Stem Cells Inducidas.

Células madre pluripotentes inducidas.

Avances y los límites vinculados con la investigación y

tratamientos con células madre

Dr. Gustavo Sevlever-FLENI

Definición de Célula Madre

• Autorreplicación:

– La población de CM es estable durante el tiempo.

• Diferenciación:

– Capacidad de generar células adultas.

• Autorregulación:

– Capacidad de limitarse a si mismas.

Células Madre

Células Madre Adultas

Células Madre Embrionarias

Médula Osea

CM Fetales/Cordales

CM Progenitoras Endoteliales

CM Hematopoyéticas

CM Mesenquimáticas

Derivadas de Blastocisto

Pluripotentes Inducidas

CM Tisulares

Derivadas de C. Germinales

Wobus y Boheler, Physiol Rev 2005

SC adultas SC embrionarias

Autorreplicación Quiescentes CC rápido

Diferenciación

Pluripotentes,

Limitadas a

tejido y tiempo

Multipotentes

Autorregulación Bajo o nulo

riesgo de cáncer

Riesgo de

teratomas?

• Avance técnico

• Problema Etico

• Revolución Conceptual

• Impacto Mediático

15

CITATION INDEX

2009-2014

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CITAS

21

Jugadores

• Investigadores

básicos

• Investigadores

clínicos

• Investigadores

traslacionales?

• Pacientes

• Reguladores

• Medios

• Agencias Públicas

de Financiamiento

• Inversores

June 2008

38

39

41

42

50

51

52

54

55

56

57

58

Terapia Génica

• Un modelo teórico con cierta simplificación

• Gran cantidad de pacientes con

enfermedades letales o discapacitantes y

sus asociaciones

• Entusiasmo científico y apoyo mediático

• Desarrollo comercial de la industria

biotecnológica y su cotización en Bolsa.

http://www.nih.gov/news/panelrep.html

Condiciones para un protocolo

de investigación en humanos

• Protocolo escrito

• Aprobación por CE local

• Aprobación por la autoridad

regulatoria

• Gratuidad

• Consentimiento informado

REGULACION DE LAS

TERAPIAS CON CELULAS

MADRE

• Argibay, Pablo

• Bergel, Salvador

• Coco, Roberto

• Del Pozo, Ana

• Luna, Florencia

• Kusminsky, Gustavo

• Miriuka, Santiago

• Peralta, Jorge

• Pitossi, Fernando

• Podhajcer, Osvaldo

• Saidón, Patricia

• Seoane, Martín

• Sevlever, Gustavo

• Sommer, Susana

COMISIÓN ASESORA EN MEDICINA REGENERATIVA Y TERAPIAS

CELULARES - MINCYT (2006)

Ministro de Ciencia, Tecnología e Innovación Producitva:

Lino Barañao

Coordinadora: Fabiana Arzuaga

Misión

• Asesorar al Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación

Productiva:

• Colaborar con otras áreas del estado nacional que requiera

opinión especializada en esta rama de la ciencia (Poder Judicial,

Poder Legislativo, Ministerio de Salud)

• Promover la difusión de la temática a la comunidad médica y el

público en general. Proponer un marco normativo

Las células madre:

nuevo paradigma científico

en permanente evolución

con implicancias en el mundo

jurídico

(exige respuestas por parte del derecho)

Qué son las células madre: 1- Permanecen indiferenciadas durante toda su vida 2- Generan una población constante de células madre por un mecanismo de autorrenovación 3- Producen una progenie celular diferenciada que da lugar a distintos elementos celulares.

RIESGOS UNICOS Los riesgos de las intervenciones con células madre son

diferentes a los de la investigación con fármacos

tradicionales:

-Las células pueden migrar a diferentes tipos de tejidos y diferenciarse en tipos celulares

no deseados

-Pueden desarrollar tumores

-Pueden fracasar en el desarrollo de la función que se busca

-Pueden presentar grandes variaciones entre lotes, debido a las diferentes fuentes de

procedencia, a alteraciones genéticas o por el número de pasos del cultivo

-Pueden producir efectos adversos que pueden no ser reversibles porque las células se

integran en los tejidos del propio sujeto.

l

Estado del arte en la ciencia Hay muy pocos tratamientos aprobados: - trasplante de CPH para enfermedades hematológicas/inmunológicas El resto esta en fase de investigación/experimentación

Problemas que se plantean al

Derecho

1. La libertad de investigación científica y sus

límites, alcance del derecho a la salud.

2. Utilización de células madre de origen

embrionario en investigación

3. Problemas de bioseguridad en la

experimentación con seres humanos

Oferta de tratamientos a titulo oneroso

sin que se haya probado su seguridad y

eficacia por medio de la investigación

clínica

“Turismo de células madre”

(Práctica médica)

En la Argentina

Células madres: China ofrece en Córdoba los tratamientos

El Incucai advierte que son prácticas experimentales y con riesgos para

la salud. Una empresa los promociona en el interior.

La Voz del Interior 29/05/2012 00:01 | Andrés Ferreras (Corresponsalía)

El Ministro de Salud de China alerta sobre los riesgos de los

tratamientos no probados con células madre

çChina’s stem-cell rules go unheeded

Health ministry’s attempt at regulation has had little effect.

Nature | News

avid Cyranoski

11 April 2012

Práctica médica: “conjunto de

actividades que puede desarrollar el

médico para ejercer su profesión”

- prescripción por indicación

- uso compasivo

- uso off label

l

Cuando un médico se aparta

significativamente de la práctica normal o

aceptada, esta llevando adelante un

procedimiento "experimental”, porque es

nuevo, no ha sido probado o es

diferente.

Se esta apartando de la práctica médica

y dicho procedimiento se considera una

investigación

l

"práctica médica” se refiere a intervenciones

diseñadas solamente para acentuar el bienestar de

un paciente con expectativas razonables de éxito.

El propósito es proporcionar diagnóstico, tratamiento preventivo

o terapia a individuos particulares

“investigación” implica probar una hipótesis, lograr

conclusiones y desarrollar o complementar el

conocimiento general.

La investigación se describe generalmente en un documento

formal que establece un objetivo y una serie de procedimientos

diseñados para alcanzarlo

l

Los procedimientos con células madre,

son radicalmente nuevos,

deben ser objeto de investigación formal en sus

primeras etapas para determinar si son seguros y

efectivos

Esta actividad debe someterse a inspección como mecanismo de

protección para los sujetos humanos.

NO SE PUEDE COBRAR AL PACIENTE/SUJETO

REQUIERE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fuente: Reporte Belmont. Principios éticos y directrices para la protección de sujetos

humanos de investigación

l

Problemas jurídicos relacionados bioseguridad

Las terapias celulares se diferencian de los fármacos

tradicionales por los riesgos conocidos y desconocidos

que generan.

Tienen una naturaleza jurídica propia:

¿trasplante, medicamento o instituto sui generis

Derecho a la salud/peticionar a las autoridades

Vs

Alcance del sistema normativo/recursos

limitados/interés individual/sistema colectivo de salud

¿Como se ha regulado la investigación con células

madre en el derecho comparado?

a. Permisión/prohibición de investigación con

líneas celulares derivadas de embriones

humanos

- Definición del estatuto del embrión humano

b. Regulación de la investigación y el uso de las

terapias celulares en seres humanos

- Protección de los derechos fundamentales de los seres

humanos que reciben estas terapias

Investigación con células madre en el derecho comparado

a. Permisión/prohibición de investigación con líneas celulares derivadas de

embriones humanos

-

Países que permiten la investigación solo con líneas celulares importadas

Países que permiten la investigación

Países que no permiten la investigación

Alemania Canadá Australia

Suiza Corea

Estado de Israel México

EE UU España

Federación Rusa Japón

Dinamarca Noruega

Suecia Holanda

Sudáfrica Finlandia

Francia Índia

Singapur Portugal

Irán China

Reino Unido de Gran Bretaña

Italia

Fuente: Diniz, D y Avelino, D., “International perspective on embryonic stem cell research”. Rev. Saúde Pública, São

Paulo, Vol. 43, Nº 3 Junio 2009

Investigación con células madre en el derecho comparado

b. Regulación legal de las terapias celulares ( Agencia Europea

de Medicamentos/EMA) y Food and Drug Administration/FDA)

- Preceptos constitucionales protección de los derechos

personalísimos

- Asimilación a los medicamentos biológicos: proceso centralizado

de autorización y control

- Requisitos de prospecto, etiquetado, farmacovigilancia

- Registro (ensayos clínicos y terapias)

- Diferencia clara entre investigación y práctica médica

- Enfoque basado en el riesgo

- Mecanismos de seguimiento y trazabilidad

- Se aplican las normas relativas a los trasplantes para asegurar

la calidad y pureza de las células: obtención, implante,

transporte.

¿Cómo están reguladas estas prácticas en la Argentina?

Por normas emanadas del Ministerio de Salud:

• Ley Trasplantes,

• Ley de medicamentos

• Investigación Clínica

Investigación y terapias con células madre en la República

Argentina Marco legal: Ley 24.193 (Trasplantes)

Marco Regulatorio: Ministerio de Salud

• Resolución 610-2007

– Dcto 512/95

• Resolución Nº 119/2012

• Autoridad de Aplicación: INCUCAI

• Resolución INCUCAI Nº 069/09 bancos de sangre de cordón umbilical

Marco legal: Ley 16.463 (Medicamentos)

Marco Regulatorio: Ministerio de Salud

/ANMAT • Disposición

7075/2011 • Disposición

7729/2011

• Autoridad de Aplicación: ANMAT

Marco legal: - (Investigación Clínica) Marco Regulatorio: Ministerio de

Salud/Legislación provincial

Resolución

1480/2011

Autoridad de Aplicación: ANMAT

Problemas que se presentan con la regulación actual: - Falta de armonización a nivel nacional -Poder de policía restringido del INCUCAI y del Ministerio de Salud -Impunidad -Vulneración de derechos personalísimos y estafa a pacientes -Desfinanciamiento del sistema de salud (amparos, subsidios, etc)

Necesidad de una ley del Congreso de la Nación

Constitución Nacional •Libertad de expresión y de pensamiento (Art.14) •Recepción de tratados internacionales (Art.75 inc.22) Protege la libertad de investigación límite: experimentación con seres humanos (derecho a la vida, integridad física, moral, espiritual) •Le corresponde al Congreso de la Nación legislar sobre esta materia

así como proveer lo conducente a la investigación y al desarrollo

científico y tecnológico, su difusión y aprovechamiento (Art. 75 inc. 19)

Ley del Congreso de la Nación (ley civil) que regule

el uso de células madre en investigaciones biomédicas y terapias relacionadas con seres

humanos

Ley marco que crea y faculta a la Autoridad de Aplicación: regular, ejercer poder de policía, mantener

flexibilidad ante el avance de la ciencia.

Objetivo: que las investigaciones se transformen en terapias seguras y efectivas

Acciones que ha realizado la Comisión

•Comunicados conjuntos con Sociedades Médicas

•Creación de la Red APTA

•Seminarios internacionales

•Interacción con jueces, obras sociales, investigadores

•Página web: www.celulasmadre.mincyt.gob.ar •correo electrónico: cacm@mincyt.gob.ar

•Elaboración proyecto de ley

Sociedad Argentina de Medicina Regenerativa, dependiente de la Asociación

Médica Argentina; Sociedad Neurológica Argentina; el Colegio Argentino de

Cardiología; Sociedad Argentina de Diabetes; el Grupo Cooperativo

Iberoamericano de Medicina Transfusional; la Asociación Argentina de

Neurocirugía; la Sociedad Argentina de Neurología Infantil; Sociedad

argentina de Hematología y el Comité de uso Clínico de Células Madre del

INCUCAI.

cacm@mincyt.gob.ar

92

IPS

94

CHB-1- human ES

BJ1-iPS1- human iPS

A year later… human iPS

Method of delivery Species Factors Target Cells Challenges Reference

Adenovirus Mouse, Human

O/S/K/M Hepatocyte, MEF, human fetal lung fibs

-low efficiency

-repeated infection

Stadtfeld et al.

Science 2008

Zhou and Freed, Stem Cells 2009

Plasmid Transfection

Mouse OSK and Myc MEF -low efficiency

-repeated delivery

-insertion not uncommon

Okita et al.

Science 2008

PiggyBAC + Transposase Transfection

Mouse

(Human)

MKOS +

Cag-rTTA

MEF, (Human

Embyronic Fibroblasts)

-excision not demonstrated for human

Woltjen et al. Nature 2009

Lentivirus + Cre Transfection

Human O, S, K +

M2rTTA

Fibroblast (Parkinson’s)

-residual vector sequences

Soldner et al.

Cell 2009

Episomes EBV-based plasmidTransfection +/- selection

Human Combination of

O/S/K/M

LtAg, N, L

Fibroblast - Very low efficiency

-Establishing episomes in different cells

Yu et al.

Science 2009

Protein Transduction

Mouse, Human

Purified recombinant Protein or cell extract

MEF, HNF -Protein delivery

-Repeated transfection

-Low efficiency

Zhou et al. and

Kim et al. Cell Stem Cell 2009

Methods to derive transgene-free iPS cells…

Judson RL, Babiarz JE, Venere M, Blelloch R. Embryonic stem cell-specific microRNAs promote induced pluripotency. Nat Biotechnol 2009;27:459–461. Miyoshi N, Ishii H, Nagano H, et al. Reprogramming of mouse and human cells to pluripotency using mature microRNAs. Cell Stem Cell 2011;8:633–638. Huangfu D, Maehr R, Guo W, et al. Induction of pluripotent stem cells by defined factors is greatly improved by small-molecule compounds. Nat Biotechnol 2008;26:795–797. Maekawa M, Yamaguchi K, Nakamura T, et al. Direct reprogramming of somatic cells is promoted by maternal transcription factor Glis1. Nature 2011;474:225–229. Hong H, Takahashi K, Ichisaka T, et al. Suppression of induced pluripotent stem cell generation by the p53-p21 pathway. Nature 2009;460:1132–1135.

Zhou H, Wu S, Joo JY, et al. Generation of induced pluripotent stem cells using recombinant proteins. Cell Stem Cell 2009;4:381–384. Kim D, Kim CH, Moon JI, et al. Generation of human induced pluripotent stem cells by direct delivery of reprogramming proteins. Cell Stem Cell 2009;4:472–476.

Proteinas recombinantes con péptidos permeables

Plásmidos episomales Okita K, Nakagawa M, Hyenjong H, et al. Generation of mouse induced pluripotent stem cells without viral vectors. Science 2008; 322:949–953. Okita K, Hong H, Takahashi K, Yamanaka S. Generation of mouseinduced pluripotent stem cells with plasmid vectors. Nat Protoc 2010;5:418–428.

Vectores Virales Sendai Ban H, Nishishita N, Fusaki N, et al. Efficient generation of transgene-free human induced pluripotent stem cells (iPSCs) by temperature-sensitive Sendai virus vectors. Proc Natl Acad Sci U S A 2011;108:14234–14239. Fusaki N, Ban H, Nishiyama A, et al. Efficient induction of transgene-free human pluripotent stem cells using a vector based on Sendai virus, an RNA virus that does not integrate into the host genome. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci 2009;85:348–362.

★ ★

★ ★

106

112

www.placema.org.ar

★ ★

★ ★

118

No sólo reparación?

Vol 4602 July 2009 doi:10.1038/nature08129

Caspi et al, J Am Coll Cardiol 2007

125

APELLIDO Y NOMBRE FUNCIÓN ESPECIALIDAD

SEVLEVER, GUSTAVO CO-INVESTIGADOR ANATOMIA PATOLOGICA ROMANO, MARINA CO-INVESTIGADORA NEUROLOGIA MIRANDA, CARLOS CO-INVESTIGADOR NEUROCIRUGIA

ENDOVASCULAR LEMME PHLAGOS, LUIS CO-INVESTIGADOR NEUROCIRUGIA

ENDOVASCULAR RIERA, LEANDRO CO-INVESTIGADOR HEMATOLOGIA FERNANDEZ, JOSE CO-INVESTIGADOR HEMATOLOGIA GARBUGINO, SILVIA CO-INVESTIGADORA NEUROCIRUGIA

ENDOVASCULAR

Argentina: Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea, FLENI

Instituto Universitario Norberto Quirno, CEMIC

Brasil: Hosp. Mae de Deus, Porto Alegre, RS

Hosp. Espanhol, Salvador, BA

Hosp. Vita, Curitiba, PR

Hosp. Sao Jose, Joinville, SC

Hosp. Quinta D'Or, Rio de Janeiro, RJ

Hosp. Univ Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, RJ

Metodología

130

131

132

PROBITEC

www.placema.org.ar

Regulación con células madre:

INCUCAI • Regula los procesos vinculados a la

utilización de células de origen humano

para su implante en seres humanos (Res.

MSAL 610/07)

• Res. Incucai 119/12 “Normas para las

buenas prácticas de elaboración y

laboratorio para preparaciones celulares

INCUCAI n: 20-25

• Protocolos con CPH cadavéricas para

quemados (CUCAIBA; Inst. Quemado,

Htal San Martin (LP)

• Cultivos de células de cartílago (HMC, Lab

Cravelli)

• ACV (FLENI-CEMIC)

136

Product Brand/

Company Country

Year of

release Regulation Condition Cell type

ReliNethra Reliance Life

Science India 2008 eye diseases limbal stem cells

CardioRel Reliance Life

Science India 2010

post acute

myocardial

infarction

BM MNC/ MSC-rich

Trinity Evolution Orthofix USA FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271) orthopedics Bone matrix with MSC

Osteocel Plus NuVasive USA 2009 FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271) orthopedics BM MSC

AlloStem AlloSource USA FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271)** orthopedics BM MSC

HearticellGram-AMI FCB

PharmiCell S. Korea 2011 KFDA approved

post acute

myocardial

infarction

BM MSC

Cartistem Medipost S. Korea 2012 KFDA approved degenerative

arthritis Umbilical cord MSC

Cupistem Anterogen S. Korea 2012 KFDA approved anal fistula

(Chron's disease) adipose MSC

Prochymal Osiris

Therapeutics

Canada,

New

Zealand

2012 Health Canada,

Medsafe

acute GVHD

(pediatric) BM MSC

Grafix Osiris

Therapeutics USA 2011

FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271)

wounds, soft

tissue defects

placenta matrix + MSC +

other cells

OvationOS Osiris

Therapeutics USA 2013

FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271)

bone defects/

orthopedics

bone matrix + MSC +

osteoblasts

Trinity ELITE Orthofix USA 2013 FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271) orthopedics

Bone matrix with MSC

and osteoprogenitors

HiQCell Regeneus Australia 2013

TGA medical

practitioner

exemption

osteoarthriitis,

tendonitis adipose SVF

map3 RTI Surgical USA 2014 FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271) orthopedics Bone matrix with MAPC

Prochymal Osiris

Therapeutics

Canada,

New

Zealand

2012 Health Canada,

Medsafe

acute GVHD

(pediatric) BM MSC

Grafix Osiris

Therapeutics USA 2011

FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271)

wounds, soft

tissue defects

placenta matrix +

MSC + other cells

OvationOS Osiris

Therapeutics USA 2013

FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271)

bone defects/

orthopedics

bone matrix + MSC

+ osteoblasts

Trinity ELITE Orthofix USA 2013 FDA (HTC/P, 21

CFR, part 1271) orthopedics

Bone matrix with

MSC and

osteoprogenitors