stratégies concernant le bon usage des antibiotiques en pratique hospitalière dr s. alfandari...
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Stratégies concernant le bon usage des antibiotiques en pratique hospitalière
Dr S. Alfandari
Infectiologue Consultant, CHU LilleMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
Dr S. Alfandari
Infectiologue Consultant, CHU LilleMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
Antibiotiques
Classe thérapeutique qui à: Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de
combinaisons Particularités
◦ Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie): variable selon l'époque le site infecté la localisation géographique
◦ Impact écologique mise en danger de la communauté
Médecine humaine
Communauté
Hôpital
Médecine vétérinaire
Agriculture
Utilisation des antibiotiques
Hôpital = un élément parmi d’autres
Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de la consommation totale◦ France 2007 DDJ/1000 habitant-jour
Ville Hôpital 28,63 2,22
Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à l’hôpital
Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement)◦ Pression de sélection aboutissant à l’émergence de BMR◦ Et
30 à 50% de traitements ATB inadaptés
Antibiothérapie à l’hôpital
Indicateurs en antibiothérapie◦ Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires
ICATB V2010 Accord cadre
◦ Indicateurs d’utilisation: réseaux Consommation
ATB-Raisin Prévalence
◦ Indicateurs de bon usage Incidence Audits
Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique
Prescription
Mauvais diagnostic
Méconnaissance des recommandations
Promotion et éducation par l’industrie pharmaceutique+
Éducation médicale
Utilisation des tests rapides de diagnostic
Facilitation à l’accès des recommandations
Régulation de la promotion par l’industrie pharmaceutique
-
Demande du patient
Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l’utilisation des antibiotiques
Sévérité perçue de la maladie +
Éducation de la population
Régulation des remboursements
Régulation de la promotion à la population
-
D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 27-30
De quoi parle on ? 1 objectif principal
◦ Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie) Diminution des coûts
◦ Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste Diminution des BMR
◦ Pour le clinicien Amélioration de la prise en charge du patient
◦ Pour le patient Guerir (et sortir) plus vite
Des objectifs secondaires◦ recoupements possibles
Hôpital
Consommations ATB Hôpital/Ville 2002
France
« Ville »
Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.
Finlande: Y compris conso en soins
primaires et MdR France:
Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g)
Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus
Après correction: 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne
rouge)
ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe
From CLIN INFECT DIS 49(10):1496-1504. Variations DPJ/DDJ en Europe
Aug PO Aug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro PO Cipro IV Metronidaz
Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006 58:159-167; doi:10.1093/jac/dkl147
Suivi de molécules hospitalières
Surconsommateurs, pas si sur….
Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits)◦ Consommation globale en DDJ/1000J:
356 en France, tous établissements confondus 393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC) 538 en Suède 609 aux Pays-Bas (seulement MCO) 749 au Danemark (hors SSR/psy)
Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001 Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9 (mais glycopeptides 16 vs 3 !)
Antiinfectieux « hôpital » 1997-2007 (en valeur)
Coût des anti-infectieux en 2009
Source: AFSSAPS, Nov 2009
Hôpital
AV = 1210M€ ↑
AB = 853 M€ =
AF = 141 M€ =
Ville
Si tout va bienPourquoi des mesures ?
Paradoxe: Peu d’échecs apparents de l’antibiothérapie Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs Plus on traite:
◦ D’ infections virales◦ D’infections bactériennes bénignes évoluant
fréquemment spontanément vers la guerison Moins on a de taux d’échec
◦ Mais on a le même nombre absolu◦ Ca n’est pas vrai pour les infections sévères
Mais l’erreur à des conséquences…Impact clinique des antibiothérapies inefficaces
Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies
Mortalité (%) RR
Initialeempirique
Aprèsconnaissance HC+
AprèsATBgramme
A A A 65/620 (10.5%) 1.0
I A A 6/45 (13.3%) 1.27
I I A 8/31 (25.8%) 2.46
I I I 3/9 (33.3%) 3.18
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA
•2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques–67 cancérologie–33 inflammation et douleur–34 maladies métaboliques
•pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB
Stratégies Nationales de bon usage
Plan antibiotique◦ « fédérateur » et incitateur mais pas moteur
« institutionnels » +/- obligatoires ICATB V2010/EPP Accord cadre
Réseaux◦ Consommation: ATB-Raisin◦ Prévalence: SPILF/ONERBA◦ Locaux
Recommandations et consensus◦ Agences officielles: AFSSAPS…◦ Sociétés savantes
Support UE
Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS
Existence de recommandations pour la prescription et la dispensation des antibiotiques◦ 1201 établissements
Au moins un type de recommandations: 66% Dispensation nominative: 21% Médecin référent pour la prescription ATB: 21% Formation sur bon usage ATB: < 20% Réévaluation systématisée: 10% Suivi et évaluation rare
Les Plans antibiotiques
Instaurer une dynamique nationale Pas de moyens propres Représentants « institutionnels » Experts Présidence: Pr Benoît Schlemmer 3 phases
◦ 2001-2005◦ 2007-2010◦ 2011-2016
Plan Antibiotiques: 2001-2005
Campagne Assurance Maladie Recommandations (AFSSAPS) Circulaire « référents » 2002 Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) Données de suivi des consommations / ESAC
◦ Guide méthodologique pour hôpitaux (2005)◦ Tableaux de bord de la lutte contre les IN :◦ … consommation AB
Loi de santé publique (2004) Site web (2005)
Plan Antibiotiques 2007-2010
Maintien du soutien politique Actions
◦ Ville ET hôpital ET santé animale◦ Grand public ET professionnels◦ Adultes ET enfants◦ Antibiotiques : moins ET mieux
Suivi◦ Consommations ET résistances◦ National ET européen◦ Pathologies ET épidémiologie
Circulaire DHOS/DGS 272-02 Commission des ATB
◦ Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH
Médecin référent◦ Conseil sur demande (rôle de consultant):
choix et modalités de prescription◦ Intervient sur alertes
Pharmacie: dispensation de certains ATB Laboratoire: hémocultures - LCR
◦ Formations médecins et paramédicaux◦ Diffusion référentiels et consommations ◦ Audits de pratique et recherche◦ Compétence:
De préférence DESC MIT A défaut, DU ATB ou compétence reconnue Désigné par Directeur sur proposition CME
Circulaire DHOS/DGS 272-02
Priorité des actions◦ Recommandations locales actualisées au moins /3ans◦ Liste des ATB◦ AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j.◦ Surveillance et évaluation
Autres volets◦ Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour
médecins libéraux Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains
nécessaires◦ Mutualisation possible pour petits établissements
Surveillance des consommations en doses définies journalières « OMS » rapportées à un critère d’activité
Les référents en 2005
Infectiologues 67: 63,2% dont◦ 55/106 (52%) DESC de MIT◦ 7 concours de PH de Maladies Infectieuses◦ 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses◦ 3 sans précisions (1 suisse).
Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées◦ 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux◦ 2 DU sur le VIH◦ 1 DU d’infections nosocomiales◦ 1 DEA d’agents antimicrobiens◦ 7 sans précision (dont 1 sans référent)
Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas)◦ 7 biologie◦ 5 médecine interne◦ 3 réanimation◦ 2 pneumologie◦ 2 hygiène◦ 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale,
néphrologie, et gériatrie
Alfandari, MMI 2006 (n=106)
Les référents en 2010
Alfandari, MMI 2010
spécialités participant aux missions des référents en antibiothérapie dans les établissements de soins
Cliniciens Microbiologistes Pharmaciens Hygiénistes
Conseil diagnostique 108 57 18 18Contrôle des infections documentées
81 34 40 15
Contrôle des infections probabilistes
80 18 23 8
Suivi des résistances 46 91 19 56Suivi des consommations 33 11 99 29Formation des internes 80 24 21 22Elaboration des protocoles 108 63 74 52Actions d’EPP 91 43 70 48
(n=115)
Rationaliser et améliorer application des protocoles et référentiels de prescription des ATB
Développer TDR et généraliser leur utilisation Organiser le conseil auprès des prescripteurs Adapter la formation initiale/Développer FMC/EPP Développer l’auto-évaluation des prescriptions d’antibiotiques Surveiller la consommation d'antibiotiques Surveiller la résistance aux antibiotiques Réduire la pression de sélection globale Réduire la pression des classes d’antibiotiques les plus
génératrices de résistances Contrôler la diffusion des résistances Prescription nominative et dispensation contrôlée
Le plan 2011- 2016
Offre de conseil en antibiothérapie régionale ou interrégionale◦ Réseau de référents des établissements de santé◦ Centres de conseil pour prescripteurs de ville
Communications entre pairs (notamment via les ordres ou les sociétés savantes)
Encadrer la dispensation des antibiotiques
Le plan 2011- 2016
Le suivi des consommations
Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin
Recueil standardisé (facultatif) Objectif
◦ Suivi dans un établissement◦ Recherche d’explications si outlier◦ (peut être) benchmarking
Données aussi demandées: ◦ ICATB◦ CRAM (accord cadre)
Surveillance
Le suivi des consommations
0
200
400
600
800
1000
1200
0 20 40 60 80 100
% de lits en SSR+SLD+Psy
Co
ns
om
ati
on
s (
DD
J/1
00
0J
H)
33% 66%
médiane
médiane
Consommations d’antibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans l’ensemble des établissements participants
Consommation0
2040
60G
lyco
pep
tide
s (D
DJ/
100
0JH
)
G1<=300lits G1>300lits G2 G3
glycopeptides par type d’ETS antibiotiques par type de service
050
01,
000
1,50
02,
000
2,50
0C
ons
om
mat
ion
tota
le (
DD
J/1
000J
H)
MCO Med Réa Ped Chir Obs SSR SLD PsyMinf/Héma
Attention aux interprétations simplistes
Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne
Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes
N1 N2 N3 Items N1 N2 N3 Items
OICATB1- Commission antibiotiques
Existence d’une « commission antibiotiques »
20
44 4
M
ICATB2-Référent antibiotiques Existence d’un référent en antibiothérapie
8
4 4
ICATB5-Système d'information ICATB5a-Connexion informatique
3
1
ICATB5b-Prescription du médicament informatisée 2
ICATB6 - Formation Formation nouveaux prescripteurs 1 1
A
A1 - Prévention ICATB3-Protocoles
Protocoles relatifs antibiotiques
8
22
ICATB4-Listes antibiotiques
ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles
1
0,25
ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée 0,5
ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée 0,25
A2 Surveillance
ICATB8 Surveillance de la consommation des atb
2.5 2,5
A3 - évaluation ICATB7 Evaluation de la prescription des atb 2.5 2,5
L’ICATB dans le tableau de bord des IN
Optimisation de l’ICATB
Il est « assez » facile d’avoir 14,5/20 (classe B pour tous ets sauf CHU)◦ Comm ATB : 4 3 réunions d’1h◦ Ref ATB : 4 Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé)◦ Form prescripteurs: 1 support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent)◦ Protocoles 2
ATB: Portant sur les 2 indications les plus fréquentes ABProph Reprise à l’identique des protocoles SFAR
◦ Liste ATB disponibles: 0.25◦ Liste dispensation contrôlée: 0.5 la liste peut être courte◦ Contrôlée avec durée limitée: 0.25 Ordo papier pour cette liste◦ Surveillance conso atb 2.5 demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses
commandes
Pour les points restants◦ 1: Connexion informatique un serveur des résultats du labo suffit◦ 2: Prescription du médicament informatisée +/- inéluctable à moyen terme◦ 2.5: Evaluation de la prescription des atb intérêt des études ne demandant pas trop de
temps - Module Abproph si l’on fait INCISO - Enquete de prévalence - EPP ciblée
L’EPP
Obligation légale Etablissements de santé (V2 et +) Praticiens à titre individuel Référentiel de l’HAS sur le bon usage des
ATB◦ S’accompagne de grille d’EPP
SPILF◦ Propose des grilles d’EPP
Manuel V2010 – juin 2009
Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux◦ la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de
bord national ….l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB)
Critère 8.h Bon usage des antibiotiques◦ Prévoir
Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique.
◦ Mettre en œuvre Système de dispensation contrôlée. Programme de formation continue des professionnels de santé. Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux
professionnels Réévaluation ATB 24-72 heure inscrite dans dossier patient. Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la
résistance aux antibiotiques.◦ Évaluer et améliorer
Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi d’indicateurs.
Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre.
Guide V2010 - fevrier 2010
Auto-évaluation◦ Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB,
ICATB = A, cotation = A ICATB = B, cotation = B ICATB = C, cotation = C ICATB = D, E ou F, cotation = D
ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas d’évaluer le critère 8.h : « La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient »◦ si réponse = « partiellement » ou « non », décote d’un niveau !
Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire:◦ La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc
reévaluée tous les j◦ (c’est jouer sur les mots et clairement moins satisfaisant
qu’une note d’évolution dans un dossier)
Les Recommandations
Multiples recommandations
Site ATB Ministère
SPILF: www.infectiologie.com
Stratégies locales
Les axes de la politique de bon usage
Formation Surveillance consommation antibiotiques et
résistance bactérienne Aide à la prescription
◦ Protocoles Evaluation des prescriptions
◦ Audits Contrôle de la prescription
Organisation: comité des anti-infectieux
Comité des anti-infectieux◦ Définit la politique de l'établissement◦ Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie
Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie liste réactualisée
◦ antibiotiques admis dans l’hôpital◦ antibiotiques à distribution contrôlée
diffusion régulière des informations ◦ nouveaux antibiotiques/consommations
relation consommations/résistances bactériennes élaboration, actualisation, et évaluation des
recos/protocoles écrits formation des nouveaux prescripteurs
Consommation et résistances
Elément d’alerte
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2005 2006 2007 2008 2009
SARM CS
Anti SARM CS
3 correctifs décidés par la CAI du 22-09-2011
1- Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine)2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic)3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S
3 correctifs décidés par la CAI du 22-09-2011
1- Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine)2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic)3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S
Protocoles d’aide à la prescriptionProtocoles d’aide à la prescription
Evaluation respect protocoles
Sur 34 non conformités 16 conformes à d’autres recommandations (popi,
antibiogarde….) Taux réel d’antibiothérapie inadéquate
◦ 18,5%
n %
Respect total des protocoles 54 56,3%
2ème ligne justifiée par µbio/clinique 4 4,2%
Situation non prévue et jugée correcte 5 5,2%
Total correct 63 64,9%
Alfandari et al Pathol Biol 2008
Evaluation
Prescription
Qualité « technique »:◦ Rythme d’administration : Selon PK/PD molécules choisies◦ Posologies: Adaptation à poids/fonction rénale/dosages plasmatiques◦ Temps: Délai diagnostic / traitement - Durée du traitement
Qualité « stratégique » Infection documentée◦ Si le germe isolé est bien le pathogène◦ Que faut il considérer comme prescription adaptée ?
1 ATB efficace sur antibiogramme ? 2 ATB efficaces sur antibiogramme ?
Infection non documentée◦ Evaluation précise impossible: Argument indirect: guérison ou
non! Reévaluation à 48-72h
◦ Prise en compte résultats cliniques & microbiologiques Élargissement/désescalade Changement d’antibiotiques à spectre équivalent /tolérance ou Coût
Quelle évaluation proposer ?
Quantitative◦ Consommation ATB et fréquence BMR
Peu discriminante mais facile Qualitative
◦ Prévalence «1 jour donné» Rapide et peu consommatrice de temps N’évalue correctement que quelques critères simples
◦ Enquête «d’incidence» Plus lourde et consommatrice de temps Évalue plus de critères
Enquête d’incidence ciblée/pathologie
n %Hémocultures positives 278Germes de contamination 95 Dont traités à tort: 6 6%Bactériémies 180Traitement probabiliste adapté 140/163 86%Traitement documenté adapté * 149/149 100%Désescalade possible 92Désescalade faite 44 48%*: hors DC précoce ou transfert
Bactériémies mai-dec 07
Audit: antibioprophylaxie
D’Escrivan AFAR 2005
Parfaitement adapté: 20%
ATB indiquée ?
ATB plus efficace ?
ATB moins toxique ?
ATB moins chère ?
Spectre + étroit ?
Posologie correcte ?
Rythme correct ?
Voie d’administration correcte ?
Délai d’administration correct ?
Pas dans catégories citées
Oui
Oui
Non
Oui
NonOui
Non
Non
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non ATB non indiquée
ATB inadéquate
ATB optimale
Etienne et al. JNI 08
Analyse de la prescription antibiotique
Quelques trucs qui marchent (à peu près) en France
Etudes «inter hôpitaux »
Cohortes d’établissements de santé◦ Réseaux de surveillance de la consommation
Recherche de prédicteurs de consommation en vue de benchmarking◦ Typologie des établissements◦ Eléments de la politique ATB locale
SPA2: prévalence par Spécialité
Secteurs Patients %ATBInfectiologie 26 574 58,20%
Hématologie 37 581 57,70%
Réanimation 150 1600 48,70%Oncologie 68 1299 24,00%Médecine 715 16151 23,90%Pédiatrie 102 1600 22,40%Chirurgie 490 12698 15,80%SSR 202 9303 9,90%Obstétrique 106 2640 6,30%Total 1896 46446 19,50%
Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français
Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français
Evaluation des 8407 traitements curatifs: 64% monothérapie 73% de motivation écrite du traitement 37% de durée de traitement notée 63% de prélèvement prétraitement 20% avec intervention d'un référent
Quelques indicateurs de mésusage◦ Aminosides > 5j: 149/564 dont 23 endocardites◦ Vancomycine < 20 mg/kg/j: 82/389 (21%)◦ Réévaluation faite/possible: 39%◦ 125 patients n’ayant aucun ATB actif sur
antibiogramme
SPA2 : qualité des traitements
Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français
Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français
Enquête régionale bactériémies
CCLIN Paris Nord
83 hôpitaux
Données 2002-2003
CCLIN Paris Nord
83 hôpitaux
Données 2002-2003
Politique ATB
Miliani et al. JAC 2008;62:823-9Miliani et al. JAC 2008;62:823-9
Miliani et al. JAC 2008;62:823-9Miliani et al. JAC 2008;62:823-9
Miliani et al. JAC 2008;62:823-9Miliani et al. JAC 2008;62:823-9
Critères d’ajustement
77 hôpitaux du sud-ouest en 2005 Recherche de facteurs liés à la
consommation (taille, DS, type de séjour, n CVC,n bactériémies, politique ATB)
Analyse séparée public/privé
Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.
Critères d’ajustement
Modèle multivarié pour la consommation globale DDJ/1000JH
Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.
Modèle multivarié Consommation (DDJ/JH) = 135,3 + 28,3 (%
JH réa) + 5,1 (% JH chir) + 4,7 (% JH med) + 18,6 (référent ATB)
Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.
Limites de ces études
Etablissements hétérogènes Impact majeur de la typologie rendant
difficile la mise en évidence de l’effet de politiques de prescription
Intérêt études intra hopital/service
Impact des formations ciblées: pré thérapeutique
Antibiothérapie des bactériuries et IU Etude avant-après controllée
◦ Contrôle: envoi du guide de prescription◦ Intervention: 1h de cours/discussion par infectiologue (78%
présence)
Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9.Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9.
Impact d’un rappel de reévaluation
13 ATB iv Si pas de changement dans le traitement jusqu’à J3-J4 Etude ouverte avant-après sur 3 périodes de 8 semaines
consécutives◦ Prise en charge par le praticien habituel◦ Délivrance par externe d’un questionnaire le matin de J4
3 questions à cocher◦ Id puis revue du traitement l’après midi par un infectiologue
et conseils oraux ou écrits au prescripteur Critère de jugement: % de modification à J4 (dont relai po)
◦ Désescalade◦ Arret◦ Switch PO◦ Réduction durée de traitement
Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.
Impact d’un rappel de reévaluation
Demande de passage de l’infectiologue plus fréquente si distribution du questionnaire (35,6 vs 18,2%, p=0,001)
70% analyse dossier / 30% examen patient
10 mn par revue de traitement
Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.
Adhésion aux conseils et devenir
Etude prospective Devenir selon suivi ou non de l’avis de
l’équipe mobile d’infectiologie Fiche de saisie standardisée pour avis initial
et suivi Adhérence à l’avis défini par compliance sur
molécule/dose/rythme et voie d’administration dans les 48h suivant l’avis
Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.
Adhésion aux conseils et devenir
661 avis/5 mois dont 621 évaluables
Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.
Impact infectiologue en hématologie
Présence 2 ½ journées + tel + rédaction protocoles
Secteur protégé (allogreffes, inductions de LA)◦ Diminution consommation DDJ/JH
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
2400
2004 2005 2006 2007 2008 20090
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Tous ATB FluoroquinolonesTous ATB Fluoroquinolones
-11%-11% -63%-63%
Alfandari et al. Données personnellesAlfandari et al. Données personnelles
Facteurs d’adhérence aux conseils
Etude prospective 6 mois◦ 2 services de réanimation A (244 avis) et B (137
avis)◦ Conseils diagnostiques et thérapeutiques si ATB◦ Adhérence globale: 86%◦ Seuls 2 éléments significatifs en multivarié:
Service B (OR: 4,9) Proposition de poursuite de l’ATB initial (OR 4,8)
Pulcini et al, JAC 2006; 57: 546-550Pulcini et al, JAC 2006; 57: 546-550
Perspectives
A l’échelle d’un établissement◦ Mise à niveau des systèmes d’information
informatisation des pharmacies, interconnections microbiologie-DIM-ULIN aide à la prescription
◦ mise en place d’un système d’alerte◦ listes d’antibiotiques à niveaux de prescription différents
Suivi strict des consommations d’antibiotiques Audits des prescriptions
◦ larges ou ciblés◦ applicabilité des recommandations et protocoles écrits◦ observance
Suivi individuel de la prescription
Conclusion
En pratique, mise en place d’une politique1. Temps de référent antibiotique (~1 ETP/800 lits de
MCO)2. Surveillance de la consommation
◦ Pistes prioritaires d’intervention◦ Discussions avec services gros consommateurs ou
surconsommateurs d’une classe ou d’une molécule3. Protocoles de traitement4. Evaluations ciblées
◦ Profiter de l’EPP5. Limitations de prescriptions
◦ Débutant par nouvelles molécules