povreda proksimalnog okrajka femura

. ........................................

Spoljna fiksacija ratnih povreda proksimalnogokrajka femura

D. Miri}, M. Bumba{irevi}, N. Radulovi}, A. Le{i}Institut za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS, Beograd

/STRU^NI RAD UDK 616.718.4-001.5-089.881

rezi

me

udru‘ena je sa povredama abdominalnih organa i zidagrudnog ko{a. Povrede femoralnih arterija nisu postojale una{oj seriji.

Operativni postupak

Svi bolesnici operisani su u op{toj anesteziji i na or-topedskom stolu. Manipulacija preloma kontrolisana je ra-dioskopski sve do repozicije ili postizanja adekvatnogkolo-dijafizarnog ugla. Nakon ko‘ne incizije u predelugrebena ilija~ne kosti na strani preloma inseriraju se tri {a-ncova klina promera 5 mm. Klinovi se postavljaju krozspongioznu kost izmedju spolja{njeg i unutra{njeg zidailija~ne kosti u dubini do 6 cm. Distalno od povrede krozprethodne incizije na ko‘i, inseriraju se kroz femur saspoljne strane 3 ili 4 {ancova klina promera 6 mm podpravim uglom na osovinu kosti. Na klinove se potomstavljaju spojnice te se proksimalni i distalni set klinovapove‘u {ipkom. Pozicija preloma se potom proveri radi-olo{ki. Odmah zatim, rutinski se u~ini obilna irigacijarane fiziolo{kim rastvorom u koli~ini od 5000 do 10000ml, a potom se prelazi na opse‘an mekotkivni hirur{ki de-bridman. S obzirom na preostali ko‘ni defekt, rana se pre-vije gazom navla‘enom povidonskim rastvorom4. Nakonredovnog previjanja kod 15 bolesnika (88,2%) rana je za-tvorena sekundarnim {avom dok je kod dvojice bolesnika(11,8%) ko‘ni defekt prekriven slobodnim ko‘nim trans-plantatom po Thierschu u periodu do 3 nedelje od opera-cije (prose~no 1,9 nedelja). Intravenska primena cefa-losporina i aminoglikozida sprovedena je u narednih petdana. Nakon toga, u zavisnosti od klini~ke slike, antibi-otici su primenjivani per os. U zavisnosti od ostalihudru‘enih povreda bolesnici su u {to kra}em perioduosposobljeni za hod sa dva potpazu{na pomagala bez os-lonca na operisanu nogu.

REZULTATI

Prose~no vreme pra}enja bilo je 7 godina (raspon od 5do 9 godina), sa prose~nim vremenom srastanja prelomaod 11,5 meseci (Slike 2 i 3). Zbog razvoja duboke infek-cije iglenog kanala (pin-tract) 2 meseca nakon operacije,kod jednog bolesnika smo bili prinudjeni da skinemospoljni fiksator. Povoljna pozicija preloma kod tog boles-nika odr‘avana je balansiranom skeletnom trakcijom uslede}a 4 meseca. Hroni~ni osteit sa fistulom razvio sekod 2 na{a bolesnika (11,8%). U toku le~enja do{lo je dokrivljenja jednog {ancovog klina i to iz distalnog seta dokje kod tri bolesnka bilo i razlabavljenje po jednog klina izproksimalnog seta klinova. Skra}enje noge manje od 2 cmusled neadekvatne redukcije preloma postoji kod 3 na{abolesnika (17,6%). Kod svih bolesnika postoji ograni-~enje pokretljivosti kuka i kolena operisane noge. Opsegpokretljivosti kolena kretala se od 80o do 120o (prose~no98o), dok se je pokretljivost u kuku kretala u opsegu od30o do 90o (prose~no 53o). Svi prelom u na{oj seriji susrasli, refraktura i kolapsa kolo-dijafizarnog ugla nije bilo.

SLIKA 1APRELOM STABILIZOVAN INTRAMEDULARNIM GAMMAKLINOM 4 MESECA NAKON OPERACIJA, SA RAZVIJENOMINFICIRANOM PSEUDOARTROZOM.

SLIKA 1B: KOLAPS FRAGMENATA 2 MESECA NAKON SPOLJA[NJEFIKSACIJE OTVORENOG PRELOMA SA KLINOVIMA UPROKSIMALNOM I DISTALNOM OKRAJKU FEMURA.

102 D. Miri} i sar. ACI Vol. LII

DISKUSIJA

Otvoreni prelomi proksimalnog okrajka femuraprouzrokovani vatrenim oru‘jem predstavljaju jedinstvenitip otvorenih preloma. Ovakvi prelomi su obi~no visokokominutivni te je usled toga rigidnu fiksaciju intramedu-larnim implantatima ili spolja{njim fiksatorom sa se-tovima klinova u proksimalnom i distalnom okrajku fe-mura veoma te{ko, prakti~no nemogu}e, posti}i. Iako sena{om metodom fiksacije ne mo‘e posti}i rigidna stabili-zacija preloma, rezultati nam pokazuju da je pelvife-moralna spoljna fiksacija sposobna da o~uva anatomskeodnose kolo-dijafizarnog ugla kao i da osigura adekvatnupoziciju. Osim toga, ovom metodom omogu}avamo ranirehabilitacioni tretman bolesnika. Mada mnogi autori na-vode veoma dobre rezultate i prihvatljivu srazmeru kom-plikacija5,8,10, upotreba intramedulrnih implantata iliugaonih plo~a kod stabilizacije otvorenih preloma i daljeostaje sporna1. Smatramo da odsustvo osteosintetskogmaterijala na mestu preloma smanjuje incidenciju infek-cija. Osim toga, rutinski ponavljani opse‘ni hirur{ki de-bridmani unutar 48 do72 sata nakon stabilizacije preloma,kao i intravenska primena dva antibiotika {irokog spektrau prvih 5 dana od operacije, takodje uti~e na smanjenuu~estalost infekcija7. Od 5 bolesnika sa lezijom ischi-jadi~nog nerva kod jednog je do{lo do oporavka funkcije.Iako eksploracija ischijadi~nog nerva nije u~injena ni kodjednog na{eg bolesnika, smatramo da je ova procedura in-dikovana unutar prvih 3 do 6 meseci od povrede9. Kodbolesnika sa rezidualnim neuralnim deficitom kori{}enasu adekvatna ortopedska pomagala. Dhal i koautori2 su1991. godine publikovali seriju od 154 intertrohanternihpreloma koje su operativno le~ili spolja{njim fiksatorom.Autori su opisali i dva slu~aja otvorenih preloma IIIstepena prouzrokovana pi{toljskim zrnom. Prose~novreme srastanja u njihovoj seriji bilo je 28 nedelja. Na{eiskustvo sa prelomima nastalim usled dejstva zrna velikekineti~ke energije je ne{to drugacije: prose~no vremesrastanja u na{oj seriji bilo je 46 nedelja. Kolaps kolo-di-jafizarnog ugla u njihovoj seriji desio se kod oba boles-nika sa otvorenim prelomima usled oslonca na povredjenunogu. U na{oj seriji nije bilo ove kasne komplikacije. Iakosmo svesni razlike u prirodi dejstva vatrenog oru‘ja maleod onog velike kineti~ke energije, vreme srastanja ovakonastalih preloma je daleko du‘e od vremena koje su Dhal iautori prikazali. Glavni uzrok neuspeha u odr‘avanjuanatomskih odnosa po na{em mi{ljenju predstavlja stepenkominucije ko{tanog tkiva i sledstvena velika nestabilnostpreloma. U istoj publikaciji skra}enje operisane noge od 2i vi{e centimetara postoji kod 53,8% bolesnika. Uzrokskra}enja ekstremiteta Dhal i koautori nalaze u neadekvat-noj varus stabilizaciji kao i u kasnijem kolapsu mesta pre-loma. U na{oj seriji samo 3 bolesnika (17,6%) su imaliskra~enje operisane noge i to do 2 cm. Razlog le‘i u tome{to su sva trojica bolesnika bili te{ko ‘ivotno ugro‘enizbog povrede abdominalnih organa te se nije te‘ilo ade-kvatnoj repoziciji ve} samo stabilizaciji preloma. Na{eiskustvo je pokazalo da je jednom nedeljno dovoljno odr-‘avanje toalete ko‘e oko klinova. Kod gojaznijih boles-nika previjanje oko klinova je moralo da se ponavlja u

SLIKA 2B: POSTOPERATIVNI SNIMAK NAKON REDUKCIJE I STABILI-ZACIJE PRELOMA PELVI-FEMORALNOM SPOLJA[NJOMFIKSACIJOM.

SLIKA 2A: PREOPERATIVNI SNIMAK INTRAARTIKULARNOG PRE-LOMA PROUZROKOVAN VATRENIM ORU@JEM.

Br. 2 Spoljna fiksacija ratnih povreda proksimalnog 103okrajka femura

vi{e navrata u toku nedelje, dok je zbog pojave duboke in-fekcije oko klinova spolja{nji fiksator kod jednog boles-nika morao da bude odstranjen. Kod dva bolesnika do{loje do razvoja osteitisa sa fistulizacijom. Razloge za nas-tanak ove komplikacije vidimo u proteklom izgubljenomvremenu od momenta ranjavanja do operativnog zahvatau na{oj ustanovi. Ograni~enje pokretljivosti zglobova ku-ka i kolena je rezultat dugog perioda imoblizacije. I poredtoga, na{i bolesnici su bili zadovoljni rezultatima le~enja aograni~enje u pokretima kuka i kolena nije ograni~avalonjihove dnevne aktivnosti. Mi{ljenja smo da ograni~enjepokretljivosti kolena i kuka mo‘e da bude prihvatljivacena za izle~enje ovako te{kih povreda.

ZAKLJU^AK

Pelvi-femoralna spolja{nja fiksacija otvorenih prelomaproksimalnog okrajka femura obezbedjuje stabilnu ko{-tanu fiksaciju i omogu}uje rani rehabilitacioni tretman.Redovno previjanje rana i nega bolesnika su olak{ani.Ovakav na~in le~enja predstavlja optimalan metod u slo-‘enim prelomima proksimalnog okrajka femura udru-‘enim sa ekstenzivnim mekotkivnim o{te}enjima prouz-rokovanim vatrenim oru‘jem.

SUMMARY

EXTERNAL FIXATION DEVICE IN TREATMENT OFTHE UPPER THIRD FEMORAL OPEN FRACTURESCAUSED BY FIREARMS

Seventeen patients with open fractures of the upper thirdof the femur were treated using a pelvifemoral externalfixation device. All of them had grade III open fracturesresulting from high-velocity missile and explosive injurieswith massive foreign body contamination. Sciatic nerveinjury was present in five (29.4%); abdominal viscera andthoracic wall injuries were present in two patients(11.8%). There were no major arterial injuries. Fullweight bearing was allowed after clinical and radiologicalbone healing (average 11.5 months). Chronic osteitis withfistula and sequestra developed in two (11.8%) patients.There were no nonunions and no refractures. Minor pain-less limitation of hip motion persisted in all patients. Up-per-third femoral open fractures due to firearms are aunique type of open fractures. They are usually highlycomminuted ; therefore, stable fixation is difficult or im-possible to achieve using external fixation with transfixa-tion of the fracture site. On the other hand, the risk of in-fection is high following intramedullary nailing. Pelvi-femoral external fixation allows adequate management ofthe soft tissue wounds, provides stable bone fixation andallows early patient mobilization.

Keywords: fracture; proximal femur; firearm; externalfixation.

BIBLIOGRAFIJA

1. Chapman W. Immediate internal fixation in openfractures. orthop. Clin. N. Am. 1980; 11: 579-583.

2. Dhal A, Verghese M, Bhasin B. External fixation ofintertrochanteric fractures of the femur. J. Bone JointSurg. 1991; 73-B: 955-958.

SLIKA 3A: VISOKOKOMINUTIVNI PRELOM PROUZROKOVANEKSPLOZIVNOM NAPRAVOM.

SLIKA 2C: ^ETIRI GODINE NAKON OPERATIVNOG LE^ENJA.

104 D. Miri} i sar. ACI Vol. LII

3. Gustilo B, Mendoza M, Williams N. Problems in inthe management of type III (severe) open fractures. Anew classification of type III open fractures. J. Trauma1984; 24: 742-746.

4. Gustilo B, Merkow L, Templeman D. The manage-ment of open fractures. J Bone Joint Surg. 1990; 72-A:299-304.

5. La Duca N, Bone L, Seibel W, Border R. Primaryopen reduction and internal fixation of open fractures. J.Trauma, 1980; 20: 580-585.

6. Mitkovi} M. New concepts in external fixation, 1993;Prosveta, Yugoslavia, pp 42-44.

7. Patzakis J, Harvey P, Ivler D. The role of antibioticsin the management of open fractures. J. Bone Joint Surg.1974; 56-A: 532-541.

8. Russotti M, Sin H. Missile wounds of the extremites:A current concepts review. Orthopedics. 1985; 8: 1106-1116.

9. Samard‘i} M, Rasuli} L, Vu~kovi} C. Missile inju-ries of the sciatic nerve. Int. Care Injured. 1999; 30: 15-20.

10. Wiss A, Brien W, Becker V. Interlocking nailing forthe treatment of femoral fractures due to gunshot wounds.J. Bone Joint Surg. 1991; 73-A: 598-606.

SLIKA 3C: ISTI SLU^AJ, TRI GODINE NAKON OPERATIVNOGLE^ENJA.

SLIKA 3B: POSTOPERATIVNI SNIMAK NAKON REDUKCIJE I STABILI-ZACIJE PRELOMA PELVI-FEMORALNOM SPOLJA[NJOMFIKSACIJOM.

Br. 2 Spoljna fiksacija ratnih povreda proksimalnog 105okrajka femura