politique qualité en antibiothérapie
DESCRIPTION
Politique qualité en antibiothérapie. Patricia Pavese Février 2007. ETAT des LIEUX : Mauvaise qualité des prescriptions d ’anti-infectieux au sein des CHU. ATB prescrits largement, sans formation particulière pb ++ au SAU avec les systèmes de garde Roger . Presse Méd. 2002; 3111: 58-63 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Politique qualité en antibiothérapie
Patricia Pavese
Février 2007
ETAT des LIEUX : Mauvaise qualité des prescriptions d ’anti-
infectieux au sein des CHU• ATB prescrits largement, sans
formation particulière
• pb ++ au SAU avec les systèmes de garde
• Roger. Presse Méd. 2002; 3111: 58-63– Etude de la prescription des
ATB au SAU de Nice– 117 dossiers évalués au hasard
par un jury d’experts– 50 (43%) antibiothérapies
inadaptées– 37 (32%) éronées, 13 (11%)
injustifiées
ATB adapté
ATB inadapté
OR p
Dgcs validés
62 (53%) 16 (14%) 4,52 0,0002
Dgcs non validés
18 (15%) 21 (18%) 1
Internes
N=54
32 (59%) 22 (41%) 2,2 <0,05
Séniors
N=63
48 (76%) 15 (24%) 1
ETAT des LIEUX : Mauvaise qualité des prescriptions d ’anti-
infectieux au sein des CHU
• valeurs habituelles…!
– Byl. CID 1999; 29: 60-6. 37% d ’ATB inadaptées à bactériémies
– Natsch. Eur J Microbiol Infect Dis 1998; 17: 681-4. 16% d ’ATB non conforme pour les sepsis sévères dans un SAU
Impact clinique de ces mauvaises prescriptions….
ETAT des LIEUX : impact écologique de la prescription des anti-
infectieux
3022 souches de Streptocoque A issus de prélèvements ORL ou de pus entre 1990 et 1996
ETAT des LIEUX : impact écologique
Essais EORTC : 1983-93
Cometta. NEJM. 1994; 330: 1240-1
• Suivi des E Coli R aux fluoroquinolones chez les patients présentant un cancer et une neutropénie
1983-85 1986-90 1991-93
Prophylaxie par FQ
1,4%
33%
45%
E Coli R FQ
0
0
28%
Impact écologique : émergence de BMR% SAMR / SA responsables de bactériémies au
CHU
22,3
12,9 12,6
18,1 18,1
14,3
0
5
10
15
20
25
2000 2001 2002 2003 2004 2005
% S
AM
R
Soit 17 SAMR pour 119 SA isolées d’hémocultures en 2005
impact écologiqueSAMR: % de résistance (I+R)
(quel que soit le prélèvement d’origine)
1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005gentam 85 50 7,5 2,4 5 3,4 6 2érythrom 72 86 58 49 55 48 47 48pristinam 1,6 3,5 3 2 5 4,6 6 15Fquinol 87 96 95 95 97 93 94 94rifamp 48 22 10 2,6 3 6 7 10fosfom 10 30 20 11 14 12 10 11ac. fusid ND 7 12 11 10 11 16 11cotrimox 12,5 10 2 1,2 1,2 0,9 0,5 0,8glycopep 0 0 0 0,5 0,06 0,16 0 0,8
Glycopeptides = VISA ou GISA
Enterococcus et glycopeptides % de résistance (I+R) au CHU
(tous prélèvements confondus)
VRE : nbre sches 2000 2001 2002 2003 2004 2005E. faecalis 0 0 0 0 2 0E. faecium 0 0 0 1 0 0E. gallinarum 0 0 1 1 5 11E. casseliflavus 0 0 0 2 1 2
0
2
4
6
8
10
12
2000 2001 2002 2003 2004 2005
no
mb
re d
e so
uch
es
E. faecalis
E. faecium
E. gallinarum
E. casseliflavus
Impact écologique : émergence de BMREscherichia coli
% de résistance (I+R) au CHU (tous prélèvements confondus)
2000 2001 2002 2003 2004 2005amox 47 47 49 57 50 53amox-clav 28 26 30 29 21 25ticar 44 44 45 44 47 47ticar-clav 11 11 12 12 13 15piper-tazo 2,6 3 4 4 4 4céfotax 0,8 0,8 0,6 1,4 1,6 2,3imipénème 0 0,2 0,1 0 0 0,07genta 3,4 4 4 5,6 4,8 4,5nétil 1,3 2,1 1,8 4,5 4,6 4,3tobra 2,8 3,6 3,7 5,7 5,3 5,4amika 0,6 0,6 0,4 1,2 1,3 1,7cotrimox 24 23 25 22 23 25ac. nalid 14 15 16 17 18 20Fquinol 7 7,7 8 10 12 13fosfomyc 0,9 1,1 0,9 0,1 0,4 0,8
P. aeruginosa résistance (I+R) au CHU (tous prélèvements confondus)
2000 2001 2002 2003 2004 2005ticarcilline 32 33 35 34 45 38ticar-clav 32 34 34 34 46 41piper-tazo 18 22 21 21 25 23,5ceftazidime 15 19 19 18 25 22céfépime 22 28 31 32 37 35imipénème 18 21 23 24 23 24gentamicine 50 62 61 58 36 30nétilmycine 38 45 39 40 42 47tobramycine 18 21 22 19 22 23amikacine 25 28 27 26 25 21ciprofloxacine 30 36 32 31 38 33fosfomycine 63 67 57 43 45 58
ETAT des LIEUX : coût…
Ventes d’antibiotiques en médecineambulatoire Europe en 1997 (O Cars, Lancet, 2001)
Outpatient antibiotic sales in 1997 in the European Union
-
5
10
15
20
25
30
35
40
Defi
ned
daily d
ose p
er
1000 in
hab
itan
ts p
er
day Others
Macrolides and lincosamides
Quinolones
Trimethoprim
Tetracyclines
Cephalosporins
Penicillinase-resistant penicillins
NS penicillins
BS penicillins
ETAT des LIEUX :les textes
BMR
Mauvaise prescription antibiotique
Impact écologique, clinique, économique
circulaire ministérielle de mai 2002
conférence de consensus 20022 OBJECTIFS ANNONCES
amélioration qualité ATBie
diminution coût
Plusieurs axes d ’intervention pour
satisfaire aux objectifs « meilleure qualité et moindre coût »
Rationalisation de la prescription
Actions de formation continue
Implémentation de référentiels
Audits et évaluation
Conseil en antibiothérapie
Rationalisation de la prescription
• Ordonnances nominatives– molécules générant R, nouvelles molécules, molécules onéreuses, molécules à réserver...– Séniorisation, contrôle ordonnances en temps réel
• Prescription informatique
• Rationalisation prescription bien acceptée– Murray. Am J Hosp pharm. 1988; 45: 584-8– 9% refus d ’utiliser des ordonnances nominatives– 30% mal remplies– Angleterre…
• Mais explosion des consommations à la levée des restrictions– Himmelberg. Am J Hosp Pharm. 1991; 48: 1220-7– + 158% à l ’arrêt de la restriction concernant pénèmes et CF– mésusage
• Évaluation de l’impactAisé pour la part économiquePlus compliqué pour la qualité des prescriptions
service : Tél : code UF : Fax :
poids : taille (pour les enfants) :
Première prescription Changement d'ATB
Durée :_ _ _ _ _ _ _ _ _ Antibioprophylaxie
renouvellement de prescription Conformité référentiel local :
Durée :_ _ _ _ _ _ _ _ _ oui non n'existe pas
Antibiotique(s) (voie d'administration) Forme Posologie/Jour
1________________________________2________________________________3________________________________
Antibiotiques coût moyen journalier de
traitement en eurosEmpirique
Documenté par antibiogramme
Axépim 33,29 NR
Cefrom 36,43 NR
Ciflox cp et inj 3,51/36,90Claforan 12,81Claventin 25,68 Fonction :
Ceftriaxone 4,64Fortum et Fortumset 38,76Gentamicine 0,27 Date :
Nétromicine 7,50Noroxine 400 cp 0,63 Signature :
Oflocet cp et inj 3,46/20,92Rifadine cp et inj 0,53/8,00Tazocilline 45,76Tobramycine 3,95 NR
NR : Non Recommandé en empirique pour les infections communautaires sans avis spécialisé
Antibiotiques coût moyen journalier de
traitement en eurosEmpirique
Documenté par antibiogramme
Amikacine 2,51Fosfocine 45,76Fucidine cp et inj 4,61/114,40Isépalline 28,05 Fonction :
Izilox 3,69Synercyd 168,56Targocid 44,41 Date :
Tavanic cp et inj 3,42/46,70Tienam 47,33 Signature :
Vancocine inj 6,71
Cadre réservé à la pharmacie quantité délivrée
Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble
ORDONNANCE POUR LES ANTIBIOTIQUES A PRESCRIPTION NOMINATIVEdurée maximale de prescription autorisée par cette ordonnance : 5 jours
Coller l'étiquette du patient
cocher l'indication
cocher l'indication
Antibiotiques contrôlés
Antibiotiques réservés
Cette ordonnance est nécessaire pour la délivrance des "antibiotiques contrôlés". Elle doit être signée par un médecin sénior ou un interne. Le coût moyen journalier du traitement est indiqué pour information dans le cadre d'une posologie moyenne pour un
Nom et Prénom du prescripteur
Nom et Prénom du prescripteur correspondant anti-infectieux
Cette ordonnance est nécessaire pour la délivrance des "antifongiques réservés" suivants et doit être signée par le correspondant anti-infectieux du service ou par un médecin de la consultation mobile d'infectiologie.
Liste de prescripteurs référents
Refus de délivrance si non signé
FMC des référents
Enquête prospective sur la totalité des ordonnances nominatives du 1er au 30 juin
2003
593 ORDONNANCES 593 ORDONNANCES recueillies par la Pharmacie
59 EXCLUES59 EXCLUES- 27 datées de mai 2003
- 14 en double,- 12 concernant des ATB non listés,
- 6 sans identité du patient.
534 ORDONNANCES 534 ORDONNANCES étudiées
Ventilation des résultats par groupe d’ATB et par service
CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)
43782%
44383%
45986%
47288%
47589%
49493%
0 267 534
1ère presc. / Renouvellement
Nom du prescripteur
Date de l'ordonnance
Code de l'Unité Fonctionnelle
Signature de l'ordonnance
Nom du service
Etiquette du patient
CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)
357%
407%
9017%
11522%
36268%
36869%
37370%
0 267 534
Conformité référentiel local
Fax de l'unité
Poids du patient
Prénom du prescripteur
Fonction du prescripteur
Téléphone de l'unité
Durée des prescriptions
CONCLUSIONS…..CONCLUSIONS…..
Nécessités:
1 d’améliorer le système,
2d’un retour d ’informations :
- par communication interne générale,- par communication ciblée par service,
3du respect de la procédure de dispensation
par la Pharmacie,4
d’implémenter le dispositif dans Opium.
Rationalisation de la prescription
• Lourd++
• Nécessité collaboration étroite avec la pharmacie
• Impact écologique ?
• Probablement pas efficace seul
Actions de Formation continue
Actions de Formation continue
• Formation des internes• DU, DESC• mise en place et formation de référents en anti-
infectieux au sein des unités de soins• Actions spécifiques de l ’établissement• Rôle de l’industrie pharmaceutique ??
• Difficile à mettre en place• Peu de motivation médicale
Action de formation continue
• Thuong JAC. 2000; 46: 501-8. Créteil
• Rationalisation de l ’utilisation de : glycopeptides, FQ (cipro), piper-tazo et imipénème
• Evaluation de 192 ordonnances = AUDIT– 73% des prescriptions initiales correctes – de 93% (vanco) à 38% (cipro)– 43% des prescriptions à 72 h correctes : PAS de
REEVALUATION !!
• Intervention : information concernant cipro– diminution de 62 % des prescriptions de cette molécule
AUDIT DES PRATIQUES DE PRISE EN CHARGE DES
INFECTIONS URINAIRES
Efficacité de 3 modes d’intervention éducative
OBJECTIFSOBJECTIFS
PHASE 1
Audit transversal des pratiques
Evaluer la conformité par rapport aux RPC
des traitements antibiotiques
administrés aux patients suspects d’une infection urinaire
Janvier 2005
PHASE 2
Essai d’intervention randomisé par service
Comparer l’efficacité de 3 modes d’intervention
éducative
Juin 2005
POPULATION ET METHODEPOPULATION ET METHODE
INCLUSION
Ensemble des ECBU
comptabilisant au moins
104 UFC/ml avec réalisation
d’un antibiogramme
EXCLUSION
- Hôpital sud
- Enfants (< de 15 ans et 3 mois)
EXPERTISE
Double par 2 infectiologues indépendants sur données anonymisées
KAPPA > 0,8
POPULATION ET METHODEPOPULATION ET METHODE
PHASE 2 : Essai d’intervention randomisé par service stratifiée selon le nombre d’ECBU
GROUPE « PRESENCE PHARMACIEN »
++ Présence continue d’internes en Pharmaciesensibilisés aux bonnes pratiques par un infectiologue
GROUPE « FORMATION INFECTIOLOGUE »
++ Séance de formation des prescripteurs du service par un infectiologue
GROUPE « RETOUR D’INFORMATION SEUL »
RésultatsAUDIT
Phase 1
CONFORMITE DE LA PRESCRIPTION EMPIRIQUECONFORMITE DE LA PRESCRIPTION EMPIRIQUE
« FORMATION INFECTIOLOGUE »
37%23/62
73%47/64
P<0,01
PHASE 1
PHASE 2
« RETOUR INFO SEUL »
57%35/61
64%54/85
P=0,45
« PRESENCE PHARMACIEN »
58%36/62
63%24/38
P=0,61
CONFORMITE DE LA PRESCRIPTION ADAPTEECONFORMITE DE LA PRESCRIPTION ADAPTEE
« FORMATION INFECTIOLOGUE »
50%34/68
74%51/69
P<0,01
PHASE 1
PHASE 2
« RETOUR INFO SEUL »
63%43/61
57%55/96
« PRESENCE PHARMACIEN »
70%46/62
72%31/43
P=0,98
St Antoine
Rôle du programme de formation : 71,14% d’amélioration des prescriptions
Implémentation de Référentiels
Grande variation des habitudes de prescription entre différents centres
Gilbert. Am J Med. 1998; 104: 17-27
• Evaluation des prescriptions concernant la prise en charge des pneumopathies communautaires dans 5 centres hospitaliers
• comparaison des patients pris en charge avec un encadrement de la prescription par un référent (1328) et de ceux pris en charge librement (927)
• Evaluation consommation ATB, coût et devenir à J30
• résultats– consommation ATB >>> pour prise en charge libre– devenir identique
2002 : étude des protocoles de soins
Nous avons réalisé :
– le recensement de tous les protocoles anti-infectieux utilisés dans les unités de soin du CHU de Grenoble : 165 documents au total
– l ’évaluation de leur conformité aux normes rédactionnelles mentionnées dans les référentiels du manuel d ’accréditation des Etablissements de santé
– l ’évaluation de leur conformité aux connaissances actuelles
Conformité de formalisation des documents
ITEMS SPECIFIES EFFECTIF (%)
1. Titre 218 (98.6) 2. Date de diffusion 193 (87.3) 3. Numéro de révision 46 (20.8) 4. Nombre de pages 56 (25.3) 5. Numéro d’identification 22 (10.0) 6. Nom du rédacteur principal 175 (79.2) 7. Nom du vérificateur principal 80 (36.2) 8. Nom de l’approbateur 51 (23.1) 9. Signature du rédacteur, vérificateur et approbateur 27 (12.2) 10. Références 58 (26.2)
Conformité totale1 0 -
Conformité partielle2 165 (74.7) 1 Nombre de documents vérifiant les dix critères 2 Nombre de documents vérifiant les critères 1,2 et 6
• Les documents diffusés après 1996 étaient plus conformes (p< 0,01)
• La conformité n ’était pas différente en fonction
du type d ’unité (p = 0,36)
du responsable documentaire (p = 0,71)
Conformité des documents aux connaissances actuelles
Applicable Conformité
totale Conformité moyenne
Absence de conformité
Critères N n % n % n %
Contexte 143 107 74.8 % 25 17.5 % 11 7,6 %
Choix de la molécule 143 101 70.6 % 22 15.4 % 20 13,9 %
Posologie * 121 84 69.4 % 12 9.9 % 25 20,6 %
Durée de traitement * 121 56 46.3 % 11 9.1 % 54 44,6 %
Analyse des protocoles 51% : référentiel national49% : analyse par 2 experts , bonne concordance de l ’analyse
• Les documents diffusés après 1997 sont plus conformes (p<0,01)
• Les documents avec un référentiel national sont plus conformes (p<0,01)
• Les documents répondant aux règles de formalisation ne sont pas plus conformes (NS)
• Il n ’y a pas de corrélation entre le type d ’unité et la conformité (p=0,73)
• De nombreux protocoles au sein des unités de soins• conformité minimale de formalisation pour 75% des
documents• Faible niveau d ’organisation de la documentation• larges variations inter-unités• conformité aux connaissances actuelles faible
– conformité moyenne ou totale pour 43% des protocoles – variabilité inter-unités– pas de mise à jour ou réévaluation– erreurs les plus fréquentes : molécules désuètes, doses ou
durées de tt inadaptées...
Plusieurs axes d ’action après analyse des résultats de ce travail
– amélioration de la formalisation des standards de soin pour les
rendre plus crédibles pour le clinicien
– amélioration du système de rangement, au mieux utilisation du
système intranet pour rendre les documents plus accessibles
– généralisation de la réévaluation et de la mise à jour régulière
des documents
– diffusion transversale de référentiels anti-infectieux rédigés
selon les recommandations actuelles par la commission des anti-
infectieux et implémentés selon la méthodologie suivante
Procédure de rédaction et diffusion des protocoles de soin
8 Diffusion et programmation d’une
révision régulière
7 Validation par les instances (Commission du médicament ou des anti-
infectieux)
6 Vérification par les prescripteurs
5 Rédaction du protocole local
4 Prise en compte de l’écologie bactérienne
locale et des « préférences » des
prescripteurs
3 Recherche et analyses des données
nationales (consensus…) et des données scientifiques
2 Formation d’un groupe de travail
multidisciplinaire (comportant les prescripteurs)
1 Choix du thème clinique et de la zone
d’application
CHU de Grenoble Référentiel anti-infectieux
Diarrhée aiguë (infectieuse)
Date de diffusion : Avril 02Version : n° 2Pages : 1
Rédigée par : P FRANÇOISVérifiée par : J-P STAHLApprouvé par : Commission des anti-infectieux
1 Objet
Définie comme l’émission trop fréquente de selles trop liquides, la diarrhée est un symptôme dontl’origine est souvent mais non exclusivement infectieuse.
Fréquentes les diarrhées infectieuses s’observent dans le cadre de toxi-infections alimentairescollectives ou de manière sporadique.
2 Etiologie
Les diarrhées d’origine infectieuse relèvent de trois types d’agression :
l’agression toxinique (Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae) qui perturbe le cycle entéro-systémique de l’eau et s’exprime par un syndrome « cholériforme ».
l’agression muqueuse par des bactéries entero-invasives (Salmonella, Shigella, Escherichiacoli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile) dont l’expression clinique est lesyndrome « dysentérique ».
L’agression épithéliale par des virus (Rotavirus, Coronavirus) qui donne la gastro-entérite oudiarrhées banale.
3 Modalité du traitement
Le traitement des diarrhées est centré sur la réhydratation et sur la correction des troublesélectrolytiques, de préférence par voie orale.
Les coprocultures sont indiquées en cas de terrain fragile, de persistance des symptômes au delà de5 jours, de gravité des signes cliniques généraux, de toxi-infection alimentaire collective.
Les anti-infectieux ne sont indiqués que dans des circonstances particulières liées à lafragilité du terrain ou au risque de diffusion systémique d’une infection invasive.
Dans ces cas, une documentation microbiologique est souhaitable.
Germe causal Antibiotique Durée Alternatives
Salmonella, Shigella Fluoroquinolone 5 j Aminopénicilline oucotrimoxazole
Campylobacter jejuni Macrolide 14 j Fluoroquinolone
Yersinia enterocolitica Cycline ou fluoroquinolone 10 j Cotrimoxazole
E. coli Cotrimoxazole ou fluoroquinolone oucycline ou aminopénicilline
5J
Clostridium difficile Métronidazole per os 10 j
Vibrio cholerae Cycline 3j Cotrimoxazole oufluoroquinolone
Implémentation de référentiels
• De nombreuses études sur l ’impact de ces référentiels de soin– Schlaes. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18: 275-91– Woolf. Arch Intern Med. BMJ; 1999; 318: 527-30– Stobberingh. JAC. 1993; 32: 153-61– Gross. Med Care. 2001; 39: 55-69
• résultats variables et généralement faible impact– difficultés pour les cliniciens d ’intégrer ces procédures externes à leurs habitudes
de soin– sensation de perte d ’autonomie, de liberté ?– Insuffisance qualitative fréquente de ce genre de documents– absence de système de gestion documentaire performant – préférence des cliniciens pour l ’éducation et non la restriction
• Murray. Am J Hosp Pharm 1988; 45: 584-8.
– Trop tôt?
Evaluation
Politique d ’évaluation
• Audits de pratiques, restitution– centrés sur un ATB= audit– sur une situation clinique donnée=revue de pertinence– Obligatoire depuis 2006 pour chaque praticien
Loi n°2004-810 du 13/08/2004 ; Décret n°2005-346 du 14/04/2005
• surveillance épidémiologie bactérienne• surveillance résistance bactérienne• au mieux mise en relation de ces deux items• surveillance consommation en anti-infectieux
POPULATION ET METHODEPOPULATION ET METHODE
Etude prospective
observationnelle14 Juin - 4 Juillet
2004
POPULATIONPOPULATIONPatients hospitalisés au CHU
de Grenobleet traités par
ciflox, oflocet, tavanic,
izilox
174 prescriptions
EXPERTISE
Audit FQ 2004
PERTINENCEPERTINENCE
131 =75%
43
L’ATB ou la modification de
l’ATB était injustifiée pour
43 prescriptions43 prescriptions
174
L
174 prescriptions174 prescriptions
107 = 61%
24
Une FQ était injustifiée
pour 24 prescriptions24 prescriptions
Audit FQ 2004
PERTINENCEPERTINENCE
L’association était injustifiée
pour 12 prescriptions12 prescriptions
86 = 49%
12
98 = 56%
9
Cette FQ était injustifiée
pour 9 prescriptions9 prescriptions
49%
Audit FQ 2004
CONFORMITE
La voie d’administration était inadaptée
pour 12 prescriptions12 prescriptions
58 = 33%
12
70 = 40%
16
La posologie était inadaptée
pour 16 prescriptions16 prescriptions
33%
TOTAL : 24 posologies inadaptées (14%)
TOTAL : 29 voies d’admission inadaptées (17%)
Audit FQ 2004
CONFORMITECONFORMITE
46%
36%
22%
40%
17%
47%
37%
16%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Semaine 3
Semaine 2
Semaine 1
Orale
IV
Réa
Médecine
ChirurgieP=0,03
P<0,01
P=0,04
Audit FQ 2004
Evaluation de l’antibioprophylaxie en
Chirurgie
Audit antibioprophylaxie
• Méthode audit clinique ciblé• 1° étape : audit organisationnel
– Vérification de l’existence d’un protocole écrit, conforme aux recommandations et accessible aux acteurs de l’ATBP
– Mise en conformité des protocoles dans les secteurs, avant la réunion d’audit
– 15 structures auditées
– Participation de 95 professionnels des secteurs dont : 42 chirurgiens, 32 anesthésistes, 4 internes, 17 paramédicaux
• 2° étape : audit des pratiques– Etude rétrospective sur dossiers
– 30 interventions consécutives à partir d’une date donnée, dont au moins 20 relevant d’une ATBP
– Discussion collective des résultats dans chaque secteur
Résultats
Important travail préparatoire – Mise en conformité des protocoles dans les secteurs,
avant la réunion d’audit
15 structures auditées
Participation de 95 professionnels des secteurs dont : – 42 chirurgiens, 32 anesthésistes, 4 internes, 17
paramédicaux,
Résultats audit organisationnel
Nombre
Le protocole est écrit et unique 15 (100%)
Le protocole est daté 14 (93%)
Le protocole est cosigné par les chirurgiens et les anesthésistes 13 (86%)
Le protocole d’ATBP est validé par le CLIN et/ou le Comité du Médicament et/ou la Commission des antibiotiques
8 (53%)
Le protocole est conforme aux recommandations actualisées 14 (93%)
La fréquence de réactualisation ou de revalidation du protocole d’ATBP est définie et respectée
10 (66%)
Le protocole d’ATBP est diffusé à tous les prescripteurs et acteurs 15 (100%)
Le protocole d’ATBP est remis à l’arrivée de nouveaux prescripteurs et acteurs
15 (100%)
Le protocole d’ATBP est accessible sur les lieux de la prescription et de l’administration
15 (100%)
Le protocole définit les rôles pour la prescription et pour l’administration
14 (93%)
Protocoles remplissant toutes les conditions 5 (33%)
Résultats audit organisationnel
L’audit a permis – Une réflexion dans tous les secteurs – La mise en conformité des protocoles avec
descriptions des rôles des acteurs– L’harmonisation de la présentation des
protocoles.– La validation des protocoles par la CAI lors
des séances du 25 avril 2006 et du 30 mai 20
Résultats audit des pratiques
15 secteurs/15 ont réalisé l’audit
38 praticiens ont participé (min=1; max=6)
545 patients inclus– Médiane = 32; min = 22; max = 87– Dont 353 ont reçu une antibioprophylaxie
Pertinence de la décision thérapeutique = 91,6%– ATBP pertinente= 92% (336 reçues/ 365 indiquées)
– Abstention pertinente = 90% (163 abstentions/180 non-indiquées)
Résultats audit des pratiquesConformité des 9 critères d'évaluation
97,8%
95,2%
57,5%
87,5%
96,6%
95,8%
92,6%
60,0%
63,7%
0% 25% 50% 75% 100%
Durée totale de l'ATBP inférieure à 48h
Durée totale de l'ATBP conforme au protocole
ATBP administré avant l'incision
Heures d'incision et d'administration notées
Dose administrée notée dans le dossier
Dose unitaire conforme au protocole
Molécule conforme au protocole
Prescription en consultation d'anesthésie
Prescription écrite, datée et signée
METHODEMETHODE
Auditclinique
rétrospectif-
2000
POPULATIONPOPULATION210 séjours de patients adultes
tirés au sort (PMSI)- 42 dossiers égarés ou incomplets,
- 28 diagnostics erronés,- 39 non communautaires,
= 101 séjours exploitables.
OBJECTIF PRINCIPALOBJECTIF PRINCIPAL Evaluer la conformité des pratiques professionnelles de prise en charge
des pneumonies aiguës communautaires au regard du référentiel de l’ANAES
Revue de pertinence pneumonie 2002
CONFORMITE
0 20 40 60 80 100
40Prise en charge adaptée au niveau de gravité
38Antibiothérapie adaptée au niveau de gravité
43Antibiothérapie dans les 8h suivant l'admission
18Microbiologie adaptée au niveau de gravité
47Eléments cliniques de gravité recueillis
78Radiographie dans les 12h suivant l'admission
Revue de pertinence pneumonie 2002
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
Le niveau de conformité des pratiques Le niveau de conformité des pratiques professionnelles aux recommandations de professionnelles aux recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës prise en charge des pneumonies aiguës communautaires est faible.communautaires est faible.L’amélioration de ces pratiques passe par des L’amélioration de ces pratiques passe par des stratégies actives d’implémentation des stratégies actives d’implémentation des recommandations.recommandations.
Revue de pertinence pneumonie 2002
référents
Mise en place de référents infectiologues : recommandée par circulaire budgétaire
2003
• Une personne pour coordonner toutes ces actions• évaluation et amélioration de la qualité de la prescription antibiotique
• examen de la consommation antibiotique et de la résistance bactérienne
• rédaction des recommandations de bonnes pratiques
• formation continue au sein des unités de soins
• Animation de la consultation mobile d ’infectiologie
• Objectifs – QUALITE– et…économie
• Nous avons réalisé l ’évaluation de l ’impact d ’un référent infectiologue dans 3 unités de soins du CHU de Grenoble
Blanc Toulon
USI Protocoles écrits + réévaluations (2/semaine) par référent 3 ans, 550 patients / 1993
Economie : 20%
Roger Nice
USI Conseil oral (3/semaine) par référent infectiologue 2 mois, 61 patients / 30
Economie : 19% Durée de tt : - 10j
Gilles Portland
4 unités de soins ITV de 2 référents (infectieux + pharmacien) 3 mois, 252 patients / 111
Economie : 400 € / patient
Troy St Louis
4 unités médecine, 5 USI 6 référents pharmaciens ITV sur tous les médicaments 30 j, 259 patients / 133
Economie globale : 41% Economie AI : 43,8%
Hyvernat Nice
USI Conseil oral (3 / semaine) par référent infectiologue 2 mois, 61 patients / 30
Economie 19%
Masdon Portland
USI ITV par un référent pharmacien 2 semaines, 635 patients / 335
Economie de 185 €
Lemmen Freiburg
13 unités de soins protocoles de soins+référents infectiologue (1h / j) 6 mois, 728 patients / 215
Economie : 16,2%
Résultats comparables aux principales études
Economie proche de 20% quelque soit le système d ’intervention
But de l ’étude
• Étude prospective : 3 mois
• impact ECONOMIQUE d ’un médecin référent intervenant au sein des unités de soin
• contrôle de la prescription des anti-infectieux
Lieu de l ’étude
• Réanimation médicale12 lits, 600 entrées par an
• Chirurgie digestive : 2 unités28 et 26 lits
• Neurologie : 2 unités20 et 18 lits
Résultats réanimation médicale : intervention
668,7 [235,1 ; 1102,2]
885,5 [218,5 ; 1552,6]
0
250
500
750
1000
Contrôle (N=92) Intervention (N=98)
P=0,58
Volume moyen d ’anti-infectieux (prix x quantité) par séjour
- 216,80 €
- 24,48%
Résultats réanimation médicale : intervention
Consommation période Contrôle
Consommation période
intervention
Gains/pertes Ecart-moyen par
patient
IC95%
Anti-infectieux
81 468.15€ 65 529.85€ -15 938.30€ - 216.8€ [-568.4-1002.0]
Antibiotiques
21 888.20€ 21 741074€ - 146.46€ -16€ [-104.9-136.9]
Antifongiques
57 175.11€ 40 860.46€ -16 314.65€ -204.6€ [-498.8-908.0]
Antiviraux
2404.84€ 2927.65€ +522.81€ +3.8€ [-31.4-43.8]
Résultats Chirurgie digestive
37,0 [11,0 ; 63,1]
73,0[16,3 ; 129,6]
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Contrôle (N=166) Intervention (N=141)
P=0,89
• Consommation globale
obs :12 113,11 €
ITV : 5220,28 €
• gain : 6892,83 €
• 43,09 % sur 3 mois
• écart moyen : 36 € par patient
Résultats neurologie
6,7 [0 ; 15,8]
6,3 [1,4 ; 11,3]
0
2
4
6
8
10
Contrôle (N=77) Intervention (N=80)
P=0,95
•Consommation globale
obs : 488,61 €
ITV : 536,53 €
• perte: 47,92 €
• 8,9 % sur 3 mois
• écart moyen : 0,4 € par patient
Au total...
• Consommation totale pour les 3 unités
période observée : 94 069,87 €période avec ITV : 71 286,66 €
• Economie réalisée 22 783,21 €, soit 24,22%
• Extrapollation à l ’ensemble des unités de soin du CHU– consommation annuelle en anti-infectieux : 5 262 825 €– économie générable : 1 274 656 €
Comment améliorer l’antibiothérapie?
Conclusions…
Règles du bon usage de l’antibiothérapie
Optimiser le traitement précoce des infections sévères Maîtriser l’écologie locale (étudier, diffuser, connaître) Réaliser dès que possible l’ablation de tout matériel infecté Réaliser des taux sériques pour adapter les doses d’anti-
infectieux Eviter les antibiotiques exerçant une forte pression de sélection Eviter l’antibiothérapie empirique prolongée Pratiquer régulièrement la désescalade thérapeutique Utiliser autant que possible des antibiotiques à spectre étroit Différencier au mieux la colonisation et l’infection : établir des
seuils et des indices de colonisation de qualité Développer des critères prédéterminés pour interrompre les
thérapeutiques anti-infectieuses
Comment améliorer l’antibiothérapie?
• Programme complet mêlant les actions de– Rationalisation de la prescription– FMC– EPP– Référentiels