statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention
TRANSCRIPT
Avis d’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé
Statines, mesures hygiéno-diététiques
et prévention cardiovasculaire
Juillet 2020
www.ineas.tn
République Tunisienne
Ministère de la Santé
L’Instance Nationale de l’Evaluation et de l’Accréditation en Santé
Avis d’Evaluation des Interventions et Technologies de Santé
Statines, mesures hygiéno-diététiques
et prévention cardiovasculaire
Edition : Juillet 2020
ISBN : 978-9973-0935-5-4
©Instance Nationale de l’Évaluation et de l’Accréditation en Santé
Site Internet : www.ineas.tn
Ce document a été réalisé suite à une saisine de la CNAM dans le cadre d'une collaboration
scientifique avec :
- La Société Tunisienne de Cardiologie et de Chirurgie Cardiovasculaire (STCCCV)
- La Société Tunisienne d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (STEDIAM)
- La Société Tunisienne de Médecine Interne (STMI)
- La Société Tunisienne de Médecine de Famille (STMF)
- La Société des Médecins Généralistes de Tunisie (SMGT)
- La Société Tunisienne de Néphrologie, Dialyse et Transplantation rénale (STNDT)
- La Société Tunisienne des Biologie Clinique (STBC)
- La Société Tunisienne de Tabacologie et des Comportements d'Addiction (STTACA)
- La Société Tunisienne des Maladies Respiratoires et d'Allergologie (STMRA)
- L’Association Tunisienne de Neurologie (ATN)
- L'Association Tunisienne des Sciences de la Nutrition (ATSN)
- L’Association Tunisienne d’Etude et de Recherche sur l’Athérosclérose (ATERA)
- La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM)
- La Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM)
- Le Centre National de Pharmacovigilance (CNPV)
L’INEAS remercie tous les experts, les sociétés savantes et les institutions publiques qui ont
participé à l’élaboration du présent document.
Le document est accessible en ligne dans la section "Publications" de notre site web:
http://www.ineas.tn/fr/publications
Pour citer ce document : Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardio-vasuculaire. Direction
de L’Evaluation des Interventions et Technologies de Santé. Instance Nationale de l’Evaluation et de
l’Accréditation en Santé. Juillet 2020
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Equipe INEAS
JEBALI Marie Christine Coordinatrice scientifique du projet, chargée du service de
l’évaluation des équipements médicaux, direction de
l’évaluation des interventions et technologies de santé
Dr GRATI Hela Chef de service de l’évaluation des médicaments, direction
de l’évaluation des interventions et technologies de santé
Dr HARZALLAH Nabil Chargé du service évaluation des actes professionnels,
direction de l’évaluation des interventions et technologies de
santé
Dr JAMELEDDINE Mouna Directrice de l’évaluation des interventions et technologies
de santé
En collaboration avec la direction de la qualité des soins et sécurité des patients
OUERTATANI Hella Chef de service des parcours de soins – direction qualité des
soins et sécurité des patients
Dr BEN HAMOUDA Mohamed Chef de service des guides de pratique clinique - direction
qualité des soins et sécurité des patients
Dr BEN BRAHEM Asma Directrice de la qualité des soins et sécurité des patients
Recherche de l’information scientifique
JLASSI Khalil Responsable du service documentation et archivage
Direction Générale
Pr ZEGHAL Khaled Ancien Directeur Général de l’INEAS
Pr HAMOUDA Chokri Directeur Général de l’INEAS
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Experts du groupe de travail
Dr ABDESSALEM Salem Cardiologue interventionnel de libre pratique, ancien
professeur agrégé, représentant de la STCCCV
Dr ABID Leila Professeur en cardiologie, présidente de la STCCCV
Dr ABID Mohamed Professeur en endocrinologie, président de la
STEDIAM
Dr ADDAD Faouzi Professeur en cardiologie, représentant de la STCCCV
Dr ALOUANE Leila Professeur en Sciences de la nutrition
Dr ATTIA Nabil Professeur en biochimie
Dr BACCAR Hedi Cardiologue de libre pratique, ancien professeur en
cardiologie, représentant de la STCCCV
Dr BEN FATMA Lilia Professeur agrégé en néphrologie, représentante de la
STNDT
Dr BEN GHORBEL Imed Professeur en médecine interne, représentant de
l’ATERA
Dr BEN LAMINE Zied Médecin généraliste de libre pratique, président de la
STMF
Dr BEN ROMDHANE Habiba Professeur émérite en médecine préventive
Dr BESBES Mohamed Hechmi Médecin généraliste de libre pratique, président de la
SMGT
Dr BOUSLAMA Kamel Professeur en médecine interne, représentant de la
STMI
Dr DRISSA Habiba Professeur en cardiologie, représentante de la
STCCCV
Dr EL AIDLI Sihem Professeur en pharmacologie, représentante du CNPV
Dr FEKI Moncef Professeur en biochimie clinique
Dr GARGOURI-BERRECHID Amina Professeur en neurologie, représentante de l’ATN
Dr GHOZZI Nesrine Pharmacienne, représentante de la DPM
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Dr GOUCHA Rim Professeur en néphrologie, présidente de la STNDT
Pr GOUIDER Riadh Professeur en neurologie, président de l’ATN
Dr HAJJI ZARROUK Saîda Médecin de libre pratique, représentante de la SMGT
Dr JAMOUSSI KAMOUN Henda Professeur en nutrition, présidente de l’ATSN
Dr JAZIRI Fatima Assistante HU en médecine interne, représentante de
la STMI
Dr JEMEL Manel Assistante HU en endocrinologie-diabétologie,
représentante de la STEDIAM
Dr KABLOUTI Azza Pharmacien conseil, représentante de la CNAM
Dr KAOUEL Karim Chirurgien cardiovasculaire de libre pratique, ancien
professeur agrégé, représentant de la STCCV
Dr KHOCHTALI Ines Professeur en endocrinologie, représentante de la
STEDIAM
Dr KOUBAA Alia Médecin de la santé publique, représentante de la
STMF
Dr MESSAOUD Taïeb Professeur en biochimie, président de la STBC
Dr MILI Fares Pneumologue de libre pratique, président de la
STTACA
Dr RACIL Hajer Professeur en pneumologie, représentante de la
STTACA
Dr ZAKHAMA Lilia Professeur en cardiologie, représentante de la STCCV
Dr ZGHAL Nazih Cardiologue de libre pratique, représentante de la
STCCV
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Experts du groupe de relecture
Dr BEN ABDELGHANI Khaoula Professeur agrégé en médecine interne, représentante
de la STMI
Dr BEN SALEM Mohamed Nabil Médecin major de la santé publique, ancien directeur de
l’unité de coordination technique de l’INEAS
Dr GAIED Hanene Assistante HU en néphrologie, représentante de la
STNDT
Dr GAMRA Habib Professeur en cardiologie, représentant de la STCCCV
Dr HAMIDA Sondess Pharmacien conseil, représentante de la CNAM
Dr JOMAA Walid Professeur agrégé en cardiologie, représentant de la
STCCCV
Dr JEMILI BEN YOUSSEF Soumaia Médecin généraliste de libre pratique, représentante de
la SMGT
Dr KASTALLI Sarrah Professeur en pharmacologie, représentante du CNPV
Dr KACEM Imen Professeur agrégé en neurologie, représentante de la
STN
Dr KHIARI Karima Professeur en endocrinologie, représentante de la
STEDIAM
Dr MASMOUDI Mounira Médecin inspecteur, représentante de la STTACA
Dr SDIRI Wissem Professeur en cardiologie, représentant de la STCCCV
Dr TAKTAK Imen Médecin conseil, représentante de la CNAM
Nos vifs remerciements s’adressent au Dr Slim Slama, conseiller régional en prévention des
maladies non transmissibles au bureau régional de l’OMS, pour sa précieuse contribution à cet
ouvrage.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
L’Evaluation des Technologies de Santé (Health Technology Assessment)
Qu’est-ce qu’une technologie de santé ?
Une technologie de santé est définie comme l’application d’un champ de connaissances à des fins
pratiques. Elle peut être définie également comme « toute intervention pouvant être utilisée pour
promouvoir la santé, prévenir, diagnostiquer ou traiter une maladie, faire de la rééducation ou
fournir des soins de longue durée. Ainsi, le terme « technologie de santé » peut être employé pour
de nombreuses interventions dans un système de santé telles que :
- Les médicaments - Les dispositifs médicaux
- Les procédures médicales et chirurgicales - Les stratégies et les programmes de santé
En quoi consiste l’évaluation des technologies de santé (ETS ou HTA en anglais) ?
L’évaluation des technologies de santé est une discipline de recherche qui examine les
conséquences à court et à long terme de l’utilisation d’une technologie de santé. C’est un processus
pluridisciplinaire ayant pour objectif de faire la synthèse des données scientifiques sur les aspects
médicaux, sociaux, économiques et éthiques liés à l’utilisation d’une technologie de santé. Il vise
à le faire de manière systématique, transparente, impartiale et rigoureuse. L’objectif de l’ETS est
d’étudier l’opportunité d’investir dans les technnogies de santé pour informer la prise de décision.
Les organismes d’ETS se concentrent sur les preuves du bénéfice net (apporté par rapport au
standard thérapeutique d’un contexte donné) et de rentabilité (coût-efficacité) par rapport à ce
standard (pris en charge par la collectivité). L’ETS vise à étayer les décisions prises en faveur des
technologies de santé les plus utiles, les plus rentables et dans lesquelles il convient d’investir.
Déterminer cette utilité est complexe et exige la prise en compte des politiques et du contexte
social. Cela est nécessaire car si les patients ont la possibilité d’accéder à des traitements et des
soins efficaces, les ressources peuvent être limitées et doivent être affectées de manière adéquate.
Ce document répond à cette mission. Il a été élaboré rigoureusement et en toute indépendance. Les
données qu’il contient sont issues tant de la littérature internationale que de la consultation
d’experts.
Références
* International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) (2016). ‘What is Health
Technology Assessment (HTA)?’ Retrieved 11 February, 2016, from http://www.inahta.org/
* What is Health Technology Assessment (HTA)?’ Common Questions. Retrieved 11 February, 2016, from
http://www.eunethta.eu/about-us/faq#t287
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 10
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES 15
1 CONTEXTE ET OBJECTIFS 16
Questions traitées 18
Recommandations 19
2 METHODOLOGIE 23
3 INTRODUCTION 27
4 RISQUE CARDIOVASCULAIRE 28
4.1 Facteurs de risque 28
4.2 Estimation du risque 29
4.3 Systèmes d’évaluation du risque cardiovasculaire 30
4.4 Risque élevé en prévention primaire 34
4.5 Stratification du risque cardiovasculaire 38
5 PRISE EN CHARGE DIETETIQUE 39
5.1 Modification de la consommation de graisse alimentaire 40
5.1.1 Objectifs caloriques 40
5.1.2 Graisses totales et saturées et acides gras trans 41
5.2 Supplémentation en oméga-3 41
5.3 Apport en sel 42
5.4 Fibres 42
5.5 Apports en fruits et légumes 43
5.6 Effets de certains composants alimentaires mineurs 43
5.6.1 Supplémentation en vitamines anti-oxydantes 43
5.6.2 Supplémentation en folates 44
5.6.3 Fruits à coque 44
5.7 Régime alimentaire méditerranéen 44
5.8 Conseils alimentaires 45
5.8.1 Qui devrait donner des conseils hygiéno-diététiques ? 45
5.8.2 Comment donner des conseils hygiéno-diététiques ? 46
5.9 Syndrome métabolique 46
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 11
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
6 ACTIVITE PHYSIQUE 47
6.1 Définitions 47
6.2 Activité physique et risque cardiovasculaire 48
6.2.1 Inactivité physique (facteur de risque indépendant) 48
6.2.2 Niveaux d'activité physique 48
6.2.3 Activité physique intense 48
6.2.4 Risques liés à la sédentarité 49
6.2.5 Effets de l’activité physique sur d’autres facteurs de risque clés 50
7 TABAGISME 51
7.1 Exposition au tabac et risque cardiovasculaire 51
7.1.1 Tabagisme actif 51
7.1.2 Exposition au tabagisme passif 52
7.2 Interventions pour le sevrage tabagique 53
7.2.1 Population générale 53
7.2.2 Cigarettes électroniques 55
7.2.3 Populations particulières : Les patients avec dépression 56
7.2.4 Narguilé « Chicha » 56
8 ALCOOL 58
8.1 Effets des niveaux de consommation d'alcool sur la mortalité et la morbidité par
maladie cardiovasculaire 59
8.2 Méthodes de réduction de la consommation d'alcool 60
9 ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES 61
9.1 Antiagrégants plaquettaires chez les patients avec maladie cardiovasculaire établie 61
9.2 Antiagrégants plaquettaires en prévention primaire chez les patients sans maladie
cardiovasculaire 63
9.3 Antiagrégants plaquettaires chez les patients diabétiques 64
9.4 Antiagrégants plaquettaires chez les patients hypertendus 65
9.5 Antiagrégants plaquettaires chez les patients atteints de maladie rénale
chronique 66
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 12
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
10 RÉDUCTION DES LIPIDES ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES 67
10.1 Rôle des lipoprotéines totales et de faible densité dans les maladies cardiovasculaires 67
10.2 Rôle des PCSK9 dans les hypercholestérolémies 69
10.3 Dosage des lipides 69
10.4 Diminution du cholestérol pour réduire le RCV 70
10.5 Variations du bilan lipidique 70
10.6 Statines 71
10.6.1 Effets des statines sur le LDL-c 71
10.6.2 Stratégie thérapeutique 71
10.6.3 Effets des statines sur les évènements cardiovasculaires 72
10.6.4 Utilisation des statines en prévention primaire 72
10.6.5 Utilisation des statines en prévention secondaire 75
10.6.6 Innocuité du traitement par les statines 76
10.6.7 Intolérance signalée au traitement par statines 78
10.6.8 Bénéfices et effets indésirables des statines 79
10.6.9 Coût-efficacité comparative des statines en Tunisie 80
10.7 Considérations particulières 84
10.7.1 Diabète 84
10.7.2 Hypercholestérolémie familiale 85
10.7.3 Grossesse 85
10.7.4 Personnes âgées 85
10.7.5 Genre 86
10.7.6 Maladie rénale chronique 87
10.7.7 Hypertension artérielle 88
10.8 Autres hypolipémiants 88
10.8.1 Séquestrants des acides biliaires 89
10.8.2 Ezétimibe 89
10.8.3 Fibrates 89
10.8.4 Acide Nicotinique 90
10.8.5 Inhibiteurs de PCSK9 91
10.9 Dyslipidémie mixte 91
REFERENCES 93
ANNEXES 110
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 13
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
TABLEAUX
Tableau I Exemple illustrant les réductions du risque absolu et relatif 30
Tableau II Comparaison des calculateurs de risque 31
Tableau III Classification des niveaux de RCV 38
Tableau IV Objectifs nutritionnels pour la population 39
Tableau V Types de fibres dans les aliments végétaux 42
Tableau VI Classification de l’intensité absolue et relative de l’exercice physique 47
Tableau VII Risques relatifs des facteurs de risque d’hémorragies mineures et majeures
dans les essais cliniques en prévention primaire 64
Tableau VIII Bénéfices et risques liés à l'utilisation de l'aspirine chez 10 000 personnes en
prévention primaire pendant 10 ans 64
Tableau IX Réductions absolues (mmol/L) et relatives des taux de LDL-c selon la dose
journalière des statines 71
Tableau X Intensité des statines selon le pourcentage de réduction de LDL-c ciblé 72
Tableau XI Réductions attendue du LDL-c (mmol/L) et du risque de MCV (%) après 12
mois de traitement, selon différentes statines à différentes doses (mg) et selon
le taux de LDL-c de base (mmol/L) 73
Tableau XII Nombre nécessaire pour traiter et nombre nécessaire pour nuire associés aux
résultats de traitement quotidien par statines de forte intensité pendant 5 ans 79
Tableau XIII Baisse moyenne en LDL-c (%) sur un an [IC95%] 80
Tableau
XIV
Résumé des données d’efficacité biologique et prix par molécule et par dosage
81
Tableau XV Réduction du risque d’évènements CV chez les patients ayant une MRC et
traités par statines (non ajusté au LDL-c) 87
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 14
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
FIGURES
Figure 1 Diagramme de flux PRISMA 24
Figure 2 Diagramme des résultats de AGREE II 25
Figure 3 Charte de risque Tunisie (Globorisk) 36
Figure 4 Métabolisme des lipoprotéines 68
Figure 5 Bénéfices prévus à 5 ans de la réduction du LDL-c grâce au traitement par
statines à différents niveaux de risque 74
Figure 6 Coût-efficacité comparative des statines (en TND par intervalle de LDL-c
réduit) 82
Figure 7 Coût-efficacité comparative des statines 83
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 15
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES AVC Accident vasculaire cérébral
AIT Accident ischémique transitoire
ASSIGN Assessing cardiovascular risk using SIGN guidelines
CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie
CT Cholestérol total
DFG Débit de filtration glomérulaire
DPM Direction de la Pharmacie et du Médicament
ECR Essai contrôlé randomisé
ECV Evènement cardio-vasculaire
ESC European Society of Cardiology
HAS Haute Autorité de Santé
HDL High density lipoprotein
HF Hypercholestérolémie familiale
HMG-CoA Hydroxyméthylglutaryl coenzyme-A réductase
HTA Hypertension artérielle
IC Insuffisance cardiaque
IDM Infarctus du myocarde
IMC Indice de masse corporelle
INEAS Instance Nationale de l’Evaluation et de l'Accréditation en Santé
LDL Low density lipoprotein
MCV Maladie cardiovasculaire
MC Maladie coronaire
MNT Maladie non transmissible
NICE National Institute for health and Care Excellence
NNN Nombre nécessaire pour nuire (Number needed to harm)
NNT Nombre nécessaire pour traiter (Number needed to treat)
RCV Risque cardiovasculaire
RPC Recommandations de pratique clinique
RR Risque relatif
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TCC Thérapie cognitivo-comportementale
TG Triglycérides
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 16
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
1 CONTEXTE ET OBJECTIFS
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a sollicité l’Instance Nationale de
l’Evaluation et de l’Accréditation en Santé (INEAS) pour l’élaboration d’un avis
scientifique d’évaluation des interventions et technologies de santé concernant l’usage
des statines en prévention primaire et secondaire de la maladie cardiovasculaire.
Une réunion s’est tenue le 05 avril 2018 entre la CNAM et l’INEAS afin de lancer le
projet, de fixer ses objectifs et de déterminer les attentes de la CNAM. Il a été convenu
suite à cette réunion que l’INEAS se penchera sur les problématiques suivantes :
> Fournir un outil pour la stratification du risque carduiovasculaire (RCV) sur
consensus avec toutes les parties prenantes
> Apporter des éclaircissements quant à la controverse d’incrimination du
cholestérol dans le risque cardiovasculaire
> Evaluer l’efficience des différentes statines remboursées actuellement
> Etudier la place des règles hygiéno-diététiques dans la prévention cardiovasculaire
Après revue de la littérature, sélection du document de référence, discussion avec les
différentes parties concernées et collecte des réponses des membres du groupe de
travail quant aux questions de recherche à retenir (cf. Annexe 1), il a été convenu
d’élargir le périmètre du projet comme suit :
✔ Apporter à la CNAM des éléments de réponse quant à l’efficacité, sécurité,
efficience des statines et leur place dans la prévention cardiovasculaire en se
basant sur les meilleures données probantes disponibles ;
✔ Harmoniser les pratiques cliniques en matière de stratification du risque
cardiovasculaire en se basant sur l’outil le mieux adapté pour le patient tunisien et
promouvoir une approche de risque total pour la prévention cardiovasculaire ;
✔ Mettre à la disposition des patients, de leurs familles et de l’ensemble des
professionnels de santé des recommandations visant à promouvoir un mode de vie
sain et à lutter contre les facteurs de risque modifiables (mauvaise alimentation,
obésité, sédentarité, tabagisme, dyslipidémies, etc.) ;
✔ Evaluer la place des autres technologies de santé (hypolipémiants autres que les
statines, antiagrégants plaquettaires, traitements pour le sevrage tabagique, etc.)
dans la prévention cardiovasculaire.
Il est à noter que dans l’objectif d’éclairer et d’aider les décideurs pour une prise en
charge optimale des patients dans le cadre de la prévention primaire et secondaire de la
MCV, une synthèse des données probantes concernant les traitements autres que les
statines, utilisés dans la prévention cardiovasculaire, a été présentée. Toutefois, aucune
recommandation n’a été émise concernant les molécules non commercialisées en Tunisie.
Une mise à jour de ce document sera effectuée à la lumière de nouvelles données de la
littérature ou du contexte.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 17
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Public cible
Ce travail intéresse la CNAM, les décideurs en santé, les médecins prescripteurs, les
professionnels de santé en général ainsi que les patients et leurs familles.
Déclaration des liens d’intérêts
La politique de gestion des liens d’intérêts de l’INEAS exige que tous les participants
à ses travaux scientifiques déclarent leurs liens d’intérêts. Ces liens ont été gérés
suivant la politique de gestion des liens d’intérêts de l’INEAS.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 18
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
QUESTIONS TRAITÉES
1. Comment stratifier le risque cardiovasculaire chez le patient tunisien ?
2. Est-ce que des modifications du régime alimentaire permettraient de réduire le risque
d’événements cardiovasculaires ?
3. Est-ce que la réduction de l'apport en graisses alimentaires permettrait de réduire le risque
d’événements cardiovasculaires ?
4. Est-ce que la perte de poids permettrait de réduire le risque d’événements cardiovasculaires ?
5. Est-ce que l’activité physique intense permettrait de réduire le risque d’événements
cardiovasculaires ?
6. Est-ce que la réduction de la sédentarité permettrait de réduire le risque d'événements
cardiovasculaires ?
7. Est-ce que les statines, utilisés chez les adultes pour la prévention primaire et secondaire des
maladies cardiovasculaires, sont cliniquement efficaces et sans risque ?
8.
Chez les patients intolérants au traitement par une statine en première intention, est ce des
statines de deuxième ou troisième choix peuvent être tolérées ?
9. Y a-t-il des preuves scientifiques appuyant l'arrêt des statines chez les personnes très âgées ?
10. Est-ce que les fibrates, les séquestrants d’acide biliaire, l’acide nicotinique, l’ézétimibe et les
anti-PCSK9 sont cliniquement efficaces et sans risque pour la prévention primaire et
secondaire des maladies cardiovasculaires chez les adultes avec ou sans maladie
cardiovasculaire avérée ?
11. Quelles sont les statines les plus coût-efficaces en Tunisie selon la perspective CNAM
(considérant le prix en septembre 2019 du générique le moins cher pour chaque molécule)?
12. Est-ce que les antiagrégants plaquettaires sont efficaces et sans risque pour la prévention
primaire de la maladie cardiovasculaire ?
13. Est-ce qu’une consommation légère à modérée d’alcool protègerait contre les maladies
cardiovasculaires ?
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 19
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
RECOMMANDATIONS
Régime alimentaire
R Il est recommandé de cibler les patients et les personnes à risque de maladies
cardiovasculaires, en surpoids ou obèses, par des interventions conçues pour réduire le
poids d'au moins 3 kg et de maintenir cette réduction.
R Les régimes pauvres en graisses saturées doivent être recommandés à tous pour la réduction
du risque cardiovasculaire.
R Il n’est pas recommandé de prescrire les suppléments d'acides gras oméga-3 pour réduire le
risque de maladies cardiovasculaires.
R Une consommation réduite en sel est recommandée chez les patients hypertendus.
R Une consommation quotidienne de 400 g/j (au total) en fruits et légumes (à l’exception des
pommes de terre) est recommandée à l'ensemble de la population pour réduire les risques
cardiovasculaires.
R La supplémentation en vitamines anti-oxydantes n’est pas recommandée dans la prévention
ou le traitement des maladies coronariennes.
R La supplémentation en vitamines B ou l’utilisation de folate dans le but de réduire
l’homocystéinémie n’est pas recommandée dans la prévention ou le traitement des maladies
cardiovasculaires.
R Il est recommandé d’adopter un modèle de régime méditerranéen avec 30 g par jour (2
cuillères à soupe) d’huile d’olive extra vierge ou de fruits à coque non salés chez les adultes
à haut risque cardiovasculaire ou avec maladie cardiovasculaire établie.
Activité physique
R Une activité physique d'intensité au moins modérée (par exemple une activité qui permet
de respirer plus vite que la normale) est recommandée pour l’ensemble de la population
(sauf contre-indications).
R Une activité physique au travail et/ou de loisir est recommandée et devrait inclure des
périodes d'activité d'intensité modérée telles que la marche rapide.
R Il est recommandé d’encourager les personnes qui sont modérément actives et capables
d'accroître leur activité de le faire. L'activité peut être augmentée par une combinaison de
changements d'intensité, de durée ou de fréquence.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 20
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
R Il est suggéré d’encourager les personnes qui sont déjà modérément actives et n’ayant pas
de contre-indication à entreprendre des exercices d'intensité élevée en toute sécurité afin
d’obtenir des bénéfices supplémentaires.
R Il est recommandé de réduire le temps d’inactivité physique.
Tabagisme
R Il est recommandé de conseiller à tout fumeur d’arrêter la consommation de tabac et de lui
proposer une aide au sevrage afin de minimiser les risques cardiovasculaires ainsi que les
autres risques pour la santé.
R Il est recommandé d’éviter l’exposition au tabagisme passif à domicile, en milieu
professionnel et dans les lieux publics confinés vu l’augmentation du risque
cardiovasculaire.
R Il est recommandé de traiter les fumeurs ayant une coronaropathie associée à une dépression
afin de réduire les symptômes dépressifs et d'augmenter les chances d'arrêter de fumer.
Alcool
R Il est recommandé de conseiller aux patients avec ou sans maladie cardiovasculaire établie
de réduire leur consommation d’alcool et de les informer que même une consommation
légère à modérée peut augmenter le risque cardiovasculaire.
R Des interventions brèves multi-contacts doivent être recommandées pour encourager les
patients à réduire la quantité d’alcool consommée.
Réduction des lipides et maladies cardiovasculaires
R Il est recommandé de traiter les adultes présentant un risque cardiovasculaire élevé ou très
élevé (> 20% selon GLOBORISK) ou ayant d’autres conditions qui confèrent
automatiquement un risque cardiocasculaire élevé ou très élevé (voir Tableau III, section
4.5) mais sans maladie cardiovasculaire établie par une statine après une discussion éclairée
sur les risques et les avantages.
✔ Choisir l’intensité de la statine (cf. Tableaux X et XI) en fonction de l’objectif de LDL-c
à atteindre et en considérant le rapport coût-efficacité (cf. Chapitre 10, Figures 6 et 7).
✔ Pour les sujets sans MCV établie, les mesures hygiéno-diététiques sont à encourager
indépendamment du recours au traitement pharmacologique.
✔ Les causes de dyslipidémies secondaires doivent être recherchées avant l’instauration d’un
traitement hypolipémiant.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 21
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
R En prévention secondaire des évènements cardiovasculaires, un traitement à base de statines
à forte intensité est recommandé d’emblée en cas de syndrome coronarien aigu. Ce
traitement est instauré après information et discussion des risques et des bénéfices avec le
patient.
Choisir la statine en considérant le rapport coût-efficacité (cf. Figure 6).
Considérer une dose inférieure de statines chez des patients à risque élevé d'effets
indésirables ou d'interactions médicamenteuses.
L’objectif de LDL-c à atteindre est < 1,8 mmol/L (0,7 g/l).
Pour les patients qui commencent un traitement par statines il serait approprié de répéter
les dosages des lipides sanguins. En cas de réduction du cholestérol non-HDL de moins
de 1 mmol/L ou de 40%, il convient de vérifier l'observance au traitement et d’évaluer les
changements dans l’hygiène de vie.
R Chez les patients qui déclarent avoir une intolérance aux statines, il est suggéré de reprendre
la même dose de la même statine s'ils le souhaitent, sauf s'ils présentent une élévation
significative de la créatine kinase.
R Si l'intolérance déclarée à la statine persiste, il est recommandé d’opter pour une autre
statine.
R Il est recommandé de prescrire une statine aux patients ayant une hypercholestérolémie
familiale indépendamment du risque cardiovasculaire calculé.
R Un traitement par statines est recommandé chez les patients avec maladie rénale chronique
stade 3 et plus et non dialysés.
R Les fibrates ne sont pas systématiquement recommandés dans la prévention primaire ou
secondaire des maladies cardiovasculaires.
R Les statines sont les médicaments de choix pour les diabétiques présentant une dyslipidémie
mixte avec un LDL-c élevé.
Antiagrégants plaquettaires
R L’aspirine à la dose de 75 mg par jour est recommandée chez les sujets présentant une
athérosclérose confirmée.
✔
✔
✔
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 22
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
R Pour prévenir la récurrence d’un accident vasculaire cérébral ou d’autres évènements
vasculaires chez les sujets ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou
d’accident ischémique transitoire et sans trouble du rythme cardiaque, il est suggéré de
prescrire :
- le Clopidogrel en monothérapie (75 mg/jour), ou
- l’association de l’aspirine à faible dose (75 à 300 mg/jour) au dipyridamole (400 mg/j en
2 à 3 prises).
R L'aspirine n'est pas recommandée en prévention primaire des maladies cardiovasculaires.
R L'aspirine n'est pas systématiquement recommandée chez les diabétiques sans maladie
cardiovasculaire établie.
R L’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire des maladies cardiovasculaires
chez les patients hypertendus.
Il est à noter que dans ce document, l’INEAS a adopté la même classification des niveaux de
preuves scientifiques et forces des recommandations que le SIGN1.
Niveaux de preuves tels que classés par SIGN
Niveaux Description
1++
Méta-analyses de qualité élevée, revues systématiques d’essais contrôlés randomisés
ou essais contrôlés randomisés avec un risque de biais très faible.
1+
Méta-analyses bien menées, revues systématiques ou essais contrôlés randomisés avec
un risque de biais faible.
1-
Méta-analyses, revues systématiques, ou essais contrôlés randomisés avec un risque
de biais élevé.
2++
Revues systématiques de qualité élevée d’études cas-témoins ou d’études de cohortes.
Études cas-témoins ou études de cohortes avec un faible risque d’effet de facteurs de
confusion ou de biais et une probabilité élevée que la relation soit causale.
2+
Études cas-témoins ou études de cohortes bien menées avec un faible risque d’effet de
facteurs de confusion ou de biais et une probabilité modérée que la relation soit
causale.
2-
Études cas-témoins ou études de cohortes avec un risque élevé d’effet de facteurs de
confusion ou de biais et un risque significatif que la relation ne soit pas causale.
3 Études non analytiques, par exemple séries de cas.
4 Opinion d’experts
R Pour une forte recommandation, l'INEAS a opté pour la terminologie « recommandé » et
« n'est pas recommandé ».
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 23
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
R Pour une faible recommandation ou une recommandation conditionnelle, l'INEAS a opté
pour la terminologie « suggéré » et « n'est pas suggéré ».
Points de bonnes pratiques
✔ Meilleure pratique recommandée fondée sur l’expérience clinique du groupe de travail.
Le groupe de travail estime qu’il s’agit d’une pratique importante sur laquelle il souhaite
insister mais pour laquelle il n’existe pas de données scientifiques. Dans ce cas, cette
pratique peut être considérée comme une bonne pratique clinique.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 24
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
2 METHODOLOGIE
Composition du groupe de travail
Le groupe de travail a réuni des méthodologistes de l’INEAS, des professionnels de
santé reconnus pour leur expertise dans le domaine, désignés sur proposition des
différentes sociétés savantes (cf. Groupe de travail) ainsi que des experts représentants
la CNAM, de la DPM et du CNPV.
Ce travail a été dirigé par la direction de l’Evaluation des Interventions et
Technologies de Santé (ETS) en collaboration avec la direction Qualité des Soins et
Sécurité des Patients (QSSP) de l’INEAS.
Cadrage du projet
Une première réunion avec le groupe de travail a été tenue afin de cadrer le projet,
fixer ses objectifs et valider la méthodologie.
Recherche bibliographique
La recherche bibliographique a été effectuée par un spécialiste de l’information de
l’INEAS en se basant sur une stratégie de recherche explicite détaillée dans l’Annexe
2.
Les sources d’informations suivantes ont été consultées : sites web des agences
publiques produisant des avis d’évaluation des interventions et technologies de santé
et des guides de pratique clinique (NICE, HAS, SIGN, INESSS), les bases de données
suivantes : Guidelines International Network (GIN), National Clinical Guidelines
Center (NCGC), National Guidelines Clearinghouse (NGC), ainsi que Pubmed et
Dynamed et les sites web des sociétés savantes (ESC, EAS, ACC, AHA, USPTF).
Seuls les documents en langue française et anglaise, publiés entre 2015 et 2018 et
correspondant à la question PIPOH ont été retenus. Les mots clés suivants ont été
utilisés : cardiovascular risk, coronary heart disease, statins, hydroxymethylglutaryl-
CoA (HMG Co-A) reductase, lipid lowering agents, dyslipidaemia, dietary regimens,
stroke, peripheral arterial occlusive disease.
La sélection des documents a été effectuée de façon indépendante par deux
méthodologistes de l’INEAS. Les divergences ont été réglées par consensus. En cas
de publications multiples du même document, seule la version la plus récente a été
retenue. Un diagramme de flux illustrant le processus de sélection des documents est
présenté dans la figure 1.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 25
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Figure 1 : Diagramme de flux PRISMA
Références identifiées par recherche sur base de données :
Pubmed (4); ACC (2); AHA (5); NCGC (3); USP task
force (1); Dynamed (1); NICE (23); SIGN (1); UKG (4);
GIN (21); HAS (9); ESC (2); INESSS (1); NGC (30)
(n = 108)
Références supplémentaires
identifiées : CCS (1)
(n = 1)
Documents évalués en texte intégral
(n = 9)
Documents retenus après suppression des doublons
(n = 107)
Documents exclus pour les raisons
suivantes : - Population différente - Différents thèmes (thérapie combinée,
diagnostic, dépistage…) -Le document n’est ni un avis ETS ni
un GPC (fiche mémo, avis d’experts…)
(n = 98)
Documents retenus
(n = 107)
Documents en texte intégral exclus,
pour les raisons suivantes : - Résumé ou Benchmark de guides de
pratique clinique
(n = 3)
Documents retenus pour évaluation
méthodologique
(n = 6)
Iden
tifi
cati
on
S
élec
tion
E
ligib
ilit
é In
clu
sion
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 26
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
L’évaluation de la qualité méthodologique des six documents retenus a été effectuée de façon
indépendante par deux évaluateurs à l’aide de l’outil AGREE II (Figure 2).
Figure 2 : Diagramme des résultats de l’évaluation de la qualité méthodologique des
documents retenus.
Le guide clinique SIGN a obtenu le meilleur score pour sa qualité méthodologique et
a servi comme base d’adaptation pour le présent document (cf. Annexe 3).
Revue externe et finalisation
La revue externe est l’un des mécanismes employés par l’INEAS pour assurer la
qualité de ses travaux. Les relecteurs externes vérifient et valident l’exactitude du
contenu en fonction de leurs domaines d’expertise.
Le groupe de relecture a réuni des professionnels n’ayant pas participé au groupe de
travail et représentant les sociétés savantes et les institutions concernées.
Suivi et mise à jour
L’INEAS prévoit une mise à jour de ce travail en fonction des données publiées
ultérieurement dans la littérature ou en cas de modifications significatives dans les
pratiques après sa publication.
Implémentation
Ce travail sera communiqué à la CNAM ainsi qu’à toutes les parties prenantes et les
sociétés savantes concernées. Il sera également publié sur le site de l’INEAS et sur la
base de données INAHTA.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 27
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Statines, mesures hygiéno-diététiques et
prévention cardiovasculaire
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 28
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
3 INTRODUCTION
Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la première cause de mortalité dans le
monde. On estime à 17,7 millions le nombre de décès imputables aux MCV, soit 31%
de la mortalité mondiale totale. Parmi ces décès, on estime que 7,4 millions sont dus
à une cardiopathie coronarienne et 6,7 millions à un accident vasculaire cérébral
(AVC)2. D’ici 2030, près de 23,6 millions de personnes mourront de MCV dans le
monde.
Les MCV demeurent une des principales causes de morbi-mortalité malgré
l'amélioration de leur prise en charge. De plus en plus de patients survivent à leur
premier évènement cardiovasculaire mais gardent un risque élevé de récidive. En plus,
la prévalence de certains facteurs de risque tels que la dyslipidémie, le diabète,
l’hypertension artérielle, l'obésité et le tabagisme est en augmentation.
L'importance de la prévention cardiovasculaire est incontestable et devrait être
abordée aussi bien à l’échelle de la population générale par la promotion d’un mode
de vie sain (régime alimentaire de bonne qualité, activité physique régulière, etc.) qu’à
l’échelle individuelle chez les personnes à risque et les patients ayant une MCV
établie, en agissant sur les facteurs de risque cardiovasculaire (RCV). En effet,
l'élimination des comportements à risque pour la santé permettrait de prévenir au
moins 80% des maladies cardiovasculaires3,4.
La Tunisie passe par une nouvelle phase de transition démographique et
épidémiologique caractérisée par un vieillissement de la population et une
augmentation significative des maladies non transmissibles (MNT) notamment les
MCV et le diabète type 2, qui constituent un fardeau pour le système de santé (30%
des décès enregistrés en 2009)5. 98% des décès survenus entre 1997 et 2009 dus à une
coronaropathie s’expliquaient par une augmentation marquée des niveaux de facteurs
de risque6. Les facteurs de risque de MCV sont bien connus en Tunisie, avec des
niveaux croissants, en particulier dans les zones côtières. Cela pourrait être attribué
aux changements de régime alimentaire, d'habitudes de vie, d'urbanisation croissante
et de modification des conditions de travail7,8.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 29
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
4 LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Les maladies cardiovasculaires regroupent un certain nombre de pathologies affectant
le cœur et les vaisseaux sanguins telles que2:
● l’hypertension artérielle
● les cardiopathies coronariennes
● les maladies cérébro-vasculaires
● les artériopathies périphériques
● l’insuffisance cardiaque
● les cardiopathies rhumatismales
● les cardiopathies congénitales
● les cardiomyopathies
Le risque relatif représente le risque de survenue d'une MCV chez une personne ayant
des facteurs de risque comparée à une personne du même âge et du même genre sans
facteur de risque.
Le risque absolu, également nommé risque total ou risque global, est défini comme la
probabilité qu'une personne ait un évènement cardiovasculaire au cours d'une période
donnée (par exemple un risque de 10% sur dix ans). Pour de nombreux professionnels
de santé, le calcul du RCV absolu est le point de départ de l'élaboration des stratégies de
prévention cardiovasculaire.
4.1 FACTEURS DE RISQUE
Selon l'étude internationale INTERHEART ayant évalué l'importance des facteurs de
risque chez les patients présentant une maladie coronaire, neuf facteurs mesurés et
potentiellement modifiables représentaient plus de 90% de la proportion du risque de
générer un infarctus aigu du myocarde. Ces facteurs étaient : le tabagisme, l’hypertension
artérielle, le diabète, le rapport taille/hanche (supérieur aux normes), l’obésité, les
habitudes alimentaires, l’activité physique, la consommation d’alcool, le taux des
apolipoprotéines sanguines et les facteurs psychosociaux. Les effets de ces facteurs de
risque étaient semblables chez les hommes et les femmes de tout âge, dans les différentes
régions géographiques et les différents groupes éthniques9.
L'étude British Regional Heart Study a également révélé que le tabagisme, l’hypertension
artérielle et le cholestérol représentaient 90% du risque attribuable aux maladies
coronariennes10. Ces derniers sont considérés comme les trois facteurs de risque
cardiovasculaire majeurs modifiables.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 30
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Tous ces facteurs de risque contribuent au risque cardiovasculaire absolu et sont
directement modifiables à la fois par le changement de mode de vie et par le traitement
pharmacologique. Les facteurs psychosociaux peuvent également contribuer aussi bien
directement qu’indirectement au risque cardiovasculaire. L’âge, le genre, l’origine
ethnique et les facteurs génétiques sont des facteurs non modifiables et contribuent
également de façon exponentielle au risque cardiovasculaire.
Les facteurs de risque cardiovasculaire ne diffèrent pas beaucoup d'une population à
l'autre11. Le plus grand nombre de décès cardiovasculaires surviennent chez les
personnes à risque modéré, étant donné qu’ils constituent le groupe le plus important de
la population mondiale. Les personnes à haut risque auront le plus à gagner de la
modification des facteurs de risque et ont toujours reçu la plus haute priorité en pratique
clinique12.
4.2 ESTIMATION DU RISQUE
L'estimation du risque global des évènements cardiovasculaires devrait être privilégiée
par rapport à l’estimation du risque des évènements coronaires seuls car elle englobe
aussi bien la prévention des accidents vasculaires cérébraux que la prévention de la
maladie coronarienne. Les décès dus aux accidents vasculaires cérébraux sont sous-
estimés selon les critères de jugement classiques des maladies coronariennes8.
L’accent mis actuellement sur l’estimation du risque à court terme vise à réduire le risque
de survenue d’un évènement cardiovasculaire. Cependant, cette approche concerne
également les personnes qui très probablement sont déjà atteintes d'athérosclérose
avancée. Les complications de l'athérosclérose surviennent le plus souvent chez les
personnes âgées de plus de 50 ans, mais les processus physiopathologiques commencent
dès l'enfance et résultent principalement des effets de facteurs de risque modifiables tels
que le cholestérol, la pression artérielle et le tabagisme, ainsi que leurs déterminants de
mode de vie, y compris la mauvaise alimentation et l'inactivité physique13.
La surestimation du RCV signifie que les personnes ayant le moins à gagner d’un
traitement pharmacologique seraient inutilement exposées à vie aux risques liés au
médicament. La sous-estimation signifie que les personnes ayant beaucoup à gagner
pourraient ne pas bénéficier d’un traitement préventif précoce. Le meilleur moyen de
cibler les patients ayant le plus à gagner d’une intervention visant la réduction du risque
consiste à estimer le risque absolu.
Les études interventionnelles ont montré que bien que la réduction du risque relatif reste
globalement constante, la réduction du risque absolu varie considérablement car elle est
dépendante du niveau de risque initial. Le tableau I illustre l’exemple d'un homme ayant
accès à un traitement efficace et respectant des mesures d’hygiène de vie, présentant un
risque initial d'évènements cardiovasculaires de 10% sur 10 ans. Son risque diminue d'un
tiers, soit une réduction du risque relatif de 33,3%, tandis que son risque absolu est réduit
à 6,7% (soit une réduction du risque absolu de 3,3%).
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 31
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Si une autre personne avec un risque absolu de base supérieur à 30 % bénéficie des
mêmes traitements efficaces, son risque diminue également d'environ un tiers (à 20%),
cependant, sa réduction du risque absolu est de 10%. Les réductions du risque relatif
d'évènements de coronaropathie dans les études sur les statines semblent similaires, quel
que soit le risque de base et le taux de cholestérol de base14.
Tableau I : Exemple illustrant les réductions du risque absolu et relatif
Risque absolu de
base d’ECV à 10
ans
Réduction du risque
relatif
Risque absolu
d’ECV à 10 ans
post-traitement
Réduction du
risque absolu
10 % 33 % 6,7 % 3,3 %
30 % 33 % 20% 10 %
4.3 SYSTÈMES D’ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE
L'approche de prévention des MCV basée sur le risque exige l'identification des
personnes à risque élevé, ayant un risque ≥ 20% d'être sujettes à un évènement
cardiovasculaire fatal ou non-fatal, dans 10 ans. Ceci est réalisé au moyen d'équations de
prévision du risque, souvent présentées sous forme de tableaux de risques. Une équation
de prédiction du risque estime le risque de MCV d'une personne au cours d'une période
donnée à l'aide de mesures de ses facteurs de risque et d'un ensemble de pondérations,
habituellement des rapports logarithmiques (hazard ratios) qui quantifient l'effet
proportionnel de chaque facteur sur ce risque.
Les équations de risque élaborées dans une population ne peuvent pas être appliquées à
d'autres populations, ni même utilisées dans la même population des années après leur
élaboration, parce que le risque moyen de MCV et les niveaux de facteurs de risque
varient selon les populations et au fil du temps.
Plusieurs modèles de calculateurs de risque sont disponibles, dont le Framingham
américain, le SCORE européen, le calculateur écossais ASSIGN, l'algorithme QRISK2
anglais, les chartes de l’OMS (en processus d’actualisation) ainsi que le GLOBORISK15
qui a été développé dans le cadre d’une collaboration entre deschercheurs américains et
britanniques et des organisations internationales. Le GLOBORISK propose des chartes
de risque calibrées pour 182 pays, dont la Tunisie, et permet une mise à jour à mesure
que des données nationales plus récentes deviennent disponibles.
Le Tableau II compare les calculateurs de risque les plus utilisés dans le monde.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 32
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Tableau II : Comparaison des calculateurs de risque15–18
GLOBORISK FRAMINGHAM SCORE ASSIGN-SCORE QRISK1 et QRISK2 PROCAM WHO-ISH
Données A partir de 8 études de
cohortes propsectives :
-Atherosclerosis Risk in
Communities ;
Cardiovascular Health
Study ; Framingham
Heart Study original
cohort and offspring
cohort ; Honolulu heart
Program ; Multiple Risk
factor Intervention
Trail ; Puerto Rico
Heart Health Program ;
Women’s Health
Initiative Clinical Trial
Etudes prospectives
(Framingham Heart Study et
Framingham Offspring
Study)
La version actualisée
comprend les deux à la fois
12 études prospectives
regroupées de 11 pays
européens
Etude prospective
SHHEC
Base de données
QRESEARCH
Etude Prospective Les méthodes diffèrent des autres
fonctions d’estimation du risque -
non fondées sur des données
prospectives
Types de
Population et
d’échantillon
Données individuelles
regroupées à partir des 8
cohortes
Population Générale,
Framingham, Mass, US.
volontaires
Essentiellement des
échantillons aléatoires
provenant de la
population générale, de
certaines cohortes
professionnelles.
Échantillon aléatoire de
la population générale
en Écosse
Données à partir de
registres de médecins
généralistes – non
aléatoire
Employés en bonne
santé
NA
Base de
données
1968–1971, 1971–1975,
1984–1987
1972–1991 1984–1987 1993–2008 1978–1995
Taille de
l’échantillon
50 129 participants 3 969 hommes et 4 522
femmes
117 098 hommes et
88 080 femmes
6 540 hommes et
6 757 femmes
1,28 million
(QRISK1)
2,29 million
(QRISK2)
18 460 hommes et 8
515 femmes
NA
Méthodes
Statistiques
Cox Cox (Weibull—versions
antérieures)
Cox et Weibull Cox Imputation de
données manquantes
substantielles
Cox
Cox et Weibull
Analyses
exploratoires
Les risques relatifs associés aux
FR ont été tirés d'un projet
d'évaluation comparative des
risques ; ils ont été combinés avec
les risques absolus estimés pour
chaque sous-région de l'OMS sur
la base d'une étude mondiale du
fardeau de la maladie.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 33
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
GLOBORISK FRAMINGHAM SCORE ASSIGN-SCORE QRISK1 et QRISK2 PROCAM WHO-ISH
Risque calculé Risque d’évènements
cardiovasculaires fatal et
non-fatal sur 10 ans
Risque d'événements
coronariens sur 10 ans à
l'origine
Dernière version : 10 ans de
risque d’évènements
cardiovasculaires
Age de risque
Risque de mortalité par
MCV sur 10 ans
Risque d’évènements
cardiovasculaires fatal
et non-fatal sur 10 ans
Risque d’évènements
cardiovasculaires
fatal et non-fatal sur
10 ans
2 scores distincts
calculent les risques
sur 10 ans
d'événements
coronariens majeurs
et d'événements
ischémiques
cérébraux
Risque d’évènements
cardiovasculaires fatal et non-fatal
sur 10 ans
Tranche d’âge 40-74 ans 30–75 ans 40–65 ans 30–74 ans 35–74 ans 20–75 ans 40–79 ans
Variables Age, genre, CT, PAS,
tabagisme, diabète
Genre, âge, CT, HDL-c,
PAS, tabagisme, diabète,
traitement hypertenseur
Genre, âge, CT ou
rapport CT/ HDL-c, PAS,
tabagisme
Différentes versions pour
pays à risque élevé et
faible
Genre, âge, CT, HDL-
c, PAS, Tabagisme—
no. de cigarettes,
diabètes, indice de
privation par région,
antécédents familiaux
de maladies
coronariennes
QRISK1-genre, âge,
rapport CT/HDL-c,
PAS, tabagisme,
diabète, indice de
privation par région,
antécédents
familiaux, IMC,
traitement
antihypertenseur.
QRISK2-inclut aussi
l’ethnicité et
maladies chroniques
Age, genre, LDL-c,
HDL-c, diabète,
tabagisme, PAS
Genre, âge, PAS, Tabagisme,
diabète ± CT; chartes spécifiques
pour différents régions du monde
Formats Chartes codifiées par
couleur
Feuilles de notation
simplifiées; chartes en
couleurs produites pour
certains GPC (p. ex. JBS et
guides de la Nouvelle-
Zélande); des calculateurs en
ligne et portables.
Chartes codifiées par
couleur, Heart Score—
version en ligne et
version électronique
autonomes sur support
informatique (CD)
Calculateur en ligne Calculateur en ligne Calculateurs en
ligne et feuille de
calcul simple
Chartes codifiées par couleur
Evolutions Il y a 2 versions :
laboratoire et non-
laboratoire (CT et
diabète remplacés par
IMC)
Dernière version inclut celle
basée seulement sur des
valeurs non-laboratoires,
remplaçant l'IMC à partir des
mesures lipidiques.
Recalibrations nationales
et actualisées
QRISK2 comprend
des termes
d'interaction pour
tenir compte des
interactions entre
l'âge et certaines des
variables
Quel(s) GPC le
recommande ?
Très récent
Guides NCEP, d'autres
guides nationaux
recommandent des versions
adaptées, y compris ceux de
la Nouvelle-Zélande.
ESC SIGN NICE International Task
Force for
Prevention of
Coronary Disease
guidelines
Les guides sur la prévention des
MCV de l’OMS
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 34
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
GLOBORISK FRAMINGHAM SCORE ASSIGN-SCORE QRISK1 et QRISK2 PROCAM WHO-ISH
Site web Calculateur de risque
disponible en ligne et
téléchargeable à :
www.globorisk.org
Calculateur de risque
disponible en ligne et
téléchargeable à :
www.nhlbl.nih.gov/guideline
s/cholesterol/index/htm
Calculateur de risque
disponible en ligne et
téléchargeable à :
www.heartscore.org
Calculateur de risque
disponible en ligne à :
www.assign-score.com
Calculateur de risque
disponible en ligne
à : www.qrisk.co.uk
Calculateur de risque disponible
en ligne à :
www.who.Int/cardiovascular_dise
ases/guidelines/pocket_GL_Infor
mation/en/Index.html
Validation
interne —
discrimination
Méthodes statistiques AUROC homme : 0,76 (0,75
à 0,78)
AUROC femme : 0,79 (0,77
à 0,81)
AUROC risque élevé :
0,80 (0,80 à 0,82)
AUROC risque bas :
0,75 (0,73 à 0,77)
AUROC men : 0,73
AUROC femme : 0,77
QRISK2 :
AUROC homme :
0,79 (0,79 à 0,79)
AUROC femme :
0,82 (0,81 à 0,82)
Non spécifié
Validation
interne—
calibrage
Méthodes statistiques
(Harrell’s C) en
comparant le risque
prévu et observé sur 10
ans
HL hommes : 13,48
HL femmes : 7,79
Non spécifié Taux d’incidence des
MCV observé à 10 ans
hommes : 11,7% ;
femme : 6,4%
Median ASSIGN:
hommes : 11,7%;
femmes : 6,2%
Bonne corrélation
entre les risques
observés et prévus
chez les hommes et
les femmes –
Présentés
graphiquement-
seulement – chaque
décile de risque
Non spécifié Non spécifié
External
validation-
discrimination
Données à partir de 3
études de cohortes
(Tehran Lipid and
Glucose study ; Scottish
Heart Health Extended
cohort ;Australian
Diabetes, Obesity and
life style cohort)
Etude PRIME Belfast: 0.68
Etude PRIME France: 0.66
Etude hollandaise: 0.86 (0.84
to 0.88)
Etude Cleveland: 0.57
Chine: hommes 0.75 (0.72 to
0.78)/ femmes 0.79 (0.74 to
0.85)
THIN (RU): hommes 0.74
(0.73 to 0.74)/ femmes 0.76
(0.76 to 0.76)
EPIC Norfolk : 0.71
RU femmes (BHHS): 0.66
(0.62 to 0.69)
Etude hollandaise : 0,85
(0,83 à 0,87)
Etude Cleveland : 0,73
Etude norvégienne : pour
différents groupes d’âge :
hommes 0,65 à 0,68 ;
femmes 0,66 à 0,72
Etude autrichienne :
hommes 0,76 (0,74 à
0,79); femmes 0,78 (0,74
à 0,82)
Etude islandaise : 0,80
(0,78 à 0,82) SCORE
élevé ; 0,80 (0,77 à 0,82)
SCORE faible
Non évalué Base de données
THIN (RU) :
QRISK1:
-AUROC hommes :
0,76 (0,76 à 0,77)
-AUROC femmes:
0,79 (0,.79 à 0,79)
Etude PRIME
Belfast: 0,61
Etude PRIME
France: 0,64
Non évalué
NA : Non applicable ; AUROC : area under receiver operating characteristic curve : IMC : Indice masse corporelle ; MCV : Maladie cardiovasculaire ; CT : Cholestérol total ; CV :
Cardiovasculaire ; FR : Facteurs de risque ; PAS : Pression artérielle systolique ; GPC : Guide de pratique clinique ; HL : Hosmer Lemeshow ; WHO-ISH : World Health Organization-
International Society of Hypertension
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 35
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
L’outil de stratification de risque retenu pour le contexte tunisien, suite à un consensus d’experts,
est le GLOBORISK et ce pour les raisons suivantes :
● A ce jour, il est le premier système d’estimation de RCV total (fatal et non fatal) sur dix ans,
chez les personnes asymptomatiques, qui propose des chartes contextualisées pour 182 pays en
utilisant les données sur la prévalence des facteurs de risque et les taux de MCV propres à
chaque pays.
● Le diabète comme a été inclus comme facteur de risque lors du développement de la charte, ce
qui inciterait davantage au dépistage du diabète qui demeure largement non diagnostiqué dans
les pays à revenu faible et intermédiaire. Par conséquent, l'intégration du diagnostic du diabète
dans les programmes de stratification du risque de MCV améliorera la détection précoce et la
gestion du diabète et la prévention des MCV fondée sur l’approche risque16.
Le calculateur ASSIGN du guide du SIGN n’est pas adaptable à la Tunisie car il a été développé dans
le contexte spécifique de l’Ecosse et prend en compte un facteur indiquant le niveau socio-économique
des individus.
La charte d’estimation du risque européen SCORE, habituellement utilisée par les praticiens en
Tunisie, n’a pas été retenue car elle n’estime que le risque de MCV fatal et non le risque de MCV total
(fatal et non fatal). De plus, les graphiques de risque SCORE n'incluent pas le diabète, qui est un
prédicteur important des MCV.
4.4 RISQUE ÉLEVÉ EN PRÉVENTION PRIMAIRE
L’objectif le plus important en matière de score de risque consiste à définir le seuil au-delà duquel le
niveau de risque est considéré élevé et nécessite une intervention (10%, 20% ou 30%). Le seuil à partir
duquel un patient est jugé à haut risque et donc éligible à un traitement médicamenteux dépend des
priorités fixées pour la lutte contre la MCV dans chaque pays et de ses moyens économiques. Sur
consensus du groupe de travail, le risque d'événements cardiovasculaires (fatal et non fatal) chez les
individus sans MCV est considéré élevé quand il est supérieur ou égal à 20% au cours des 10
prochaines années (voir Sections 4.5).
L’âge à partir duquel le traitement par les statines est instauré influence le bénéfice en termes d’années
de vie gagnées : plus le traitement est tardif, plus la capacité de gagner des années de vie
supplémentaires est faible, et inversement. Cet effet s’explique en partie par la concurrence entre les
risques, par exemple chez les personnes âgées, le risque de mourir d’une cause autre que les MCV
augmente. Dans l’étude PROSPER, où le participant moyen était âgé de 75 ans au moment du début
du traitement par la pravastatine, une moyenne de 3,2 années de traitement offrait une protection à
long terme contre les maladies et la mortalité coronaires mais n’augmentait pas l’espérance de vie,
probablement à cause de la mortalité concurrente liée à d’autres causes19.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 36
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Une analyse groupée de la survie dans plusieurs grandes études observationnelles, portant sur des
personnes non atteintes de MCV, a montré que même si environ 40% des personnes présentant des
niveaux de facteurs de risque optimaux à 55 ans finissaient par présenter un événement
cardiovasculaire à l'âge de 95 ans, leur âge au début de la maladie était en moyenne 8 à 14 ans plus
élevé que les individus présentant au moins deux facteurs de risque majeurs. Le maintien des facteurs
de risque optimaux entre 45 et 65 ans ne garantit peut-être pas une vie exempte de maladies
cardiovasculaires, mais il augmente la probabilité de vivre plus longtemps sans maladies
cardiovasculaires20. Il existe donc un potentiel considérable de bénéfices généralisés au niveau de la
population si les efforts de prévention et la modification des facteurs de risque pourraient commencer
avant l’âge de 50 ans et le développement de l’athérosclérose.
Estimation du RCV total selon GLOBORISK
L’âge est utilisé comme une mesure du temps d’exposition au risque plutôt que comme un facteur de
RCV. Les facteurs de RCV pris en compte sont : le genre, le tabagisme, le diabète, la pression artérielle
systolique et le taux de cholestérol total (CT). Le calcul du risque se limite aux personnes âgées de 40
à 74 ans et exclut les sujets de moins de 40 ans (considérés à très faible risque de mortalité CV) et les
sujets âgés de plus de 75 ans16,17.
La figure 3 représente la charte de risque spécifique à la Tunisie15.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 37
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 38
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
4.5 STRATIFICATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Un consensus du GT a permis de définir quatre niveaux de RCV (Tableau III) :
- faible : < 10%
- modéré : 10% < RCV < 20%
- élevé : 20% < RCV < 30% ou l’une des conditions énumérées dans le tableau III
- très élevé : ≥ 30%, ou l’une des conditions énumérées dans le tableau III
Tableau III : Classification des niveaux de RCV21
Risque très élevé Sujets présentant l'une des caractéristiques suivantes :
*RCV ≥ 30 % (GLOBORISK)
OU
*Diabète avec atteinte d’organe cible comme la protéinurie
OU
*Insuffisance rénale chronique sévère (Taux de filtration glomérulaire
< 30 ml/min/1,73 m2)
OU
*Maladie cardiovasculaire documentée :
- Clinique ((inclut infarctus du myocarde antérieur, le syndrome coronarien aigu,
la revascularisation coronaire (intervention coronarienne percutanée, le pontage
aorto-coronarien et autres interventions de revascularisation artérielle, accident
vasculaire cérébral ischémique et accident vasculaire ischémique transitoire
(AIT), et maladie artérielle périphérique (MAP).
- Sans équivoque sur l’imagerie (Il a été démontré que les atteintes CV
documentées à l'imagerie, comme la présence d'une plaque importante à
l'angiographie coronarienne ou à l'échographie carotidienne, sont fortement
associées, voir pré-disposantes, aux événements cliniques).
Risque élevé *RCV ≥20 et < 30 % (GLOBORISK)
OU
*Au moins un facteur de risque nettement élevé, particulièrement un :
- taux de cholestérol total > 310 mg/dL (> 8 mmol/L), ou
- LDL-c > 1,9 g/l (4,9 mmol/L) (ex. l'hypercholestérolémie familiale), ou
- tension artérielle ≥ 180/110 mm Hg
OU
*Insuffisance rénale chronique modérée (Taux de filtration glomérulaire
30-59 mL/min/1,73 m2).
Risque modéré ≥ 10 et < 20% (GLOBORISK)
Risque faible < 10 % (GLOBORISK)
✔ Envisager une consultation annuelle axée sur les modifications de l’hygiène de vie,
l’observance du traitement et la lutte contre les facteurs RCV. La fréquence de ces
consultations peut être adaptée de façon individuelle.
L’INEAS a developpé une application pour faciliter la stratification du RCV.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 39
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
5 PRISE EN CHARGE DIETETIQUE
Le risque de MCV est augmenté avec l’alimentation déséquilibrée (caractérisée par une faible
consommation de légumes et de fruits et un apport élevé en sel, graisses et sucres). Ce déséquilibre
alimentaire favorise le surpoids et l’obésité qui sont les principaux facteurs de risque des maladies
non transmissibles (MCV, cancers, diabète et maladies respiratoires)22.
La Tunisie a connu une "hyper-urbanisation" qui a amélioré certes la couverture sanitaire, mais a
également introduit un nouveau mode de vie caractérisé par la sédentarité et un régime
occidentalisé23. Selon l’OMS, les objectifs nutritionnels de la population pour la prévention des
maladies chroniques d’origine alimentaire sont présentés dans le tableau IV. Une attention
particulière a été accordée aux macronutriments énergétiques pour donner une indication précise
sur ce qu’il faut entendre par un « régime équilibré » en termes de proportions des différentes
sources énergétiques24.
Tableau IV : Objectifs nutritionnels pour la population
Facteurs alimentaires
Objectif
(% énergie totale, sauf indication contraire)
Graisses totales 15-30 %
Acides gras saturés <10 %
Acides gras polyinsaturés (AGPI) 6-10 %
Acides gras polyinsaturés n-6 (AGPI) 5-8 %
Acides gras polyinsaturés n-3 (AGPI) 1-2 %
Acides gras trans <1 %
Acides gras mono-insaturés Obtenu par différence a
Glucides totaux 55-75 %b
Sucres libres c <10 %
Protéines 10-15 %d
Cholestérol <300 mg par jour
Chlorure de sodium (sel)e <5 g par jour
Fruits et légumes f ≥ 400 g par jour
Fibres alimentaires totales Provenant des aliments g
Polysaccharides non amylacés (PNA) Provenant des aliments g
a Calculé comme suit : graisses totales – (acides gras saturés + acides gras polyinsaturés + acides gras trans).b Pourcentage d’énergie
totale disponible après avoir pris en compte celle consommée sous forme de protéines et de graisses, d’où cette fourchette étendue.c
Ces sucres incluent les monosaccharides et les disaccharides ajoutés aux aliments par le fabricant, le cuisinier ou le consommateur,
ainsi que les sucres naturellement présents dans le miel, les sirops et les jus de fruits.d La fourchette suggérée doit être envisagée à
la lumière de la consultation conjointe d’experts FAO/OMS/UNU sur le rôle des protéines et des acides aminés en nutrition humaine,
qui s’est tenue à Genève du 9 au 16 avril 2002. e Le sel doit être iodé convenablement. Il convient de reconnaître qu’il est nécessaire
d’ajuster l’iodation du sel en fonction de la consommation de sel observée et de la surveillance du bilan iodé de la population. f Les
tubercules (par exemple, pommes de terre, manioc) ne doivent pas figurer dans la catégorie fruits et légumes.g La consommation
recommandée de fruits et de légumes et la consommation de légumineuses et d’aliments à base de céréales complètes devraient
suffire à fournir plus de 20 g par jour de polysaccharides non amylacés (>25 g par jour du total des fibres alimentaires).
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 40
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
5.1 MODIFICATION DE LA CONSOMMATION DE GRAISSE ALIMENTAIRE
5.1.1 Objectifs caloriques
Réduction de poids et risque cardiovasculaire
Quatre revues systématiques d'interventions sur le mode de vie (alimentation et/ou activité
physique) visant à réduire le poids et évaluant les effets sur la tension artérielle ont été identifiées.
Les interventions réduisant le poids de 3 à 11 kg ont été modérément efficaces pour réduire la
pression artérielle, avec une réduction de la pression artérielle systolique d’environ 1 mm Hg par
kg de poids perdu. Trois revues systématiques ont évalué les effets d'une perte de poids modérée
sur les lipides sanguins grâce à une intervention axée sur le mode de vie25–28.
Une perte de poids d'au moins 3 kg a entraîné une réduction du LDL-c d'environ 0,2 à 0,3 mmol/L.
Les données étaient insuffisantes pour déterminer les effets de la perte de poids induite par le mode
de vie sur la morbidité ou la mortalité.
Selon le rapport de l’OMS de 2013, une réduction pondérale de 10% du poids initial sur une période
de 6 mois serait souhaitable29.
Une revue systématique comparant les effets de la chirurgie bariatrique versus pas de chirurgie
dans des essais contrôlés randomisés (ECR) ou des études de cohortes a révélé une réduction
importante (d’environ 50%) du risque cardiovasculaire et de la mortalité en faveur de la chirurgie
bariatrique 30.
Les données laissent donc entendre que la réduction substantielle (induite par la chirurgie) du poids
pourrait diminuer la morbidité et la mortalité31.
La HAS conseille des interventions de réduction de poids chez l’adulte en cas d’obésité morbide
(IMC ≥ 40 kg/m²) ou d’obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m²) associée à au moins une comorbidité
susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment MCV, l’hypertention artérielle, le
syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères,
désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires
invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)32.
Il est recommandé de cibler les patients et les personnes à risque de maladies
cardiovasculaires en surpoids ou obèses par des interventions conçues pour réduire le
poids d'au moins 3 kg et de maintenir cette réduction.
✔ Le poids des patients doit être mesuré tous les trois mois.
2+ 1+ 1++
2++ 1++
R
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 41
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
5.1.2 Graisses totales et saturées et acides gras trans
Une revue de Cochrane de 48 essais d'une durée d'au moins six mois incluant 65 614 participants
a évalué l'effet de la réduction des graisses totales et des graisses saturées de l'alimentation sur la
réduction des taux de cholestérol sérique, la mortalité et la morbidité cardiovasculaires et
globales33. La réduction des graisses saturées (par la réduction totale des graisses alimentaires et/ou
le remplacement de graisses alimentaires saturées par des graisses insaturées) a permis de réduire
les évènements cardiovasculaires de 14% (RR 0,86 ; IC 95% [0,77 à 0,96]). Toutefois, la réduction
des lipides alimentaires n’a pas eu d’effet sur la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire.
R Les régimes pauvres en graisses saturées doivent être recommandés à tous pour la
réduction du risque cardiovasculaire.
✔ L’homme adulte ne devrait pas consommer plus de 10% de l’énergie totale en graisses
saturées soit en moyenne 30 g/jour.
✔ La femme adulte ne devrait pas consommer plus de 10% de l’énergie totale en graisses
saturées soit en moyenne 20 g/jour.
Quantitativement, les acides gras trans ont les mêmes effets d’élévation du LDL-c que les acides
gras saturés. Par contre, les acides gras saturés élèvent les HDL-c, les acides gras trans les
diminuent21. Selon l’OMS, le taux d’acide gras trans toléré dans une alimentation équilibrée doit
être < 1% de l’énergie totale (cf. Tableau IV).
5.2 SUPPLÉMENTATION EN OMÉGA-3
Les oméga-3 peuvent provenir de deux sources :
- marine : poissons gras (sardines et maquereaux) et fruits de mer non frits ;
- végétale : légumes verts à feuilles, noix, huile de canola et les graines de lin/huile de lin34.
Il n’y a pas de données probantes sur l’effet de la supplémentation en omega-3 sur la réduction des
MCV, alors qu’une méta-analyse a mis en évidence la survenue d’effets indésirables
particulièrement gastro-intestinaux35.
Toutefois, les recommandations diététiques actuelles suggèrent de consommer deux portions de
140 g de poisson non frit par semaine, dont une sous forme de poisson gras36 (sardine ou
maquereau).
R Il n’est pas recommandé de prescrire les suppléments d'acides gras oméga-3 pour
réduire le risque de maladies cardiovasculaires.
✔ La consommation de poisson gras riche en omega-3 contribue à réduire la consommation
de graisses (saturées) provenant de la viande et aide à réduire la mortalité cardiovasculaire.
Il est conseillé de consommer deux portions de 140 g de poisson par semaine, dont un
poisson gras.
1++
1+
4
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 42
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
5.3 APPORT EN SEL
Une méta-analyse de 28 essais réalisés pour étudier l'effet de la réduction du sel sur la pression
artérielle, a démontré qu'une réduction modérée de la consommation spontanée de sel maintenue
pendant au moins 4 semaines aurait un effet significatif sur les chiffres de pression artérielle chez
les patients hypertendus et chez les sujets normotendus. La baisse des chiffres de pression artérielle
était estimée à 4,96/2,73 ± 0,40/0,24 mm Hg chez les patients hypertendus (p < 0,05)37.
Une étude Cochrane évaluant l’effet de la restriction en sel sur la prévention des coronaropathies a
rapporté trop peu d'évènements cardiovasculaires dans les essais sur six mois pour en tirer une
conclusion claire. Il a été signalé une baisse légère mais significative de la pression artérielle
systolique chez les participants qui avaient suivi un régime à teneur réduite en sel, et les réductions
étaient plus importantes dans les sous-groupes présentant une hypertension38.
Une autre étude Cochrane portant sur les conseils visant à réduire la consommation de sel pendant
au moins six mois a également eu des effets faibles mais significatifs sur la pression artérielle. Le
maintien durable d'un régime alimentaire à faible teneur en sodium était difficile pour les individus,
même avec beaucoup de conseils, de soutien et d'encouragements39.
R Une consommation réduite en sel est recommandée chez les patients hypertendus.
✔ Tous les individus doivent consommer moins de 5 g de sel par jour (l’équivalent d’une
cuillerée à café) (cf. Tableau IV).
5.4 FIBRES
On distingue deux types de fibres dans les aliments végétaux : les fibres solubles (visqueuses) et
les fibres insolubles (cf. Tableau V). Les fibres solubles ont la propriété de diminuer les taux de
glucose sanguin et de cholestérol, alors que les fibres insolubles augmentent le volume fécal afin
de régulariser la fonction intestinale. La plupart des aliments d'origine végétale contiennent les
deux types de fibres. Toutefois, la quantité de chaque type de fibre varie selon les aliments40.
Tableau V : Types de fibres dans les aliments végétaux
Aliments à prédominance
de fibres insolubles
Aliments à prédominance
de fibres solubles
Son de blé et céréales de blé Céréales enrichies
Grains entiers et dérivés Son d'avoine et céréales à l'avoine (gruau)
Légumes : chou-fleur, chou, pois verts, épinards,
navet, haricots verts
Légumineuses : haricots rouges, pois
Fruits : framboises, pomme, poire, banane, fraises Fruits : orange, pamplemousse, mangue,
pruneaux séchés
Noix et graines : amandes, arachides Légumes : asperges, choux de Bruxelles,
carottes, oignon
Légumineuses en général Orge
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 43
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Les régimes riches en fibres, en particulier ceux à base de céréales ou de légumes et notamment
ceux riches en fibres de type insolubles, sont significativement associés à un risque moins élevé de
maladie coronarienne et de MCV39.
Une plus grande consommation de fibres de fruits était également associée à un risque plus faible
de MCV. Ces données fournissent des éléments de preuve relatifs à la consommation d'aliments
entiers et ne justifient donc pas la consommation d'aliments enrichis spécifiquement de fibres
dérivées de céréales ou de légumes24.
5.5 APPORTS EN FRUITS ET LEGUMES
L’OMS recommande des régimes comportant un apport total d’au moins 400 g par jour en fruits
et légumes (équivalent à cinq portions)24.
Selon le rapport de l’enquête santé nationale THES 2016, un tunisien (âgé de 15 ans) sur cinq
consommait au moins cinq fruits et légumes par jour (20,2%) avec des différences régionales, d’âge
et de niveau socio-économique42.
Deux revues systématiques d'études de cohortes ont étudié les avantages de la consommation de
fruits et de légumes sur la réduction du risque de maladies coronariennes. Une revue a démontré
que l'augmentation de la consommation de légumes et de fruits permettrait de réduire les taux
d'événements coronariens43 (légumes RR 0,77 et fruits RR 0,86). Une autre revue a démontré une
réduction de 15 % du risque relatif de coronaropathie chez ceux qui consomment beaucoup de
fruits et de légumes comparativement à ceux qui consomment des petites quantités (l'équivalent de
quatre fois plus de fruits et de légumes)44.
R Une consommation quotidienne de 400 g/j (au total) de fruits et légumes (à l’exception
des pommes de terre) est recommandée à l'ensemble de la population pour réduire les
risques cardiovasculaires.
5.6 EFFETS DE CERTAINS COMPOSANTS ALIMENTAIRES MINEURS
5.6.1 Supplémentation en vitamines anti-oxydantes
Plusieurs ECR étudiant l’impact de la supplémentation en vitamine E seule ou en association avec
d’autres agents antioxydants dans la prévention des coronaropathies n’ont pas démontré de
bénéfice ni de risque sur la morbi-mortalité cardiovasculaire45.
Par contre, une méta-analyse a montré que la vitamine E à forte dose (> 400 UI/jour) augmente la
mortalité de 39 pour 10 000 individus traités46.
R La supplémentation en vitamines anti-oxydantes n’est pas recommandée dans la
prévention ou le traitement des maladies coronariennes.
2++ 2+
1++
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 44
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
5.6.2 Supplémentation en folates
Une revue systématique Cochrane de 12 ECR englobant 47 429 participants à risque ou ayant une
maladie cardiovasculaire avérée avec un suivi d’au moins une année, a montré qu’il n’existe aucun
bénéfice dans la réduction de l’homocystéine (vitamine B6, vitamine B9 ou vitamine B12 utilisées
seules ou combinées) comparées au placebo sur la survenue d’infarctus du myocarde fatal ou non
fatal, d’accident vasculaire cérébral ou sur la mort toutes causes confondues47.
Une étude systématique et une méta-analyse de 16 ECR portant sur la supplémentation en acide
folique par rapport au placebo n'ont révélé aucun effet sur les événements cardiovasculaires
majeurs (RR 0,98, IC à 95% 0,93 à 1,04), les accidents vasculaires cérébraux (RR 0,89 ; IC 95%
[0,78 à 1,01]), les IM (RR 1,00 ; IC 95%, [0,93 à 1,07]), ni sur les décès toutes causes confondues
(RR 1,00 ; IC 95% [0,96 à 1,05]). De plus, l'acide folique comparativement au placebo n'a eu aucun
effet sur les résultats secondaires suivants : risque de revascularisation (RR 1,05 ; IC 95% [0,95 à
1,16]), syndrome coronarien aigu (RR 1,06 ; IC 95% [0,97 à 1,15]), cancer (RR 1,08 ; IC 95%
[0,98 à 1,21]), décès vasculaire (RR 0,94 ; IC 95% [0,88 à 1,02]) ou décès non vasculaire (RR
1,06 ; IC 95% [0,97 à 1,15])48.
R La supplémentation en vitamines B ou l’utilisation de folate dans le but de réduire
l’homocystéinémie n’est pas recommandée dans la prévention ou le traitement des
maladies cardiovasculaires.
5.6.3 Fruits à coque
Les preuves que la consommation de certains fruits à coque*1 pourrait améliorer le profil lipidique
en réduisant le taux de CT jusqu’à 0,4 mmol/L sont limitées (deux ECR à petit échantillon et suivi
de courte durée)49,50. L’effet de la consommation des fruits à coque dans le cadre du régime
méditerranéen sera discuté dans la section 5.7.
Il n’existe pas de preuves suffisantes permettant d’émettre des recommandations.
5.7 RÉGIME ALIMENTAIRE MÉDITERRANÉEN
Modèle du régime méditerranéen
Le régime alimentaire méditerranéen est caractérisé par un apport modéré en graisses dont les
principales sources sont l’huile d’olive, les noix et les amandes non salées. Ce régime est riche en
fruits et légumes et pauvre en viande rouge puisque le poisson et la viande de volailles remplacent
la viande de bœuf et d’agneau. Il n'y a pas de définition universelle, cependant, il existe plusieurs
types de régimes méditerranéens ou présentant les caractéristiques de régimes méditerranéens.
1* Les fruits à coque regroupent l’ensemble des fruits et graines oléagineux recouverts d’une coquille, comme diverses noix
(de Grenoble, du Brésil, de Cajou), noisettes, pacanes, pistaches, amandes et arachides).
1++
1+
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 45
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Certaines interventions ont entraîné une perte de poids rendant difficile l’estimation des effets des
changements alimentaires seuls. Un modèle d’alimentation équilibrée quotidienne est suggéré dans
les Annexes 4,5,6.
Une revue Cochrane d'ECR ayant inclus des participants qui ont été randomisés en 2 groupes : un
groupe respectant un régime méditerranéen pendant au moins trois mois ou un régime fondé sur
les principes diététiques d’un régime méditerranéen et un autre groupe de 52 044 adultes de la
population générale ayant ou pas une maladie cardiovasculaire dont le régime alimentaire a été peu
ou pas du tout modifié. Dans l'ensemble, une baisse modeste du CT (-0,16 mmol/L ; IC 95% [-0,26
à -0,06]) et du LDL-c (-0,07 mmol/L ; IC 95% [-0,13 à -0,01]) a été observée dans le groupe avec
régime alimentaire modifié. Les évènements cliniques ont été étayés dans un seul essai. L’étude
« The women health’s initiave » incluant 48 835 femmes ménopausées, quoique non décrite comme
un régime méditerranéen, préconisait une consommation accrue de fruits, légumes et de céréales.
Aucun effet statistiquement significatif de la modification du régime alimentaire sur la survenue
ou non d’évènements fatals à huit ans n’a été observé51.
L’étude de cohorte PREDIMED a démontré qu’une plus grande consommation d'huile d'olive était
associée à une réduction relative de 48 % du risque de mortalité cardiovasculaire (HR 0,52 ; IC
95% ; [0,29 à 0,93]) faisant de l'huile d'olive un élément clé du régime méditerranéen52.
Etant donné que les personnes atteintes de MCV établies présentent un RCV absolu élevé par
rapport à celles non atteintes avec un risque élevé et présentant des caractéristiques similaires, la
recommandation relative au régime méditerranéen peut être extrapolée à ce groupe.
R Il est recommandé d’adopter un modèle de régime méditerranéen avec 30 g par jour
(2 cuillères à soupe) d’huile d’olive extra vierge ou de fruits à coque non salés chez les
adultes à haut risque cardiovasculaire ou avec maladie cardiovasculaire établie.
5.8 CONSEILS ALIMENTAIRES
Des essais randomisés ont montré que les conseils diététiques peuvent avoir des effets sur le régime
alimentaire aussi bien que sur les facteurs de risque mesurables. Il est démontré que ces conseils
sont tout aussi bénéfiques chez les populations atteintes de MCV que chez celles ayant un risque
cardiovasculaire élevé51.
5.8.1 Qui est habilité à donner des conseils hygiéno-diététiques ?
Les professionnels de santé habilités à donner des conseils hygiéno-diététiques sont les médecins
et les diététiciens. Il est conseillé d’orienter le patient vers un diététicien chaque fois que c’est
possible afin d’assurer un suivi adapté et personnalisé.
1++
2++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 46
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
5.8.2 Comment donner des conseils hygiéno-diététiques ?
Diverses méthodes ont été essayées, allant du bref conseil à des interventions multifactorielles sur
le mode de vie. Dans un ECR, des conseils hygiéno-diététiques donnés lors d’une consultation
diététique de 2 heures ont eu des effets supérieurs à des conseils proposés brièvement en 10
minutes, cependant les différences étaient minimes54. Dans un ECR, 14 séances d’éducation en
groupe (90 minutes chacune) pendant une année ont montré des effets bénéfiques sur les
modifications des habitudes alimentaires55. Un autre ECR a révélé que l'encadrement par téléphone
entraînait une réduction de 10% du CT et du LDL-c56.
✔ Les conseils hygiéno-diététiques doivent être personnalisés, pratiques et pertinents pour
permettre l’amélioration des connaissances, le renforcement des acquis, l’observance et la
persévérance.
5.9 SYNDROME MÉTABOLIQUE
Le syndrome métabolique se caractérise par une résistance à l'insuline et une obésité viscérale. Il
est associé à une hypertension artérielle, à une intolérance au glucose et à des anomalies lipidiques.
Auparavant, les critères du syndrome métabolique étaient proposés comme moyen de prédire
simultanément le diabète et le niveau de RCV. Le fait que les personnes ayant un syndrome
métabolique ont un risque plus élevé de survenue de MCV ou de diabète ne signifie pas que ce
dernier permet d’estimer le niveau de RCV ou qu’il peut être comparé aux autres facteurs de RCV.
Les données actuelles démontrent que le syndrome métabolique peut difficilement prédire le RCV
contrairement aux autres facteurs de RCV déjà établis. Ainsi, pour estimer le niveau de RCV on
recherchera les facteurs de risque établis et non l’existence ou pas d’un syndrome métabolique57.
1++ 1+
3
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 47
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
6 ACTIVITE PHYSIQUE
6.1 DÉFINITIONS
L’activité physique régulière a des effets préventifs et thérapeutiques sur de nombreuses maladies
chroniques telles que les cardiopathies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, le
cancer, les troubles musculo-squelettiques, l’obésité, le diabète et les problèmes de santé mentale58.
L’activité physique a été définie comme tout mouvement corporel entraînant une dépense
énergétique59. Elle peut être classée en60 :
● activité physique au travail ;
● activité physique de loisir ;
● activité physique structurée et pratiquée pour une raison spécifique ;
● activité physique de la vie active : marche à pied, travaux ménagers et jardinage.
Un schéma illustrant les types d’activités physiques et leurs bénéfices sur la santé est présenté à
l’Annexe 7.
L'activité physique est couramment décrite comme ayant quatre dimensions : durée, fréquence,
intensité et type60.
Pour la plupart des sujets, les formes d’activité physique les plus faciles et les plus acceptables sont
celles qui peuvent être incorporées dans la vie quotidienne. Les exemples incluent la marche ou le
vélo. Cette dernière activité devrait être encouragée en Tunisie58.
L’intensité de l’exercice peut être définie en utilisant un certain nombre d’indices incluant :
● Le pourcentage de fréquence cardiaque maximale (FCmax.)
● Le pourcentage de la consommation maximale d'oxygène (VO2max.)
● Le taux de dépense énergétique (rapporté en équivalents métaboliques (METS)), ou
multiples du taux métabolique au repos
● L’évaluation auto-déclarée de l'effort perçu (EEP) ou test de la parole
Tableau VI : Classification de l’intensité absolue et relative de l’exercice physique
Intensité relative Intensité absolue
Intensité FCmax (%) VO2max (%) EEP METs Test de la parole
Très légère à légère <57–63 <37–45 9–11 1,5<3 Conversation non inhibée
Modérée 64–76 46–63 12–13 3<6 Conversation possible
Intense 77–95 64–90 14–17 6<9
Conversation difficile
mais possible
Elevée à maximale ≥96 ≥91 ≥18 ≥9
Conversation difficile à
impossible
Le tableau fait référence à la population générale
Le comportement sédentaire est défini comme des activités sans sommeil dans une posture assise
ou allongée avec une dépense énergétique ≤ 1,5 METS61.
4
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 48
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
6.2 ACTIVITÉ PHYSIQUE ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
6.2.1 Inactivité physique (facteur de risque indépendant)
Toutes les études ont confirmé une relation inverse entre l'activité physique et le risque
d'évènements coronaires. L'activité physique permet de réduire le risque d'évènements coronaires
de moitié lorsque tous les autres facteurs de risque majeurs sont contrôlés9,62–70. La capacité du
corps à utiliser l'oxygène en cas de travail physique est améliorée par l'augmentation de l'activité
physique. Sa réduction constitue un facteur de risque de MCV71,72.
6.2.2 Niveaux d'activité physique
Les preuves indiquent que les activités d'intensité modérée sont protectrices. Par exemple, l’étude
INTERHEART, l’une des plus grandes études cas-témoins, a rapporté une incidence réduite
d’infarctus du myocarde lors d’activités comprenant la marche, le vélo ou le jardinage (OR 0,86 ;
IC 95% [0,76 à 0,97]). Par rapport à la distance parcourue par jour, ceux qui marchaient moins de
0,4 km par jour avaient un risque de mortalité ou de morbidité coronarienne double par rapport à
ceux qui marchaient plus de 1,5 km par jour (RR 2,3 ; IC 95% [1,3 à 4,1]), ce qui représentait une
augmentation du risque absolu d’incidence des maladies coronaires de 2,6% sur une période de
suivi de deux à quatre ans64.
Les preuves suggèrent également une relation dose-réponse pour l'intensité et la durée68. Des
tendances similaires existent pour la durée de l'exercice65.
Le type d'activité semble être relativement peu important. Par exemple, une étude a révélé des
effets comparables pour l’activité au travail et les activités de loisir62.
L'activité n’a pas besoin d'être continue pour être bénéfique tant que l'énergie totale dépensée est
similaire67.
6.2.3 Activité physique intense
Une revue systématique et quatre ECR ont comparé les effets d'une activité physique intense à celle
modérée sur les facteurs de risque de MCV et l’aptitude cardio-respiratoire (VO2max)73-77. Ces
patients ont régulièrement rapporté des améliorations plus importantes de la VO2max avec l’exercice
d’intensité élevée. Il y avait des données contrastées sur le fait de savoir si une activité physique
d'intensité modérée ou élevée entraînerait une amélioration plus importante des facteurs de risque
de MCV76. Une étude a montré une réduction plus importante de la pression artérielle en cas
d’intensité élevée comparée à l’intensité modérée chez les patients hypertendus. Des bénéfices
cliniquement marginaux mais statistiquement plus significatifs sur la réduction de l'HbA1c, des
triglycérides et du CT, mais pas sur les autres facteurs de risque ou les scores de risque de
coronopathie, ont été démontrés par une activité physique intense comparée à une activité physique
modérée chez les patients atteints de diabète de type 273. D’autres études n’ont pas montré de
différence entre les groupes d'intensité d'activité physique sur la pression artérielle et les
modifications lipidiques chez les patients insuffisants cardiaques ou après revascularisation74,75,77.
2++
2++
2+
2++
2+
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 49
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Dans une revue systématique sur la réadaptation basée sur l'exercice chez les patients atteints
d'insuffisance cardiaque, le nombre de patients diminuait au fur et à mesure que l'intensité de
l'exercice augmentait. Le risque relatif de décès ou d'hospitalisation était de 0,86 (IC à 95% : 0,79
à 0,94, p = 0,001) chez les patients dont l'intensité était vigoureuse comparés aux groupes
témoins74.
Les risques potentiels d’effets indésirables associés à des exercices d’intensité élevée ont été
évalués dans de nombreuses études et ont été jugés extrêmement faibles73.
Dans une méta-analyse d'études observationnelles portant sur l'activité physique d’intensité élevée
dans la population générale, l'augmentation du risque absolu associée à une heure d'activité
physique supplémentaire par semaine était de 2 à 3 par 10 000 personnes-années pour l'IDM et de
1 par 10 000 personnes-années pour la mort subite cardiaque78. Ce risque était réduit chez les
personnes pratiquant une activité physique habituelle (de 47% pour chaque séance d'activité
physique supplémentaire par semaine pour l’IDM et de 30% pour chaque séance supplémentaire
par semaine pour la mort subite cardiaque). Ainsi, les avantages de l’activité physique dépassent
de loin les risques d’évènements indésirables et une activité physique de forte intensité peut être
considérée comme sans danger.
6.2.4 Risques liés à la sédentarité
Une revue systématique d’études observationnelles prospectives a suggéré que des niveaux élevés
de sédentarité sont associés à un risque plus élevé de MCV et de mortalité79. Le risque relatif chez
le groupe le plus sédentaire par rapport au moins sédentaire était de 2,47 (IC 95% [1,44 à 4,24])
pour les MCV, de 1,90 (IC95 % [1,36 à 2,66]) pour la mortalité due aux MCV et de 1,49 (IC 95%
[1,14 à 2,03]) pour la mortalité (toutes causes confondues). La plupart des études suggèrent que
des niveaux élevés de sédentarité peuvent être associés à un risque supplémentaire de MCV quel
que soit le niveau d'activité physique. Cependant, une méta-analyse récente suggère que le fait de
faire de l'activité physique à un niveau très élevé (plus d'une heure d'activité physique modérée à
intense par jour) élimine la relation entre la position assise excessive et le risque de MCV80.
R Une activité physique d'intensité au moins modérée (par exemple une activité qui
permet de respirer plus vite que la normale) est recommandée pour l’ensemble de la
population (sauf contre-indications).
R Une activité physique au travail et/ou de loisir est recommandée et devrait inclure des
périodes d'activité d'intensité modérée telles que la marche rapide.
R Il est recommandé d’encourager les personnes qui sont modérément actives et
capables d'accroître leur activité à le faire. L'activité peut être augmentée par une
combinaison de changements d'intensité, de durée ou de fréquence.
R Il est suggéré d’encourager les personnes, qui sont déjà modérément actives et n’ayant
pas de contre-indications, à entreprendre des exercices d'intensité élevée en toute
sécurité afin d’obtenir des bénéfices supplémentaires.
1+
2++
2+ 2++
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 50
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
R Il est recommandé de réduire le temps d’inactivité physique.
✔ Tous les patients, quelque soient leur état de santé, leur forme physique ou leur niveau
d'activité physique, devraient être encouragés à augmenter progressivement leur niveau
d'activité physique.
Conseils généraux58
Tous les adultes devraient :
- être actifs tous les jours. Au cours d'une semaine, l'activité doit totaliser au moins 150
minutes (2,5 heures) d'activité d'intensité modérée (par périodes de 10 minutes ou plus)
ou 75 minutes d'activité de forte intensité ;
- entreprendre une activité physique pour améliorer la force musculaire au moins deux jours
par semaine (telle que la musculation, le port de charges lourdes, le jardinage laborieux, le
soulèvement ou les redressements assis).
Les adultes plus âgés (65 ans et plus) exposés à un risque de chute devraient intégrer une activité
physique pour améliorer leur équilibre et leur coordination au moins deux jours par semaine.
Tous les enfants et les jeunes doivent pratiquer une activité physique modérée à intense pendant au
moins 60 minutes et jusqu'à plusieurs heures par jour.
6.2.5 Effets de l’activité physique sur d’autres facteurs de risque clés
Plusieurs méta-analyses fournissent des preuves d'un effet significatif de l’activité physique sur les
facteurs de risque des maladies coronariennes.
Une méta-analyse de 28 ECR a inclus des adultes en bonne santé81. L'entraînement par l'endurance
exerce une influence favorable sur le profil lipidique par rapport au risque futur de maladies
coronariennes. La modification lipidique la plus souvent observée était une augmentation
significative du HDL-c. Des réductions du LDL-c (-5,0% ; p <0,05), des triglycérides (TG) (-3,7% ;
p < 0,05) et du CT (-1% ; non significatif) ont été moins fréquemment observées (indépendamment
des interventions diététiques). Il n'a pas été possible d'établir une relation dose-réponse entre la
durée, l'intensité ou la fréquence des exercices et la réponse du profil lipidique.
Une autre méta-analyse de 54 essais a montré que des adultes auparavant sédentaires pouvaient
réduire la pression artérielle systolique de 3,8 mm Hg avec des exercices d'aérobies réguliers82.
L’exercice a abaissé la pression artérielle chez les personnes normotensives ou hypertensives en
surpoids ou avec un poids normal. Toutes les formes d'exercices étudiées ont semblé efficaces pour
réduire la pression artérielle. Il n'y avait pas de relation entre la fréquence ou l’intensité de
l’exercice et le résultat clinique.
4
1+
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 51
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
7 TABAGISME
7.1 EXPOSITION AU TABAC ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
La relation entre l’exposition au tabac et la santé cardiovasculaire ainsi que les moyens d’aide à
l’arrêt du tabac seront abordés dans cette partie.
7.1.1 Tabagisme actif
Il existe une forte association dose dépendante entre le tabagisme et les évènements
cardiovasculaires : maladies coronariennes, AVC, maladies artérielles périphériques et mortalité
cardiovasculaire83,84. L’arrêt du tabac réduit considérablement ces risques, bien que cette
diminution dépend de la durée de cet arrêt85,86. Les hommes fumeurs ont trois fois plus de risque
de décès entre 45 et 64 ans et deux fois plus entre 65 et 84 ans que les non fumeurs83. Les études
faites auprès des femmes entre les années 1950 et 1960 ont rapporté un risque relatif pour la
mortalité totale allant de 1,3 à 1,4. Selon l’étude « Santé des infirmières », les fumeuses avaient
1,9 fois plus de risque comparées à celles qui n’ont jamais fumé87. Dans l’étude « Un million de
femmes », les femmes fumeuses ont eu un taux de mortalité de 2,76 (IC 95% [2,71 - 2,81])
comparées à celles qui n’ont jamais fumé après un suivi médian de 12 ans. Il y avait une
différence de 11 ans d’espérance de vie entre les deux groupes88.
Le risque additionnel de maladies cardiovasculaires dû au tabagisme est lié au nombre de cigarettes
fumées. Une grande étude cas-témoin a noté la forte relation entre le risque de mortalité par IDM
et le nombre de cigarettes fumées. Chez les fumeurs de plus de 40 cigarettes par jour, ce risque est
d’environ 10 fois plus important que chez les non-fumeurs (OR 9,16 IC 99% [6,18 -13,58])9.
Dans une étude cas témoins, incluant 587 fumeurs de cigarettes avec un taux connu de goudron
comparé à 2685 sujets contrôles, les auteurs ont mis en évidence qu’une consommation journalière
et importante de goudron augmente le risque d’IDM89.
La prévalence du tabagisme en Tunisie était de 25%, IC95% [21%-29%], selon une méta-analyse
incluant 33 396 sujets sur une période allant de 2002 à 201890.
Selon l’enquête nationale THES42, les taux de tabagisme dans la population âgée de 15 ans et plus
était de 25,1% en 2016, avec une prédominance marquée chez les hommes (48,3%) que chez les
femmes (2,6%). Le taux le plus élevé était observé chez les hommes âgés de 26 à 39 ans (58,8%)
et ce sont les régions du nord-est (56,9%), centre-ouest (52,1%) pour les hommes et du district de
Tunis (7,5%) pour les femmes, qui ont enregistré les prévalences les plus élevées.
L’usage de la cigarette était le mode de tabagisme le plus fréquent avec une prévalence de 22,3%
(43,3% chez les hommes et 2,0% chez les femmes). L’usage du narguilé était moins fréquent avec
une prévalence de 1,6% (3,1% chez les hommes et 0,2% chez les femmes).
2++ 4
2++
2+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 52
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Le tabagisme a enregistré une baisse par rapport à 1997 où sa prévalence était de 30,4%23 contre
25,1% enregistrée à la date de l’enquête, quoique cette tendance à la baisse est peu probable selon
les experts, avec une forte hypothèse de sous-déclaration chez les femmes en 201642.
En raison de la nature fortement addictive de l'usage du tabac, le tabagisme pendant l'adolescence
est un prédicteur du tabagisme à l’âge adulte. Ce comportement tabagique s’acquiert dans la grande
majorité des cas au cours de l’adolescence. En effet 80% des adultes fumeurs ont commencé à
fumer avant l’âge de 18 ans. Le tabagisme chez les jeunes constitue un véritable problème de santé
publique dans plusieurs pays. En Tunisie, 10,1 % des élèves âgés de 13 à 15 ans, ayant participé à
l’enquête nationale GYTS 2017, ont rapporté être des consommateurs actuels de tabac. La
prévalence était plus élevée chez les garçons (17,5%) par rapport aux filles (3,0%) et augmente
avec l’âge91.
R Il est recommandé de conseiller à tout fumeur d’arrêter la consommation de tabac et
de lui proposer une aide au sevrage afin de minimiser les risques cardiovasculaires
ainsi que les autres risques pour la santé.
7.1.2 Exposition au tabagisme passif
Une revue systématique, a mis en évidence que l’exposition à la fumée de tabac augmente de 25%
le risque relatif de pathologies cardiovasculaires.
Les sujets qui n’ont jamais fumé, vivant avec un fumeur, ont une augmentation du risque relatif
des pathologies cardiovasculaires estimé à 30% (p< 0,001). Ce risque avoisine celui encouru par
un fumeur d’une cigarette par jour (39%)92. Une autre revue systématique souligne l’augmentation
du RCV pour ceux exposés au tabagisme passif en milieu de travail93.
Deux études observationnelles indiquent que l’exposition à la fumée de tabac augmente le risque
de syndrome coronarien aigu de 51% (OR 1,51 ; IC 95% [1,21 à 2,99]) 94,95.
Dans une étude cas témoin, les auteurs ont étudié la relation entre l’exposition environnementale
(lieu de travail et à domicile) à la fumée du tabac et le risque d’IDM84. Selon cette étude, l’OR est
de 1,58 (IC 95% [0,97 à 2,56]) pour une moyenne d’exposition passive et journalière à la fumée de
tabac de 20 cigarettes ou plus par jour. L’association de l’exposition à domicile et sur le lieu de
travail augmente l’OR de l’IDM de plus de 1,55 (IC 95% [1,02 à 2,34]), notamment pour plus de
90 heures/an d’exposition (1 heure/an=365 heures, ou une heure par jour durant un an). Cette étude
confirme que l’effet cumulé entre l’exposition à domicile et en milieu de travail et le temps depuis
la dernière exposition augmente le risque d’IDM.
Ce risque a été confirmé par l’étude INTERHEART avec une augmentation de plus de 20% du
risque d’IDM en cas de tabagisme passif9. Ce risque d’infarctus augmente de 24% pour une
exposition de 1 à 7 heures par semaine et de 62% pour une exposition de plus de 22 heures par
semaine96.
Les méta-analyses concernant le tabagisme passif montrent une augmentation du risque relatif de
décès par maladie cardiovasculaire de l’ordre de 20 à 30%.
2++ 2+
2++ 2+
2++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 53
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
R Il est recommandé d’éviter l’exposition au tabagisme passif à domicile, en milieu
professionnel et dans les lieux publics confinés vu l’augmentation du risque
cardiovasculaire.
Selon l’Article 10 de la loi tunisienne N° 98-17 du 23 février 1998, relative à la prévention des
méfaits du tabagisme, « il est interdit de fumer dans les lieux affectés à l’usage collectif ».
7.2 INTERVENTIONS POUR LE SEVRAGE TABAGIQUE
7.2.1 Population générale
Dans le cadre du programme national de lutte anti-tabac, 69 consultations d’aide au sevrage
tabagique sont réparties sur tout le territoire tunisien, au niveau des 3 lignes de soins. Le taux de
fréquentation de ces consultations est très variable selon l’endroit et l’année. Une baisse notable de
la fréquentation a été remarquée depuis l’année 2009 jusqu’à ce jour. L’année 2009 ayant été
consacrée « année nationale sans tabac » avec une implication forte de l’Etat et une baisse de la
prévalence tabagique de 3,5%. Les fumeurs souhaitant arrêter l’usage du tabac étaient orientés
vers ces consultations par leurs médecins traitants, ou se présentaient de leur propre chef suite aux
différents moyens et campagnes de sensibilisation à travers les médias. Le taux de réussite du
sevrage à 6 mois, dans ces consultations variait entre 17 et 30%. Les médicaments proposés étaient
les substituts nicotiniques par patch transdermique, les tablettes à nicotine et la varénicline.
Toutefois, cette dernière a été retirée du marché en 2011 et les tablettes à la nicotine ne sont plus
en vente depuis 2015. Tous les fumeurs ont bénéficié d’un entretien centré sur la motivation et la
prévention des rechutes. Selon le rapport annuel de la direction des soins de santé de base du
Ministère de la Santé de 2009 « les thérapies cognitives et traitement substitutif à la nicotine », la
règle est de prescrire un produit à libération prolongée tel qu’un patch transdermique sur 16h ou
24h associé à un produit à libération immédiate (tablettes, gomme, inhalateur buccal ou spray
nasal), pour aider à faire face aux envies pressantes de cigarettes et aux symptômes de sevrage.
Le choix des produits dans tout régime de sevrage tabagique est déterminé par les préférences du
patient et ses habitudes en matière de tabagisme (par exemple, le nombre de cigarettes fumées par
jour et le temps entre le réveil et la prise de la première cigarette).
La varénicline (molécule qui n’a pas d’AMM en Tunisie) est une forme de traitement alternatif
habituellement proposée sous forme de comprimés agissant comme un agoniste partiel sélectif des
récepteurs de la nicotine. Elle se lie aux récepteurs α4β2 de la nicotine et son activité partiellement
agoniste est suffisante pour atténuer les symptômes de manque. En outre, elle empêche la nicotine
de se lier aux récepteurs α4β2, ce qui réduit l’effet renforçant du tabagisme (activité antagoniste).
La varénicline est un agoniste complet des récepteurs α7 nicotiniques stimulant l’attention. Elle
peut être associée aux substituts nicotiniques chez les patients fortement dépendants à la nicotine.
Le bupropion LP (produit non commercialisée en Tunisie) est une autre option de traitement en
comprimé qui a été initialement développée en tant qu'antidépresseur, mais qui est maintenant
réservée pour le sevrage tabagique. Elle agit comme un antagoniste de la nicotine et ses effets sur
le sevrage tabagique sont indépendants de ses propriétés antidépressives.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 54
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Une revue systématique de 20 études comparant les interventions d’aide au sevrage tabagique a
conclu que cesser de fumer était associé à une réduction de 36% du risque relatif brut de mortalité
des patients atteints de cardiopathie congénitale (RR 0,64 ; IC 95% [0,58 à 0,71])97.
Selon l'essai « OSLO Diet and Antismoking », l’association sevrage tabagique et règles hygiéno-
diététiques ont permis la réduction du risque relatif de mortalité par coronaropathie chez les
hommes présentant des taux élevés de triglycérides après un suivi de 23 ans. Les hommes dont les
concentrations de triglycérides étaient normales ne semblaient pas obtenir un bénéfice similaire à
long terme98.
L’essai «Vestfold Heartcare Study Group» a évalué le bénéfice d’un programme complet agissant
sur plusieurs facteurs de risques : réduction de consommation de graisses saturées, de sucre et de
cholestérol, augmentation de l’activité physique et arrêt du tabac. Le groupe de patients de sexe
masculin qui a suivi une intervention complète axée sur le mode de vie a réduit de 22% le risque
relatif quinquennal de coronaropathies par rapport au groupe contrôle (IC 95% [9 à 35]).
Cependant, l'étude manquait de puissance statistique et doit être interprétée avec prudence53.
Selon deux méta-analyses Cochrane comprenant plus de 20 ECR, les taux de sevrage confirmés
biologiquement à six mois sont meilleurs avec le traitement par la varénicline versus placebo,
bupropion et substituts nicotiniques administrés seuls. Toutefois, l’effet de la varénicline est
équivalent aux substituts nicotiniques administrés en association. En effet, 14 essais cliniques,
incluant 6166 personnes tabagiques, ont montré que la varénicline donne un risque relatif global
d'abstinence prolongée à six mois et plus de 2,27 versus placebo (IC 95% [2,02 à 2,55]). La
varénicline augmente également les chances de sevrage tabagique par rapport au placebo (OR
2,88 ; IC 95% [2,40 à 3,97]). Dans quatre essais incluant 1272 personnes tabagiques, il a été
démontré qu’une dose plus faible de varénicline permet de réduire les effets indésirables avec un
risque relatif de 2,09 (IC 95% [1,56 à 2,78]) versus placebo pour une abstinence soutenue à six
mois et plus. La varénicline permet d’obtenir le sevrage tabagique dans 12 à 15% des cas contre 4
à 5% avec le placebo99,100.
Une large méta-analyse portant sur 39 ECR et incluant plus de 10 000 participants a montré que
les effets indésirables mineurs de la varénicline étaient fréquents (environ 20% des personnes)101,
il s’agit surtout de nausées, de troubles du sommeil et d’insomnie. Ces effets indésirables sont
généralement bien tolérés, diminuent avec le temps et n’entrainent pas l’arrêt du traitement. Il n'y
a aucune preuve fiable que la varénicline soit associée à un risque accru d'évènements
neuropsychiatriques indésirables importants.
Une revue systématique comparant différentes formes de substituts nicotiniques, a démontré que
ceux ci permettaient d’aider les gens à arrêter de fumer en doublant le taux de réussite à long terme.
Le risque relatif d’abstinence avec n’importe quelle forme de substitut nicotinique par rapport au
groupe témoin était de 1,60 (IC 95% [1,53 à 1,68])102.
2++
1+
1+
1++
1++
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 55
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Une revue systématique de l'effet des antidépresseurs sur le sevrage tabagique a montré que le
bupropion et la nortryptiline (produits non commercialisées en Tunisie) doublaient la chance
d’arrêter de fumer chez un individu motivé103. Selon 19 essais incluant plus de 4 000 participants,
le traitement par bupropion LP en monothérapie a permis un sevrage tabagique avec un OR de 2,06
(IC 95% [1,77 à 2,40]). Les effets indésirables graves liés à l’utilisation du bupropion pour le
sevrage tabagique sont rares (moins de 1 sur 1 000 traités)104.
La nortryptiline est un médicament de seconde ligne. Il est contre-indiqué chez les patients
présentant un infarctus du myocarde récent ou des troubles du rythme cardiaque105.
Le traitement par substituts nicotiniques en monothérapie ou en association dans le cadre d'un
programme de sevrage tabagique incluant les conseils d'un professionnel permet d'augmenter les
taux d'abstinence à long terme.
7.2.2 Cigarettes électroniques
L’usage de la cigarette électronique est étroitement associé au tabagisme. En Tunisie, nous ne
disposons d’aucune étude précisant le nombre total d’utilisateurs de cigarettes électroniques, ni de
leurs modes d’utilisation. Dans le rapport THES 2016, on relève que la prévalence globale de la
consommation de tabac sans fumée (Neffa à sniffer ou à chiquer et cigarettes électroniques) était
de 1,8% (3% chez les hommes contre 0,7% chez les femmes)42.
Une méta-analyse Cochrane comprenant deux ECR et 11 études observationnelles a montré un
risque relatif de 2,29 de tentatives d’arrêt du tabac à l’aide des cigarettes électroniques avec nicotine
par rapport aux cigarettes électroniques placebo sans nicotine (IC 95% [1,05 à 4,96]). Le risque
relatif de réduction de la consommation de tabac d’au moins la moitié, avec les cigarettes
électroniques avec nicotine par rapport au cigarettes placebo, était de 1,31 (IC 95% [1,02 à
1,68])106. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les cigarettes
électroniques avec nicotine et le patch à la nicotine sur l’une ou l’autre des mesures
susmentionnées. Aucun événement indésirable significatif n'a été attribué aux cigarettes
électroniques et il n'y a pas de différence dans la probabilité d'effets secondaires mineurs entre les
cigarettes électroniques contenant de la nicotine et les cigarettes placebo. Ces conclusions sont
corroborées par un autre ECR107.
Toutefois, une certaine incertitude persiste quant aux avantages des cigarettes électroniques
contenant de la nicotine en tant qu'intervention de sevrage tabagique en raison d’importantes
faiblesses méthodologiques des études incluses dans la revue Cochrane et de la taille relativement
petite de l'échantillon de l'ECR.
En Tunisie, les cigarettes électroniques sont considérées comme un produit de consommation et
n’ont pas d’autorisation réglementaire pour le traitement de dépendance tabagique. Leur utilisation
ainsi que d’autres ENDS comme intervention de sevrage tabagique est sujette à débat. Des preuves
supplémentaires sont nécessaires pour clarifier leurs effets sur la santé et leur potentiel rôle en tant
qu'outil de sevrage tabagique.
1++
4
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 56
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
7.2.3 Populations à spécificité : les patients avec dépression
Selon une méta-analyse étudiant l’effet du sevrage tabagique dans une population avec un
antécédent de dépression, les auteurs n’ont pas noté de différence concernant l’abstinence à court
terme (trois mois et moins) et à long terme (six mois et plus) entre le groupe ayant un antécédent
de dépression et le groupe sans antécédent de dépression. Les auteurs ont conclu qu’un antécédent
de dépression au cours de la vie n’apparait pas comme facteur de risque indépendant d’échec du
sevrage tabagique108.
Trois ECR ont étudié différentes stratégies de sevrage tabagique proposées à des patients ayant des
antécédents de dépression. Un essai a étudié l'effet du chlorhydrate de nortryptiline et la thérapie
cognitivo-comportementale (TCC) pour le sevrage tabagique chez des fumeurs aux antécédents de
dépression majeurs109. Le taux d'abstinence par le nortryptiline a été supérieur au placebo
indépendamment des antécédents de dépression. Ce traitement a même atténué les effets
dysphoriques occasionnés par le sevrage tabagique. Les auteurs ont noté aussi que la thérapie
cognitivo-comportementale s'est avérée efficace pour les participants ayant des antécédents de
dépression.
R Il est recommandé de traiter les fumeurs ayant une coronaropathie associée à une
dépression afin de réduire les symptômes dépressifs et d'augmenter les chances
d'arrêter de fumer.
7.2.4 Le Narguilé « Chicha »
La consommation de « chicha » est en augmentation partout dans le monde particulièrement chez
la population jeune. En effet, les jeunes sont de plus en plus séduits par cette forme de tabac. Le
goût aromatisé du tabac (menthe, cerise, fruits des bois) chauffé grâce à du charbon et une fumée
filtrée par l’eau donne l’impression qu’il s’agit de’un produit moins nocif que les cigarettes. C’est
dans la région du Moyen Orient et Nord Afrique que la consommation de la « chicha » est la plus
importante. Dans cette région entre 2008 et 2010, il y a eu une augmentation de 40% de la
prévalence de la consommation de la « chicha » (de 13,3% à 18,9% ; p < 0,01). L’utilisation du
narguilé chez les jeunes de 13 à 15 ans de cette région est plus importante que la cigarette avec une
prévalence de 9 à 15%110.
Bien que les comparaisons entre la chicha et la cigarette ne soient pas faciles, fumer la chicha n’a
rien d’anodin. Selon les données de l’OMS, le monoxyde de carbone présent dans la fumée de la
chicha est en quantité 7 fois supérieur à celui présent dans la fumée d'une cigarette. Par ailleurs, il
y a deux fois plus de nicotine et 25 fois plus de goudron110.
Ce rapport indique aussi que le fumeur de chicha et la personne exposée à la fumée passive
encourent les mêmes risques de maladies pulmonaires, cardiovasculaires et de cancers que le
fumeur de cigarettes.
2++
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 57
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Dans une revue systématique incluant 50 études, la chicha est significativement associée à la
bronchopathie chronique obstructive (OR=3,18), au cancer ORL (OD= 4,17), au cancer du poumon
(OR=2,12) et aux maladies cardiovasculaires (OR=1,67)111.
Concernant les maladies cardiovasculaires, une étude incluant 1210 patients libanais a montré que
ceux qui ont consommé la chicha pendant plus de 40 ans ont un OR de sténose sévère des artères
coronaires trois fois plus important que les non-fumeurs et ceci après ajustement sur les
caractéristiques démographiques et les facteurs de risques de coronaropathie notamment le
tabagisme avec cigarettes, la consommation d’alcool, la sédentarité, le diabète, l’hypertension et
l’hypercholestérolémie112.
Dans une étude prospective au Bangladesh, la consommation de chicha est associée à une
augmentation de 20 % de mortalité par pathologie ischémique cardiaque et d’AVC chez
l’homme113.
Une étude iranienne qui a inclus 9840 sujets fumeurs (dont 1067 fument exclusivement la Chicha)
a montré l’existence d’une corrélation entre le fait de fumer le narguilé et le syndrome métabolique,
le diabète, l’obésité et la dyslipidémie114.
Pour toutes ces raisons il est important de lutter contre la consommation de chicha en Tunisie.
✔ Il est important d’aviser les patients des dangers du narguilé (chicha) sur la santé et en
particulier sur les risques cardiovasculaires.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 58
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
8 ALCOOL
L'abus d'alcool est un facteur de risque bien établi pour les maladies cardiovasculaires, ainsi qu'un
facteur causal dans plus de 200 maladies. A l'échelle mondiale, 3,3 millions de décès par an
résultent d'une consommation malsaine d'alcool, ce qui représente 5,9% de tous les décès115. Les
effets de l'alcool à long terme sur la santé mentale, les maladies hépatiques et le cancer ne sont pas
pris en compte dans ce document, mais devraient être pris en compte dans les conseils donnés en
pratique clinique.
En Tunisie, selon l’enquête THES de 2016, 9,6% [8,8-10,4] des personnes âgées de 15 ans et plus
ont déclaré avoir consommé une boisson alcoolisée au moins une fois au cours de leur vie. Les
hommes étaient plus nombreux que les femmes à consommer de l’alcool (respectivement 19,5%
[17,9-21,0] contre 0,3% [0,0-0,6]). La prévalence de la consommation de boissons alcoolisées au
cours des 12 derniers mois était de 5,8% [5,1-6,5]. Elle était plus élevée chez les hommes (11,7%
[10,3-13,0]) que chez les femmes (0,2% [0,0-0,5])42.
Selon le rapport de l'OMS de 2018, la consommation annuelle par habitant en 2016 (en litres
d’alcool pur) était estimée à 3,6 litres chez les hommes et à 0,2 litres chez les femmes. Chez les
grands buveurs, la quantité consommée (en litres d'alcool pur) était de 36,6 litres en moyenne (40,8
litres pour les hommes et 14,5 litres pour les femmes). La fraction de la mortalité chez les plus de
15 ans, attribuable à l'alcool était de 1,4% chez les hommes et de 0,2% chez les femmes pour
les cancers, de 5,8% chez les hommes et 3,7% chez les femmes pour les accidents de la voie
publique et de 33% chez les hommes et 8% chez les femmes pour les cirrhoses du foie116.
Il est important d’évaluer les quantités consommées. L’unité de mesure servant à définir les seuils
de risque est le verre-standard. Ce dernier est défini par une quantité d’alcool pur de 10g
(correspondant approximativement à 10 cl de vin à 12% vol., à 25 cl de bière à 5% vol. ou à 3 cl
d’alcool fort à 40% vol.). Une unité standard d'alcool est calculée comme suit : volume de la
boisson en litres x pourcentage en volume d'alcool.
L’apport en gramme d’alcool par jour est calculé selon la formule suivante :
Quantité en gramme par jour = consommation d’alcool en litre par jour x 1000 x 0,8.
✔ Des exemples de ce qui constitue une « boisson » ou une unité d’alcool doivent être donnés
au patient (cf. Annexe 8).
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 59
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
8.1 EFFETS DES NIVEAUX DE CONSOMMATION D'ALCOOL SUR LA MORTALITE ET LA
MORBIDITE PAR MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Il a été démontré l’existence d’une relation qui suit la courbe en forme de J entre la consommation
d’alcool et le risque cardiovasculaire de mortalité et de morbidité117–122. Cependant, il existe des
considérations sociales, des facteurs individuels et des covariables probablement non mesurées qui
agissent comme des variables de confusion dans ces études.
Il a été suggéré que l’effet cardio-protecteur apparent de l’alcool pourrait être attribué à des lacunes
méthodologiques dans les données probantes. Il peut exister un biais de publication en faveur
d’études identifiant un bénéfice, suggérant que des apports inférieurs au maximum indiqué peuvent
être optimaux84.
Il existe des preuves robustes qu’une consommation excessive d'alcool est associée à un risque plus
élevé de MCV par rapport à une consommation légère à modérée. Par ailleurs, des données
probantes provenant d'études qui réduisent les limites des études observationnelles traditionnelles
ont remis en question le point de vue selon lequel une consommation légère à modérée d'alcool
confère une réduction du risque de MCV par rapport à l'abstention. Les individus ayant une
prédisposition génétique à consommer moins d'alcool avaient un risque réduit de maladie
coronarienne et d'accident ischémique cérébral et des niveaux plus faibles de facteurs de risque de
MCV. Ces résultats suggèrent que la réduction de la consommation d'alcool même pour les buveurs
légers à modérés peut être bénéfique pour la santé cardiovasculaire. Une mise à jour de l’étude
intitulée « Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016 » conforte ces
résultats en démontrant que l’alcool n’a pas d’effet protecteur et que le niveau de consommation
d’alcool qui diminuerait les risques pour la santé est de zéro123.
Le risque de mortalité cardiovasculaire a été réduit dans une relation dose-dépendante allant de
29% dans les études rapportant une consommation d’alcool < 2,5 g/jour à 15% dans les études
indiquant une consommation de 30 à 60 g/jour117.
Une forte consommation d'alcool (> 30 g/jour) a été associée à un risque élevé d’accident vasculaire
cérébral tout type confondu118.
Une méta-analyse de 15 ECR a montré que la réduction d'alcool était associée à une réduction
significative et dose-dépendante des pressions artérielles systolique et diastolique moyennes124.
Les recommandations des experts quant à la consommation régulière de boissons alcoolisées
deviennent de plus en plus strictes. Le rapport de l’OMS de 2000 indique que le seuil de risque
pour la santé pour les hommes est atteint à partir de 21 verres par semaine et à partir de 14 verres
pour les femmes et recommande au moins un jour d’abstinence par semaine125.
La société Française d’Alcoologie, dans ses recommandations de 2015, a revu à la baisse les
quantités d’alcool tolérées, notamment en raison des risques de survenue de certains cancers (voies
aéro-digestives supérieures, œsophage, colon-rectum, foie, sein).
2- 2++ 2+
2++
2-
2++
1-
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 60
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
La quantité tolérée ne devrait pas dépasser 10 verres par semaine et 2 verres par jour avec 2 jours
d’abstinence aussi bien pour les femmes que pour les hommes126.
R Il est recommandé de conseiller aux patients avec ou sans MCV établie de réduire leur
consommation d’alcool et de les informer que même une consommation légère à
modérée peut augmenter le risque cardiovasculaire.
✔ Les patients consommateurs réguliers de boissons alcoolisées doivent limiter leur
consommation quotidienne à 2 verres par jour et 10 verres par semaine avec 2 jours
d’abstinence. Ces seuils constituent de simples repères puisque chaque individu réagit
différemment à l’alcool selon sa corpulence, son genre et sa santé physique.
✔ Le risque de développer des maladies, notamment cardiovasculaires et cancéreuses,
augmente avec la quantité d’alcool consommée.
8.2 METHODES DE REDUCTION DE LA CONSOMMATION D'ALCOOL
Trois revues systématiques ont évalué des méthodes de réduction de la consommation d'alcool
considérée comme nocive ou risquée127–129. Toutes concluent que les interventions brèves sont les
plus efficaces avec un bénéfice important des interventions multi-contacts. Une revue a conclu
qu'une intervention devait comporter deux des trois éléments clés : retour d’informations du patient,
conseils et établissement d'objectifs clairs105.
Les interventions brèves peuvent inclure certains des éléments suivants : retour d’informations du
patient, indicateurs et habitudes journalières de consommation, mesures incitatives pour réduire la
consommation, qualité et types d'alcool consommé, effets néfastes notés, consommation d'alcool
maximale tolérée, éducation thérapeutique sur les risques liés à la consommation de l’alcool,
stratégies visant à réduire la consommation l’alcool121,122.
R Des interventions brèves multi-contacts doivent être recommandées pour encourager
les patients à réduire la quantité d’alcool consommée.
En Tunisie, il n’existe pas actuellement une action officielle pour informer la population des
méfaits sur la santé d’une consommation abusive d’alcool alors que la littérature rapporte plusieurs
expériences positives reposant sur l’établissement de structures d’aide à la réduction voire l’arrêt
de l’intoxication éthylique. Ces dernières font appel à des séances répétées d’éducation, de soutien
psychologique et de stratégies comportementales qui semblent être efficaces.
Le niveau élevé de risque cardiovasculaire global au sein de la population tunisienne nécessite une
approche globale, comprenant le développement d’une stratégie pour les personnes à haut risque
soutenue par une politique collective à l'échelle de la population. Celle-ci devrait comprendre une
législation sans fumée et des aliments plus sains, renforcée par l’activité physique adaptée,
l'éducation, l'information et la sensibilisation à travers des campagnes contre certains
comportements et habitudes néfastes : consommation d'alcool, tabagisme, inactivité physique et
alimentation déséquilibrée5. Toutes ces actions viseraient une prévention primaire en particulier
chez les jeunes et une prévention secondaire chez les patients atteints de MCV.
1++ 1+ 2++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 61
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
9 ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES
9.1 ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRE CHEZ LES PATIENTS AVEC MALADIE
CARDIOVASCULAIRE ÉTABLIE
Le rapport bénéfice/risque favorable à la prise de l'aspirine chez les patients présentant une maladie
cardiovasculaire est bien reconnu. Plusieurs méta-analyses ont montré de manière évidente une
réduction de la mortalité globale, de la mortalité vasculaire, des récidives d’IDM non fatal, d’AVC
non fatal chez les sujets atteints de syndrome coronarien aigu, d’AVC, d’AIT ou de toute autre
maladie vasculaire132,133. Les doses d’aspirine utilisées étaient de 50 à 325 mg/jour. Aucune preuve
d'un bénéfice plus important de l’aspirine à forte dose n’a été démontrée tandis que les effets
indésirables sont minimes aux faibles doses.
Une méta-analyse comparant le bénéfice et le risque gastro-intestinal de l’aspirine à faible dose
(<325 mg) au cours de la prévention secondaire des évènements thromboemboliques, a montré une
réduction de la mortalité toutes causes confondues de 18%, du nombre d'AVC de 20%, des IDM
de 30% et des autres évènements vasculaires de 30%. Les patients recevant de l'aspirine étaient 2,5
fois plus exposés aux saignements du tractus gastro-intestinal que ceux du groupe placebo. Le
nombre nécessaire à traiter (NNT) pour prévenir un décès, quelle qu'en soit la cause, était de 67
tandis que 100 sujets devaient être traités pour observer un saignement non mortel du tractus gastro-
intestinal134.
Les données disponibles appuient des doses quotidiennes d'aspirine comprises entre 75 et 325 mg
pour la prévention à long terme des évènements vasculaires graves chez les sujets à haut risque et
il est d’usage de prescrire 75 mg par jour. Le bénéfice d’un traitement au long cours par l’aspirine
reste probable bien qu’il n’existe aucune preuve clinique. Il est donc habituel de poursuivre le
traitement de l’aspirine à vie.
R L’aspirine à la dose de 75 à 325 mg par jour est recommandée chez les sujets
présentant une athérosclérose confirmée.
Le clopidogrel (antagoniste du récepteur P2Y12) était équivalent à l'aspirine pour prévenir la
survenue d’évènements cardiovasculaires chez les patients atteints de coronaropathies ou d'AVC
ischémiques. Dans une analyse en sous-groupe, le clopidogrel était plus efficace que l'aspirine chez
les patients atteints de maladies vasculaires périphériques, cependant la puissance de cette étude
était insuffisante pour objectiver un effet significatif dans les sous-groupes. Le Clopidogrel en
monothérapie est une alternative thérapeutique à l’aspirine en cas de survenue d’effets
indésirables135.
✔ Le clopidogrel devrait être envisagé chez les patients atteints d'une maladie
cardiovasculaire symptomatique présentant une hypersensibilité ou intolérance ou en cas
d’effets secondaires graves à l'aspirine.
1++
1++
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 62
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
La prescription de l’association clopidogrel /aspirine est recommandée pendant les six mois suivant
un syndrome coronarien aigu troponine positive. Ce traitement peut être prolongé lorsque le risque
d’athérothrombose l'emporte sur le risque de saignement. Il peut être écourté lorsque le risque de
saignement est supérieur au risque d'athérothrombose136.
Une méta-analyse de deux ECR incluant 20 000 patients a montré que l’instauration immédiate de
l'aspirine à la dose de 160 à 300 mg par jour en cas de suspicion d'un AVC ischémique, réduisait
le risque immédiat d’AVC récurent ou de décès à l’hôpital et le risque global de décès ou de
dépendance137. Les risques d'accidents ischémiques récurrents étaient réduits de 30% dans le
groupe aspirine (OR 0,70 ; p < 0,000001). Le décès non lié à la récurrence de l’AVC a été réduit
de 8% (OR 0,92 ; p=0,05). Au total, une diminution de 11% du risque global de récurrence d’AVC
ou de décès à l'hôpital a été démontrée (OR 0,89 ; p=0,001).
Un ECR comparant l’aspirine (30 à 325 mg/jour, médiane de 75 mg) associée ou non au
dipyridamole (200 mg deux fois/jour), dans les six mois suivant un accident ischémique transitoire
(AIT) ou un AVC mineur présumé d’origine artérielle, a conclu que l’association
aspirine/dipyridamole réduisait de 20% le critère composite du décès par toutes causes vasculaires
confondues, AVC non fatal, IDM non fatal ou complications hémorragiques majeures (HR 0,80 ;
IC 95% [0,66 à 0,98])138.
Un ECR comparant l'aspirine (25 mg/j) associée au dipyridamole LP (200 mg) deux fois/jour ou
au clopidogrel (75 mg/jour) chez les patients âgés de plus de 55 ans ayant un antécédent d’AVC
ischémique récent (moins de 90 jours avant la randomisation) avec une durée moyenne de suivi de
2,5 ans, a conclu l’absence de différence significative entre les groupes pour les résultats attendus
primaires (première récurrence de l'AVC) ou secondaires (composite de l'AVC, de l'IDM ou du
décès par causes vasculaires). Concernant l’innocuité, aucune différence statistiquement
significative n'a été enregistrée entre les groupes, bien que la survenue d’évènements indésirables
conduisant à l'arrêt définitif du traitement était plus fréquente dans le groupe aspirine/dipyridamole
(16,4%) par rapport au groupe clopidogrel (10,6%). Le risque d’une nouvelle poussée ou
d’aggravation d’insuffisance cardiaque congestive était significativement plus faible dans le
groupe aspirine/dipyridamole (1,4%) que dans le groupe clopidogrel (1,8%)139.
Pour prévenir la récurrence d’un accident vasculaire cérébral ou d’autres évènements
vasculaires chez les sujets ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou
d’accident ischémique transitoire et sans trouble du rythme cardiaque, il est suggéré de
prescrire :
- le clopidogrel en monothérapie (75 mg/jour),
ou
- l’association de l’aspirine à faible dose (75 à 300 mg/jour) au dipyridamole
(400 mg/j en 2 à 3 prises).
4
1++
1++
1++
R
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 63
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
9.2 ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES EN PRÉVENTION PRIMAIRE CHEZ LES PATIENTS SANS
MALADIE CARDIOVASCULAIRE
Un avis d’évaluation des technologies de santé se basant sur neuf revues systématiques comprenant
principalement les mêmes neuf essais majeurs et une méta-analyse de trois autres ECR de l'aspirine
en prévention primaire des MCV a montré que le taux d'évènements cardiovasculaires dans les
groupes témoins a été multiplié par dix par rapport aux deux groupes traités par l'aspirine à la dose
de 75 à 500 mg / jour ou bien de 100 à 325 mg un jour sur deux140.
La mortalité toutes causes confondues chez les personnes recevant de l’aspirine a montré une légère
réduction de 6% (à la limite de la significativité) par rapport au placebo (RR 0,94 ; IC 95% [0,88 -
1,00]). Les données de plusieurs méta-analyses ont estimé le risque absolu de 33 à 46 décès évités
sur 10 ans pour 10 000 patients traités. Les données individuelles des patients de l’ATT
(Antithrombotic Trialist’s Collaboration) ayant également été incluses dans cette analyse ont
confirmé les mêmes résultats, soit 30 décès évités sur 10 ans pour 10 000 patients traités (soit une
probabilité de survie à 10 ans passant de 94,7% à 95% avec l'aspirine)141.
Les évènements cardiovasculaires majeurs définis comme un résultat composite (regroupant l’IDM
non fatal, l’AVC non fatal ou le décès d’origine cardiovasculaire) étaient diminués de 14% (OR
0,86% ; IC 95% [-26 à 1%]) mais sans signification statistique142.
La mortalité secondaire à un AVC est augmentée avec la prise d’aspirine (RR 1,23 ; IC 95% [0,84
à 1,74]), cependant elle reste statistiquement non significative. Dans l’analyse de l’ATT, les AVC
ischémiques ont été réduits (RR 0,86 ; IC 95 % [0,74 à 1,00], p = 0,05) alors que la survenue
d’AVC hémorragiques a été majorée de 32% (RR 1,32 ; IC 95% [1,00 à 1,75], p = 0,05). Vu les
limites des intervalles de confiance à 1 des deux évènements, un effet nul ne peut être exclu141.
L'évaluation des risques hémorragiques n'est pas simple en raison des différences dans les
définitions de l’hémorragie utilisées dans les essais de prévention primaire (majeure et mineure).
De plus, dans les groupes témoins, il y avait des risques hémorragiques statistiquement significatifs
et des variations interindividuelles des réponses à l'aspirine. Les méta-analyses s’accordent sur une
augmentation statistiquement significative du risque hémorragique. Le risque relatif d'hémorragie
majeure avec l'aspirine était de 1,62 (IC 95% [1,31 à 2,00]). Le nombre d’évènements
hémorragiques majeurs a été estimé à 46–49 par 10000 personnes suivies sur 10 ans143,144.
L’analyse des données de chaque patient (par ATT) a montré un RR de 1,54 (IC 95% [1,30 à 1,82])
avec l’aspirine et un excès de saignements majeurs de 35 par 10 000 personnes, sur 10 ans141.
Le risque relatif associé aux hémorragies gastro-intestinales majeures ou autres extra-crâniennes
selon les différentes variables des patients est décrit au tableau VII.
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 64
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Tableau VII: Risques relatifs des facteurs de risque d’hémorragies mineures et majeures
dans les essais cliniques en prévention primaire140
Facteurs de risque
Hémorragie majeure ou autre
extra-crânienne (IC 95%)
Age (par décade) 2,15 [1,93 - 2,39]
Genre masculin 1,99 [1,45 - 2,73]
Diabète 1,55 [1,13 - 2,14]
Tabagisme 1,56 [1,25 - 1,94]
Pression artérielle moyenne (par 20 mm Hg) 1,32 [1,09 - 1,58]
Cholestérol (par 1 mmol/L) 0,99 [0,90 – 1,08]
Indice de masse corporelle (par 5 kg/m²) 1,24 [1,13 – 1,35]
Le nombre d’hémorragies digestives sur 10 ans varie de 68 à 117 par 10 000 personnes traitées144.
Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ont été augmentés avec un RR de 1,32 (IC 95%
[1,00 à 1,75]) en estimant une augmentation de ces évènements de 8 par 10 000 personnes traitées
sur 10 ans141.
Les bénéfices et les risques liés à l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire sont résumés
dans le tableau VIII140.
Tableau VIII : Bénéfices et risques liés à l'utilisation de l'aspirine chez 10 000 personnes en
prévention primaire pendant 10 ans
Bénéfices Risques
36–46 décès évités 30–49 saignements majeurs
60–84 évènements CV majeurs évités 68–117 saignements gastro-intestinaux
8–25 AVC hémorragiques
R L'aspirine n'est pas recommandée en prévention primaire des maladies
cardiovasculaires.
9.3 ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES
Une étude d’évaluation des technologies de santé incluant sept méta-analyses a évalué le
bénéfice/risque de l’aspirine chez les diabétiques sans maladie cardiovasculaire avérée140. Aucune
réduction significative de la mortalité totale des décès d’origine cardiaque ou des accidents
ischémiques cérébraux n’a été démontrée dans toutes ces méta-analyses. Les estimations groupées
pour la réduction des évènements cardio-vasculaires majeurs étaient autour de 10% mais toutes les
limites supérieures des intervalles de confiance n’incluaient la possibilité d’aucune amélioration et
impliquaient, dans certains cas, la possibilité d'un risque important.
1++
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 65
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Les risques hémorragiques ont été définis de différentes manières dans différentes méta-analyses,
mais dans chaque cas, les estimations regroupées pour ces résultats étaient fortement en faveur du
comparateur (RR environ 2 à 3) avec une forte incertitude.
D’après les résultats médians à 7,4 ans de l’étude ASCEND 2018145, les évènements vasculaires
majeurs étaient moins fréquents dans le groupe aspirine (658 patients [8,5%]) que dans le groupe
placebo (743 patients [9,6%]), (RR 0,88 ; IC 95% [0,79 à 0,97], p = 0,01), moyennant une
diminution du RCV de 12%. En revanche, les évènements hémorragiques majeurs sont survenus
chez 314 patients (4,1%) dans le groupe aspirine contre 245 (3,2%) dans le groupe placebo (RR
1,29 ; IC 95% [1,09 à 1,52], p = 0,003), moyennant une augmentation du risque hémorragique de
29%.
Plus de données sont attendues par les résultats des ECR en cours dans le traitement des patients
diabètiques. Jusqu'à ce que ces essais soient publiés et de nouvelles données probantes soient
disponibles, il est essentiel de tenir compte à la fois des avantages et des risques absolus de
l’aspirine sur une base individuelle, comme pour les patients non diabétiques.
L'aspirine n'est pas systématiquement recommandée chez les diabétiques sans
maladie cardiovasculaire établie.
9.4 ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES CHEZ LES PATIENTS HYPERTENDUS
Contrairement aux avantages du traitement antiagrégant plaquettaire par l’aspirine chez les
patients présentant une maladie cardiovasculaire établie, il existe peu de données sur la
prévention primaire des évènements cardiovasculaires chez les personnes hypertendues. Une
revue Cochrane concernant les antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants chez les patients
hypertendus a identifié quatre essais cliniques dont un seul ECR rapportant la mortalité totale et
ne montrant aucun effet par rapport au placebo. Cette revue a également montré une réduction
non significative des évènements cardiovasculaires (OR regroupé 0,92 ; IC 95% [0,81 à 1,05] ;
deux essais cliniques) et des AVC (OR regroupé 0,94 ; IC 95% [0,76 à 1,17]; deux essais), mais
une augmentation statistiquement significative des évènements hémorragiques majeurs (OR
calculé 1,85 ; IC 95% [1,38 à 2,48]), augmentation du risque absolu de 0,65% ; un essai) et
mineurs non mortels (OR calculé 1,80 ; IC 95% [1,39 à 2,35] augmentation du risque absolu de
0,73% ; un essai)146.
L’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire des maladies
cardiovasculaires chez les patients hypertendus.
1++
R
1++
R
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 66
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
9.5 ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE RÉNALE
CHRONIQUE
Une revue systématique portant sur les antiagrégants plaquettaires chez les patients atteints de
maladie rénale chronique essentiellement menée chez des malades ayant une maladie vasculaire
établie ?147. La seule analyse de prévention primaire par l’aspirine chez les patients atteints de
maladie rénale chronique a été dérivée d’une analyse en sous-groupe de l’étude HOT
(Hypertension Optimal Treatment). Les résultats étaient similaires à ceux de l’essai complet. En
effet, il a été démontré une réduction dans la survenue d’IDM (IDM silencieux exclus) mais
sans bénéfice significatif sur la mortalité globale et un risque hémorragique majeur multiplié
par deux par rapport au placebo.
Il n’existe pas suffisamment de preuves pour élaborer une recommandation quant à l’utilisation
de l’aspirine en prévention primaire du risque cardiovasculaire chez les patients atteints de
maladie rénale chronique.
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 67
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
10 RÉDUCTION DES LIPIDES ET MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
10.1 RÔLE DES LIPOPROTÉINES TOTALES ET DE FAIBLE DENSITÉ DANS LES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
Le lien entre le risque cardiovasculaire et la variation de la concentration des lipides dans le sang
a été démontré dans une étude portant sur plus de 356 000 hommes âgés de 35 à 57 ans suivis
pendant six ans. Cette étude a mis en évidence une forte relation continue et graduelle entre le
cholestérol sérique et la mortalité par coronaropathie ajustée à l’âge148. Cette relation était
indépendante du tabac, de l’hypertension artérielle et de la présence d’autres MCV149–151.
D'autres données épidémiologiques ont montré que les populations présentant des taux de
cholestérol plus élevés présentent plus d'athérosclérose et de coronaropathie que les populations
ayant des taux plus bas152 et que plus le taux de cholestérol est élevé plus le risque d'évènements
coronaires est élevé148.
Le cholestérol des lipoprotéines de faible densité (LDL-c) représente habituellement 60 à 70% du
CT. Le lien étroit entre le taux du CT et la coronaropathie suggère que le LDL-c est un facteur de
risque puissant153. Le rôle du LDL-c dans l'athérosclérose est confirmé par des études menées chez
des individus présentant un certain terrain génétique entraînant une élévation extrême du taux du
cholestérol, tels que l’hypercholestérolémie familiale (HF)154. Ces sujets ont tendance à développer
une coronaropathie prématurée avec des signes d'athérosclérose avancée, indépendamment de tout
autre facteur de risque cardiovasculaire.
Les variantes génétiques affectant le LDL-c fournissent une preuve supplémentaire de la relation
de cause à effet entre le LDL-c et les maladies cardiovasculaires155. Il a été également prouvé
qu’aussi bien le LDL-c que d’autres particules transportant l’apolipoprotéine B riches en
triglycérides jouent un rôle causal dans les maladies cardiovasculaires. Le non HDL-c (qui inclut
toutes les lipoprotéines portant l’apo-B) est un puissant facteur prédictif d’évènements
cardiovasculaires (voir rubrique 10,2)156.
La figure 4 récapitule les principaux rôles métaboliques du cholestérol par l’intermédiaire des
VLDL, LDL et HDL.
2++
2++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 68
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Figure 4: Métabolisme des lipoproteines157
SRB1 : scavenger receptor ; CE : cholesteryl ester ; LDL-R : LDL receptor ; LPL : lipoprotein lipase ; HL :
hepatic lipase ; IDL : intermediary density lipoprotein ; CETP : cholesteryl ester transfer protein ; LACT :
lecithin acyl ; cholesterol transferase ; ABCA1 : ATP binding cassette A1 ; FA : fatty acid ; TG :
triglycerides ; Apo : apolipoprotein
L’ApoB100 est un élément crucial dans la synthèse et la sécrétion hépatique des VLDL. Ces dernières sont
converties en IDL puis en LDL, riches en esters de cholestérol (CE), après hydrolyse de leurs triglycérides
(TG) par la lipoprotéine lipase (LPL) et la lipase hépatique (HL).
D’autre part, la protéine de transfert des esters de cholestérol (CETP) transfère le CE depuis les HDL vers
les VLDL en échange des TG de ces dernières. L’Apo CII et l’Apo CIII sont transférés depuis les HDL vers
les LDL et agissent respectivement en tant qu’activateur et inhibiteur de l’activité de la LPL.
L’ApoB100 est un ligand pour le récepteur hépatique des LDL permettant leur clairance. Les VLDL
acquièrent de l’ApoE depuis les HDL, et l’ApoE médie la clairance des remnants riches en TG ainsi que
les IDL. Par ailleurs, les HDL sont capables de transférer directement le cholestérol au foie par interaction
avec le récepteur SR-B1.
Les VLDL ainsi que les remnants peuvent induire la formation des cellules spumeuses par internalisation
via les récepteurs à ApoE au niveau des macrophages. Les LDL, IDL et VLDL peuvent être modifiées
(oxydation, glycation) et internalisées par l’intermédiaire d’un nombre de récepteurs de macrophage y
compris les récepteurs “scavenger” ainsi que les récepteurs “lectin-like”.
Les HDL et les particules à Apo-AI, pauvres en lipides, réduisent la formation des cellules spumeuses en
stimulant l’efflux du cholestérol à partir des cellules périphériques.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 69
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
10.2 RÔLE DES PCSK9 DANS LES HYPERCHOLESTÉROLÉMIES (cf. section 10.8.5)
La proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) favorise la dégradation du
récepteur de LDL (LDL-R) au niveau des hépatocytes. Il a été démontré qu’une surexpression de
la PCSK9 induisait une dégradation accélérée du LDL-R et par conséquent, une augmentation du
LDL-c plasmatique due à une diminution de l’internalisation des LDL par les hépatocytes158,159.
Sur le plan génétique, deux mutations ont été identifiées. La première touche le pro-domaine de la
PCSK9 et elle est associée à une hypercholestérolémie modérée, la seconde touche son domaine
catalytique entrainant une augmentation de la dégradation des LDL-R à la surface cellulaire et une
hypercholestérolémie plus sévère160,161.
10.3 DOSAGE DES LIPIDES
La plupart des laboratoires de biochimie dosent directement le CT, le HDL-c et les TG mais pas le
LDL-c. Ce dernier peut être calculé indirectement à l’aide des valeurs du CT, du HDL-c et des
triglycérides d'un échantillon de sang à jeun et en appliquant l'équation de Friedewald132.
LDL-c = CT – HDL-c – (TG*/2,2) (tous en mmol/L)
*TG/2,2 se rapproche des niveaux du cholestérol à lipoprotéine très faible densité (VLDL).
Cette formule ne s’applique que pour des taux de TG inférieurs à 4,5 mmol/L. Le non HDL-c est donc
calculé en tant que CT – HDL-c.
Les taux plasmatiques du CT, du LDL-c et du HDL-c ne sont pas affectés par la condition
postprandiale. Seule la triglycéridémie est influencée par la prise du repas162. De ce fait, pour le
suivi des patients atteints d’hypertriglycéridémie, des échantillons prélevés à jeun sont requis.
✔ Pour l’évaluation du bilan lipidique initial, il est recommandé d’effectuer le dosage sanguin
après un état de jeûne de 12 heures. En dehors d’une hypertriglycéridémie avérée, le suivi
d’une hypercholestérolémie peut être assuré sur les échantillons prélevés non-à jeun.
La précision du dosage du HDL-c dans le contexte des taux élevés de triglycérides peut être
compromise. Les maladies intercurrentes peuvent également affecter les taux de lipides en
circulation.
✔ Dans le cadre de l’évaluation lipidique du RCV, le bilan lipidique devrait inclure le CT, le
HDL-c et les triglycérides et ne devrait pas être pratiqué au moment d’une maladie
intercurrente.
Chez les patients présentant un CT supérieur à 7,5 mmol/L, chez lesquels un diagnostic
d’hypercholestérolémie familiale (HF) est envisagé, des tests en cascade basés sur le LDL-c et les
prélèvements sanguins à jeun restent utiles.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 70
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
10.4 DIMINUTION DU CHOLESTÉROL POUR RÉDUIRE LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Des données probantes issues d’études génétiques et d’ECR ont mis en évidence le rôle que joue
la diminution du LDL-c dans la réduction du risque cardiovasculaire14,155. Il a été démontré dans
des méta-analyses d’ECR, qu’un traitement par les statines (cf. section 10.6) réduit les évènements
cardiovasculaires athérosclérotiques majeurs et le besoin de revascularisation artérielle d’environ
20 à 25% par 1 mmol/L de LDL-c réduit. D’autres approches thérapeutiques permettant de réduire
le LDL-c, tels que l’utilisation des séquestrants d’acides biliaires et l’ézétimibe, ont également
démontré leurs avantages dans la réduction du taux de LDL-c (voir section 10.8.1 et 10.8.2) 163,164.
Une revue systématique et une méta-analyse quantifiant l’effet de la réduction du cholestérol sur
le risque d’évènements vasculaires chez les patients avec ou sans MCV ont montré l’importance
de la réduction du cholestérol en soi, plutôt que de la modalité du traitement165.
Afin d’explorer certains mécanismes sous-jacents d’une dyslipidémie et de mieux orienter le
traitement, d’autres paramètres sont à évaluer :
- L'apo-B (B100) pourrait être une alternative au « non-HDL-c », en particulier dans les
hypertriglycéridémies endogènes ou bien dans des conditions postprandiales par l’apo-
B (B48)166.
- Le dosage de Lp(a) n'est pas proposé pour l’évaluation du risque CV dans la population
générale. Cependant, il devrait être envisagé chez les personnes présentant un risque
élevé de MCV ou des antécédents familiaux de maladies athérothrombotiques
prématurées166,167.
- Le dosage des « LDL petites et denses », considérés comme facteurs de risque
émergents, pourrait être évalué dans un futur proche. En effet, ce dosage renseigne sur
le pouvoir athérogène de ces LDL. Toutefois, il n'est encore pas proposé pour
l'estimation du risque CV166,168.
10.5 VARIATIONS DU BILAN LIPIDIQUE
Le métabolisme des lipides subit des modifications physiologiques pendant la grossesse169.
L'augmentation des taux plasmatiques du CT, du LDL-c et des TG observée chez la femme enceinte
et après l'accouchement ne doivent pas être considérées comme des anomalies lipidiques. Les
lipides plasmatiques subissent une variation significative dans les conditions de stress métabolique
ou d’inflammation aiguë (traumatisme, infection, chirurgie).
✔ La détermination des lipides plasmatiques devrait être réalisée pendant une phase
métaboliquement stable, en dehors de tout épisode aigu170.
✔ L’efficacité du traitement et l’observance sont surveillées par un bilan lipidique à 1-3 mois
et à 6 mois, puis tous les ans lorsque le LDL-c atteint l’objectif et la tolérance clinique est
satisfaisante. Lors de la phase initiale du traitement, les transaminases et la glycémie seront
dosées171.
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 71
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
10.6 STATINES
10.6.1 Effets des statines sur le LDL-c
Les statines constituent la base du traitement hypolipémiant pour prévenir le premier évènement
vasculaire et sa récurrence. Les statines inhibent la synthèse hépatique du cholestérol, augmentent
la recapture hépatique des LDL-c circulants en stimulant l’expression de récepteurs LDL-c à la
surface des hépatocytes.
Une méta-analyse de 164 ECR de courte période utilisant différentes statines à différentes doses165
a montré une réduction du LDL-c dose dépendante et log linéaire (cf. Tableau IX). Ainsi tout
doublement de dose de statines entraîne une réduction du LDL-c d’environ 6%. Le pourcentage de
baisse de LDL-c est indépendant du LDL initial.
Tableau IX : Réductions absolues (mmol/L) et relatives des taux de LDL-c selon la dose
journalière des statines
Dose journalière (mg)
Statine 5 10 20 40 80
Atorvastatine 1,51 1,79 2,07 2,36 2,64
(1,28 to 1,74) (1,62 to 1,97) (1,90 to 2,25) (2,12 to 2,59) (2,31 to 2,96)
31% 37% 43% 49% 55%
Fluvastatine 0,46 0,74 1,02 1,30 1,58
(0,18 to 0,75) (0,55 to 0,93) (0,90 to 1,13) (1,19 to 1,41) (1,40 to 1,76)
10% 15% 21% 27% 33%
Pravastatine 0,73 0,95 1,17 1,38 1,60
(0,54 to 0,92) (0,83 to 1,07) (1,10 to 1,23) (1,31 to 1,46) (1,46 to 1,74)
15% 20% 24% 29% 33%
Rosuvastatine 1,84 2,08 2,32 2,56 2,80
(1,74 to 1,94) (1,98 to 2,18) (2,20 to 2,44) (2,42 to 2,70) (2,63 to 2,97)
38% 43% 48% 53% 58%
Simvastatine 1,08 1,31 1,54 1,78 2,01
(0,93 to 1,22) (1,22 to 1,40) (1,46 to 1,63) (1,66 to 1,90) (1,83 to 2,19)
23% 27% 32% 37% 42%
10.6.2 Stratégie thérapeutique
Le choix de la stratégie thérapeutique (molécule, dose) dépend du niveau initial du LDL-c, du
niveau initial du risque cardiovasculaire et de l’objectif visé.
Les statines sont regroupées en trois catégories d'intensité différentes selon le pourcentage de
réduction des LDL-c qu'elles induisent (NICE 2014172 et HAS173) (cf. Tableau X):
- Intensité faible si la réduction induite est de 20% à 30% de la valeur initiale
- Intensité modérée si la réduction induite est de 31% à 40% de la valeur initiale
- Intensité forte si la réduction induite est supérieure à 40% de la valeur initiale
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 72
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Tableau X : Intensité des statines selon le pourcentage de réduction de LDL-c ciblé 172 Médicament Dosage
5 10 20 40 80
Fluvastatine X
Pravastatine X X
Simvastatine X
Atorvastatine
Rosuvastatine X
Intensité faible (réduction attendue de LDL-c : 20-30%)
Intensité modérée (réduction attendue de LDL-c : 31-40%)
Intensité forte (réduction attendue de LDL-c : > 40%)
Dosage non disponible en Tunisie
10.6.3 Effets des statines sur les évènements cardiovasculaires
Des méta-analyses d’ECR en double aveugle, statines versus placebo, ayant inclus des patients
avec ou sans MCV établie, ont montré une réduction significative des évènements
cardiovasculaires par rapport au risque de base14. Des régimes thérapeutiques utilisant différentes
statines ont permis une réduction moyenne de 1,07 mmol/L du taux de LDL-c par rapport au groupe
témoin, après un suivi d’un an, avec une moyenne de LDL-c de base de 3,7 mmol/L. Ceci a été
associé à une réduction annuelle des premiers évènements vasculaires majeurs (infarctus du
myocarde non fatal, décès d’origine coronaire, AVC ou revascularisation coronaire) de 3,6% à
2,8%, à une baisse de 21% des évènements vasculaires pour toute réduction de 1 mmol/L du LDL-
c sur une période médiane de cinq ans, et une réduction de 27% d’infarctus non fatal et de 20 %
des décès d’origine coronaire14.
Ce bénéfice de réduction de LDL-c par mmol/L a été similaire dans les différents sous-groupes de
cette méta-analyse : genre, âge (<65, 65–75, >75 ans), TA systolique (<140, 140-160,> 160 mm
Hg) et diastolique (<80, 80 –90,> 90 mm Hg), statut tabagique, clairance de la créatinine (<60, 60–
90,> 90 ml/min / 1,73 m2) et, surtout, le taux de LDL-c initial (<2,0, 2,0–2,5, 2,5–3,0, 3,0–3,5,>
3,5 mmol/L).
Le bénéfice de la réduction du LDL-c intéresse aussi bien les groupes à haut risque que les groupes
à faible risque (même < 5% à 5 ans)173. Toutefois, la réduction du risque absolu reste plus
importante chez les individus présentant des niveaux de risque absolu plus élevé.
10.6.4 Utilisation des statines en prévention primaire
Des essais cliniques randomisés ont démontré qu’en prévention primaire, les statines ont permis
une réduction de la survenue d’évènements CV majeurs. Une méta analyse de 18 essais incluant
environ 57000 sujets, a démontré l’efficacité clinique des statines, essentiellement chez les sujets
à haut risque d’évènements coronariens en raison des facteurs de risque existants174.
X
1++
1++
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 73
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Dans une méta-analyse incluant 70 025 sujets traités par statine, il a été noté que la baisse de
1 mmol de LDL-c permettait une réduction de 25% du risque de survenue du premier évènement
vasculaire majeur, similaire à celle obtenue chez les personnes déjà atteintes de coronaropathie
(21% de réduction pour une baisse de 1 mmol/L de LDL-c)14.
Ainsi, pour un individu donné, la réduction du RCV absolu dépendra à la fois du niveau de RCV
et du taux de LDL-c de base. Par conséquent, pour un même régime de traitement par statines, le
gain absolu est plus important dans la population à haut risque CV et à taux élevé de LDL-c
(cf.Tableau XI).
Tableau XI : Réductions attendues du LDL-c (mmol/L) et du risque de MCV (%) après 12 mois
de traitement, selon différentes statines à différentes doses (mg) et selon le taux
de LDL-c de base (mmol/L)1.
Statine/dose (mg) 5 10 20 40 80
LDL-c de base 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
Atorvastatine
Réduction LDL-c (mmol/L) 0,6 1,2 0,7 1,5 0,9 1,7 1,0 2,0 1,1 2,2
Réduction MCV (%) 16 29 18 35 23 39 25 44 27 47
Fluvastatine
Réduction LDL-c (mmol/L) 0,2 0,4 0,3 0,6 0,4 0,8 0,5 1.1 0,7 1.3
Réduction MCV (%) 6 11 8 16 11 22 13 27 1 31
Pravastatine
Réduction LDL-c (mmol/L) 0,3 0,6 0,4 0,8 0,5 1,0 0,6 1,2 0,7 1,3
Réduction MCV (%) 8 16 11 22 13 25 16 29 18 31
Rosuvastatine
Réduction LDL-c (mmol/L) 0,8 1,5 0,9 1,7 1,0 1,9 1,1 2,1 1,2 2,3
Réduction MCV (%) 22 35 23 39 25 42 27 45 29 48
Simvastatine
Réduction LDL-c (mmol/L) 0,5 0,9 0,5 1,1 0,6 1,3 0,7 1,5 0,8 1,7
Réduction MCV (%) 13 23 13 27 16 31 18 35 22 39
La réduction du risque est calculée comme une réduction de 1 à 0,75 mmol/L du LDL-c selon le « Cholesterol
Treatment Trialists » (CTT) Collaboration meta-analyses174. La réduction absolue du LDL-c est basée sur les
pourcentages des réductions résumées dans le tableau IX et le LDL-c de base de 2 ou 4 mmol/L.
Selon une méta-analyse synthétisant des données concernant la survenue du premier évènement
CV majeur selon la stratification initiale du RCV (risque de survenue de MCV à 5 ans < 5, 5-10,
10-20, 20-30 et > 30%) (cf. Figure 5)173, un bénéfice CV a été démontré chez les sujets ayant les
risques absolus les plus faibles. Dans le groupe à RCV < 5%, une réduction de 38% de survenue
du premier évènement CV majeur, de 43% d’évènements coronaires et de 48% de revascularisation
a été notée pour toute baisse de 1 mmol de LDL-c. De même, dans le groupe à RCV entre 5 et10%,
une baisse de 31% de la survenue d’évènements CV majeurs, de 39% des évènements coronaires
et de 37% de revascularisation ont été notés pour toute baisse de 1 mmol de LDL-c.
1++
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 74
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Les résultats de ces deux derniers groupes à faible risque ont été combinés pour analyser la
survenue d’un AVC et une réduction de 24% a été reportée. Il est à noter que le groupe à risque
faible (< 5%) était dominé par l’étude Jupiter. Etant donné que cette dernière a été interrompue de
façon prématurée, il est possible que le bénéfice ait été surestimé.
Figure 5 : Bénéfices prévus à 5 ans de la réduction du LDL-c suite au traitement par des statines à
différents niveaux de risque : (A) les évènements vasculaires majeurs et (B) la mortalité
vasculaire. Estimation des tables de survie utilisant le risque d'évènements vasculaires
majeurs ou le risque de mortalité vasculaire dans les catégories de risque respectives et
les effets globaux du traitement par réduction de 1,0 mmol/L de LDL-c par statines173.
Selon une autre méta-analyse de 29 études incluant 80 711 participants à faible risque (notamment
ceux ayant moins de 20% de risque de décès CV ou d’IDM non fatal à 10 ans), le nombre nécessaire
à traiter (NNT) était de 239 pour empêcher un décès et de 153 pour prévenir un IDM non fatal
(comparé à 86 et 62 respectivement dans le groupe à haut risque) durant une moyenne de suivi de
24 mois. Dans cette méta-analyse, il n’a pas été démontré de différence statistiquement
significative en termes de mortalité toutes causes confondues, d’IDM fatal ou non fatal, ou d’AVC
en comparant l’effet des statines à faible intensité (fluvastatine, pravastatine, simvastatine) à celles
de forte intensité (rosuvastatine, atorvastatine)175.
1++ 1++
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 75
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Il est recommandé de traiter les adultes présentant un risque cardiovasculaire élevé
ou très élevé (> 20% selon GLOBORISK ou d’autres conditions qui confèrent
automatiquement un risque CV élevé à très élevé (cf. Tableau III, section 4.5)) mais
sans maladie cardiovasculaire établie par une statine après une discussion éclairée
sur les risques et les avantages.
✔ Choisir l’intensité de la statine (cf. Tableaux X et XI) en fonction de l’objectif de LDL-c
à atteindre et en considérant le rapport coût-efficacité (cf. Figure 6).
✔ Pour les sujets sans MCV établie, les mesures hygiéno-diététiques sont à encourager
indépendamment du recours au traitement pharmacologique.
✔ Les causes de dyslipidémies secondaires doivent être recherchées avant l’instauration d’un
traitement hypolipémiant.
10.6.5 Utilisation des statines en prévention secondaire
Les patients ayant une MCV établie présentent un risque plus élevé d’être sujets à d’autres
évènements cardiovasculaires (différents de ceux qu’ils ont déjà eus). Une méta-analyse de 26 ECR
portant sur les statines incluant 170 000 patients a montré un taux annuel d'évènements vasculaires
majeurs de 1,8% chez les patients non traités et sans MCV antérieure, contre 5,6% chez les
personnes présentant une coronaropathie établie14.
Plusieurs ECR ont confirmé que les statines réduisaient la survenue d’évènements
cardiovasculaires chez les patients atteints de MCV. Les réductions relatives sont similaires à celles
observées dans les essais de prévention primaire. Chez 87 903 patients avec une coronaropathie
établie, les évènements cardiovasculaires majeurs ont été réduits de 21% alors que chez 25 092
patients non coronariens avec d’autres atteintes vasculaires, les évènements cardio-vasculaires
majeurs ont été réduit de 19% pour toute diminution de 1 mmol/L de LDL-c14.
Une autre méta-analyse de cinq ECR incluant 39 612 patients, dont trois ECR chez le coronarien
stable et deux chez des populations ayant un syndrome coronarien aigu, a montré une réduction
relative de 15% du taux d’évènements CV dans le groupe utilisant des statines de forte intensité
par rapport au groupe utilisant des statines de faible intensité14.
Dans une méta-analyse de 10 essais cliniques (dont trois conduits chez des patients avec un
syndrome coronarien aigu) comparant le traitement par statines à forte intensité par rapport aux
statines à intensité modérée en prévention secondaire, la mortalité totale et cardiovasculaire n’a pas
été réduite de manière significative177. Toutefois, dans les essais réalisés uniquement chez les
patients avec SCA, la mortalité totale a été réduite de 25% et la mortalité cardiovasculaire de 26%.
L’évaluation du critère composite décès d’origine cardiovasculaire/infarctus du myocarde non
fatal, a montré une réduction non significative de 15% dans les essais cliniques concernant les
patients avec SCA, tandis qu’une réduction significative de 10% a été retrouvée dans l'analyse
globale des dix études. Les accidents vasculaires cérébraux ont été réduits de 14% avec les doses
les plus fortes.
R
1++
1++
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 76
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Dans une revue Cochrane de 18 ECR (n =14 303) évaluant les effets des statines à court terme
contre placebo, où un traitement par statines a été initié dans les 14 jours suivant un évènement
coronarien, l’évaluation des données à 1 et 4 mois de suivi a montré qu’il n'y avait aucune réduction
des décès toutes causes confondues, ni de l’infarctus du myocarde ni de l’AVC. Une réduction
isolée de 24% de l'angor instable à 4 mois a été notée 177.
Dans ces essais, les doses de statines utilisées ont été reparties comme faible ou forte dose mais il
n’est pas précisé s’il fallait utiliser des doses fixes de statines ou bien s’il fallait les adapter en
fonction des objectifs cibles en LDL-c. Cependant, l’importance de la réduction d'évènements
cardio-vasculaires majeurs est directement liée à la réduction du LDL-c (cf. Tableaux IX et XI) ce
qui suggère que l’objectif du traitement par statines dans la prévention secondaire doit être de
réduire le LDL-c autant que possible avec le moindre risque de myopathie.
Les différentes statines utilisées dans les essais cliniques ont montré des effets bénéfiques
similaires indiquant qu’il s’agit d’un effet de classe, plutôt que d’un effet spécifique de molécules,
avec cependant quelques différences suivant leur intensité. Le traitement par statines aboutit à la
réduction relative du CT et du LDL-c chez les individus à haut risque d’évènements
cardiovasculaires et ce indépendamment de leur taux initial de CT et de LDL-c.
R En prévention secondaire d’évènements cardiovasculaires, un traitement à base de
statines à forte intensité est recommandé d’emblée en cas de syndrome coronarien
aigu. Ce traitement est instauré après information et discussion des risques et des
bénéfices avec le patient.
Choisir la statine en considérant le rapport coût-efficacité (cf. Figure 6).
Considérer une dose inférieure de statines chez des patients à risque élevé d'effets
indésirables ou d'interactions médicamenteuses.
L’objectif de LDL-c à atteindre est < 1,8 mmol/L (0,7 g/l).
Pour les patients qui commencent un traitement par statines il serait approprié de répéter
les dosages des lipides sanguins. En cas de réduction du cholestérol non-HDL de moins
de 1 mmol/L ou de 40%, il convient de vérifier l'observance au traitement et d’évaluer les
changements dans l’hygiène de vie.
10.6.6 Innocuité du traitement par les statines
Une étude exhaustive, de tous les essais cliniques menés sur les statines, faite par la US National
Lipid Association Task Force ainsi qu’une méta-analyse confortent l’innocuité des statines178,179.
Dans l'ensemble, les statines n’augmentent pas le risque de cancer ou de mortalité non
cardiovasculaire. Une augmentation des enzymes hépatiques (aspartate et alanine amino-
transférase (ASAT-ALAT)) supérieure à trois fois la normale est rapportée chez moins de 1% des
patients traités par les différentes doses de statines, à l'exception de l'atorvastatine à 80 mg et
l’association statine et ézétimibe (cf. sections 10.8.2).
Une méta-analyse à grande échelle de 76 ECR incluant au total 170 255 patients a rapporté une
augmentation des ASAT de 12% et des ALAT de 30% 180.
✔
✔
✔
✔
1++
1++ 1+ 4
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 77
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
La myopathie, avec élévation des taux de la créatine phosphokinase (CPK) dépassant dix fois la
normale, et la rhabdomyolyse sont très rares. Cette dernière a été observée essentiellement chez les
patients recevant la simvastatine à forte dose journalière (80 mg) et était exceptionnelle chez ceux
recevant les statines aux doses standards14.
Le risque de myopathie augmente lorsque les statines sont associées au gemfibrozil (molécule non
disponible en Tunisie) ou à l'acide nicotinique (niacine). Ces associations doivent alors être
évitées181. Certaines statines, en particulier l'atorvastatine et la simvastatine sont métabolisées par
le cytochrome P450 3A4. L'utilisation concomitante d'autres inhibiteurs puissants de celui-ci (par
exemple, des agents antifongiques « azolés » et des inhibiteurs de la protéase des virus
immunosuppresseurs humains) peut augmenter les taux plasmatiques de ces statines et donc
augmenter le risque d'effets indésirables, tels que la myopathie et la rhabdomyolyse. Le risque de
myopathie est également augmenté lorsque de fortes doses de simvastatine sont associées à des
inhibiteurs moins puissants du cytochrome P450, notamment l'amiodarone, le vérapamil et le
diltiazem. La consommation de jus de pamplemousse, même en quantités modérées, peut
considérablement augmenter le taux plasmatique de la simvastatine, augmentant ainsi le risque de
myopathie. Les patients sous atorvastatine doivent également éviter de boire de grandes quantités
de jus de pamplemousse. Ce problème ne concerne pas la pravastatine et la rosuvastatine (qui ne
sont pas essentiellement métabolisées par le cytochrome P450), ni la fluvastatine qui est
métabolisée par une enzyme autre que le cytochrome P450182.
Les statines doivent être évitées chez :
- les patients présentant une insuffisance hépatique ou une anomalie persistante de la fonction
hépatique (à l'exception de la stéatose hépatique non alcoolique (SHNA) ou le traitement par
statines est requis) ;
- les femmes enceintes ou susceptibles de l’être et celles qui allaitent (cf. section 10.7.3)181.
Une méta-analyse de cinq essais cliniques incluant 39 612 patients a rapporté uniquement 126
premiers cas d’AVC hémorragiques chez les patients recevant des statines14. Cependant, les
données concernant le risque d’AVC hémorragique chez les personnes prenant des statines ne sont
pas concluantes.
Concernant le risque de diabète, une méta-analyse a rapporté des nouveaux cas chez 3,8% des
patients traités par statine, par rapport à 3,5% chez les patients sous placebo ce qui correspond à
une augmentation significative du risque de 9% (17 sur 76 essais)180. Une autre méta-analyse a
révélé une augmentation relative plus importante de ce risque de 18% dans deux études174. Les
preuves de l’effet du traitement par les statines sur le développement des complications micro-
vasculaires liées au diabète sont insuffisantes.
Les statines n'ont pas d'effet ni sur la mortalité non cardiovasculaire (RR 0,97, IC 95% 0,92 à 1,03)
ni sur le risque de survenue de cancer (RR 0,99, IC 99% 0,91 à 1,09)14.
1++
4
1++
1+ 1++
1++
4
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 78
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
✔ La simvastatine à 80 mg ne doit pas être proposée en prévention primaire ou secondaire
des MCV en raison du risque de myopathie. Toutefois, les patients déjà traités peuvent
continuer le traitement s’ils sont stables depuis au moins un an.
✔ Chez les patients traités par des médicaments qui interagissent avec le cytochrome P450
(métabolisme, inhibition ou induction), l'utilisation concomitante d'atorvastatine ou de
simvastatine doit être évitée. Dans de tel cas, seuls la pravastatine et la rosuvastatine sont
autorisés.
✔ Les statines ne doivent pas être prescrites chez :
− les patients présentant une insuffisance hépatique ou une anomalie persistante de la
fonction hépatique ;
− toutes les femmes enceintes ou susceptibles de l’être, ou allaitantes.
10.6.7 Intolérance signalée au traitement par statines
Les preuves provenant d’un petit nombre d’études suggèrent que la grande majorité des patients
(70 à 90%) ayant une intolérance antérieure aux statines peuvent essayer d’autres statines.
L’analyse rétrospective d’une étude observationnelle a montré que les statines ont été
interrompues, au moins temporairement chez 57 292 patients sur 107 835. Les évènements liés aux
statines ont été documentés chez 18 778 patients dont 11 124 ont arrêté les statines au moins
temporairement. Au cours des 12 mois suivants l’arrêt, 59,1% des patients ont repris une statine.
La plupart des patients ayant présenté une intolérance (92,2%) prenaient encore une statine 12 mois
après l’évènement lié à la statine. Parmi les 2 721 patients ayant repris la même statine responsable
de l’évènement indésirable, 1 295 (47,6%) étaient sous la même statine 12 mois plus tard, dont 996
(36,6%) sous la même dose ou une dose plus élevée183.
Une autre étude observationnelle ayant inclus 1605 patients présentant une intolérance auto-
déclarée aux statines a révélé que 72,5% des participants ayant signalé une intolérance à au moins
deux statines différentes étaient en mesure de suivre un traitement à long terme avec des statines.
La rosuvastatine a été utilisée par un plus grand nombre de patients (43%) capables de suivre un
traitement prolongé par statine que tout autre médicament. Une posologie intermittente Un
traitement intermittent par statine a été utilisée chez 149 patients (9,3%). Ceux-ci ont présenté une
réduction du LDL-c significativement plus faible que le groupe recevant une dose quotidienne
(21,3 ± 4,0% vs 27,7 ± 1,4%, p <0,001)184.
Un inconfort musculaire mineur est commun chez les personnes traitées par des statines, bien que
son incidence varie et l'incidence d'une véritable myalgie liée aux statines est contestée185,186.
2+
2+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 79
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
La sécurité et l’efficacité des statines ont été étudiées dans une méta-analyse de 13 essais cliniques.
Le traitement par statines peut entraîner des affections musculaires symptomatiques de type
douleurs et faiblesses chez seulement 50 à 100 patients sur 10 000 traités pendant 5 ans (0,5 à 1,0%
risque absolu) indiquant qu’en double aveugle les preuves quant à l’augmentation de symptômes
musculaires dus au traitement par statines sont insuffisantes187.
Chez les patients qui déclarent avoir une intolérance aux statines, il est suggéré de
reprendre la même dose de la même statine s'ils le souhaitent, sauf s'ils présentent une
élévation significative de la créatine kinase.
Si l'intolérance déclarée à la statine prescrite persiste, il est recommandé de prescrire
une autre statine.
✔ A l’initiation du traitement par statines, les patients doivent être informés de la nécessité de
rapporter immédiatement toute douleur musculaire inexpliquée ou autre évènement
indésirable surtout s’ils sont associés à une fièvre ou à un malaise.
10.6.8 Les bénéfices et les effets indésirables des statines
Le traitement par statines réduit le risque d'évènements vasculaires majeurs d'environ 25% pour
chaque année de traitement (après la première année) pour chaque mmol/L de LDL-c réduit (cf.
Tableau XI). Etant donné que certaines statines puissantes (cf. Tableau IX) pourraient réduire le
LDL-c de 2 mmol/L ou plus, un tel traitement pourrait réduire environ de moitié le risque d'IDM
et d'AVC chez les patients éligibles. Seulement cinq nouveaux cas de myopathie pour 10 000
patients traités pendant cinq ans par statines sont rapportés, avec une guérison complète à l’arrêt
du traitement.
Le nombre nécessaire pour traiter (NNT, number needed to treat) est beaucoup moins important
que le nombre nécessaire pour nuire (NNH, number needed to harm) (cf. Tableau XII). A titre
d’exemple, traiter 2000 personnes avec des statines pendant cinq ans préviendrait 200 évènements
vasculaires majeurs en prévention secondaire et 100 évènements en prévention primaire chez les
patients à haut risque tout en causant un nouveau cas de myopathie, un ou deux AVC
hémorragiques et 10-20 nouveaux cas de diabète187.
Tableau XII : Nombre nécessaire pour traiter et nombre nécessaire pour nuire associés aux
résultats de traitement quotidien par statines de forte intensité pendant 5 ans.
Prévention primaire Prévention secondaire
NNH NNT NNH NNT
Evènements vasculaires majeurs 20 10
Nouveaux cas de diabète 100-200 100-200
AVC hémorragiques 1 000 – 2 000 1 000 – 2 000
Myopathies 2 000 2 000
Données: Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L et al. Interpretation of the
evidence for the efficacy and safety os statin therapy. Lancet 2016;388(10059):2532-61.
R
R
4
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 80
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
10.6.9 Coût-efficacité comparative des statines en Tunisie
Ce chapitre vise à comparer le coût-efficacité des statines en confrontant leur coût (défini selon le
prix remboursé par la CNAM en septembre 2019) à leur efficacité biologique exprimée en termes
de réduction du LDL-c. Le but étant de déterminer quelles sont les molécules les moins coûteuses
au regard de la baisse attendue du LDL-c.
Paramètres et hypothèses de l’analyse coût-efficacité
▪ Horizon temporel : l’analyse est conduite sur une année de traitement.
▪ Données d’efficacité biologique :la revue systématique Law et al.165 a été utilisée comme
source des données d’efficacité. Elle a concerné des populations de patients
hypercholestérolémiques en prévention primaire et secondaire. Il a été également supposé que
le patient, ayant atteint l’objectif thérapeutique, maintenait le même traitement avec le même
dosage sur le long terme.
Tableau XIII: Baisse moyenne en LDL-c (%) sur un an [IC 95%]
Dose journalière (mg)
5 10 20 40 80
Atorvastatine 31 % 37 % 43 % 49 % 55 %
[27-36] [34-41] [40-47] [44-54] [48-62]
Fluvastatine 10% 15% 21% 27% 33%
[4-16] [11-19] [19-34] [25-29] [30-37]
Pravastatine 15% 20% 24% 29% 33%
[11-19] [17-21] [23-26] [27-30] [30-36]
Rosuvastatine 38% 43% 48% 53% 58%
[36-40] [41-45] [46-51] [50-56] [55-62]
Simvastatine 23% 27% 32% 37% 42%
[19-25] [25-29] [30-34] [35-40] [38-46]
▪ Coûts : dans la présente évaluation, nous avons considéré uniquement le coût des médicaments
selon la perspective de la CNAM. Les autres coûts directs (autres que le coût du traitement
médicamenteux) et les coûts indirects ont été considérés équivalents au sein de cette même
classe thérapeutique. Les calculs sont fondés sur le prix du générique le moins cher (prix
remboursé par la CNAM) en septembre 2019 (cf. Tableau XIV).
▪ Hypothèses et limites : l’analyse repose sur les hypothèses suivantes :
Les résultats obtenus sur les populations étudiées dans la méta-analyse165 sont applicables à la
population tunisienne et l’efficacité des statines après un an de traitement est identique à l’efficacité
démontrée après quelques semaines de traitement. Cette hypothèse est forte car elle ne tient pas
compte de l’observance du traitement en vie réelle dans les pathologies chroniques. Par ailleurs,
les taux de réduction de LDL-c utilisés issus d’ECR réalisés dans des conditions très strictes
reflètent une efficacité théorique dont on ne peut garantir la transférabilité en vie réelle. L’autre
limite à retenir est que la baisse de LDL-c à atteindre a été liée uniquement à l’efficacité des statines
mais n’a pas pris en compte l’effet des autres stratégies thérapeutiques telles que les mesures
hygiéno-diététiques. Par conséquent, il faut interpréter les résultats comme indiquant les molécules
à privilégier quand un traitement médicamenteux est jugé indispensable par le prescripteur.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 81
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Résultats
Tableau XIV : Résumé des données d’efficacité biologique et des prix par molécule et par
dosage (données CNAM-septembre 2019).
Les molécules et les dosages non commercialisés en Tunisie sont exclus. Les statines sont classées
par ordre croissant de leur efficacité biologique.
Médicament
Prix unitaire
(générique
le moins cher)
(TND)
Réduction
moyenne de
LDL-c
(%)
IC 95%*
Coût annuel
(TND)
Pravastatine 20 1,163 24 23-26 424,495
Fluvastatine 40 0,803 27 25-29 293,095
Simvastatine 10 0,499 27 25-29 182,135
Simvastatine 20 0,470 32 30-34 171,550
Fluvastatine 80 1,507 33 30-37 550,055
Simvastatine 40 0,634 37 35-40 231,410
Atorvastatine 10 0,505 37 34-41 184,325
Rosuvastatine 5 0,499 38 36-40 182,135
Atorvastatine 20 0,661 43 40-47 241,265
Rosuvastatine 10 0,626 43 41-45 228,490
Rosuvastatine 20 0,924 48 46-51 337,260
Atorvastatine 40 0,924 49 44-54 337,260
Atorvastatine 80 1,248 55 48-68 455,520
*HAS-juillet 2010
Les figure 6 et 7 suivantes, associées au tableau, illustrent la relation entre les coûts de chaque
statine et son efficacité en terme de réduction de LDL-c.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 82
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Figure 6. Coût-efficacité comparative des statines (en TND par % de LDL-c réduit)
Fluvastatine 40
Fluvastatine 80
Pravastatine 20
Simvastatine 10
Simvastatine 20
Simvastatine 40
Atorvastatine 10
Atorvastatine 20
Atorvastatine 40
Atorvastatine 80
Rosuvastatine 5
Rosuvastatine 10
Rosuvastatine 20
0
100
200
300
400
500
600
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Co
ût
ann
uel
en
TN
D (
gén
ériq
ue
le m
oin
s ch
er/S
ept
20
19
)
Intervalle de réduction de LDL-c (%)
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 83
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Figure 7 : Coût-efficacité comparative des statines (TND/réduction moyenne de LDL-c)
Le graphique permet de comparer les statines entre elles en termes de coût efficacité. Certaines
molécules sont dominées, ce qui signifie qu’il existe une autre statine qui offre une efficacité
similaire à un coût plus bas ou une efficacité supérieure pour un coût inférieur ou égal.
L’analyse des résultats montre que :
- L’atorvastatine et la rosuvastatine sont les molécules les plus efficaces en termes de réduction du
LDL-c. Elles permettent d’obtenir d’importantes baisses de LDL-c dès les plus faibles dosages.
- Seule l’atorvastatine à 80 permet d’atteindre une baisse moyenne de LDL-c supérieure à 50%.
- Certaines molécules se voient dominées par d’autres qui offrent la même efficacité mais à moindre
coût:
● la pravastatine 20 est dominée par toutes les autres molécules ;
● la fluvastatine 40 est dominée par la simvastatine 10 ;
● la fluvastatine 80 est dominée par la simvastatine 40 ;
● la simvastatine 40 à son tour est dominée par l’atorvastatine 10 et la rosuvastatine 5 ;
● En termes de coût-efficacité, les différents dosages de l’atorvastatine et de la rosuvastatine
sont très proches (respectivement l’atorvastatine à 10 et la rosuvastatine à 5, l’atorvastatine
à 20 et la rosuvastatine à 10 ainsi que la rosuvastatine à 20 et l’atorvastatine à 40).
Fluvastatine 40
Fluvastatine 80
Pravastatine 20
Simvastatine 10
Simvastatine 20
Simvastatine 40
Atorvastatine 10
Atorvastatine 20
Atorvastatine 40
Atorvastatine 80
Rosuvastatine 5
Rosuvastatine 10
Rosuvastatine 20
0
100
200
300
400
500
600
0 10 20 30 40 50 60
Co
ût
ann
uel
en
TN
D (
gén
ériq
ue
le m
oin
s ch
er/
Sep
t 2
01
9)
Réduction moyenne de LDL-c(%)
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 84
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
La statine et le dosage sont définis par le prescripteur et doivent être adaptés au profil du patient,
chez lequel un traitement médicamenteux a été jugé nécessaire, sur la base de son niveau de RCV,
sa valeur initiale de LDL-c en considérant le rapport coût efficacité.
10.7 CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES
10.7.1 Diabète
Les sujets diabétiques sont à haut risque de survenue de maladies coronariennes comparés aux non
diabétiques. Une méta analyse de 102 études incluant environ 700 000 sujets diabétiques a
démontré que le diabète multiplie par deux le risque de survenue de maladies vasculaires,
indépendamment des autres facteurs de risque conventionnels21.
Un traitement par statines chez les diabétiques semble être associé à une réduction significative du
risque de survenue d’évènements vasculaires incluant l’infarctus du myocarde (IDM) fatal ou non
fatal et la mortalité toutes causes confondues188.
Les données de 14 études incluant 18 686 patients diabétiques ont montré une réduction de 21%
du premier évènement vasculaire pour toute baisse de 1 mmol/L de LDL-c, identique à celle
observée chez les non diabétiques189. Les évènements coronariens, les AVC et les procédures de
revascularisation étaient également réduits au même degré que chez les non diabétiques soit de
22,21% et de 25 % respectivement. Parmi les diabétiques, une réduction de 42 évènements
vasculaires majeurs pour 1000 patients traités par statine pour une baisse de 1 mmol/L de LDL-c a
été rapportée. Le bénéfice absolu tel que préconisé était plus important chez les patients présentant
La classification des statines les plus efficientes n’est valable qu’à la date de cette analyse
(septembre 2019). Toute modification du prix du générique le moins cher d’une molécule
par rapport aux autres entraîne une modification du rapport coût/efficacité. Une mise à
jour périodique de ce document est prévue au regard des nouvelles informations
disponibles. Cependant, le principe demeure valable, lors de la prescription, privilégier
la statine la plus efficiente.
Bien évidemment, les résultats de cette analyse se fondent sur une moyenne d’efficacité
biologique issue de la méta-analyse de Law et al. En pratique quotidienne, des réponses
individuelles aux traitements peuvent être observées et peuvent être différentes des
résultats des essais cliniques. Toutefois, les IC de la méta-analyse ne suggèrent pas une
grande variabilité interindividuelle.
En termes comparatifs, la prise en compte de la différence en termes d’efficacité
biologique entre les statines conduit à recommander pour un patient en initiation de
traitement la statine la plus efficiente en fonction de la baisse de LDL-c recherchée
lorsqu’un traitement médicamenteux est jugé nécessaire par le prescripteur, en tenant
compte du niveau RCV initial du patient. Certaines statines sont à prioriser au regard
de leur efficience mais la décision de prescription tiendra compte des spécificités
individuelles de chaque patient.
1++
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 85
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
une pathologie vasculaire (réduction de 57 évènements vasculaires pour 1000 patients comparé à
36 évènements pour 1000 chez les patients sans pathologie vasculaire).
10.7.2 Hypercholestérolémie Familiale (HF)
Les patients ayant une HF confirmée cliniquement ou génétiquement doivent être traités par
statines à fortes doses, indépendamment de leur RCV calculé. Leurs taux de CT et LDL-c dépassent
habituellement 8 mmol/L et 4,9 mmol/L respectivement. Ce traitement est en général prescrit à
partir de l’âge de 12 ans et pour les plus jeunes quand le RCV est élevé du fait d’une
hypercholestérolémie majeure sous surveillance spécialisée190,191.
Lorsque l’objectif thérapeutique n’est pas atteint sous statine seule, le NICE recommande
l’association de l’ézétimibe (produit non commercialisé en Tunisie) à la dose maximale tolérée de
statine ou son administration en monothérapie en cas de contre-indications aux statines192,193
Les résultats de l’essai clinique IMPROVE-IT ont montré que l’association ézétimibe-statine
est plus efficace cliniquement que statine seule comme l’atteste la baisse du LDL-c et la réduction
des évènements CV163. Néanmoins, l’étude a été menée chez des patients sans HF ayant présenté
un syndrome coronarien aigu et un LDL-c plus bas (cf. section 10.8.2).
R Il est recommandé de prescrire une statine aux patients ayant une
hypercholestérolémie familiale indépendamment du risque cardiovasculaire calculé.
10.7.3 Grossesse
Les statines doivent être évitées chez les femmes enceintes, celles qui désirent de l’être ou celles
qui allaitent (cf. section 10.6.6). Une contraception adéquate est préconisée durant le traitement et
un mois après son arrêt puisque des anomalies congénitales ont été rapportées et la diminution de
la synthèse de cholestérol peut altérer le développement fœtal181.
10.7.4 Personnes âgées
Aucune étude portant sur traitant l’initiation d’un traitement par des statines n’a inclus des
personnes très âgées (plus de 85 ans).
Une méta-analyse de 8 études incluant 24 674 personnes âgées de 65 ans et plus (moyenne de 73
ans) sans maladie cardiovasculaire, a conclu que les statines réduisaient l’incidence d’IDM (RR
0,61 ; IC 95% [0,43 à 0,85]) et des AVC (RR 0,76 ; IC 95% [0,63 à 0,93]) mais sans prolongation
significative de la survie194. De même, l’analyse de données individuelles de patients des
principales études sur les statines a confirmé la réduction du premier évènement cardiovasculaire
majeur de 22% dans la population âgée de 66 à 75 ans et de 16% chez les plus de 75 ans pour une
réduction de 1 mmol/L de LDL-c14.
1++ 4
1++
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 86
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Il existe peu de données probantes fiables sur les effets cliniques de l'arrêt des statines chez les
personnes âgées. Il a été démontré dans un ECR que l’arrêt des statines chez des sujets âgés en
moyenne de 74,1 ans, présentant des pathologies à un stade avancé et une espérance de vie réduite,
était bénéfique et peut être associé à une amélioration de la qualité de vie195. La différence entre la
proportion des sujets décédés à 60 jours dans le groupe ayant arrêté les statines versus ceux n’ayant
pas arrêté n’était pas statistiquement significative (23,8% versus 20,3% ; IC 90% [3,5% - 10,5%]).
La qualité de vie était meilleure dans le groupe ayant arrêté les statines (score moyen dV McGiII
7,11 versus 6,85 ; p=0,04). Quelques sujets ont présenté des évènements CV (13 dans le groupe
ayant arrêté les statines versus 11 dans le groupe n’ayant pas arrêté les statines).
Chez les sujets âgés, la décision de prescrire un traitement par statines devrait être basée sur
l’estimation du risque cardiovasculaire à 10 ans, l’espérance de vie et de la qualité de vie. L’âge
seul ne constitue pas une contre-indication au traitement médicamenteux196.
10.7.5 Genre
La rareté relative de la participation des femmes dans les études sur les statines et les résultats non
significatifs des effets sur les évènements cardiovasculaires dans certaines séries, a suscité des
préoccupations que les statines ne seraient pas bénéfiques en prévention primaire chez la femme
ou seraient moins bénéfiques que chez l’homme197. Une méta-analyse incluant 174 000
participants dans 27 grands essais cliniques sur les statines confirme cette conclusion174. Dans ces
études ayant comparé soit les statines versus placebo ou versus traitement standard, soit un
traitement par statines à forte intensité à un traitement à intensité modérée, 27% des participants
étaient des femmes (d’âge moyen 65 ans). Les effets sur les lipides étaient similaires chez les
hommes et les femmes. Une réduction moyenne de 1,1 mmol/L de LDL-c était retrouvée avec les
statines comparées au placebo ou au traitement standard et une réduction de 0,5 mmol/L de LDL-
c avec les statines à forte intensité comparées à celles à intensité modérée chez les deux genres.
Les réductions du risque des premiers évènements cardiovasculaires majeurs étaient similaires chez
les femmes (RR 0,84 ; IC 99% [0,78 à 0,91]) et chez les hommes (RR 0,78 ; IC 99% [0,75 à 0,81])
pour une baisse de 1 mmol/L de LDL-c (p=0,33). Les réductions du risque des premiers
évènements cardiovasculaires majeures étaient similaires chez les femmes (RR 0,84 ; IC 99% [0,78
à 0,91]) et chez les hommes (RR 0,78 ; IC 99% [0,75 à 0,81]) pour une baisse de 1 mmol/L de
LDL-c (p=0,33). Des résultats comparables ont été retrouvés pour les évènements coronariens
majeurs et les AVC, cependant il n’y avait aucune modification dans la fréquence de survenue de
cancer et de mortalité non-cardiovasculaire quel que soit le genre. Par conséquent, il n’existe
aucune différence d’efficacité entre les femmes et les hommes.
✔ La décision d’initier un traitement par statines devrait être basée sur une estimation du RCV
uniquement et non sur le genre.
1+
1++
1++ 1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 87
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
10.7.6 Maladie rénale chronique
Les individus avec une maladie rénale chronique (MRC) sont à haut risque cardiovasculaire
comparés à ceux avec un débit de filtration glomérulaire normal198. Une méta-analyse de 38 études
(n = 37 274 patients) a repris l’utilisation des statines chez des patients avec une MRC et sans MCV
(incluant ceux ayant une insuffisance rénale, ceux avec une fonction rénale normale associée à une
atteinte structurelle du rein et ceux avec une protéinurie persistante)199. Les patients dialysés et les
patients transplantés ont été exclus. Le traitement par statines a été comparé au placebo ou à
l’absence de traitement. La majeure partie des résultats sont tirés des analyses post hoc des études
les plus larges avec une durée médiane d'une année. Les principaux résultats sont récapitulés dans
le tableau XV et montrent une réduction de la mortalité globale et des accidents cardiovasculaires
majeurs. Il existait un bénéfice cardiovasculaire net quand les études se sont limitées à étudier les
individus sans risque cardiovasculaire initial. La méta-analyse n'a rapporté aucune augmentation
de la créatine kinase, ni de la survenue de rhabdomyolyse, ni d’augmentation des transaminases,
ni d’augmentation de l'incidence de cancer, ni d’arrêt des statines suite à des effets indésirables.
Cependant, dans les études incluses dans cette méta-analyse, il est à noter que les effets indésirables
n’ont pas systématiquement été rapportés.
Tableau XV: Réduction du risque d’évènements CV chez les patients ayant une MRC et traités
par statines (non ajusté au LDL-c)
Taux
d’évènements
groupe contrôle
(%)
Taux
d’évènements
groupe
statines (%)
Réduction du
Risque
Absolu
(%)
Risque
Relatif [IC
95 %]
Valeur
« p »
Mortalité globale 2,5 2,0 0,5 0,79
[0,69 à 0,91]
< 0,001
Evénements CV
majeurs
2,0 1,4 0,6 0,72
[0,66 à 0,79]
< 0,00001
Mortalité CV 1,5 1,2 0,3 0,77
[0,69 à 0,87]
< 0,001
AVC 1,7 0,97 0,73 0,63
[0,35 à 1,12]
NS
IDM
(fatal et non-fatal)
3,09 1,67 1,42 0,55
[0,42 à 0,72]
< 0,0001
Une méta-analyse incluant 28 essais cliniques (n = 183,419) a étudié l'effet des statines selon la
fonction rénale et a conclu qu’elles ont un bénéfice cardiovasculaire chez les patients avec MRC
non dialysés ; bien que ce bénéfice diminue quand le débit de filtration glomérulaire baisse. Pour
une réduction de 1 mmol/L de LDL-c, on retrouve une réduction de 22% d’évènements cardio-
vasculaires majeurs chez les patients avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) ≥ 60
ml/min/1,73 m2, de 19% chez ceux avec un DFG entre 45 et 59 ml/min/1,73 m2 et de 15% chez
ceux avec un DFG < 45 ml/min/1,73 m2. Il n'y avait pas de données probantes sur l’impact des
statines sur les évènements CV chez les patients dialysés (RR 0,94 ; IC 95 % [0,79 à 1,11])200.
1++ 4
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 88
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Une autre méta-analyse de 18 essais (dont 5 essais chez des patients avec MRC et 13 comprenant
des sous-groupes de patients avec MRC) a étudié l’effet du traitement par statines en monothérapie
et l’effet de l'association avec l’ezetimibe202. Le traitement hypolipémiant a montré une réduction
du risque de mortalité de cause cardiaque (RR 0,82 ; IC 95 % [0,74 à 0,91]), d’accidents
cardiovasculaires nécessitant une revascularisation (RR 0,78 ; IC 95 % [0,71 à 0,86]) et d’infarctus
du myocarde (RR 0,74 ; IC 95 % [0,67 à 0,81]) mais n'ont pas amélioré la MRC.
Les patients avec MRC stade 3 et plus, ou ayant un taux d'albuminurie supérieur au seuil normal
(30 mg/g), sont à haut risque cardiovasculaire comparés aux individus sans ces facteurs et doivent
être traités par statines pour réduire le RCV.
Un traitement par statines est recommandé chez les patients avec maladie rénale
chronique stade 3 et plus et non dialysés.
10.7.7 Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle fera l’objet d’un guide de pratique clinique de l’INEAS qui est
actuellement en cours d’élaboration.
10.8 AUTRES AGENTS HYPOLIPÉMIANTS
Des méta-analyses d'essais cliniques portant sur des hypolypémiants autres que les statines ont
démontré un bénéfice cardiovasculaire. Par exemple, une méta-analyse de neuf ECR menée avant
l'arrivée des statines a montré une réduction d'environ 20 % des événements coronariens dans les
populations en prévention primaire et secondaire202.
10.8.1 Séquestrants des acides biliaires
La vésicule biliaire libère des acides biliaires dans le tractus gastro-intestinal afin de faciliter la
digestion. Environ 95% de ces acides biliaires sont réabsorbés dans l’iléon terminal, puis
réacheminés au foie par la circulation entérohépatique. Lorsque les chélateurs des acides biliaires
(telle que la cholestyramine) inhibent leur absorption, le foie consomme davantage de cholestérol
afin de synthétiser plus d’acides biliaires. Il en résulte une régulation (à la hausse) de l’expression
des récepteurs des LDL à la surface des hépatocytes et le retrait du cholestérol de la circulation.
Les séquestrants d’acide biliaire baissent le cholestérol sérique total et LDL-c et entraînent une
légère élévation, généralement transitoire, des taux de triglycérides203,204.
Les données des essais cliniques des années 1980 ont prouvé l'intérêt de ces médicaments en
monothérapie dans la prévention primaire des MCV, mais leurs effets indésirables (irritation
gastro-intestinale, constipation) les rendent souvent inacceptables pour la plupart des patients205.
Néanmoins, ils peuvent être envisagés pour le traitement de l'hypercholestérolémie marquée chez
les personnes à risque élevé (par exemple l'HF) où les statines sont contre-indiquées. Ils peuvent
également être associés aux statines à leur dose maximale tolérée pour améliorer la réduction du
cholestérol chez ces individus. En effet, doubler la dose d'une statine entraine une réduction
R
1+
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 89
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
supplémentaire de 6% du LDL-c, alors que l’association à un séquestrant des acides biliaires
entraine une réduction supplémentaire de 12 à 16%206,207.
10.8.2 Ezétimibe (non commercialisé en Tunisie)
L’ézétimibe réduit l’absorption entérale du cholestérol en inhibant la protéine Niemann-Pick C1-
Like1 (NPC1L1). Il a peu d’effets indésirables significatifs208. En monothérapie, son pouvoir
d’abaisser le cholestérol est modeste (une réduction de 15 à 20% du CT lorsqu’il est prescrit en
une dose unique de 10 mg) 209,210. Le traitement combiné ézétimibe-statine à dose modérée permet
une réduction du cholestérol équivalente à celle obtenue avec une statine à dose maximale en
monothérapie.
L’étude IMPROVE-IT a étudié l’effet du traitement combiné ézétimibe à 10 mg/jour – simvastatine
40 mg/jour chez 18 144 patients ayant un syndrome coronarien aigu (SCA) et un taux de LDL-c
entre 1,3 et 2,6 mmol/L sous traitement hypolipémiant, ou entre 1,3 et 3,2 mmol/L spontanément163.
A six ans de suivi, le traitement combiné a entraîné une baisse significative du critère primaire
composite (décès d’origine cardiovasculaire, IDM non fatal, angor instable nécessitant une
réhospitalisation, revascularisation coronaire ou AVC non fatal) (OR 0,94 ; IC 95% [0,89 à 0,99] ;
p=0,016) sans effet indésirable noté.
L’étude SHARP incluant 9 270 patients atteints de néphropathie chronique (créatininémie sérique
>150 µmol/L chez l’homme ou >130 µmol/L chez la femme, 33% dialysés), sans aucun antécédent
d’IDM ou de revascularisation coronaire, randomisés à un traitement combiné ézétimibe à 10
mg/jour-simvastatine à 20 mg/jour ou un placebo, a montré une réduction de 17% (RR 0,83 ; IC
95% [0,74 à 0,94]) des évènements cardiovasculaires majeurs sur une période de 4,9 ans211.
L’utilisation de l’ézétimibe chez les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale est traitée
dans la section 10.7.2.
10.8.3 Fibrates
Les fibrates sont principalement utilisés pour réduire les triglycérides. Leurs effets sur la réduction
du LDL cholestérol sont généralement de l'ordre de 10% voire moins chez les personnes atteintes
d'hypercholestérolémie primaire. La majorité des essais sur le traitement par les fibrates ont précédé
l’avènement des statines.
Les fibrates augmentent généralement le HDL cholestérol de 5 à 15% et réduisent la
triglycéridémie de 25 à 50%212,213. Ces réductions étant plus importantes chez les personnes
atteintes d'hypertriglycéridémie majeure214.
1++
1++
1++ 1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 90
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
L’essai FIELD, le plus large portant sur l'évaluation vasculaire des fibrates, mené chez des
diabétiques avec un rapport CT/ HDL-c de 4,0 ou plus et/ou triglycérides plasmatiques de 1,0 à 5,0
mmol/L), n’a pas montré de bénéfice en termes de diminution des évènements coronariens215. Le
traitement au fénofibrate a réduit le risque de progression de l'albuminurie (p=0,002) et de
rétinopathie nécessitant un traitement au laser (p=0,0003). Le risque de pancréatite et d'embolie
pulmonaire a augmenté dans le groupe traité activement (p=0,031 et 0,022, respectivement).
L’absence d’effets sur l’incidence des AVC a été démontrée dans une méta-analyse qui a étudié ce
critère d'évaluation incluant 10 essais sur les fibrates comparativement au placebo216.
Il est admis que les fibrates augmentent de façon réversible la créatinine sérique. Dans une méta-
analyse de huit études sur les fibrates menées auprès de 16 869 patients atteints d'insuffisance
rénale chronique, les fibrates ont réduit le CT de 0,32 mmol/L et la progression de l'albuminurie
de 14% comparativement au placebo217. Bien que le traitement par fibrates ait augmenté la
créatinine sérique d'environ 30 µmol/L en moyenne, il n'y a eu aucun changement dans la
progression vers l'insuffisance rénale terminale (RR 0,85 ; IC 95 % [0,49 à 1,49]). Dans le sous-
groupe ayant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 59,9 mL/min/1,73 m2, le traitement
par fibrates a réduit de 30% les accidents cardiovasculaires et de 40% la mortalité due à des
maladies cardiovasculaires, sans réduire pour autant le nombre de décès toutes causes confondues.
Si le taux des triglycérides à jeun reste très élevé (≥ 500 mg/dL soit ≥ 5,7 mmol/L) et surtout ≥1000
mg/dL (11,3 mmol/L) malgré un régime adéquat, il serait judicieux de prescrire un fibrate pour
prévenir la pancréatite aigüe218.
Les fibrates ne sont pas systématiquement recommandés dans la prévention primaire
ou secondaire des maladies cardiovasculaires.
✔ Si les triglycérides sont très élevés ≥ 500 mg/dL (≥ 5,7 mmol/L) et surtout ≥ 1000 mg/dL
(11,3 mmol/L), il serait judicieux de prescrire un fibrate pour prévenir la pancréatite aigüe.
Si l’objectif de LDL-c est atteint, mais le non-HDL-c reste élevé, adapter la dose de statine
ou ajouter un fibrate.
10.8.4 Acide nicotinique (non commercialisé en Tunisie)
L’acide nicotinique ou niacine entraine une augmentation de 15 à 35% du HDL-c en même temps
qu’une diminution de 20 à 30% du LDL-c et 35 à 50% des triglycérides219,220.
Malgré une première étude (Coronary Drug Project221) qui a montré une réduction des évènements
cardiovasculaires sans réduction de la mortalité globale chez des patients ayant eu un infarctus du
myocarde et mis sous acide nicotinique, deux grands essais contrôlés (AIM-HIGH222 et HPS2-
THRIVE223) n’ont pas réussi à démontrer un tel bénéfice. Ils ont en outre montré une augmentation
des troubles gastro-intestinaux, d’hémorragies, d’infections, de diabète et de ses complications en
plus des classiques bouffées de chaleur qui limitent l’adhésion au traitement.
1++
R
1+ 4
1+
1+
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 91
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
10.8.5 Inhibiteurs de PCSK9 (pas d’AMM en Tunisie)
La proprotéine convertase subtilisine / kexine de type 9 (PCSK9) est un important régulateur de
l'homéostasie du cholestérol. La PCSK9 se lie aux récepteurs des LDL-c et facilite leur dégradation
induisant ainsi une augmentation du taux sérique du LDL-c. L'inhibition de la PCSK9 avec des
anticorps monoclonaux diminue la dégradation des récepteurs des LDL induisant une réduction du
taux de cholestérol. L'alirocumab et l'évolocumab sont les deux inhibiteurs de la PCSK9 qui ont
fait l’objet de la plupart des recherches jusqu’à présent.
Une autre méta-analyse de 17 ECR a montré que les inhibiteurs de la PCSK9 réduiraient l'incidence
de la mortalité toutes causes confondues (OR 0,43 ; IC 95% [0,22 à 0,82], p = 0,01), mais seraient
associés à une incidence accrue d'évènements indésirables neurocognitifs (OR 2,34 ; IC 95% [1,11
à 4,93]) par rapport au placebo, bien que ceux-ci aient été limitées à deux études224.
FOURIER, le premier grand essai pour évaluer les résultats cardiovasculaires à long terme de
l’évolocumab, a montré une réduction du risque du critère principal composite (décès
cardiovasculaire, IDM, AVC, hospitalisation pour angor instable, ou revascularisation coronaire)
par rapport au placebo (1 344 patients (9,8%) contre 1 563 patients (11,3%); HR 0,85 ; IC 95%
[0,79 à 0,92], p < 0,001) ainsi que du critère secondaire composite (décès cardiovasculaire, IDM
ou AVC) (HR 0,80 ; IC 95% [0,73 à 0,88], p < 0,001). Après 2,2 ans de traitement, il n'y avait
aucun impact sur la mortalité cardiovasculaire ni sur la mortalité totale. Il n'y avait pas de différence
significative entre les groupes d'études en ce qui concerne les effets indésirables (y compris le
diabète d’apparition récente et les évènements neurocognitifs), à l'exception des réactions au site
d'injection, qui étaient plus fréquentes avec l’évolocumab (2,1% contre 1,6%)225.
Dans une méta-analyse de 25 essais, aucune différence dans les évènements indésirables ou les
évènements indésirables graves entre évolocumab ou alirocumab et un placebo n'a été rapportée226.
10.9 Dyslipidémie mixte
La dyslipidémie mixte associe une hypertriglycéridémie, un HDL-c bas et un LDL-c élevé avec
des particules LDL petites et denses très athérogènes. Particulièrement fréquente chez le sujet obèse
et diabétique de type 2, cette hyperlipidémie est associée à un risque élevé ou très élevé de maladies
cardiovasculaires167,227.
Les statines ont fait preuve de leur efficacité sur la réduction du risque d’évènements vasculaires
(infarctus du myocarde, AVC et revascularisation coronaire) chez les patients diabétiques
présentant un LDL-c élevé228,229. Plus le LDL-c est bas, plus le bénéfice cardiovasculaire est
élevé230.
Toutefois, l’incidence d’évènements cardiovasculaires, particulièrement chez les diabétiques de
type 2, demeure élevée. Ce risque résiduel est en partie lié au fait que les statines ciblent
principalement le LDL-c et n’ont qu’une action très faible sur l’hypertriglycéridémie et l’hypo-
2+ 4
1++
1++
1++ 1+
1++
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 92
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
HDLémie. Ainsi, un traitement complémentaire aux statines, ciblant les triglycérides et le HDL-c,
doit être envisagé166.
Le traitement combiné statine/fibrate a fait l’objet de certains essais thérapeutiques qui ont montré
une amélioration significative de l'ensemble du profil lipidique. Ces essais ont mis en évidence une
augmentation significative du HDL-c et une réduction significative des taux de triglycérides et de
LDL-c chez les patients recevant une association statine-fibrate par rapport à ceux recevant une
statine ou un fibrate en monothérapie231,232.
L’étude ACCORD-Lipid a analysé l’efficacité de l’association du fénofibrate à une statine sur la
réduction des évènements cardiovasculaires dans une population de diabétiques de type 2 (LDL-c
1,55 à 4,65 mmol/L, le HDL-c inférieur à 1,3 mmol/L et les triglycérides inférieurs à 8,5 mmol/L
en l’absence de traitement hypolipémiant ou inférieurs à 4,5 mmol/L)234. Après un suivi moyen de
4,7 années, cette association thérapeutique n’a pas permis de réduire significativement le risque
d’évènements cardiovasculaires dans l’ensemble de la population étudiée. En revanche, dans le
sous-groupe des patients qui présentaient des triglycérides dans le tertile supérieur (>2,3 mmol /L)
et un HDL-c dans le tertile inférieur (<0,9 mmol/L), il a été observé une diminution de 31% du
risque d’évènements cardiovasculaires. Ce bénéfice cardiovasculaire du traitement par fibrates a
été rapporté par d’autres études234.
R Les statines sont les médicaments de choix pour les diabétiques présentant une
dyslipidémie mixte avec un LDL-c élevé.
✔ La combinaison fibrate-statine peut être envisagée, chez les patients à risque
cardiovasculaire élevé ou très élevé, si les triglycérides restent élevés et le HDL-c est bas.
✔ Les modifications du style de vie, impliquant des habitudes alimentaires saines et une
activité physique régulière, sont particulièrement importantes chez les patients présentant
une dyslipidémie mixte.
1++
1+
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 93
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Références
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Risk estimation and the prevention of
cardiovascular disease [Internet]. Edinburgh: SIGN; 2017 [cité 12 sept 2019]. (SIGN publication
no. 149). Disponible sur: http://www.sign.ac.uk
2. Organisation mondiale de santé (OMS). Statistique sanitaire mondiale 2015 [Internet].
Organisation mondiale de santé; 2015 [cité 12 sept 2019]. Disponible sur:
https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/FR_WHS2015.pdf
3. Liu K, Daviglus ML, Loria CM, Colangelo LA, Spring B, Moller AC, et al. Healthy lifestyle
through young adulthood and the presence of low cardiovascular disease risk profile in middle age:
the Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults (CARDIA) study. Circulation. 28 févr
2012;125(8):996‑ 1004.
4. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers AA, Murray CJL. Comparative quantification of health risks : global
and regional burden of disease attributable to selected major risk factors [Internet]. World Health
Organization; 2004 [cité 12 sept 2019]. Disponible sur:
https://apps.who.int/iris/handle/10665/42770
5. Saidi O, Malouche D, O’Flaherty M, Ben Mansour N, A Skhiri H, Ben Romdhane H, et al.
Assessment of cardiovascular risk in Tunisia: applying the Framingham risk score to national
survey data. BMJ Open. 30 2016;6(11):e009195.
6. Saidi O, Ben Mansour N, O’Flaherty M, Capewell S, Critchley JA, Ben Romdhane H. Analyzing
recent coronary heart disease mortality trends in Tunisia between 1997 and 2009. PloS One.
2013;8(5):e63202.
7. Ben Romdhane H. Coronary Heart Diseases: the epidemic and its determinants. Vol Risk Factors
Tunis Natl Public Health Inst. 2001;
8. Elasmi M, Feki M, Sanhaji H, Jemaa R, Taeib SH, Omar S, et al. Prévalence des facteurs de risque
cardiovasculaires conventionnels dans la population du Grand Tunis.
/data/revues/03987620/v57i2/S0398762009000297/ [Internet]. 30 avr 2009 [cité 12 sept 2019];
Disponible sur: https://www.em-consulte.com/en/article/211844
9. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable
risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-
control study. Lancet Lond Engl. 11 sept 2004;364(9438):937‑ 52.
10. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW, Walker M. Re-assessing the contribution of serum total
cholesterol, blood pressure and cigarette smoking to the aetiology of coronary heart disease: impact
of regression dilution bias. Eur Heart J. 1 oct 2003;24(19):1719‑ 26.
11. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment
of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-
2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Lond Engl. 8 oct
2016;388(10053):1659‑ 724.
12. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J Clin Res Ed. 6 juin
1981;282(6279):1847‑ 51.
13. Hong YM. Atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Korean Circ J. janv
2010;40(1):1‑ 9.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 94
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
14. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J,
Holland LE, Reith C, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a
meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet Lond Engl. 13 nov
2010;376(9753):1670‑ 81.
15. Homepage | Globorisk [Internet]. [cité 1 oct 2019]. Disponible sur: http://www.globorisk.org/
16. Ueda P, Woodward M, Lu Y, Hajifathalian K, Al-Wotayan R, Aguilar-Salinas CA, et al.
Laboratory-based and office-based risk scores and charts to predict 10-year risk of cardiovascular
disease in 182 countries: a pooled analysis of prospective cohorts and health surveys. Lancet
Diabetes Endocrinol. 1 mars 2017;5(3):196‑ 213.
17. Hajifathalian K, Ueda P, Lu Y, Woodward M, Ahmadvand A, Aguilar-Salinas CA, et al. A novel
risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk): a pooled
analysis of prospective cohorts and health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol. mai
2015;3(5):339‑ 55.
18. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the assessment
of cardiovascular risk: a review for clinicians. J Am Coll Cardiol. 29 sept 2009;54(14):1209‑ 27.
19. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen ELEM, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in
elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet
Lond Engl. 11-23 2002;360(9346):1623–1630.
20. Wilkins JT, Ning H, Berry J, Zhao L, Dyer AR, Lloyd-Jones DM. Lifetime risk and years lived
free of total cardiovascular disease. JAMA. 7 nov 2012;308(17):1795‑ 801.
21. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of
the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed
with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 1 août 2016;37(29):2315‑ 81.
22. Organization WH. Hearts: technical package for cardiovascular disease management in primary
health care [Internet]. World Health Organization; 2016 [cité 12 sept 2019]. Disponible sur:
https://apps.who.int/iris/handle/10665/252661
23. Romdhane HB, Tlili F, Skhiri A, Zaman S, Phillimore P. Health system challenges of NCDs in
Tunisia. Int J Public Health. 1 janv 2015;60(1):39‑ 46.
24. Organization WH. Régime alimentaire, nutrition et prévention des maladies chroniques: rapport
d’une consultation OMS/FAO d’experts. 2003;
25. Baillot A, Romain AJ, Boisvert-Vigneault K, Audet M, Baillargeon JP, Dionne IJ, et al. Effects of
lifestyle interventions that include a physical activity component in class II and III obese
individuals: a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2015;10(4):e0119017.
26. Leblanc ES, O’Connor E, Whitlock EP, Patnode CD, Kapka T. Effectiveness of primary care-
relevant treatments for obesity in adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med. 4 oct 2011;155(7):434‑ 47.
27. Siebenhofer A, Jeitler K, Berghold A, Waltering A, Hemkens Lars G, Semlitsch T, et al. Long-
term effects of weight-reducing diets in hypertensive patients. Cochrane Database Syst Rev.
2011;Issue 9.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 95
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
28. Dombrowski SU, Avenell A, Sniehott FF. Behavioural interventions for obese adults with
additional risk factors for morbidity: systematic review of effects on behaviour, weight and disease
risk factors. Obes Facts. 2010;3(6):377‑ 96.
29. Santé O mondiale de la. Rapport sur la santé dans le monde 2013 : la recherche pour la couverture
sanitaire universelle [Internet]. Organisation mondiale de la Santé; 2013 [cité 12 sept 2019].
Disponible sur: https://apps.who.int/iris/handle/10665/85764
30. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, Anderson SG, Keavney BD, Myint PK, et al. Bariatric surgery
and its impact on cardiovascular disease and mortality: A systematic review and meta-analysis. Int
J Cardiol. 15 avr 2014;173(1):20‑ 8.
31. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatric surgery versus
non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled
trials. The BMJ [Internet]. 22 oct 2013 [cité 20 avr 2020];347. Disponible sur:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3806364/
32. Haute Autorité de Santé. Obésité: prise en charge chirurgicale chez l’adulte. Recomm Bonne Prat
St-Denis Plaine HAS. 2009;
33. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore H, et al. Reduced or
modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 6 juill
2011;(7):CD002137.
34. Chen Q, Cheng L-Q, Xiao T-H, Zhang Y-X, Zhu M, Zhang R, et al. Effects of omega-3 fatty acid
for sudden cardiac death prevention in patients with cardiovascular disease: a contemporary meta-
analysis of randomized, controlled trials. Cardiovasc Drugs Ther. juin 2011;25(3):259‑ 65.
35. Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, Biswas P, Thorpe GC, Moore HJ, et al. Omega-3 fatty
acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst
Rev. 30 2018;11:CD003177.
36. Food standard agency. Healthy diet : nutrition essentials : fish and shellfish [Internet]. [cité 1 oct
2019]. Disponible sur:
https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20060802132803/http://www.eatwell.gov.uk/healthydie
t/nutritionessentials/fishandshellfish/
37. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of
randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens. nov 2002;16(11):761‑ 70.
38. Jürgens G, Graudal NA. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure,
renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev.
2004;(1):CD004022.
39. Hooper L, Bartlett C, Davey SG, Ebrahim S. Advice to reduce dietary salt for prevention of
cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003656.
40. Spiller GA, Spiller M. Tout savoir sur les fibres. Les Éditions le mieux-être; 2007. 326 p.
41. A. M G Potier de Courcy. Besoins nutritionnels et apports conseillés pour la satisfaction de ces
besoins. In: EM-Consulte [Internet]. Disponible sur: https://www.em-
consulte.com/article/11660/besoins-nutritionnels-et-apports-conseilles-pour-l
42. Ministère de la santé, Insitut National de la Santé, Organisation Mondiale de La Santé (OMS). La
santé des tunisiens : résultat de l’enquête national « Tunisian Health Examination Survey-2016 »
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 96
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
[Internet]. 2019 [cité 12 sept 2019]. 405 p. (Publication de l’Institut National de la Santé).
Disponible sur: http://www.santetunisie.rns.tn/fr/toutes-les-actualites/912-rapport-de-
l%E2%80%99enqu%C3%AAte-national-thes-2016
43. Anderson JW, Hanna TJ, Peng X, Kryscio RJ. Whole grain foods and heart disease risk. J Am Coll
Nutr. juin 2000;19(3 Suppl):291S-299S.
44. Law MR, Morris JK. By how much does fruit and vegetable consumption reduce the risk of
ischaemic heart disease? Eur J Clin Nutr. août 1998;52(8):549‑ 56.
45. Shekelle PG, Morton SC, Jungvig LK, Udani J, Spar M, Tu W, et al. Effect of supplemental
vitamin E for the prevention and treatment of cardiovascular disease. J Gen Intern Med. avr
2004;19(4):380‑ 9.
46. Eidelman RS, Hollar D, Hebert PR, Lamas GA, Hennekens CH. Randomized trials of vitamin E in
the treatment and prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med. 26 juill
2004;164(14):1552‑ 6.
47. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D, Karakitsiou D-E, Simancas-Racines D. Homocysteine-
lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev. 31 janv
2013;(1):CD006612.
48. Zhou Y-H, Tang J-Y, Wu M-J, Lu J, Wei X, Qin Y-Y, et al. Effect of folic acid supplementation
on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2011;6(9):e25142.
49. Edwards K, Kwaw I, Matud J, Kurtz I. Effect of pistachio nuts on serum lipid levels in patients
with moderate hypercholesterolemia. J Am Coll Nutr. juin 1999;18(3):229‑ 32.
50. Jenkins DJA, Kendall CWC, Marchie A, Parker TL, Connelly PW, Qian W, et al. Dose response of
almonds on coronary heart disease risk factors: blood lipids, oxidized low-density lipoproteins,
lipoprotein(a), homocysteine, and pulmonary nitric oxide: a randomized, controlled, crossover trial.
Circulation. 10 sept 2002;106(11):1327‑ 32.
51. Rees K, Hartley L, Flowers N, Clarke A, Hooper L, Thorogood M, et al. « Mediterranean » dietary
pattern for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 12 août
2013;(8):CD009825.
52. Guasch-Ferré M, Hu FB, Martínez-González MA, Fitó M, Bulló M, Estruch R, et al. Olive oil
intake and risk of cardiovascular disease and mortality in the PREDIMED Study. BMC Med. 13
mai 2014;12(1):78.
53. Vestfold Heartcare Study Group. Influence on lifestyle measures and five-year coronary risk by a
comprehensive lifestyle intervention programme in patients with coronary heart disease. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil Off J Eur Soc Cardiol Work Groups Epidemiol Prev Card Rehabil Exerc
Physiol. déc 2003;10(6):429‑ 37.
54. Dalgård C, Thurøe A, Haastrup B, Haghfelt T, Stender S. Saturated fat intake is reduced in patients
with ischemic heart disease 1 year after comprehensive counseling but not after brief counseling. J
Am Diet Assoc. déc 2001;101(12):1420‑ 9.
55. Masley S, Phillips S, Copeland JR. Group office visits change dietary habits of patients with
coronary artery disease-the dietary intervention and evaluation trial (D.I.E.T.). J Fam Pract. mars
2001;50(3):235‑ 9.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 97
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
56. Vale M, Jelinek M, Best J, Santamaria J. Coaching patients with coronary heart disease to achieve
the target cholesterol: A method to bridge the gap between evidence-based medicine and the « real
world » - Randomized controlled trial. J Clin Epidemiol. 1 avr 2002;55:245‑ 52.
57. Sattar N, McConnachie A, Shaper AG, Blauw GJ, Buckley BM, de Craen AJ, et al. Can metabolic
syndrome usefully predict cardiovascular disease and diabetes? Outcome data from two
prospective studies. Lancet Lond Engl. 7 juin 2008;371(9628):1927‑ 35.
58. Active SAS, Active S. A report on physical activity for health from the four home countries’ Chief
Medical Officers. Dep Health. 2011;
59. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness:
definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985;100(2):126‑ 31.
60. Cisternas NS. ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription 10th. [cité 12 sept 2019];
Disponible sur:
https://www.academia.edu/36843773/ACSM_Guidelines_for_Exercise_Testing_and_Prescription_
10th
61. Sedentary Behaviour Research Network. Letter to the editor: standardized use of the terms
« sedentary » and « sedentary behaviours ». Appl Physiol Nutr Metab Physiol Appl Nutr Metab.
juin 2012;37(3):540‑ 2.
62. Altieri A, Tavani A, Gallus S, La Vecchia C. Occupational and leisure time physical activity and
the risk of nonfatal acute myocardial infarction in Italy. Ann Epidemiol. août 2004;14(7):461‑ 6.
63. Barengo NC, Hu G, Lakka TA, Pekkarinen H, Nissinen A, Tuomilehto J. Low physical activity as
a predictor for total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men and women in
Finland. Eur Heart J. déc 2004;25(24):2204‑ 11.
64. Hakim AA, Curb JD, Petrovitch H, Rodriguez BL, Yano K, Ross GW, et al. Effects of walking on
coronary heart disease in elderly men: the Honolulu Heart Program. Circulation. 6 juill
1999;100(1):9‑ 13.
65. Hu G, Tuomilehto J, Silventoinen K, Barengo N, Jousilahti P. Joint effects of physical activity,
body mass index, waist circumference and waist-to-hip ratio with the risk of cardiovascular disease
among middle-aged Finnish men and women. Eur Heart J. déc 2004;25(24):2212‑ 9.
66. Lee I-M, Sesso HD, Oguma Y, Paffenbarger RS. Relative intensity of physical activity and risk of
coronary heart disease. Circulation. 4 mars 2003;107(8):1110‑ 6.
67. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RS. Physical activity and coronary heart disease risk in men: does
the duration of exercise episodes predict risk? Circulation. 29 août 2000;102(9):981‑ 6.
68. Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, Stefanick ML, Mouton CP, Oberman A, et al. Walking
compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J
Med. 5 sept 2002;347(10):716‑ 25.
69. Sesso HD, Paffenbarger RS, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The
Harvard Alumni Health Study. Circulation. 29 août 2000;102(9):975‑ 80.
70. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise type and
intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA. 23 oct 2002;288(16):1994‑ 2000.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 98
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
71. Celis-Morales CA, Lyall DM, Anderson J, Iliodromiti S, Fan Y, Ntuk UE, et al. The association
between physical activity and risk of mortality is modulated by grip strength and cardiorespiratory
fitness: evidence from 498 135 UK-Biobank participants. Eur Heart J. 07 2017;38(2):116‑ 22.
72. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, et al. Cardiorespiratory fitness as a
quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women:
a meta-analysis. JAMA. 20 mai 2009;301(19):2024‑ 35.
73. Balducci S, Zanuso S, Cardelli P, Salvi L, Bazuro A, Pugliese L, et al. Effect of high- versus low-
intensity supervised aerobic and resistance training on modifiable cardiovascular risk factors in
type 2 diabetes; the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). PloS One. 2012;7(11):e49297.
74. Ismail H, McFarlane JR, Nojoumian AH, Dieberg G, Smart NA. Clinical outcomes and
cardiovascular responses to different exercise training intensities in patients with heart failure: a
systematic review and meta-analysis. JACC Heart Fail. déc 2013;1(6):514‑ 22.
75. Moholdt TT, Amundsen BH, Rustad LA, Wahba A, Løvø KT, Gullikstad LR, et al. Aerobic
interval training versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass surgery: a
randomized study of cardiovascular effects and quality of life. Am Heart J. déc
2009;158(6):1031‑ 7.
76. Molmen-Hansen HE, Stolen T, Tjonna AE, Aamot IL, Ekeberg IS, Tyldum GA, et al. Aerobic
interval training reduces blood pressure and improves myocardial function in hypertensive patients.
Eur J Prev Cardiol. avr 2012;19(2):151‑ 60.
77. Munk PS, Staal EM, Butt N, Isaksen K, Larsen AI. High-intensity interval training may reduce in-
stent restenosis following percutaneous coronary intervention with stent implantation A
randomized controlled trial evaluating the relationship to endothelial function and inflammation.
Am Heart J. nov 2009;158(5):734‑ 41.
78. Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of
acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA. 23 mars
2011;305(12):1225‑ 33.
79. Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, et al. Sedentary time in
adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and
meta-analysis. Diabetologia. nov 2012;55(11):2895‑ 905.
80. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ, Fagerland MW, Owen N, Powell KE, et al. Does
physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with
mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet
Lond Engl. 24 sept 2016;388(10051):1302‑ 10.
81. Leon AS, Sanchez OA. Response of blood lipids to exercise training alone or combined with
dietary intervention. Med Sci Sports Exerc. juin 2001;33(6 Suppl):S502-515; discussion S528-529.
82. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of
randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2 avr 2002;136(7):493‑ 503.
83. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations
on male British doctors. BMJ. 26 juin 2004;328(7455):1519.
84. Rosenlund M, Berglind N, Gustavsson A, Reuterwall C, Hallqvist J, Nyberg F, et al.
Environmental tobacco smoke and myocardial infarction among never-smokers in the Stockholm
Heart Epidemiology Program (SHEEP). Epidemiol Camb Mass. sept 2001;12(5):558‑ 64.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 99
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
85. Ockene IS, Miller NH. Cigarette smoking, cardiovascular disease, and stroke: a statement for
healthcare professionals from the American Heart Association. American Heart Association Task
Force on Risk Reduction. Circulation. 4 nov 1997;96(9):3243‑ 7.
86. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M. Smoking cessation and the risk of stroke
in middle-aged men. JAMA. 12 juill 1995;274(2):155‑ 60.
87. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, Rosner B, et al. Smoking cessation
in relation to total mortality rates in women. A prospective cohort study. Ann Intern Med. 15 nov
1993;119(10):992‑ 1000.
88. Pirie K, Peto R, Reeves GK, Green J, Beral V, Million Women Study Collaborators. The 21st
century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in
the UK. Lancet Lond Engl. 12 janv 2013;381(9861):133‑ 41.
89. Sauer WH, Berlin JA, Strom BL, Miles C, Carson JL, Kimmel SE. Cigarette yield and the risk of
myocardial infarction in smokers. Arch Intern Med. 11 févr 2002;162(3):300‑ 6.
90. Serhier Z, Bendahhou K, Soulimane A, Bennani Othmani M, Ben Abdelaziz A. Prevalence of
smoking in the Maghreb: a systematic review and meta-analysis. Tunis Med. nov
2018;96(10‑ 11):545‑ 56.
91. Hsairi M, Gzara A. Enquête nationale sur le tabagisme des jeunes scolarisés dans les collèges
publics (GYTS Survey Tunisia 2017). 2017; Disponible sur:
http://www.santetunisie.rns.tn/images/docs/anis/actualite/Lenqute-nationale-sur-le-tabagisme-des-
jeunes-scolariss-dans-les-collges-publics.pdf
92. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart
disease: an evaluation of the evidence. BMJ. 18 oct 1997;315(7114):973‑ 80.
93. Thun M, Henley J, Apicella L. Epidemiologic studies of fatal and nonfatal cardiovascular disease
and ETS exposure from spousal smoking. Environ Health Perspect. déc 1999;107(Suppl 6):841‑ 6.
94. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Skoumas J, Tzioumis K, Stefanadis C, et al.
Association between exposure to environmental tobacco smoke and the development of acute
coronary syndromes: the CARDIO2000 case-control study. Tob Control. sept 2002;11(3):220‑ 5.
95. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Tzioumis K, Papaioannou I, Stefanadis C, et al.
Association between passive cigarette smoking and the risk of developing acute coronary
syndromes: the CARDIO2000 study. Heart Vessels. 1 mai 2002;16(4):127‑ 30.
96. Thomas D. Tabagisme: facteur de risque cardiovasculaire n 1. Lett Pneumol 2008 2 68. 2008;74.
97. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients
with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2 juill 2003;290(1):86‑ 97.
98. Ellingsen I, Hjermann I, Abdelnoor M, Hjerkinn EM, Tonstad S. Dietary and antismoking advice
and ischemic heart disease mortality in men with normal or high fasting triacylglycerol
concentrations: a 23-y follow-up study. Am J Clin Nutr. 1 nov 2003;78(5):935‑ 40.
99. Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial
agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 9 mai 2016;(5):CD006103.
100. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation:
an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013;(5):CD009329.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 100
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
101. Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, Higgins JPT, Gunnell D. Risk of neuropsychiatric adverse
events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ. 12 mars
2015;350:h1109.
102. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement
therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 14 nov 2012;11:CD000146.
103. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst
Rev. 24 janv 2007;(1):CD000031.
104. Boshier A, Wilton LV, Shakir SAW. Evaluation of the safety of bupropion (Zyban) for smoking
cessation from experience gained in general practice use in England in 2000. Eur J Clin Pharmacol.
déc 2003;59(10):767‑ 73.
105. Committee JF. British National Formulary [Internet]. London: BMJ Group and Pharmaceutical
Press, 2017. http s. Www Med Commcbnfcurrentindexhtml. 2017;
106. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation
and reduction. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD010216.
107. Adriaens K, Van Gucht D, Declerck P, Baeyens F. Effectiveness of the electronic cigarette: An
eight-week Flemish study with six-month follow-up on smoking reduction, craving and
experienced benefits and complaints. Int J Environ Res Public Health. 29 oct
2014;11(11):11220‑ 48.
108. Hitsman B, Borrelli B, McChargue DE, Spring B, Niaura R. History of depression and smoking
cessation outcome: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. août 2003;71(4):657‑ 63.
109. Hall SM, Reus VI, Muñoz RF, Sees KL, Humfleet G, Hartz DT, et al. Nortriptyline and cognitive-
behavioral therapy in the treatment of cigarette smoking. Arch Gen Psychiatry. août
1998;55(8):683‑ 90.
110. Regulation WSG on TP. Advisory note: Waterpipe tobacco smoking: health effects, research needs
andrecommended actions for regulators. 2015;
111. Waziry R, Jawad M, Ballout RA, Al Akel M, Akl EA. The effects of waterpipe tobacco smoking
on health outcomes: an updated systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 01
2017;46(1):32‑ 43.
112. Sibai AM, Tohme RA, Almedawar MM, Itani T, Yassine SI, Nohra EA, et al. Lifetime cumulative
exposure to waterpipe smoking is associated with coronary artery disease. Atherosclerosis. juin
2014;234(2):454‑ 60.
113. Wu F, Chen Y, Parvez F, Segers S, Argos M, Islam T, et al. A prospective study of tobacco
smoking and mortality in Bangladesh. PloS One. 2013;8(3):e58516.
114. Saffar Soflaei S, Darroudi S, Tayefi M, Nosrati Tirkani A, Moohebati M, Ebrahimi M, et al.
Hookah smoking is strongly associated with diabetes mellitus, metabolic syndrome and obesity: a
population-based study. Diabetol Metab Syndr [Internet]. 19 avr 2018 [cité 16 sept 2019];10.
Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5907743/
115. World Health Organization. Alcohol [Internet]. [cité 16 sept 2019]. Disponible sur:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 101
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
116. Organization WH. Global status on alcohol and health 2018. Geneva: World Health Organization
2018.
117. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption
with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 22
févr 2011;342:d671.
118. Zhang C, Qin Y-Y, Chen Q, Jiang H, Chen X-Z, Xu C-L, et al. Alcohol intake and risk of stroke: a
dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Cardiol. 1 juill 2014;174(3):669‑ 77.
119. Cleophas TJ. Wine, beer and spirits and the risk of myocardial infarction: a systematic review.
Biomed Pharmacother Biomedecine Pharmacother. oct 1999;53(9):417‑ 23.
120. Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A, Poikolainen K. Alcohol and coronary heart disease:
a meta-analysis. Addict Abingdon Engl. oct 2000;95(10):1505‑ 23.
121. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G. Meta-analysis of wine and
beer consumption in relation to vascular risk. Circulation. 18 juin 2002;105(24):2836‑ 44.
122. Rimm EB, Williams P, Fosher K, Criqui M, Stampfer MJ. Moderate alcohol intake and lower risk
of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors. BMJ. 11 déc
1999;319(7224):1523‑ 8.
123. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-
2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Lond Engl. 22
2018;392(10152):1015‑ 35.
124. Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on
blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertens Dallas Tex 1979. nov
2001;38(5):1112‑ 7.
125. Organization WH. International guide for monitoring alcohol consumption and related harm.
Geneva: World Health Organization; 2000.
126. Aubin PH-J, Gillet C, Rigaud A. Mésusage de l’alcool dépistage, diagnostic et traitement.
Alcoologie Addictologie. 2015;37(1):5–84.
127. Miller WR, Wilbourne PL. Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments
for alcohol use disorders. Addict Abingdon Engl. mars 2002;97(3):265‑ 77.
128. Slattery J, Chick J, Cochrane M, Craig J, Godfrey C, Kohli H, et al. Prevention of relapse in
alcohol dependence. Health Technol Assess Rep. 2003;3.
129. Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J, U.S. Preventive Services Task Force.
Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults:
a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 6 avr
2004;140(7):557‑ 68.
130. Beich A, Thorsen T, Rollnick S. Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers
in general practice: systematic review and meta-analysis. BMJ. 6 sept 2003;327(7414):536‑ 42.
131. Fleming M, Brown R, Brown D. The efficacy of a brief alcohol intervention combined with %CDT
feedback in patients being treated for type 2 diabetes and/or hypertension. J Stud Alcohol. sept
2004;65(5):631‑ 7.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 102
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
132. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--I: Prevention of death,
myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of
patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ. 8 janv 1994;308(6921):81‑ 106.
133. Trialists’Collaboration A. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy
for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Bmj.
2002;324(7329):71–86.
134. Weisman SM, Graham DY. Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the
secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Arch Intern Med. 28 oct
2002;162(19):2197‑ 202.
135. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients
at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet Lond Engl. 16 nov
1996;348(9038):1329‑ 39.
136. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Acute coronary syndromes (SIGN CPG 148)
[Internet]. GIN, éditeur. 2016. Disponible sur: http://www.sign.ac.uk/sign-148-acute-coronary-
syndrome.html
137. Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, et al. Indications for early aspirin
use in acute ischemic stroke : A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese
acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative
groups. Stroke. juin 2000;31(6):1240‑ 9.
138. ESPRIT Study Group, Halkes PHA, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus
dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised
controlled trial. Lancet Lond Engl. 20 mai 2006;367(9523):1665‑ 73.
139. Sacco RL, Diener H-C, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Aspirin and extended-
release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 18 sept
2008;359(12):1238‑ 51.
140. Sutcliffe P, Connock M, Gurung T, Freeman K, Johnson S, Kandala N-B, et al. Aspirin for
prophylactic use in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: a systematic
review and overview of reviews. Health Technol Assess Winch Engl. sept 2013;17(43):1‑ 253.
141. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J,
Godwin J, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative
meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet Lond Engl. 30 mai
2009;373(9678):1849‑ 60.
142. Seshasai SRK, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Erqou S, Sattar N, et al. Effect of
aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch
Intern Med. 13 févr 2012;172(3):209‑ 16.
143. Berger JS, Lala A, Krantz MJ, Baker GS, Hiatt WR. Aspirin for the prevention of cardiovascular
events in patients without clinical cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Am
Heart J. juill 2011;162(1):115-124.e2.
144. Raju N, Sobieraj-Teague M, Hirsh J, O’Donnell M, Eikelboom J. Effect of aspirin on mortality in
the primary prevention of cardiovascular disease. Am J Med. juill 2011;124(7):621‑ 9.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 103
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
145. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, Buck
G, et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J
Med. 18 2018;379(16):1529‑ 39.
146. Lip GY, Felmeden DC, Dwivedi G. Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension.
Cochrane Database Syst Rev. 7 déc 2011;(12):CD003186.
147. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, Craig JC, Perkovic V, Pellegrini F, et al. Antiplatelet agents
for chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 28 févr 2013;(2):CD008834.
148. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of
premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary
screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 28 nov
1986;256(20):2823‑ 8.
149. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sherwin R, et al. Serum cholesterol level and
mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk
Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med. juill 1992;152(7):1490‑ 500.
150. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from
coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple
Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med. janv 1992;152(1):56‑ 64.
151. Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG, Rose G. Plasma cholesterol concentration and mortality. The
Whitehall Study. JAMA. 1 janv 1992;267(1):70‑ 6.
152. Keys A, Menotti A, Aravanis C, Blackburn H, Djordevič BS, Buzina R, et al. The seven countries
study: 2,289 deaths in 15 years. Prev Med. 1984;13(2):141–154.
153. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult
Treatment Panel III). JAMA. 16 mai 2001;285(19):2486‑ 97.
154. Brown MS, Goldstein JL. A receptor-mediated pathway for cholesterol homeostasis. Science. 4 avr
1986;232(4746):34‑ 47.
155. Ference BA, Yoo W, Alesh I, Mahajan N, Mirowska KK, Mewada A, et al. Effect of long-term
exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary
heart disease: a Mendelian randomization analysis. J Am Coll Cardiol. 25 déc
2012;60(25):2631‑ 9.
156. Varbo A, Benn M, Tybjærg-Hansen A, Jørgensen AB, Frikke-Schmidt R, Nordestgaard BG.
Remnant cholesterol as a causal risk factor for ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 29 janv
2013;61(4):427‑ 36.
157. Linton MF, Yancey PG, Davies SS, Jerome WG, Linton EF, Song WL, et al. The Role of Lipids
and Lipoproteins in Atherosclerosis. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, Dungan
K, Grossman A, et al., éditeurs. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.;
2000 [cité 16 sept 2019]. Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK343489/
158. Benjannet S, Rhainds D, Essalmani R, Mayne J, Wickham L, Jin W, et al. NARC-1/PCSK9 and its
natural mutants: zymogen cleavage and effects on the low density lipoprotein (LDL) receptor and
LDL cholesterol. J Biol Chem. 19 nov 2004;279(47):48865‑ 75.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 104
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
159. Lalanne F, Lambert G, Amar MJA, Chétiveaux M, Zaïr Y, Jarnoux A-L, et al. Wild-type PCSK9
inhibits LDL clearance but does not affect apoB-containing lipoprotein production in mouse and
cultured cells. J Lipid Res. juin 2005;46(6):1312‑ 9.
160. Cameron J, Holla ØL, Ranheim T, Kulseth MA, Berge KE, Leren TP. Effect of mutations in the
PCSK9 gene on the cell surface LDL receptors. Hum Mol Genet. 1 mai 2006;15(9):1551‑ 8.
161. Cunningham D, Danley DE, Geoghegan KF, Griffor MC, Hawkins JL, Subashi TA, et al.
Structural and biophysical studies of PCSK9 and its mutants linked to familial
hypercholesterolemia. Nat Struct Mol Biol. mai 2007;14(5):413‑ 9.
162. Mihas C, Kolovou GD, Mikhailidis DP, Kovar J, Lairon D, Nordestgaard BG, et al. Diagnostic
value of postprandial triglyceride testing in healthy subjects: a meta-analysis. Curr Vasc
Pharmacol. mai 2011;9(3):271‑ 80.
163. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Ezetimibe Added
to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 18 juin 2015;372(25):2387‑ 97.
164. Investigators LRC. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial: results of 6
years of post-trial follow-up. Arch Intern Med. 1992;152(7):1399–410.
165. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein
cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 28 juin
2003;326(7404):1423.
166. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS
Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 14 2016;37(39):2999‑ 3058.
167. Jørgensen AB, Frikke-Schmidt R, West AS, Grande P, Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A.
Genetically elevated non-fasting triglycerides and calculated remnant cholesterol as causal risk
factors for myocardial infarction. Eur Heart J. juin 2013;34(24):1826‑ 33.
168. Mora S, Szklo M, Otvos JD, Greenland P, Psaty BM, Goff DC, et al. LDL particle subclasses, LDL
particle size, and carotid atherosclerosis in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).
Atherosclerosis. mai 2007;192(1):211‑ 7.
169. Van Stiphout WA, Hofman A, de Bruijn AM. Serum lipids in young women before, during, and
after pregnancy. Am J Epidemiol. nov 1987;126(5):922‑ 8.
170. Khovidhunkit W, Kim M-S, Memon RA, Shigenaga JK, Moser AH, Feingold KR, et al. Effects of
infection and inflammation on lipid and lipoprotein metabolism: mechanisms and consequences to
the host. J Lipid Res. juill 2004;45(7):1169‑ 96.
171. Moulin P, Vergès B. Principes de prise en charge des dyslipidémies de l’adulte en 2016. Mise Au
Point. 2016;80:5.
172. The National Institute for Health and Care Excellence, NICE. Cardiovascular disease: risk
assessment and reduction, including lipid modification [Internet]. London: NICE; [cité 16 sept
2019]. Disponible sur: https://www.nice.org.uk/guidance/cg181
173. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L,
Keech A, Simes J, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at
low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet
Lond Engl. 11 août 2012;380(9841):581‑ 90.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 105
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
174. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Smith GD, et al. Statins for the primary
prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013 [cité 16 sept
2019];(1). Disponible sur:
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004816.pub5/abstract
175. Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, et al. Efficacy of statins for
primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ Can Med Assoc J
J Assoc Medicale Can. 8 nov 2011;183(16):E1189-1202.
176. Mills EJ, O’Regan C, Eyawo O, Wu P, Mills F, Berwanger O, et al. Intensive statin therapy
compared with moderate dosing for prevention of cardiovascular events: a meta-analysis of >40
000 patients. Eur Heart J. juin 2011;32(11):1409‑ 15.
177. Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, de Lemos J, Colivicchi F, den Hartog F, et al. Statins for
acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 1 sept 2014;(9):CD006870.
178. McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR, National Lipid Association Statin Safety
Assessment Task Force. Final conclusions and recommendations of the National Lipid Association
Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol. 17 avr 2006;97(8A):89C-94C.
179. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efficacy and safety of
cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14
randomised trials of statins. Lancet Lond Engl. 8 oct 2005;366(9493):1267‑ 78.
180. Mills EJ, Wu P, Chong G, Ghement I, Singh S, Akl EA, et al. Efficacy and safety of statin
treatment for cardiovascular disease: a network meta-analysis of 170,255 patients from 76
randomized trials. QJM Mon J Assoc Physicians. févr 2011;104(2):109‑ 24.
181. British national formulary. Joint Formulary committee. Bmj group and pharmaceutical press. 2017.
182. Statins M. cytochrome P450 interactions. Curr Probl Pharmacovigil. 2004;30:1–2.
183. Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, et al. Discontinuation of statins in
routine care settings: a cohort study. Ann Intern Med. 2 avr 2013;158(7):526‑ 34.
184. Mampuya WM, Frid D, Rocco M, Huang J, Brennan DM, Hazen SL, et al. Treatment strategies in
patients with statin intolerance: the Cleveland Clinic experience. Am Heart J. sept
2013;166(3):597‑ 603.
185. Newman CB, Tobert JA. Statin intolerance: reconciling clinical trials and clinical experience.
JAMA. 10 mars 2015;313(10):1011‑ 2.
186. Thompson PD, Clarkson P, Karas RH. Statin-associated myopathy. JAMA. 2 avr
2003;289(13):1681‑ 90.
187. Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L, et al. Interpretation of the
evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet Lond Engl. 19
2016;388(10059):2532‑ 61.
188. Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A, Holmes M, Ara R, Ryan A, et al. Statins for the prevention of
coronary events. Technol Assess Rep Comm HTA Programme Behalf Natl Inst Clin Excell. 2005;
189. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech
A, Simes J, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14
randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet Lond Engl. 12 janv 2008;371(9607):117‑ 25.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 106
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
190. Gotto AM. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a
randomized controlled trial. J Pediatr. janv 2005;146(1):144‑ 5.
191. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, Rodenburg J, Bakker HD, Büller HR, et al. Efficacy and
safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled
trial. JAMA. 21 juill 2004;292(3):331‑ 7.
192. NICE, NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Ezetimibe for
treating primary heterozygous-familial and non-familial hypercholesterolaemia | Guidance
[Internet]. London: NICE; 2016 [cité 16 sept 2019]. Disponible sur:
https://www.nice.org.uk/guidance/ta385
193. NICE, NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Familial
hypercholesterolaemia: identification and management | Guidance [Internet]. London: NICE; 2008
[cité 16 sept 2019]. Disponible sur: https://www.nice.org.uk/guidance/cg71
194. Savarese G, Gotto AM, Paolillo S, D’Amore C, Losco T, Musella F, et al. Benefits of statins in
elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 3
déc 2013;62(22):2090‑ 9.
195. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH, Ritchie CS, Bull JH, Fairclough DL, et al. Safety and benefit
of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized
clinical trial. JAMA Intern Med. mai 2015;175(5):691‑ 700.
196. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen ELEM, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in
elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet
Lond Engl. 23 nov 2002;360(9346):1623‑ 30.
197. Petretta M, Costanzo P, Perrone-Filardi P, Chiariello M. Impact of gender in primary prevention of
coronary heart disease with statin therapy: a meta-analysis. Int J Cardiol. 7 janv
2010;138(1):25‑ 31.
198. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Díez J, Hart RG, et al. Cardiovascular disease
in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO). Kidney Int. sept 2011;80(6):572‑ 86.
199. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V, Hegbrant J, et al. HMG CoA
reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis.
Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2014;(5):CD007784.
200. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Herrington W, Emberson J, Mihaylova B,
Blackwell L, Reith C, et al. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering
with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised
trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(10):829‑ 39.
201. Upadhyay A, Earley A, Lamont JL, Haynes S, Wanner C, Balk EM. Lipid-lowering therapy in
persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 21
août 2012;157(4):251‑ 62.
202. Holme I. Relation of coronary heart disease incidence and total mortality to plasma cholesterol
reduction in randomised trials: use of meta-analysis. Br Heart J. janv 1993;69(1 Suppl):S42-47.
203. Davidson MH, Dillon MA, Gordon B, Jones P, Samuels J, Weiss S, et al. Colesevelam
hydrochloride (cholestagel): a new, potent bile acid sequestrant associated with a low incidence of
gastrointestinal side effects. Arch Intern Med. 13 sept 1999;159(16):1893‑ 900.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 107
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
204. Superko HR, Greenland P, Manchester RA, Andreadis NA, Schectman G, West NH, et al.
Effectiveness of low-dose colestipol therapy in patients with moderate hypercholesterolemia. Am J
Cardiol. 15 juill 1992;70(2):135‑ 40.
205. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I. Reduction in incidence of
coronary heart disease. JAMA. 20 janv 1984;251(3):351‑ 64.
206. Davidson MH, Toth P, Weiss S, McKenney J, Hunninghake D, Isaacsohn J, et al. Low-dose
combination therapy with colesevelam hydrochloride and lovastatin effectively decreases low-
density lipoprotein cholesterol in patients with primary hypercholesterolemia. Clin Cardiol. juin
2001;24(6):467‑ 74.
207. Knapp HH, Schrott H, Ma P, Knopp R, Chin B, Gaziano JM, et al. Efficacy and safety of
combination simvastatin and colesevelam in patients with primary hypercholesterolemia. Am J
Med. 1 avr 2001;110(5):352‑ 60.
208. Webb DJ, Paterson KR, Flockhart DA. The Year in Therapeutics. CRC Press; 2005.
209. Dujovne CA, Ettinger MP, McNeer JF, Lipka LJ, LeBeaut AP, Suresh R, et al. Efficacy and safety
of a potent new selective cholesterol absorption inhibitor, ezetimibe, in patients with primary
hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 15 nov 2002;90(10):1092‑ 7.
210. Knopp RH, Gitter H, Truitt T, Bays H, Manion CV, Lipka LJ, et al. Effects of ezetimibe, a new
cholesterol absorption inhibitor, on plasma lipids in patients with primary hypercholesterolemia.
Eur Heart J. avr 2003;24(8):729‑ 41.
211. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, et al. The effects of
lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease
(Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Lond Engl. 25
juin 2011;377(9784):2181‑ 92.
212. Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Secondary prevention by raising HDL cholesterol
and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease. Circulation. 4 juill
2000;102(1):21‑ 7.
213. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, et al. Gemfibrozil for the
secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein
cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study
Group. N Engl J Med. 5 août 1999;341(6):410‑ 8.
214. Leaf DA, Connor WE, Illingworth DR, Bacon SP, Sexton G. The hypolipidemic effects of
gemfibrozil in type V hyperlipidemia. A double-blind, crossover study. JAMA. 8 déc
1989;262(22):3154‑ 60.
215. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, et al. Effects of long-term fenofibrate
therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study):
randomised controlled trial. Lancet Lond Engl. 26 nov 2005;366(9500):1849‑ 61.
216. Zhou Y-H, Ye X-F, Yu F-F, Zhang X, Qin Y-Y, Lu J, et al. Lipid management in the prevention of
stroke: a meta-analysis of fibrates for stroke prevention. BMC Neurol. 3 janv 2013;13:1.
217. Jun M, Zhu B, Tonelli M, Jardine MJ, Patel A, Neal B, et al. Effects of fibrates in kidney disease: a
systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 13 nov 2012;60(20):2061‑ 71.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 108
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
218. Lindkvist B, Appelros S, Regnér S, Manjer J. A prospective cohort study on risk of acute
pancreatitis related to serum triglycerides, cholesterol and fasting glucose. Pancreatol Off J Int
Assoc Pancreatol IAP Al. août 2012;12(4):317‑ 24.
219. Piepho RW. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of agents proven to raise high-density
lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol. 21 déc 2000;86(12A):35L-40L.
220. McKenney JM, Proctor JD, Harris S, Chinchili VM. A comparison of the efficacy and toxic effects
of sustained- vs immediate-release niacin in hypercholesterolemic patients. JAMA. 2 mars
1994;271(9):672‑ 7.
221. Canner PL, Berge KG, Wenger NK, Stamler J, Friedman L, Prineas RJ, et al. Fifteen year mortality
in Coronary Drug Project patients: long-term benefit with niacin. J Am Coll Cardiol. déc
1986;8(6):1245‑ 55.
222. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR, Desvignes-
Nickens P, et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin
therapy. N Engl J Med. 15 déc 2011;365(24):2255‑ 67.
223. HPS2-THRIVE Collaborative Group, Landray MJ, Haynes R, Hopewell JC, Parish S, Aung T, et
al. Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med. 17 juill
2014;371(3):203‑ 12.
224. Lipinski MJ, Benedetto U, Escarcega RO, Biondi-Zoccai G, Lhermusier T, Baker NC, et al. The
impact of proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 serine protease inhibitors on lipid levels and
outcomes in patients with primary hypercholesterolaemia: a network meta-analysis. Eur Heart J. 7
févr 2016;37(6):536‑ 45.
225. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab
and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 04
2017;376(18):1713‑ 22.
226. Zhang X-L, Zhu Q-Q, Zhu L, Chen J-Z, Chen Q-H, Li G-N, et al. Safety and efficacy of anti-
PCSK9 antibodies: a meta-analysis of 25 randomized, controlled trials. BMC Med. 23 juin
2015;13:123.
227. Triglyceride Coronary Disease Genetics Consortium and Emerging Risk Factors Collaboration,
Sarwar N, Sandhu MS, Ricketts SL, Butterworth AS, Di Angelantonio E, et al. Triglyceride-
mediated pathways and coronary disease: collaborative analysis of 101 studies. Lancet Lond Engl.
8 mai 2010;375(9726):1634‑ 9.
228. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HAW, Livingstone SJ, et al.
Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled
trial. Lancet Lond Engl. 21 août 2004;364(9435):685‑ 96.
229. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R, Heart Protection Study Collaborative Group.
MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with
diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet Lond Engl. 14 juin
2003;361(9374):2005‑ 16.
230. Shepherd J, Barter P, Carmena R, Deedwania P, Fruchart J-C, Haffner S, et al. Effect of lowering
LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart
disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care. juin
2006;29(6):1220‑ 6.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 109
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
231. Grundy SM, Vega GL, Yuan Z, Battisti WP, Brady WE, Palmisano J. Effectiveness and tolerability
of simvastatin plus fenofibrate for combined hyperlipidemia (the SAFARI trial). Am J Cardiol. 15
févr 2005;95(4):462‑ 8.
232. Koh KK, Quon MJ, Han SH, Chung W-J, Ahn JY, Seo Y-H, et al. Additive beneficial effects of
fenofibrate combined with atorvastatin in the treatment of combined hyperlipidemia. J Am Coll
Cardiol. 17 mai 2005;45(10):1649‑ 53.
233. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, Leiter LA, et al. Effects
of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 29 avr
2010;362(17):1563‑ 74.
234. Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, Patel A, Nicholls SJ, et al. Effects of fibrates on cardiovascular
outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Lond Engl. 29 mai
2010;375(9729):1875‑ 84.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 110
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
ANNEXE 1
Questions de recherche
Total "oui"/nombre de réponses
LIPID LOWERING AGENTS
1- For adults with and without established CVD what is
the clinical effectiveness, cost effectiveness and safety of
lipid-lowering medicines (excluding statins)?
14/14
2- For adults with and without established CVD what is
the clinical effectiveness, cost-effectiveness and safety of
statins?
13/14
3- In patients who are intolerant to first line statin
therapy, what is the evidence that second or third choice
statins can be tolerated?
13/14
4-Is there any evidence to promote the cessation of statins
in the very elderly?
11/14
DIET
5-What is the evidence that dietary modifications are
effective in reducing cardiovascular events?
13/14
6- What is the evidence that altering an individual’s
dietary fat intake is effective in reducing cardiovascular
events?
14/14
7- What is the evidence that losing weight reduces the risk
of adverse cardiovascular outcomes?
14/14
PHYSICAL ACTIVITY
8- What is the evidence that high-intensity physical
activity is effective in reducing cardiovascular events?
13/14
9- Is there any evidence that high-intensity physical
activity can increase the risk of sudden death or acute
cardiovascular events?
12/14
10- Is there any evidence to show that a reduction in
sedentary behaviour can decrease the risk of
cardiovascular events?
14/14
SMOKING
11- What is the evidence that varenicline is clinically and
cost-effective for smoking cessation?
7/14
12- Is there any evidence that e-cigarettes are clinically
and cost effective for smoking cessation?
8/14
ALCOHOL
13- What is the evidence that light to medium alcohol
consumption is protective against adverse cardiovascular
outcomes?
7/14
ANTIPLATELET THERAPY
14- What is the clinical and cost effectiveness and safety
of antiplatelet agents for the primary prevention of
cardiovascular events?
11/14
BLOOD PRESSURE LOWERING THERAPY(*)
15- Is there evidence for a lower blood pressure treatment
threshold for individuals with established CVD and
diabetes or renal disease?
9/14
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 111
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
16-Is there evidence that individuals without established
CVD but who are estimated to be at high CVD risk gain
benefit from antihypertensive treatment at any baseline
blood pressure level?
8/14
17- Is there evidence for an optimal target value for blood
pressure lowering?
9/14
18- Is there evidence for an optimal target value for blood
pressure lowering?
7/14
PSYCHOLOGICAL ISSUES(*)
19- Is there evidence that anxiety and/or stress are
independent risk factors for cardiovascular disease?
9/14
20- Is there evidence that interventions to alleviate
anxiety and depression influence cardiovascular risk?
9/14
(*)Ces questions ne seront pas traitées dans ce document. En effet un guide de pratique clinique
traitant de la question de l’hypertension artérielle sera élaboré par la direction QSSP au cours de
l’année 2020.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 112
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
ANNEXE 2 - STRATÉGIE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE (1)
Sujet : Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Bases de
données :
National Guidelines Clearinghouse (NGC)………... #1 National Institute for Health and Care
Excellence (NICE)-E.S………..............… #2
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN)…………………………………..…………….#3
Pubmed ……………………….……..….…….…… #4
Haute Autorité de Santé (HAS)……….…. #5 Guidelines International Network (GIN)……….….… #6
Ministry of Health Singapore – CPG….………..…. #7 United Kingdom Guidelines ……..…...… #8 European Society of Cardiology …….….................... #9
American college of cardiology …………………..#10 American heart association ………..……#11 National clinical guideline center ………....……..….#12
INESSS…….………………………………..……. #13 US task force….……….……………….. #14 Dynamed…….…………………………..….…….…#15
Concept 1 Concept 2 Concept 3 Concept 4 Concept 6
Mots-clés
ET
Mots-clés
ET
Mots-clés
ET
Mots-clés Mots-clés
Statin Myocardial Ischemia Dyslipidaemia Cost effectiveness
ET
Effectivness
OU OU OU OU OU
Statines ET Lipid Regulating Agents ET
Diet therapy
ET
Cost utility
ET
Sensibility
OU OU OU OU O OU
HMG Co A reductase ET Cardiovascular diseases ET
ET ET HTA
OU OU OU OU U OU
Hydroxymethylglutaryl-CoA
Reductase Inhibitors
ET
ET
ET
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 113
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
STRATÉGIE DE RECHERCHE DE LA LITTÉRATURE (2)
Limites de la recherche
● Type de document : Avis ETS et GPC
● Période : 2015-2018
● Langue : Anglais, Français
Etapes de la recherche
#1 (Statin* OR HMG Co A reductase) AND cardiovascular risk AND diet 30
#2 statin* AND cardiovascular risk 23
#3 Recherche par thématique 1
#4 (((("Cardiovascular Diseases/diet therapy"[Majr] OR "Cardiovascular
Diseases/drug effects"[Majr] OR "Cardiovascular Diseases/prevention and
control"[Majr] )) AND "Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase
Inhibitors"[Majr]) AND ( Dyslipidemias/diet therapy"[Majr] OR
"Dyslipidemias/drug therapy"[Majr] OR Dyslipidemias/prevention and
control"[Majr] )) AND "Dietary Fats"[Majr]
4
#5 Statine" ou "HMG Co A réductase 9
#6 Cardiovascular risk 21
#7 Recherche par thématique 1
#8 Cardiovascular risk 4
#9 Recherche par thématique 2
#10 Cardiovascular risk AND statin 2
#11 Cardiovascular risk prevention 5
#12 Cardiovascular risk prevention 3
#13 Risque cardiovasculaire 1
#14 Cardiovascular Risk prevention 1
#15 Cardiovascular Risk AND statins 1
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 114
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
ANNEXE 3 - AUTORISATION D’ADAPTATION DU SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES NETWORK (SIGN)
De : "BREMNER, Euan (NHS HEALTHCARE IMPROVEMENT SCOTLAND)" <
HYPERLINK "mailto:[email protected]" \t "_blank" [email protected]>
Date : 11 oct. 2018 14:24
Objet : RE: Authorization to adapt SIGN 149 to the Tunisian context
Dear Mouna,
SIGN is willing to grant permission as long as whatever material you use is attributed to SIGN.
Any additional material should be clearly distinguished from the original. Please include the
following text in your publication.
Standard text for reprinted material
(in English and language to be translated into)
This guideline was produced only for NHS Scotland in 2017 by SIGN, and is due for review in
2020. The current status of SIGN guidelines in Scotland is available at HYPERLINK
"http://www.sign.ac.uk" \t "_blank" www.sign.ac.uk. The grant of permission to any other person
or body outside the UK to reprint or otherwise use the SIGN guidelines in any way is given on the
strict understanding that such a person or body is not the intended user of the guidelines and the
guidelines are used entirely at the person’s or body’s own risk. SIGN, Healthcare Improvement
Scotland and NHS Scotland accept no responsibility for any adverse outcomes resulting from such
use.
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 115
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
ANNEXE 4 - Recommandations diététiques pour baisser le LDL-c et améliorer
le profil général des lipoprotéines2
Aliments A préférer A utiliser avec
modération
A consommer
occasionnellement en
quantités limitées
Céréales Céréales
complètes
Pain blanc (raffiné),
pâtes, riz, biscuits et
céréales du petit-déjeuner
Pâtisseries, cakes, tartes,
croissants, viennoiseries
Légumes Légumes crus et
cuits
Pommes de terre Légumes préparés au beurre
ou à la crème ou frits
Légumineuses Lentilles,
haricots, fèves,
petit pois, pois
chiches, soja
Fruit Frais ou surgelés Fruits secs, gelée,
confiture, fruits en
conserve, sorbets,
sucettes glacées, jus de
fruits
Sucre et
sucreries
Sucreries non
caloriques (à
base
d’édulcorant)
Saccharose (sucre blanc,
sucre brun, sucre glace),
miel, chocolat, bonbons
Gâteaux, glaces, fructose,
sodas, nougats…
Viande et poisson Poisson maigre et
gras, volaille sans
peau
Morceaux maigres de
bœuf, d'agneau, de porc
ou de veau, fruits de mer,
crustacés
Charcuteries, saucisses,
salami, bacon, merguez,
hot- dogs, abats, kadid,
osben
Produits laitiers
et œufs
Lait écrémé et
yaourt
Lait demi-écrémé,
fromages peu gras, autres
produits laitiers et œufs
Autres fromages, crème, lait
et yaourt entier
Lipides de
cuisson et
assaisonnements
Vinaigre,
moutarde,
vinaigrette sans
matière grasse
Huile d'olive, huiles de
graines, margarine
allégée, vinaigrette,
mayonnaise, ketchup
Graisses trans et margarines
(il vaut mieux les éviter),
huiles de palme et de coco,
beurre, saindoux, graisse de
bacon, lya, smen
Noix et graines
oléagineuses
Tous non salés (sauf la
noix de coco)
Noix de coco
Mode de cuisson Grillé, cuit à
l’eau ou à la
vapeur
Sauté, rôti Frit
2 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. The Task Force for the Management of
Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).
European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058, Tableau 13, page 3021
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 116
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
ANNEXE 5 - Résumé des mesures de style de vie et des choix alimentaires
sains pour la gestion du risque cardiovasculaire total3
Les recommandations diététiques doivent toujours tenir compte des habitudes alimentaires
locales. Cependant, l'intérêt pour les choix alimentaires sains d'autres cultures devrait être
encouragé.
Une grande variété d'aliments devrait être consommée. L'apport énergétique doit être ajusté
pour prévenir le surpoids et l'obésité.
La consommation de fruits, légumes, légumineuses, noix, aliments à base de céréales
complètes et de poisson (particulièrement gras) doit être encouragée.
Les aliments riches en graisses trans ou saturées (margarines dures, huiles tropicales (de
palme et de coco), viandes grasses ou transformées (charcuteries), bonbons, crème, beurre,
fromages ordinaires) doivent être remplacés par des graisses mono insaturées (huile d’olive
vierge extra) et polyinsaturées végétales) afin de maintenir les graisses trans < 1,0% de
l’énergie totale et les graisses saturées < 10% (< 7% en présence de taux de cholestérol
plasmatique élevés).
La consommation de sel doit être réduite à moins de 5 g/jour en évitant le sel de table et en
limitant le sel de cuisson, et en choisissant des aliments frais ou congelés non salés; de
nombreux aliments transformés et de commodité, y compris le pain, sont riches en sel.
Pour les personnes qui boivent des boissons alcoolisées, une modération doit être conseillée
(< 10 g/jour pour les femmes et < 20 g/jour pour les hommes) et les patients atteints
d'hypertriglycéridémie devraient s'abstenir.
La consommation de boissons et d'aliments contenant des sucres ajoutés, en particulier les
sodas et boissons au jus, devrait être limitée, en particulier pour les personnes en surpoids,
atteintes d'hypertriglycéridémie, de syndrome métabolique ou de diabète.
L'activité physique doit être encouragée et viser à faire de l'exercice régulièrement au moins
30 minutes chaque jour.
La consommation et l'exposition aux produits du tabac doivent être évitées.
La réduction du poids corporel, même modeste (5 à 10% du poids corporel de base), améliore les
anomalies lipidiques et affecte favorablement les autres facteurs de risque CV souvent présents
chez les individus dyslipidémiques.
3 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. The Task Force for the Management of
Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).
European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 117
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
ANNEXE 6 - Guide pour une alimentation équilibrée et saine
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 118
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
Soyez actif
Type d’activité
Renforcez
vos muscles
* Le peu que vous faites est mieux que de ne rien faire. * Commencer avec de petits changements et augmenter
le rythme graduellement. * Même 10 minutes d’activité peuvent être bénéfiques
pour la santé. * Commencez dès aujourd’hui : il n’est jamais trop
tard pour bien faire !
Course Marche
Sport Vélo
Natation
Minutes par semaine
OU
Forte intensité
(respiration
rapide, difficulté
à parler)
Intensité
modérée
(respiration
augmentée,
apte à parler)
OU Combinaison des deux
Gym
Yoga
Transport
de sacs Escaliers
ANNEXE 7 – Bénéfices de l’activité physique
Avantageuse pour la santé
Améliore le sommeil
Maintient le poids santé idéal
Aide à mieux gérer le stress
Améliore la qualité de vie Ré
du
it v
os
risq
ue
s d
e
Que devriez-vous faire ?
Les bénéfices de l’activité physique pour adultes
Restez
moins de
temps assis
Améliorez
l’équilibre
Pour la santé de votre cœur et de
votre esprit
Pour renforcer vos muscles, os et
articulations
Pour réduire vos
risques de chutes
Intense Modérée
TV
Canapé
Ordinateur
INTERROMPRE
LE TEMPS
ASSIS
Dancee
Thai Chi
Pétanque
JOURS PAR
SEMAINE
Diabète type II
Maladies cardiovasculaires
Chutes, dépression et démence
Douleurs articulaires et dorsales
Cancers (colon et sein)
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 119
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
ANNEXE 8 - Equivalence des verres de boissons alcoolisées en unités d’alcool
INEAS-Direction de l’Evaluation des Interventions et des Technologies de Santé 120
Statines, mesures hygiéno-diététiques et prévention cardiovasculaire
ANNEXE 9
▪ Saisine CNAM et lancement du projet : Avril 2018
▪ Relecture en interne du document projet : Juillet 2019
▪ Date d’envoi du document projet aux relecteurs externes : 30 Août 2019
▪ Date d’envoi du draft à la CNAM pour commentaires : 30 Août 2019
▪ Date maximale de réception des commentaires : 10 Septembre 2019
▪ Première revue en interne du document en fonction des commentaires : Septembre 2019
▪ Séminaire de validation du projet : 21/09/2019
▪ Evaluation de la pertinence des commentaires et intégration dans la version finale :
Octobre-Mars 2020
▪ Mise à jour de la partie interventions de sevrage tabagique : Avril 2020
▪ Publication sur le site Web et envoi de l’avis définitif aux parties prenantes du système
de santé : Juillet 2020