stent carotídeo: indicações, técnicas, desfechos imediatos e tardios – marcos antonio marino...
TRANSCRIPT
STEN T C AR OTÍDEOSTEN T C AR OTÍDEO
INDICAÇÕES, TÉCNIC AS E INDICAÇÕES, TÉCNIC AS E RESULTADOSRESULTADOS
Curitiba, Dezembro de 2007Curitiba, Dezembro de 2007
Marcos Antôn io MarinoMarcos Antôn io Marino
Coor dena dor Depar tame nto He modinâmica, Cardi ologia e Coor dena dor Depar tame nto He modinâmica, Cardi ologia e Radiol ogia Vascular I nterv encionis taRadiol ogia Vascular I nterv encionis ta
HOSPITAL MADRE T ERESA HOSPITAL MADRE T ERESA -- BH BH -- MGMG
DOENÇA ATEROTROMBÓTICA NOS EUA
DOENÇA ATEROTROMBÓTICA DOENÇA ATEROTROMBÓTICA NOS EUANOS EUA
Mortality/YrMortality/Yr(%)(%)
PADPAD
ACSACS
TIATIA
StrokeStroke
4488,25,25
99§§88--1212
77------
454522‡‡
12.612.622††
2.32.366**
6.36.355
4.94.944
0.500.5033
282822
4.64.622
0.730.7311
PrevalencePrevalence(Mil lions)(Mil lions)
AnnualAnnualIncidenceIncidence(Mil lions)(Mil lions)
TIA = transient ischemic attack; ACS = acute coronary syndrome; PAD = peripheral arterial disease.* Includes unspecified angina pectoris; † includes history of MI or stable/unstable angina pectoris or
both; ‡CHD defined as MI or fatal CHD; §patients with critical limb ischemia, who have lowest ABI values, have an annual mortality rate of 25%.
1. Broderick J , e t al . Stroke . 1998;29:415-421; 2. Americ an Heart Ass oc iation. 2002 Heart and Stroke Statis tic al Update ; 3 . Brown et a l . Am er. Strok e As soc. 25th In t. Strok e Conference. 2000; 4 . National Strok e As soc iation Press Releas e. April 25, 2000; 5 . Dennis M,
e t a l . Stroke . 1990;21: 848-853; 6 . National Hos pi tal Discharge Survey 1999 . National Center for Health Statis tics /Centers for Dis ease Control and Prev ention. Series 13, No.151. September 2001; 7. Hi rsc h AT, et al . J AM A. 2001;286:1317-1324; 8 . Dormandy JA, e t a l . EurJ Vasc Surg.1991;5:132-133; 9 . Hiatt WR. N Engl J Med . 2001;344:1608-1621.
Dados da N ati onal Stroke Associ ati on (EU A):− Os Acident es V asculares Cereb rais são a 3ª causa de
mort e nos Est ados Unidos− 730. 000 AV C’s/ano →→→→ 280.000 óbitos
− Dos que sob revivem 10-18% vão ter outro AV C em 1 ano− Uma das prin cipais causas de incapacidade físi ca em
adultos» 4 milhões de americanos vivem co m sequ elas de AV C
− Custo de US$ 40 bilhões anu alment e (1997)− A incidência aumenta co m a idad e:
» Para cad a década > 55 anos de idad e o risco de AV C dobra
» A maio ria ocorre em pesso as acima de 65 anos d e idade
Dados da Dados da N ati onal Stroke Associ ati onN ati onal Stroke Associ ati on (EU A):(EU A):−− Os Acident es V asculares Cereb rais são a 3ª causa de Os Acident es V asculares Cereb rais são a 3ª causa de
mort e nos Est ados Unidosmort e nos Est ados Unidos−− 730. 000 AV C’s/ano 730. 000 AV C’s/ano →→→→→→→→ 280.000 280.000 óóbitosbitos
−− Dos que sob revivem 10Dos que sob revivem 10--18% vão ter outro AV C em 1 ano18% vão ter outro AV C em 1 ano−− Uma das prin cipais causas de incapacidade fUma das prin cipais causas de incapacidade fíísi ca em si ca em
adultosadultos»» 4 milhões de americanos vivem co m sequ elas de AV C4 milhões de americanos vivem co m sequ elas de AV C
−− Custo de US$ 40 bilhões anu alment e (1997)Custo de US$ 40 bilhões anu alment e (1997)−− A incidência aumenta co m a idad e:A incidência aumenta co m a idad e:
»» Para cad a década > 55 anos de idad e o risco de AV C Para cad a década > 55 anos de idad e o risco de AV C dobradobra
»» A maio ria ocorre em pesso as acima de 65 anos d e A maio ria ocorre em pesso as acima de 65 anos d e idadeidade
Acidentes Vasculares Cerebrais
Acidentes Vasculares Acidentes Vasculares CerebraisCerebrais
Ca us as
Ra ra s4%
Ateroemb olismo40%
HSAE5%
He morra gia
Intrace re bra l15%
Infarto Lacunar20 %
Ca us as Cardía cas
1 6%
Ca us as
Ra ra s4%
Ateroemb olismo40%
HSAE5%
He morra gia
Intrace re bra l15%
Infarto Lacunar20 %
Ca us as Cardía cas
1 6%
Risco de AVC após AITRisco de AVC após AITRisco de AVC após AIT
20,1
14,3
10,3
5,5
0
5
10
15
20
25
48 h 7 d 30 d 90 d
20,1
14,3
10,3
5,5
0
5
10
15
20
25
48 h 7 d 30 d 90 d
%
Duplex Scan CarotídeoDuplex Scan CarotídeoDuplex Scan Carotídeo
Angio-RessonânciaAngioAngio--RessonânciaRessonância
AngiotomografiaAngiotomografiaAngiotomografia
Algorit mo para Diagnóstico Atual de Doença C arotídea Ext racraneana
Algorit mo para Diagnóstico Atual de Algorit mo para Diagnóstico Atual de Doença C arotídea Doença C arotídea Ext racraneanaExt racraneana
Suspeita d e doença carotídea Suspeita d e doença carotídea ext racraneanaext racraneana
US Dup lex carotídeoUS Dup lex carotídeo
50 50 -- 99% estenose com 99% estenose com quadro c lín icoquadro c lín ico
OclusãoOclusão
< 50% estenose< 50% estenose
Apropriado F /U USDApropriado F /U USD
CirurgiaCirurgia
MRAMRA
Apropriado F /U USDApropriado F /U USD
USD/MRA conf iável?USD/MRA conf iável?
SimSim NãoNão
AngioAngioStentStent
MedMed RxRx
Estudos RandomizadosEstudos Estudos RandomizadosRandomizadosNASCET : N EnglJ Med 1991;
(North A merican Sy mpto matic Endarterectomy Tria l)559 p. S into máticos co m estenose > 70 %
Trt o. Cl ín ico →→→→ 26% de A VC após 2 anosCir urgia →→→→ 9% de A VC após 2 anos
(redução do risco = 65 %)
ECST : Lancet 1991;
(Eur opean Carot id Surgery Tria l)778 p. Sintomátic os co m estenose > 70%
Trt o. Cl ínico →→→→ 16,8% de A VC após 3 anosCir urgia →→→→ 2,8 % de AVC ap ós 3 a nos Nenhu m be nefício da c irurg ia e m estenoses < 30%Benefício incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %
NASCETNASCET :: N N EnglEnglJ J MedMed 1991;1991;
((NorthNorth A mericanA merican Sy mpto maticSy mpto matic EndarterectomyEndarterectomy Tria lTria l))559 p. S into m559 p. S into mááticos co m estenose > 70 %ticos co m estenose > 70 %
TrTrt ot o.. ClCl íín ico n ico →→→→→→→→ 26% de A VC ap26% de A VC apóós 2 anoss 2 anosCir urgia Cir urgia →→→→→→→→ 9% de A VC ap9% de A VC apóós 2 anos s 2 anos
(redu(reduçção do risco = 65 %) ão do risco = 65 %)
ECSTECST :: LancetLancet 1991;1991;
((Eur opeanEur opean Carot idCarot id SurgerySurgery Tria lTria l))778 p. Sintom778 p. Sintomáátic os co m estenose > 70%tic os co m estenose > 70%
TrTrt ot o. . ClCl íínico nico →→→→→→→→ 16,8% de A VC ap16,8% de A VC apóós 3 anoss 3 anosCir urgia Cir urgia →→→→→→→→ 2,8 % de AVC ap2,8 % de AVC ap óós 3 a nos s 3 a nos Nenhu m be nefNenhu m be nefíício da c irurg ia e m estenoses < 30%cio da c irurg ia e m estenoses < 30%BenefBenefíício incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %cio incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %
Estudos RandomizadosEstudos Estudos RandomizadosRandomizados
ACAS: Stroke 1994;
(Asympto mati c Carotid Atherosclero sis Stud y)
•••• 1662 p. Assintomáticos com esteno se > 60%
•••• Trto. Clínico →→→→ 10,6% de AV C após 5 anos
Cirurgia →→→→ 4,8% de AVC apó s 5 ano s
•••• Vantagem incert a em mulheres
ACASACAS: : StrokeStroke 1994;1994;
((Asympto mati cAsympto mati c CarotidCarotid Atherosclero sisAtherosclero sis Stud yStud y))
•••••••• 1662 p. Assintom1662 p. Assintomááticos com esteno se > 60%ticos com esteno se > 60%
•••••••• TrTrtoto.. ClClíínico nico →→→→→→→→ 10,6% de AV C ap10,6% de AV C apóós 5 anoss 5 anos
Cirurgia Cirurgia →→→→→→→→ 4,8% de AVC ap4,8% de AVC apóó s 5 ano s s 5 ano s
•••••••• Vantagem incert a em mulheresVantagem incert a em mulheres
Critérios de exclusão NASCETCandi datos pobres para e ndar terectomia
Critérios de exclusão NASCETCritérios de exclusão NASCETCandi datos pobres para Candi datos pobres para e ndar terectomiae ndar terectomia
− Idade > 79 anos
− Endartere ctomia i psilateralprév ia
− Estenose intracranial > lesão carotíde a
− Insuficiênci a pulmonar, hepá tica e renal
− Angi na i nstáv el
−− Idade > 79 anosIdade > 79 anos
−− Endartere ctomiaEndartere ctomia i psilaterali psilateralprév iaprév ia
−− Estenose Estenose intracranialintracranial > > lesão carotíde alesão carotíde a
−− Insuficiênci a pulmonar, Insuficiênci a pulmonar, hepá tica e renalhepá tica e renal
−− Angi na i nstáv elAngi na i nstáv el
− Diabetes ou hi perte nsão não c ontrola da
− Endartere ctomiacontralateral < 4 mes es
− Disfunçã o ne urol ógica progres siv a
− Cirurgia mai or < 30 dias
−− Diabetes ou hi perte nsão Diabetes ou hi perte nsão não c ontrola danão c ontrola da
−− Endartere ctomiaEndartere ctomiacontralateralcontralateral < 4 mes es< 4 mes es
−− Disfunçã o ne urol ógica Disfunçã o ne urol ógica progres siv aprogres siv a
−− Cirurgia mai or < 30 diasCirurgia mai or < 30 dias
−−IAM < 6 mesesIAM < 6 meses
NASCETMorbi-mortalidade em 30 dias
NASCETNASCETMorbiMorbi--mortalidademortalidade em 30 diasem 30 dias
2,4 %
0 ,6%0, 9%
3, 4%
5,5%
7 ,6%
5 ,8%
0%
10 %AV C + òbito
Para lisi a dene rvos cr ani anos
Hema to maCer vica l
Infecção de
Ferida
IAM
ICC
Arr itmi a/o utro
pr obl ema C V
Morbi-mortalidade Tota l = 26,2%
Terapêutica EndovascularTerapêutica Terapêutica EndovascularEndovascular− Objetivo: reduzir morbi- mortalidad e
− Históri a:
» 1977: E xperi ência em animai s (K. Mathi as)
» 1979: P rimei ra angioplastia em humano s: DFM (Mathias)
» 1980: P rimei ra angioplastia em lesão at erosclerótica(Kerber)
» 1986: P roteção Cerebral (Theron)
» 1989: P rimei ro implante d e Stent em A. Carótid a Interna (M athias)
» Últimos anos: avan ço técni co e do mat erial utilizado (cat eteres, Stent s, Sistemas de P roteção Cerebral, etc.) →→→→ técnica mai s difundida
−− Objetivo: Objetivo: reduzir reduzir morbimorbi-- mortalidad emortalidad e
−− Históri a:Históri a:
»» 19771977: E xperi ência em animai s (K. Mathi as): E xperi ência em animai s (K. Mathi as)
»» 19791979: P rimei ra angioplastia em humano s: DFM : P rimei ra angioplastia em humano s: DFM (Mathias)(Mathias)
»» 19801980: P rimei ra angioplastia em lesão : P rimei ra angioplastia em lesão at eroscleróticaat erosclerótica((KerberKerber))
»» 19861986: P roteção Cerebral (: P roteção Cerebral (TheronTheron))
»» 19891989: P rimei ro implante d e Stent em A. Carótid a : P rimei ro implante d e Stent em A. Carótid a Interna (M athias)Interna (M athias)
»» Últimos anos: avan ço técni co e do mat erial utilizado Últimos anos: avan ço técni co e do mat erial utilizado (cat eteres, Stent s, Sistemas de P roteção Cerebral, (cat eteres, Stent s, Sistemas de P roteção Cerebral, etc.) etc.) →→→→→→→→ técnica mai s difundidatécnica mai s difundida
STENT CAROTÍDEOSTENT CAROTÍDEOSTENT CAROTÍDEO
Trial R andomizado: C AVATAS
− CEA - C omplicações 6%
− Ang ioplastia - Complicações 6%
− Eventos Longo Prazo - Similar
TrialTrial R andomizado: C AVATASR andomizado: C AVATAS
−− CEA CEA -- C omplicações 6%C omplicações 6%
−− Ang ioplastia Ang ioplastia -- Complicações 6%Complicações 6%
−− Eventos Longo Prazo Eventos Longo Prazo -- SimilarSimilar
− Não há apoio de so ciedad es especializad as
− Sem suporte finan cei ro das medicinas de grupo
−− Não há apoio de so ciedad es especializad asNão há apoio de so ciedad es especializad as
−− Sem suporte finan cei ro das medicinas de grupoSem suporte finan cei ro das medicinas de grupo
O Crescimento do Stent CarotídeoO Crescimento do Stent CarotídeoO Crescimento do Stent Carotídeo
Fatores que aumentam o risco de Fatores que aumentam o risco de Revascular izaçãoRevascular ização CarotídeaCarotídea
CirurgiaCirurgiaReesteno seReesteno se
Pescoço radical Pescoço radical Radiação Radiação
Lesões Alta/ Bai xa Lesões Alta/ Bai xa Oclusão Oclusão Cont ralateralCont ralateral
IntervençõesIntervençõesTortuosidadeTortuosidadePobre AcessoPobre Acesso
Calcificação SeveraCalcificação Severa
IdososIdosos
TrombosTrombos
AVC AGUDOSAVC AGUDOS
STEN T C AR OTÍDEOSTEN T C AR OTÍDEOSTEN T C AR OTÍDEO
− Embolização cerebral ocorre sempre
− > 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos
− Stent Carotídeo deve soment e ser realizado com:
−− EmbolizaçãoEmbo lização cerebral ocorre semprecerebral ocorre sempre
−− > 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos> 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos
−− Stent Carotídeo deve soment e ser realizado Stent Carotídeo deve soment e ser realizado com:com:
Stent CarotídeoEmbolização CerebralStent CarotídeoStent CarotídeoEmbolizaçãoEmbolização CerebralCerebral
Proteção CerebralProteção Cerebral
Stent CarotídeoStent CarotídeoStent Carotídeo
Prot eção Cerebral:
− Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de placa, tro mbos, fibrina) eventu almente liberado durant e a
abordag em da lesão
− Tipos:
» Oclus ão temporária por balão + aspira ção
» Filtros
Prot eção Cerebral:Prot eção Cerebral:
−− Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de placa, tro mbos, fibrina) eventu almente liberado durant e a placa, tro mbos, fibrina) eventu almente liberado durant e a
abordag em da lesãoabordag em da lesão
−− Tipos:Tipos:
»» Oclus ão temporária por balão + aspira çãoOclus ão temporária por balão + aspira ção
»» FiltrosFiltros
FiltrosFiltrosFiltros
FiltrosFiltrosFiltros
Implante Ideal do Filtro
Implante Ideal Implante Ideal do Filtrodo Filtro
SAPPHIR EPacientes Randomizados
Eventos - 30 dias
SAPPHIR ESAPPHIR EPacientes Pacientes RandomizadosRandomizados
Eventos Eventos -- 30 dias30 diasEventos Stent (156 pts) CEA (151 pts)
[95% CI] [95%CI] p Va lue
Morte 0.6% 2.0% 0.36
AVC 3.8% 5.3% 0.59Maior ips ilateral 0.0% 1.3% 0.24Maior não ipsi lateral 0.6% 0.7% > 0.99Menor ipsi lateral 3.2% 3.3% > 0.99Menor não ipsi lateral 0.6% 0.0% > 0.99
IAM (Q ou Não Q) 2.6% 7.3% 0.07
Morte / AVC 4.5% 6.6% 0.46
Morte/AVC/Iam 5.8% 12.6% 0.047
EventosEventos Stent (156 Stent (156 ptspts)) CEA (151 CEA (151 ptspts))[95% CI][95% CI] [95%CI][95%CI] p p Va lueVa lue
MorteMorte 0.6%0.6% 2.0%2.0% 0.360.36
AVCAVC 3.8%3.8% 5.3%5.3% 0.590.59Maior Maior ips ilateralips ilateral 0.0%0.0% 1.3%1.3% 0.240.24Maior não Maior não ipsi lateralipsi lateral 0.6%0.6% 0.7%0.7% > 0.99> 0.99Menor Menor ipsi lateralipsi lateral 3.2%3.2% 3.3%3.3% > 0.99> 0.99Menor não Menor não ipsi lateralipsi lateral 0.6%0.6% 0.0%0.0% > 0.99> 0.99
IAM (Q ou Não Q)IAM (Q ou Não Q) 2.6%2.6% 7.3%7.3% 0.070.07
Morte / AVCMorte / AVC 4.5%4.5% 6.6%6.6% 0.460.46
Morte/AVC/IamMorte/AVC/Iam 5.8%5.8% 12.6%12.6% 0.0470.047
Resultados a longo prazoResultados a longo prazoResultados a longo prazo− Eventos maiores em 3 anos
»Stent 25,5% X endarterectomia 30,3% (p= 0,231)
− Morte em 3 anos
»Stent 20,0% X endarterectomia 24,2% (p= 0,280)
− AVC ipsilateral em 3 anos (todos AVC de 30 dias)
»Stent 7,1% X endart erectomia 6,7% (p=0,945)
− Necessidade de revascular ização no mesmo vaso
»Stent 3,0% X endart erectomia 7,1% (p=0,084)
SAPPHIR E
−− Eventos maiores em 3 anosEventos maiores em 3 anos
»»Stent 25,5% X Stent 25,5% X endarterectomiaendarterectomia 30,3%30,3% ((p= 0p= 0,231),231)
−− Morte em 3 anosMorte em 3 anos
»»Stent 20,0% X Stent 20,0% X endarterectomiaendarterectomia 24,2%24,2% ((p= 0p= 0,280),280)
−− AVC AVC ipsilateralipsilateral em 3 anos (todos AVC de 30 dias)em 3 anos (todos AVC de 30 dias)
»»Stent 7,1% X Stent 7,1% X endart erectomiaendart erectomia 6,7%6,7% ((p=0p=0,945),945)
−− Necessidade de Necessidade de revascular izaçãorevascular ização no mesmo vasono mesmo vaso
»»Stent 3,0% X Stent 3,0% X endart erectomiaendart erectomia 7,1%7,1% ((p=0p=0,084),084)
SAPPHIR ESAPPHIR E
High Risk PatientsMajor Registry 30 Day Results
High Risk PatientsMajor Registry 30 Day Results
CAPTURE: Eventos primários <31 dias comparado ao ARCHeR
CAPTURE: Eventos primários <31 CAPTURE: Eventos primários <31 dias comparado ao dias comparado ao ARCHeRARCHeR
Resultados a longo prazoResultados a longo prazoResultados a longo prazo− Necessida de de rev ascularização
− 2,2% em 1 ano
−− Necessida de de Necessida de de rev ascularizaçãorev ascularização
−− 2,2% em 1 ano2,2% em 1 ano
EVA – 3S TrialEVA EVA –– 3S 3S TrialTrial− Randomizado – 527 pacientes
− Interrompido precocement e por razões de segurança
− Resultado aos 30 dias de AVC ou mort e:
− Endarterectomia = 3,9%
− Stent carot ídeo = 9,6%
− Resultado aos 6 meses de AVC ou morte:
− Endarterectomia = 6,1%
− Stent carot ídeo = 11,7% (p=0,02)
−− RandomizadoRandomizado –– 527 pacientes527 pacientes
−− Interrompido precocement e por razões de Interrompido precocement e por razões de segurançasegurança
−− Resultado aos 30 dias de AVC ou mort e:Resultado aos 30 dias de AVC ou mort e:
−− EndarterectomiaEndarterectomia = 3,9%= 3,9%
−− Stent carot ídeo = 9,6%Stent carot ídeo = 9,6%
−− Resultado aos 6 meses de AVC ou morte:Resultado aos 6 meses de AVC ou morte:
−− EndarterectomiaEndarterectomia = 6,1%= 6,1%
−− Stent carot ídeo = 11,7% (Stent carot ídeo = 11,7% (p=0p=0,02),02)
EVA-3S: ConclusõesEVAEVA--3S: Conclusões3S: Conclusões
− Para pacient es simtomáticos (>60%) com risco cirúrgico aceitáv el, taxas de mort e e AVC foram mais baixos com endart erectomia do que com stent .
−− Para pacient es Para pacient es simtomáticossimtomáticos (>60%) com risco (>60%) com risco cirúrgico aceitáv el, taxas de mort e e AVC foram cirúrgico aceitáv el, taxas de mort e e AVC foram mais baixos com mais baixos com endart erectomiaendart erectomia do que com do que com stent .stent .
EVA-3S Trial: LimitaçõesEVAEVA--3S 3S TrialTrial: Limitações: Limitações
- Prot eção distal foi “recomendada” soment e após Fevereiro de 2003 (50% da duração do estudo) .
- AVC e mort e de 30 d ias:
- Sem proteção d ist al = 25% ( 5 em 20)
- Com proteção d ist al = 7,9% (18 de 227)
-- Prot eção distal foi “recomendada” soment e após Prot eção distal foi “recomendada” soment e após Fevereiro de 2003 (50% da duração do estudo) .Fevereiro de 2003 (50% da duração do estudo) .
-- AVC e mort e de 30 d ias:AVC e mort e de 30 d ias:
-- Sem proteção d ist al = 25% ( 5 em 20)Sem proteção d ist al = 25% ( 5 em 20)
-- Com proteção d ist al = 7,9% (18 de 227)Com proteção d ist al = 7,9% (18 de 227)
EVA-3S: LimitaçõesEVAEVA--3S: Limitações3S: Limitações
−Incidência de IAM não foi relatada.
- (Incidência reduz ida de IAM foi um dos benefícios ident ificados no estudo SAPPH IRE)
- Soment e 30 dias e 6 meses de follow up
- (Apesar do estudo t er in iciado em 2000)
−−Incidência de IAM não foi relatada.Incidência de IAM não foi relatada.
-- (Incidência reduz ida de IAM foi um dos (Incidência reduz ida de IAM foi um dos benefícios ident ificados no estudo SAPPH IRE)benefícios ident ificados no estudo SAPPH IRE)
-- Soment e 30 dias e 6 meses de Soment e 30 dias e 6 meses de followfollow upup
-- (Apesar do estudo t er in iciado em 2000)(Apesar do estudo t er in iciado em 2000)
EVA-3S: LimitaçõesEVAEVA--3S: Limitações3S: Limitações
− Experiência:
− Cirurgi ões Vasc ulares:
- Necessári o 25 e ndar terectomias /ano.− Interv encionistas:
- Necessário 1 2 ste nts car otí deos ou 35 ste nts em tronco supra-aórti cos c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos.
- Permiti do rece ber trei namento e cre dencia me nte dura nte o estudo.
- Permiti do o us o de nov os s tents somente a pós 2 c asos.
−− Experiência:Experiência:
−− Cirurgi ões Vasc ularesCirurgi ões Vasc ulares::
-- Necessári o 25 Necessári o 25 e ndar terectomias /anoe ndar terectomias /ano..−− Interv encionistasInterv encionistas::
-- Necessário 1 2 ste nts car otí deos ou 35 ste nts em tronco Necessário 1 2 ste nts car otí deos ou 35 ste nts em tronco suprasupra--aórti cosaórti cos c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos.c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos.
-- Permiti do rece ber trei namento e Permiti do rece ber trei namento e cre dencia me ntecre dencia me nte dura nte dura nte o estudo.o estudo.
-- Permiti do o us o de nov os s tents somente a pós Permiti do o us o de nov os s tents somente a pós 2 c asos2 c asos..
EVA – 3S TrialEVA EVA –– 3S 3S TrialTrial− INTERPRE TAÇÃO DE RES ULTADOS
»Primeiros 20 c asos, fora m realizados se m pr oteçã o cerebral (I ncidê ncia AVC-25% )
»Alta incidê ncia AV C – Primeir o dia do proc edi mento (proble mas téc nicos na i nterv ençã o)
»32% dos pacientes utilizaram monoterapi aanti plaquetária
»“Curv a de aprendizado” – Operadores com pouca experiênci a (02 proce dime ntos)
»Utilizaram 5 tipos difere ntes de Ste nts e 07 di ferentes sistema de proteção Cerebral
−− INTERPRE TAÇÃO DE RES ULTADOSINTERPRE TAÇÃO DE RES ULTADOS»»Primeiros 20 c asos, fora m realizados se m pr oteçã o Primeiros 20 c asos, fora m realizados se m pr oteçã o
cerebral (I ncidê ncia AVCcerebral (I ncidê ncia AVC--25% )25% )
»»Alta incidê ncia AV C Alta incidê ncia AV C –– Primeir o dia do proc edi mento Primeir o dia do proc edi mento (proble mas téc nicos na i nterv ençã o)(proble mas téc nicos na i nterv ençã o)
»»32% dos pacientes utilizaram 32% dos pacientes utilizaram monoterapi amonoterapi aanti plaquetáriaanti plaquetária
»»“Curv a de aprendizado” “Curv a de aprendizado” –– Operadores com pouca Operadores com pouca experiênci a (02 proce dime ntos)experiênci a (02 proce dime ntos)
»»Utilizaram 5 tipos difere ntes de Ste nts e 07 di ferentes Utilizaram 5 tipos difere ntes de Ste nts e 07 di ferentes sistema de proteção Cerebralsistema de proteção Cerebral
CREATE High Risk RegistryEV3 Stent + Spider FilterResultados em 30 dias
CREATE CREATE HighHigh RiskRisk RegistryRegistryEV3EV3 Stent + Stent + SpiderSpider FilterFilterResultados em 30 diasResultados em 30 dias
− AVC, mort e e IAM 6,2%
− AVC maior 3,5%
− Hemorragias 1,3%
− Fatores de r isco
Est enose carotídea sintomática
Insuf iciência renal
Duração da permanência do f iltro
−− AVC, mort e e IAM 6,2%AVC, mort e e IAM 6,2%
−− AVC maior 3,5%AVC maior 3,5%
−− Hemorragias 1,3%Hemorragias 1,3%
−− Fatores de r isco Fatores de r isco
Est enose carotídea sintomáticaEst enose carotídea sintomática
Insuf iciência renalInsuf iciência renal
Duração da permanência do f iltroDuração da permanência do f iltro
SPACE TrialRPCT ( SX) N=1200
SPACE SPACE TrialTrialRPCT ( SX)RPCT ( SX) N=1200N=1200
− Morte, AVC e IAM - 30 dias
− Stent carot ídeo 6,8%
− Endarterectomia 6,3%
p = 0,09
Endarterectomia melhor em pacientes idosos
−− Morte, AVC e IAM Morte, AVC e IAM -- 30 dias30 dias
−− Stent carot ídeo Stent carot ídeo 6,8%6,8%
−− EndarterectomiaEndarterectomia 6,3%6,3%
p = 0,09p = 0,09
EndarterectomiaEndarterectomia melhor em pacientes idososmelhor em pacientes idosos
What to learn from SPACEWhatWhat to to learnlearn fromfrom SPACESPACE
− No improvement of carotid surgery ov er 20 years(NASCET , ECST)
− CEA and C AS above 6% M&M rat e
− Too many low volume cent ers in the C AS group(enrollment 1- 80 patients/center)
− Tecnical f ailure rate > 3% - Experience and skill of centers unsatisf ying
−− No No improvementimprovement of of carotidcarotid surgerysurgery ov er 20 ov er 20 yearsyears(NASCET , ECST)(NASCET , ECST)
−− CEA CEA andand C AS C AS aboveabove 6% 6% M&MM&M rat erat e
−− TooToo manymany lowlow volume volume cent erscent ers in in thethe C AS C AS groupgroup((enrollmentenrollment 11-- 80 80 patients/centerpatients/center))
−− TecnicalTecnical f ailuref ailure rate > 3% rate > 3% -- ExperienceExperience andand skillskill of of centerscenters unsatisf yingunsatisf ying
COMPLIC AÇ ÕES AGUD AS EM PACIENTES COMPLIC AÇ ÕES AGUD AS EM PACIENTES IDOSO SUBM ETIDOS À ANGIOPLASTIAIDOSO SUBM ETIDOS À ANGIOPLASTIA
C AROTÍDEA EXTR AC AROTÍDEA EXTR A--CR ANIAN A COM STENTCR ANIAN A COM STENT
Orlando, V. R. , Orlando, V. R. , FuscaldiFuscaldi--CorrêaCorrêa; T.A. , Vasconcelos, A. J. v. S. , ; T.A. , Vasconcelos, A. J. v. S. , CrepaldiCrepaldi, J.R., Pena, , J.R., Pena, M. I. , Rabelo, W., Marino, R.L., Marino, M. AM. I. , Rabelo, W., Marino, R.L., Marino, M. A
(1)SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA (1)SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO HOSPITAL MADRE TERESA, BELO HORIZONTE, MGDO HOSPITAL MADRE TERESA, BELO HORIZONTE, MG
Objetivo: Objetivo: Aval iar a freqAval iar a freqüüência de com pl icaência de com pl icaçç ões agudas da angiop last ia ões agudas da angiop last ia
carotcarotíídea c om stent em pacient es idos os.dea c om stent em pacient es idos os.
MMéétodos: todos: •• No perNo perííodo de 05/1997 a 05/2006 foram r ealiz adas 98 odo de 05/1997 a 05/2006 foram r ealiz adas 98
angioplastiasangioplastias car otcar otíídeas no nosso s erv ideas no nosso s erv içço.o.
•• 74 pacient es foram selec ionados ( 37 m ulher es e 37 homens) 74 pacient es foram selec ionados ( 37 m ulher es e 37 homens) com idade mcom idade míín im a de 60 anos (86, 7 n im a de 60 anos (86, 7 ±± 6,2 anos).6,2 anos).
•• 48 (64,9%) real izadas c om d isposit ivo de pr ote48 (64,9%) real izadas c om d isposit ivo de pr oteçç ão. ão. •• Pesquis a de fator es de risc o para doenPesquis a de fator es de risc o para doençç a a ater osclerater oscleróót icat ica, ,
coronar iopatiacoronar iopatia e oclusão car ote oclusão car otíídea bi lat era l.dea bi lat era l.
•• SintomSintomáátic os x assintomtic os x assintom ááticos.ticos.•• O grau de estenose v asc ular mO grau de estenose v asc ular míínimo de 70%.nimo de 70%.
•• Com pl icaCom pl icaçç ões agudas.ões agudas.
ResultadosResultados
•• Sucesso em 99,97% dos caso s.Sucesso em 99,97% dos caso s.
•• A utilização de dispositivo de proteção distal eliminou a ocorrêA utilização de dispositivo de proteção distal eliminou a ocorrência ncia
de complicações graves como AVC durante o procedimento (OR: de complicações graves como AVC durante o procedimento (OR:
3,79; 3,79; pp=0=0,051).,051).
Complicações agudas:Complicações agudas:1)1)GRAVESGRAVES::
•• 2 pacientes(2,7%) apresentaram ACV isquêmico hemisférico um del2 pacientes(2,7%) apresentaram ACV isquêmico hemisférico um deles es
evoluindo com óbito. Ambos não estavam usando proteção cerebral.evoluindo com óbito. Ambos não estavam usando proteção cerebral.
2)2)MODERADASMODERADASem: em: -- 2(2,7%): hipotensão e 2(2,7%): hipotensão e bradicardiabradicardia
•• 2(2,7%) por 2(2,7%) por vasoespasmovasoespasmo e e hemiparesiahemiparesia temporários, todos com recuperação temporários, todos com recuperação total e espontânea,total e espontânea,
•• 1(1,4%) por hemorragia no local de punção e necessidade de trans1(1,4%) por hemorragia no local de punção e necessidade de transfusão de fusão de
hemoderivadoshemoderivados..
3)3)LEVESLEVES: : •• 2(2,7%) pacientes, hematoma do local de punção. 2(2,7%) pacientes, hematoma do local de punção.
Carotid RevascularizationEndarterectomy vs. Stenting
Trial (CREST)
Trial Overview and Update
CREST TRIALCREST TRIAL
− � Essenti all y an all-comers tri al of C EA vs Stenting for
patients with significant car otid disease:
»>50% disease with symptoms in di sease
distribution OR,
»≥60% disease and asymptomatic�
»Must be candidates for surger y or stent: C ar diol og y,
IR, Vascular Surger y, Neur olog y�
»Primar y Endpoint: 30-day inci dence death, M I, CVA
− � Essenti all y an all-comers tri al of C EA vs Stenting for
patients with significant car otid disease:
»>50% disease with symptoms in di sease
distribution OR,
»≥60% disease and asymptomatic�
»Must be candidates for surger y or stent: C ar diol og y,
IR, Vascular Surger y, Neur olog y�
»Primar y Endpoint: 30-day inci dence death, M I, CVA
Carotid RevascularizationEndarterectomy vs. Stenting Trial
Carotid RevascularizationEndarterectomy vs. Stenting Trial
Recruitme nt i n CRES T
- Goal -2500
- Total number of randomize d subjects (15/09/06)-1332
* Symptomatic – 816
* Asymptomatic – 513
O que o CREST irá nos ensinar que nós ainda não conhecemos?O que o CREST irá nos ensinar O que o CREST irá nos ensinar
que nós ainda não conhecemos?que nós ainda não conhecemos?− Diferenç as do EVA-3S
»Proteçã o embólic a dis tal na mai oria dos pac ientes
»Niv elamento de todos cirurgi ões e i nterv enci onis tas»Moni torar taxas de IAM
»Terapia a nti plaquetária dupla e m todos pacientes»Resultados a longo praz o
»Credenc iame nto interv encionista mais ri goros o
− O CRES T agora é mais i mporta nte que nunca
−− Diferenç as do EVADiferenç as do EVA--3S3S
»»Proteçã o Proteçã o embólic aembólic a dis tal na mai oria dos pac ientesdis tal na mai oria dos pac ientes
»»Niv elamento de todos cirurgi ões e i nterv enci onis tasNiv elamento de todos cirurgi ões e i nterv enci onis tas»»Moni torar taxas de IAMMoni torar taxas de IAM
»»Terapia Terapia a nti plaquetáriaa nti plaquetária dupla e m todos pacientesdupla e m todos pacientes»»Resultados a longo praz oResultados a longo praz o
»»Credenc iame nto interv encionista mais ri goros oCredenc iame nto interv encionista mais ri goros o
−− O CRES T agora é O CRES T agora é mais i mporta ntemais i mporta nte que nuncaque nunca
Técnicas complementaresTécnicas complementaresTécnicas complementares
− Maioria das evidências mostra que os St ents não são inf er iores em eficácia e segurança se comparados às endart erectomias.
» ARCH eR, C aRESS, SAPPH IRE
− Sabemos quais pacientes não são adequados para endart erectomia...po r EXPER IÊNCIA!
− Est amos aprendendo quais pacient es não são adequados para stent s carotídeos... De estudos e experiência!
−− Maioria das evidências mostra que os St ents não Maio ria das evidências mostra que os St ents não são inf er iores em eficácia e segurança se são inf er iores em eficácia e segurança se comparados às comparados às endart erectomiasendart erectomias..
»» ARCH eRARCH eR, , C aRESSC aRESS, SAPPH IRE, SAPPH IRE
−− Sabemos quais pacientes não são adequados Sabemos quais pacientes não são adequados para para endart erectomiaendart erectomia...po r EXPER IÊNCIA!...po r EXPER IÊNCIA!
−− Est amos aprendendo quais pacient es não são Est amos aprendendo quais pacient es não são adequados para stent s carotídeos... De estudos e adequados para stent s carotídeos... De estudos e experiência!experiência!
Doenças carotídeas: Previsões Futuras
Doenças carotídeas: Doenças carotídeas: Previsões FuturasPrevisões Futuras
− Stent carotídeo será o trat amento predominant e para essa do ença (>90% dos casos) nos pró ximo s 5-10 ano s.
− Todos cirurgiões vasculares do futuro est arão treinados em ambos p rocedi mento s (cirú rgico e endovascular) no manuseio da doença da carótida
− Curso s de treinamento e reci clagem especificos para areaext racardí aca
− Instituições que impl ementam equipes multidisciplinares na abordag em das doenças da carótida irão most rar melhores result ados e menores t axas de complicaçõ es.
− Protocolos de indicações e cred enciamento d e intervencionist as.
−− Stent carotídeo será o trat amento predominant e para essa do ença Stent carotídeo será o trat amento predominant e para essa do ença (>90% dos casos) nos pró ximo s 5(>90% dos casos) nos pró ximo s 5--10 ano s.10 ano s.
−− Todos cirurgiões vasculares do futuro est arão treinados em Todos cirurgiões vasculares do futuro est arão treinados em ambos p rocedi mento s (cirú rgico e ambos p rocedi mento s (cirú rgico e endovascularendovascular) no manuseio da ) no manuseio da doença da carótidadoença da carótida
−− Curso s de treinamento e reci clagem Curso s de treinamento e reci clagem especificosespecificos para para areaareaext racardí acaext racardí aca
−− Instituições que impl ementam equipes multidisciplinares na Instituições que impl ementam equipes multidisciplinares na abordag em das doenças da carótida irão most rar melhores abordag em das doenças da carótida irão most rar melhores result ados e menores t axas de complicaçõ es.result ados e menores t axas de complicaçõ es.
−− Protocolos de indicações e cred enciamento d e intervencionist as.Protocolos de indicações e cred enciamento d e intervencionist as.
Trombólise Intracerebral com t-paTrombóliseTrombólise IntracerebralIntracerebral com com tt--papa
ConclusõesConclusõesConclusões
− Stent carot ídeo e endarterectomia são complementares
− Pacient es de alto risco para endart erectomiadeveriam ser t rat ados por stent carotídeo: eficácia provada com menos r isco
− Pacient es assintomáticos merecem tratamento.. . Nós ainda não sabemos qual é o melhor.
−− Stent carot ídeo e Stent carot ídeo e endarterectomiaendarterectomia são são complementarescomplementares
−− Pacient es de alto risco para Pacient es de alto risco para endart erectomiaendart erectomiadeveriam ser t rat ados por stent carotídeo: deveriam ser t rat ados por stent carotídeo: eficácia provada com menos r iscoeficácia provada com menos r isco
−− Pacient es assintomáticos merecem tratamento.. . Pacient es assintomáticos merecem tratamento.. . Nós ainda não sabemos qual é o melhor.Nós ainda não sabemos qual é o melhor.
ClinicalClinicalequi poiseequi poise
Superiori dade Superiori dade endov ascularendov ascular==