strokevårdkedjan i stockholm

Lena Henricson

Strokesamordnare

[email protected]

08- 123 568 35

070-737 30 43

Strokevårdkedjan i Stockholm

Strokevårdkejdan i Stockhom 160419

mailto:[email protected]

Fungerande

akutrehabilitering,

men sen…..

Under rehabiliteringen var det som att gå

på röda mattan men när den var slut

ramlade jag ner i ett svart hål. Jag visste

inte vart jag skulle vända mig eller hur jag

skulle komma vidare.

Det var hemskt!

” Strokevårdkejdan i Stockhom 160419

Brev från en nöjd patient

” Tack för ditt brev om uppföljning av mitt vårdbehov efter

behandling hos er. Jag har redan kontaktat

Stroketeamet.

Jag önskar att du framför ett tack till alla inblandade i

den vårdkedja jag fick tillgång till hos er, från

akutmottagandet till utskrivning.

Utskrivningssamtalet och utskrivningsbrevet var en

positiv nyhet för en som inte varit hos er tidigare. Man

minns så lite av vad som sägs vid ronder och samtal

på sängkanten.”


Stockholms län

• Ett landsting

• 26 kommuner

• Flera stora privata sjukvårds- och

rehabiliteringsaktörer och flera mindre

både inom akut rehabilitering, primärvård

och kommun.


Några milstolpar för bättre strokevård inom

Stockholms läns landsting (SLL)

• 1995 Riksstroke startar

• 2000 Nationella riktlinjer för strokevård (nya riktlinjer 2005,

reviderade 2008)

• 2004 Vårdprogram SLL Stroke

• 2004 Fokusrapport SLL ”Sex prioriterade förbättringsområden”

• 2008 Projektet ”Bättre strokevård i SLL” (BÄST) startar

• 2009 Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009

• 2009 Strokesamordnarverksamheten startar.


Stroke, sex viktiga förbättringsområden

Primärvård

Pre-

hospital

Akutvård

Primär- och sekundär-

prevention kan förbättras

Informationsöverföring/ kommunikation

från akutsjukhus till primärvård respektive

patient/närstående kan förbättras

Mottagnings- och andra

processer på akut- och

strokeenhet kan förbättras

Dokumentation på

akut- och strokeenhet

kan förbättras

Rehab/eftervård

Kommunal Service

Kvalitetsuppföljning

i hela vårdkedjan

kan förbättras

Evidens för rätt efter-

behandling/

rehabilitering saknas

”Strokevård vid vändpunkt”


Ur Riksstrokerapporten 2014

Stockholms län

• 4246 vårdtillfällen i Stockholm ( 23562 i riket )

• Medelålder 75,6 år

• 20% är yngre än 65 år

• 35.5 % har fått hemrehabinsatser från ett

multidisciplinärt team


Målnivåer i Stockholm från Riksstrokes

sjukhusdata 2014

Antal registrerade patienter inom SLL-

4246 (invånarantalet ca 2,1 miljoner )

Hög målnivå:

• Täckningsgrad

• Två sjukhus hade uppföljning efter tre månader

• Vårdade på strokenhet

• Tre sjukhus som registrerade TIA

• Tre sjukhus registrerade sväljningsförmågan

Måttlig målnivå beträffande:

•Direktintag på Strokeenhet

•Reperfusionsbehandling

•Tid från ankomst till sjh till trombolys

•Uppföljningsbesök i Öppenvård


Utskrivna från akutsjukhus 2014 Uppgifter från Riksstroke

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Neuroteam

Geriatrik/Rehabilitering

Övr. rehabilitering

Rehabbehov finns men är ej tillgängligt

Inget rehabbehov

Pat. tackat nej

Omvårdnadsboende med rehabilitering

Avliden


• Kaffe?

• Vilken sort?

• Mjölk?

• Socker?

• Krydda?

• Bulle – Kaka?

• Sitta inne eller ute?

• Betala med kort eller kontant?

Möjlighet?

Problem?

• Slutenvård eller öppenvård?

• Rehabilitering eller

inte?

• Var?

• Husläkare A eller B?

• Hemtjänst?

• Vilken?

• Hjälpmedel?

• Vilka?

VÅRDVAL


Högspeciali-

serad rehab

Geriatrisk

Rehab

Bistånds-

bedömt

boende

Specialiserad

Rehab

Strokeenhet/

Akutsjukhus

Primärvårds-

rehabilitering

Kommunal

verksamhet

Sjukgymnast-

och logoped-

mottagningar

Närstående-

stöd

Patient-

föreningar

Lena Henricson, Karin de Haas-Ericson,

Grafik: Kjerstin Greve-Löberg, 100831

Specialiserad

Planerad

Rehab

Hälsa- och

Habilitering

MISA

Resurs-

teamet

BOSSE Råd och stöd

Myndigheter

Ex. FK, AF

Folkhög-

skolor

160415

Primärvård

Neuroteam


Strokeenhet/

Akutsjukhus

Danderyds sjukhus

Karolinska sjukhuset Huddinge

Karolinska sjukhuset Solna

S:t Görans sjukhus

Södersjukhuset

Norrtälje sjukhus

Södertälje sjukhus


Högspeciali-

serad Rehab

Specialiserad

Rehab Vårdval

Geriatrisk

Rehab

Rehabiliteringsmedicinska

Universitetskliniken Stockholm

Stockholms sjukhem

Stora Sköndal

Rehab Station Stockholm

Danderydsgeriatriken Jakobsbergsgeriatriken

Löwetgeriatriken Dalengeriatriken

Brommageriatriken Kungsholmsgeriatriken

Huddingegeriatriken

Handengeriatriken Nackageriatriken

Södertälje Sjukhus Norrtälje geriatrik

Nynäshamns geriatrik Stockholmsgeriatriken

Re


Rehabilitering efter

akut strokevård

Specialiserad rehabilitering

Vårdval

Uppdrag och målgrupp

Specialiserad neurologisk rehabilitering efter vård på akutsjukhus gäller vuxna patienter som fått påtagliga symtom och funktionsnedsättningar och som har behov av specialiserad rehabilitering i slutenvård.


Primärvård

Vårdval

• 200 vårdcentraler med läkare,

distriktssköterskor, kuratorer

• Patienterna vill bli kallade till hl enl. enkät

gjord av Strokeföreningen i Sth


Neuroteam i öppenvård

Vårdval

• 20 neuroteam med avtal med SLSO, 1 stroketeam i

Norrtälje

• patienter i ”ordinärt boende”

• i nära anslutning till slutenvården

• multidisciplinära team med neurokompetens

• husläkaren har det medicinska ansvaret

• hemmet och närmiljön som utgångspunkt

• fortgår till patienten uppnått stabil funktionsnivå/ annan

vårdgivare kan ta över


Insatser från Neuroteam efter akutvård/rehabilitering

Arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, logoped och

kurator samt neuropsykologkonsult.

• Rehabinsatser i hemmet, i närmiljön eller på mottagning

• Samtalsstöd

• Utprovning av hjälpmedel

• Stöd vid anpassning av bostad

• Stöd till anhöriga

• Stöd under återgång till arbete

• Kontakter med myndigheter

• Planering för fortsatt eller återkommande rehabilitering

och träning


Patientorganisationer

• Strokeföreningen i Sthlms län

• Afasiföreningen i Sthlms län

• Hjärnkraft i Stockholms län

• Neuroförbundet Stockholm


Planerad rehabilitering Vårdval

• Målgrupp – personer över 18 år med skador i hjärnan

eller andra delar av CNS

• Patienten ska ha kvarstående påtagliga symtom och

kunna tillgodogöra sig rehabilitering remiss från

husläkare eller motsvarande

• Remiss skickas till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

förbedömning och godkännande

• Patienten väljer bland 11 vårdgivare

• 12 / 19 dagar för slutenvård

• 15 / 25 dagar för dagvård


Probleminventering akutvård vs neurorehabilitering

Ofullständiga/missvisande remisser

Bristande kännedom om vad rehabilitering (inte) kan uträttas

Remisser skickas samtidigt till flera remissinstanser

Patienter remitteras utan att vara färdigutredda/ha rehabpotential

Otillräckligt informerade patienter

Plan för medicinsk uppföljning saknas ofta

Rehabiliteringsplatser blockeras av färdigbehandlade patienter

Fördröjda remissvar, oklara besked om avslag

Uppdraget tar ej hänsyn till vårdtyngd och behov av långvariga insatser

BÄST-projektet


Kommunal verksamhet

• Särskilda boenden och korttidsboenden

• Vissa kommuner har dagligverksamhet för äldre

• Enstaka kommuner utför rehabilitering i särskilt boende

• Gruppboenden


Sjukgymnast- och logopedmottagningar

Vårdval

• Specialistmottagningar med neurogymnaster ( kräver ej remiss )

• Logopedmottagningar

( remiss krävs )


Primärvårdsrehabilitering

Vårdval

• Sjukgymnaster

• Arbetsterapeuter

• Dietister

• Tilläggsavtal Neuroteam


Närståendestöd

Kunskap Träffa andra i

liknande

situation

Vad kan vi

förvänta oss

för hjälp av

samhället

Vad händer

efter första

året efter

stroken?

Rehabilitering?

Hur skall vi klara att leva tillsammans som familj?

Jag vet inte hur jag skall

hantera sorgen ?

Våra barn

tar inte

hem

kompisar

längre då

pappa är

aggressiv?

Sedan 2009-07-01

ska varje kommun i

Sverige ha en

anhörigkonsulent


Habilitering och Hälsa

Hjärnskadecenter

• LSS-utredningar

• Råd och stöd och rehabilitering

• Hjärnskadevägledare

• StoCKK

• Taltjänst


Fristående resurser

• BOSSE Råd- och stöd, kunskapscenter

• MISA

• Resursteamet


Folkhögskolor

• Alma folkskola (afasilinje)


Fungerande akutvård

och akutrehabilitering,

men…..

Stora brister när det gäller samordnad,

långsiktig rehabilitering och uthålliga

insatser för att personer med fysiska,

kognitiva och språkliga

funktionsnedsättningar ska kunna återgå till

ett så aktivt liv som möjligt.


Identifikation av svaga länkar

• Vårdprocesser/rutiner på strokeenhet

• Rehabilitering och vård på rätt nivå

• Informationsöverföring i vårdkedjan

• Information till och långsiktig uppföljning av patient och närstående

• Samverkan mellan olika aktörer inom vård och omsorg

• Hjälpmedel


Den felande länken – utveckling och utvärdering av modeller för personcentrerad överföring från stroke-enhet till hemmet

med fortsatt rehabilitering i hemmiljön – ett co-design projekt

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle

Charlotte Ytterberg, leg sjukgymnast, docent i hälso- och sjukvårdsforskning

Lena von Koch, leg sjukgymnast, professor i hälso- och sjukvårdsforskning

Maria Flink, socionom, med dr, expertis överföringsprocesser inom sjukvården

Marie Elf, leg sjuksköterska, docent i vårdens arkitektur

Lotta Laska, leg läkare, med dr, specialist i strokesjukvård

20 april 2016 32

Bakgrund

• Det finns god evidens för positiva effekter av en tidig utskrivning från stroke-enhet till hemmet där ett interdisciplinärt team ansvarar för att koordinera överföringsprocessen

Det finns idag interdisciplinära team som ansvarar för rehabilitering i hemmiljö men länken - en koordinerad överföringsprocess mellan stroke-enheten och hemmiljön saknas

Syfte

• Att utveckla, implementera och utvärdera en person-centrerad överföringsprocess som utformas tillsammans med personer med stroke, närstående, hälso- och sjukvårdspersonal.

20 april 2016 33

Ett år efter stroke

R a p p o r t f r å n R i k s - S t r o

k e

1-årsuppföljning 2013

- livssituation, tillgodosedda

behov och resultat av vårdens

och omsorgens insatser

Mycket förbättringsarbete återstår

Brister när det gäller rehabilitering (50%),

hemtjänst (25%), smärtlindring(10%).

En femtedel har inte följts upp med

läkarbesök under det senaste halvåret.

Sällan stöd av Försäkringskassan eller

Arbetsförmedlingen för att återgå i arbete.

Över hälften beroende av närstående för

hjälp och stöd.

Svar från 13 760 patienter från hela landet (79 %)


Projekt som beviljats av Allmänna Arvsfonden

våren 2015


Vad?

3-årigt projekt som ska samla, utbyta och utveckla kunskap och arbetssätt, och kontaktvägar för att: Underlätta för personer med stroke/förvärvad hjärnskada och deras närstående att få tillgång till det stöd och den rehabilitering som behövs i olika skeden av livet.


Hur • Webbplats med samlad information och

pedagogiska inslag. Lanseras september 2016

• Utbildningar och seminarier. Kalendarium hemsida.

• Mötesplatser och nätverk

• Lots – en telefontjänst


Projektet drivs av … • Afasiföreningen i Stockholms län

• Strokeföreningen i Stockholms län

• Hjärnskadeförbundet

• Hjärnkraft i Stockholms län

• Neuroförbundet Stockholm

• Stiftelsen Stockholms Sjukhem

• Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken

Stockholm, Danderyds sjukhus

• Stiftelsen Stora Sköndal

• Rehab Station Stockholm

• Hjärnskadecenter SLL

• Misa

• Resursteamet

... och ska ske i nära samverkan med många, många fler.


Målgrupper

Personer i Stockholms län med stroke/förvärvad hjärnskada och deras närstående.

Personal inom föreningar och organisationer hälso- och sjukvård och kommunal verksamhet


Hjärna tillsammans!


Ur ” Instruktion för skalbaggar” Margareta Ekström

För att man ska kunna flyga måste skalet klyvas och den ömtåliga kroppen blottas. För att man ska kunna flyga. Måste man gå högst upp på strået också om det böjer sig och svindeln kommer. För att man ska kunna flyga måste modet vara något större än rädslan. Och en god vind råda.


strokevårdkedjan i stockholm

Documents