dr s. alfandari infectiologue et hygiéniste, ch tourcoing dr s. alfandari infectiologue et...
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Gestion d’une épidémie à BMR et politique antibiotique
Dr S. AlfandariInfectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
DUACAI Lille – 11 Avril 2013
A titre personnel:◦ Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer◦ Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi
Comme dirigeant de la SPILF: ◦ Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen
Cilag - MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma - BMS - Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK - Celestis
Déclaration d’intérêts potentiels
BMR, oui mais lequelles ?
Old New
SARM BLSE ERG
EPC ABRI PARC
1,9% en 2004
9,4 % en 2011
De plus en plus de résistances
8,9% en 2002
20,8 % en 2011
E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ
Résistances en Europe 2011SARM
70,8% Gr – 29,6% I 1,6 % 25,1%
28,7% 2004 20,1% 2011 23,8% (0,1% R)
KP carbapénèmes R E. faecium vanco-R PA carba-I/R
Pneumocoque péni I/R
BLSE dans le Nord
Evolution de la résistance aux carbapénèmes chez K. pneumoniae EARS-net
2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110
10
20
30
40
50
60
70
80
31.237.3
45.9 44.951.6
59.5
70.8
0.7 1.7 2.9 1.3
15.9
29.6
0.1 0 0.1 0.1 0.5 0.3 0.1
GrêceItalieFrance
InVS, signalement des IN
Episodes à entérobactéries productrices de carbapénémases signalés en France de 2004 - 2012
Bilan au 3/10/12
Diapo adaptée de C Rabaud
variable microbes humains facteur
Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022
Masse (tonne) 5 X 1016 3 X 108 108
Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105
Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103
Bactéries 1 – Humains 0
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
ATB systémiques autorisés par la FDA
De moins en moins de nouveaux antibiotiques
•2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques–67 cancérologie–33 inflammation et douleur–34 maladies métaboliques
•pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB
Tous les antibiotiques sélectionnent◦ Exposition de toute la flore◦ Il n’y a pas d’antibiothérapie « sans risque »
Facteurs favorisants◦ Quantité d’ATB (nombre et durée) ++++◦ Nature de l’antibiotique ++◦ Modalités d’utilisation ++
Réduire la consommation réduit la résistance
Pourquoi agir sur les antibiotiques ?
Épidémiologie « classique » des BMR hospitalières Pression de colonisation = transmission croisée
manuportée◦ SARM et ERV◦ Emergence de la résistance à l’échelon collectif, jamais individuel
(SASM à SARM, ESV à ERV)◦ +/- Entérobactéries BLSE, A baumannii
Pression de sélection antibiotique = émergence de la résistance sous traitement◦ Entérobactéries Case déréprimées◦ P. aeruginosa ◦ Emergence de la résistance à l’échelon individuel, rarement visible à
l’échelon collectif
BACTERIES MULTI-RESISTANTES
Les bactéries multirésistantes émergentes◦ Entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC)◦ Entérocoque résistant aux glycopeptides (ERV) risque de dissémination dans la communauté
◦ Acinetobacter baumannii et Pseudomonas aeruginosa producteurs de carbapénémase
peu de risque de dissémination dans la communauté risque d’épidémies hospitalières (A. baumannii)
EMERGENTES = pas encore bien installées => Il faut que cette situation ne s’aggrave pas
Contexte
152 cas appariés à 152 coli non BLSE et 152 culture - FdR en multivariée Coli BSLE vs non BLSE
◦ Pays de naissance hors Europe: OR 2,4 ◦ Infection chronique/récidivante peau/urine: OR 2,9◦ Hospitalisation dans les 6 mois: OR 2◦ Séjour en réanimation: OR 2,3◦ Antibiothérapie depuis l’inclusion: OR 2
Coli BLSE vs culture –◦ Pays de naissance hors Europe: OR 3,1◦ Sexe féminin: OR 2,5◦ Dépendance: OR 7 ◦ Infection chronique/récidivante peau/urine: OR 8,7◦ Sonde urinaire dans les 6 mois: OR 4,4◦ 1 dispositif invasif depuis l’admission: OR 4,2◦ Antibiothérapie depuis l’inclusion: OR 3,3
FdR de Coli BLSE à Paris
Nicolas-Chanoine et al, PLoS One 2012
Conséquences cliniques de la multirésistance des BGN
Cas-témoin rétrospectif - 01/96 – 12/03◦ 100 pts BLSE vs non BLSE
appariement sur site de l’infection et date de PEC.◦ Traitement initial “inapproprié” (44% vs 15%; P<0.01)◦ Mortalité précoce (16% vs 6%; P=0.02) ◦ Mortalité globale (25% vs 11%; P=0.01) ◦ Multivariée :
site urinaire = moindre mortalité [OR = 0.1 [0.03-0.7]; P=0.01] Autres sites: élévation mortalité = traitement initial “inapproprié » [OR = 3.0;
95% CI: 1.0-8.6; P=0.03]
Infections à E. coli
Peña C, et al ; J Hosp Infect. 2008; 2: 116-22
Cohorte de 488 cas entre 01/01–03/05 ◦43 E coli BLSE (8,8%) ; 70% CTX-M;
21 (49%) IN, 14 (32%) IAS, 8 (19%) communautaires◦Mortalité globale : 9 (21%) ; Mortalité à 14j : 8 (19%)◦14% (4/29) si origine urinaire vs 36% (5/14)◦ATB : Blactamines + inhibiteur / Imipem // CS3G / FQ
Mortalité : 9% (2/23) vs 35% (7/20); P=.05 Nécessité de changement de Ttt : 24% vs 78%; P =001
Bactériémies à E. coli
Rodríguez-Baño J et al, CID 2006; 43: 1407–14
Etude prospective sur 3 ans◦ 17 (12,6%) BLSE vs 118 non BLSE
Bactériémie à E coli BLSE ◦ Traitement initial “inapproprié” (65% vs 6%; p<0.001)◦ T « début prise en charge » - « mise en route d’un traitement
adapté » plus long (P < 0.001). ◦ Mortalité globale non significativement différente◦ Mortalité chez neutropénique > si BLSE (37.5% vs 6.5%; P = 0.01).
Bactériémies à E. coli
Gudiol C et al, JAC 2010; 65:333-41
96 épisodes, étude cas témoin Analyse multivariée – facteurs associés à la mortalité :
◦ Pitt score >1 (OR=3.9 [1.2 to 12.9]), ◦ Patient à haut risque (OR=5.5; 95% CI=1.4 to 21.9), ◦ Résistance à > 3 familles d’antibiotiques autres que des
pénicillines ou des céphalosporines (OR=6.5 [1.4 to 30.0]). ◦ Une antibiothérapie initiale inadaptée n’apparaît pas comme
facteur de risque de mortalité
Bactériémies à E. coli BLSE
Rodríguez-Baño J Clin Microbiol. 2010; 48: 1726-3
95 bactériémies communautaires Mortalité à J14 Mortalité < selon TT
◦ Blactamines + inhibiteur de Blactamases vs◦ céphalosporines ou fluoroquinolones ◦ 8%-12% vs 24% et 29%
Bactériémies à E. coli BLSE
Rodríguez-Baño J Clin Infect Dis. 2010; 50: 40-8
69 bactériémies: BLSE, PA ou AB 01/05-12/08◦ Patients adultes◦ CMI imipenème connue◦ Au moins 48H d’ imipenème
Survie: 83.9% si CMI =1 à 2 ; 23.1% si ≥ 4 (<0.01)◦ Analyse multivariée
CMI variable discrète Dysfonction hépatique (OR 6.5, p=0.01) CMI ≥ 4 (OR 23, p<0.01)
CMI variable continue Dysfonction hépatique (OR 21, p=0.01) Bactériémie isolée (OR12, p=0.05 Point de départ respiratoire (22, p=0.02) CMI IMP (OR 2.1, p<0.01)
Bactériémies à BGN: pronostic selon CMI imipenème
Esterly JS ICAAC 2010
Cas témoin rétrospectif – (âge et site de l’infection) 60 Kp-R (CMI ≥ 8mcg/mL) / 60 Kp-S (CMI < 4)
◦ Mortalité J30 : 42% vs. 28%, p = 0.13◦ Mortalité hospitalière: 52% vs. 37%, p = 0.11◦ Durée hospitalisation: 36 vs 24 j, p = 0.006◦ Durée hospitalisation pre diagnostic : 16 j vs 13 j p = 0.007
Cas particulier : bactériémies : 16 patients◦ Mortalité à J30 63% vs. 25%, p =0.03◦ Mortalité hospitalière 81% vs. 38%, p = 0.01
K. pneumoniae carbapénemes-R: Pronostic
Scipione M, IDSA 2010
Cas témoin rétrospectif 01/09-03/10 (âge, sexe et site de l’infection)◦ 14 R (2 E.coli, 2 E.cloacae, 10 KP) – 28 contrôles
Délai ATB adaptée après prélèvement◦ 96H (cas) vs 36H (contrôles), p=0.01
Hospitalisation post diagnostic : ◦ 16 [9–22] vs 7 jours [5–12.5], p=0.03
Mortalité: ◦ 30% vs 15% (p=0.37)
Entérobactéries carbapénemes-R: Pronostic
Goff DA, IDSA 2010
125 bactériémies à KPC Mortalité J30 = 41,6%
◦ Association: 34,1% vs monothérapie 54,3% (p=0,02) En multivariée, facteurs associés à mortalité
◦ Choc septique: OR 7,17◦ ATB initial inadapté: OR 4,17◦ APACHE III: OR 1,04◦ Association apres ATGB: OR 0,11
Mortalité des KPC
Tumbarello et al CID 2012
1- Eviter d’importer des BHR 2- Eviter de sélectionner des BHR 3- Si ca arrive, traiter comme on peut
Que faire ?
Abri c’est fini (mais ca a été long)A true story
1 rapatriement du Maroc◦ Touriste avec AVP
Info transmise « porteur de BMR »◦ Acinetobacter baumannii avec une oxa-23
Mis en précautions contact d’emblée Hospitalisé 1 mois Sortie RAS le 29/10/11
Septembre 2011
Découverte d’un ABRI d ans un AET le 13/12 4 jours d’hospitalisation simultanée avec le 1er patient
fin octobre
10 janvier: 1 ABRI dans une hémoculture 10 jours d’hospitalisation simultanée avec le 2nd patient
Decembre 2011
Janvier 2012
2 nouveaux cas dans des AET (31/1 et 6/2) Hospitalisation simultanée avec le 2nd patient
Signalement ARS Renforcement mesures prévention le 8/2
Février 2012
Mise en place d’une équipe dédiée IDE + AS 24/24 (8/2/12) Renforcement hygiène des mains (8/2/12) Limitation des entrées selon charge de travail (8/2/12) Dépistage contacts hospitalisés: tous négatifs (10/2/12) Dépistage contacts (10/2/12) depuis le 23/12/11
◦ 3 patients toujours hospitalisés : dépistés négatifs (10 et 11/2/12)◦ 9 patients transférés : Ets prévenus (13 et 14/2/12)◦ 15 patients sortis à domicile
Listing papier pour identification en cas de réadmission Mise en place d’un dépistage hedbomadaire
◦ Réanimation : rectal + aet◦ MIT : rectal + gorge
Premières mesures correctives
A prévoir si nouvelle détection de cas◦ Dépistage des contacts◦ Si 1 cas hors réanimation : renforcement des mesures
barrières dans le service concerné Si 2 cas ou plus : cohorting géographique dans 2
secteurs spécifiques◦ Porteurs◦ Contacts
Anticipation extension
1 AET du 14 positif Patients pouvant sorir de réa Regroupement sortants dans secteur dédié de médecine
◦ Avec équipe dédiée◦ Blocage des chambres de réa « ABRI »◦ Bionettoyage secteurs
Multiples prélèvements (~200) surfaces/matériels
Pas de réouverture des lits tant que prélèvements pas tous négatifs
17 février
Mars◦ 6 nouveaux cas dont 4 en réanimation
Avril◦ 6 cas dont 3 en réanimation
Puis, cas sporadiques
Les mois suivants
34
2 souches◦ 1 clone épidémique lié au cas index (14/18)◦ 1 clone sporadique
ABRI
ABRI 23 patients touchés
◦ 3 bactériémies◦ 13 AET◦ 1 pyélo◦ 6 portage
Prévalence/mois
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
mois 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Nvx cas/mois
6
5 4 3 2
1
mois 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12
ABRI: bilan
3 cellules de crise avec direction + contacts mails/tel 2 réunions de service 1 evaluation (sollicitée) de l’ARLIN 2 audits HM 300 prélèvements 2 mois de cohorting en réa avec restrictions d’entrées 1 mois de cohorting en mal inf Plusieurs centaines de prélèvements de dépistage
Réorganisation chambres/matériel Augmentation consommation de SHA +79% Baisse de consommation des ATB (ajustée à l’activité)
◦ Global: -8%◦ Carbapénèmes: -7%◦ Quinolones: -8%
Veille des admissions◦ Identification précoce des réadmissions des patients ABRI◦ Précautions contact + dépistage
ABRI: bilan
Episode initial: Contamination de l’environnement sur bionettoyage insuffisant
Mais reprise malgré double BN strict◦ Nouvelle série de prélèvements, après BN◦ Persistance ABRI sur velcro des tensiometres
Passage à un modele décontaminable immergeable +/- UU
ABRI: hypothèse
40
December January MarchFebruary April May June July August
1
2
3
4
7
8
6
ICU4th floor
Medecine unit
3rd floor
5
First isolation of KP
Rectal swab
Blood
Broncho-pulmonary
Urine
Urine
Rectal swab-Blood-Abdominal
Rectal Swab
Rectal swab
2
No link link
Hôpital Paul Brousse 2004 Kp VIM
Mesures BMR classiques Mesures renforcées
Pas de nouveau cas depuis 2005
Najiby Kassis-Chikhani Eurosurveillance 2010
Survenue des épidémies : facteurs favorisants
Retard à la détection du cas index :◦ Lien étranger pas vu◦ Sujet pas à risque et donc identifié
très tard◦ Pas détecté au labo
Retard à la mise en œuvre des mesures :◦ Précautions contact insuffisantes◦ Transferts de cas, de contacts◦ Porteur connu, dépisté négatif,
puis mis sous AB
Contact non dépisté car :◦ non identifié à l’admission◦ non considéré comme contact car
durée de contact jugée trop courte◦ porteur isolé d’emblée◦ « 3 prélèvements négatifs »
Environnement (réservoir 2aire)
Transmission croisée par du personnel transversal ◦ kiné, manipulateur radio,
consultants, réunions ...
13 épidémies de 1 à 13 cas secondaires
Diapo Sandra Fournier, JNI 2012
Isoler les porteurs Arrêter les transferts des porteurs et des contacts Dépister et isoler les contacts, y compris ceux déjà
transférés au moment de la découverte du premier cas Regrouper les patients dans 3 secteurs distincts avec
du personnel dédié ◦ - patients porteurs (« secteur des cas »)◦ - patients contacts (« secteur des contacts »)◦ - nouveaux admis (« secteur indemne »)
Dépister les contacts 1 fois/semaine jusqu’à leur sortie Identifier les réadmissions des cas et des contacts
En résumé: épidémie BMR =
42
Antibiothérapie et BMR
43
Lille 2012
Déterminants régionaux• 1 habitant sur 2 a eu des ATB dans
l’année– Dont 3/4 enfants < 15 ans/ 4.
• Enfants < 10 ans– 14% de la population– 29% des prescriptions
• 52% des C3G• 30% des prescriptions d’augmentin
Source : ANSM, juillet 2012, Dix ans d’évolution des consommations d’antibiotiques en France
Source : C Dupont, assurance maladie, observatoire régional de la consommation des ATB en ville 2012
Nécessité de trouver le bon équilibre◦ Peur BSLE = surprescription carbapénèmes
Risque carbapénémases◦ Pas de crainte BLSE: pas de motivation à changer pratiques de
prescription Risque explosion BLSE
Messages différenciés◦ Moindre usage global, en particulier molécules sélectionnant BLSE
et carbapénémases◦ Prise en compte risque BLSE à discuter sur infections sévères
Bien savoir ce qu’est une infection sévère: choc septique (à discuter pour sepsis sévère)
Paradoxe
Ne pas donner d’ATB quand il n’y a pas d’indication Ne pas donner d’association quand une monothérapie
est suffisante Diminuer les durées des associations quand on en fait,
par exemple, ◦ Arrêter l’anti-légionelle si AgU légionelle négatif
Diminuer les durées de traitement
Moindre usage: messages à faire passer aux collègues
Bien utiliser les antibiotiques◦ Posologie:
les sous dosages sont dangereux◦ Rythme d’administration
Propriétés PK/PD des molécules◦ Adaptation aux résultats microbiologiques
Désescalade
Meilleur usage
Cibler en priorité les molécules les plus à risque de sélection◦ BLSE: C3G (+/- fluoroquinolones)◦ Carbapénémase: carbapénèmes
Ca ne veut pas dire qu’on fait n’importe quoi avec les autres molécules
Prioriser les actions
49
Dispensation contrôlée: au minimum◦ BGN: carbapénèmes, colistine, tigécycline, aminosides >72h◦ SARM: GP, daptomycine, linezolide, tigécycline
Position SPILF 18/11/2012
Antibiogramme et CMI Si colimycine:
◦ Dose de charge 9 MU◦ Dose d’entretien 150000 U/Kg/j en 3 perf
Ne regardez pas le vidal L’AMM a été modifiée fin 2012 pour ces posos
◦ Pas en probabiliste (sauf épidémie en cours dans le secteur) Association systématique
Aminoside ? Carbapénème ? Tigécycline ? Fosfomycine ?
Traiter les BHR: pas de recette
50
Mai 2010
Patients transférés ou rapatriés d’un établissement de santé étranger + patients avec ATCD de prise en charge dans des filières à haut risque
Patients avec ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois
Cible microbiologiques :◦ ERG et entérobactéries IPM-R par carbapénémase◦ P. aeruginosa et A. baumannii multi-R
Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées
Patients transférés ou rapatriés d’un établissement de santé étranger + patients avec ATCD de prise en charge dans des filières à haut risque
Patients avec ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois
Cible microbiologiques :◦ ERG et entérobactéries IPM-R par carbapénémase◦ P. aeruginosa et A. baumannii multi-R
Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées
Recommandations (extraits) :◦ Dépistage
pour le patient : écouvillonnage rectal ou coproculture pour ses « contacts » en l’absence de PCC dès l’admission
◦ Réévaluation selon les résultats si + = politique idem ERG
Une révision des recos est en écriture
Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées
Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2012
0
50
100
150
200
250
1925
1928
1931
1934
1937
1940
1943
1946
1949
1952
1955
1958
1961
1964
1967
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
Trithérapies
Pénicilline/vaccins
Sulfamides/hygiène
2009
2012
Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2018 ?
0
50
100
150
200
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1925
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2000
2003
2006
Trithérapies
Pénicilline/vaccins
Sulfamides/hygiène
2009
2012
2015
20
18
Toto R
4 conclusions
1- résistance = effet 2nd le plus fréquent des ATB
2- moins de C3G/FQ = moins de BLSE
3- moins de carbapénèmes = moins de carbapénemases
4- prenez les EPC au sérieux = isolement strict◦ Ca a marché pour les ERG, ca devrait marcher pour les EPC