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Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico in Piemonte 2010

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Hanno collaborato alla preparazione di questo documento: Dr. Marco BO Dr. Francesco MANA Dr.ssa Silvia SCOFFONE Dr.ssa Michela STILLO Dr. Marco TESTA Scuola di Specializzazione di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di

Torino

Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche, Università degli Studi di

Torino

Prof.ssa Carla M. ZOTTI Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche , Università degli Studi di

Torino

Dr. Fulvio RICCERI HuGeF. (Human Genetics Foundation)

Dott. Enzo FARINA

Dipartimento di Chirurgia A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Molinette

Per corrispondenza contattare: Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche, Università degli Studi di Torino Tel.011 / 6705840; 6705833

Torino 09/05/2014

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Hanno partecipato al sistema di sorveglianza:

AZIENDE SANITARIE LOCALI

Codice struttura

ASL/ASO

Denominazione struttura Denominazione struttura

interna Comune

Referente medico ICI

010007 TO1 OSPEDALE MARTINI TORINO Dott. G Attanasio

D.Barberis S.Fantino G.Zanon

010011 TO2 TORINO NORD EMERGENZA SAN GIOVANNI BOSCO

TORINO Dott.ssa M. Avanzato

L. Pani P.Bianco

010003 TO2 OSPEDALE MARIA VITTORIA Dott. A.Macor

C. Fanton, P. Berto

010030 TO3 OSPEDALE CIVILE "E.AGNELLI"

PINEROLO Dott. P. A. Argentero

A. Laurenti A.Tombotto M.Allochis

010079 TO3 OSPEDALI RIUNITI – A.S.L. 5 - COLLEGNO

OSPEDALE DEGLI INFERMI RIVOLI V. Rolando N. Gentile, P. Desantis M. Campobasso P.Gatti

010079 TO3 OSPEDALI RIUNITI – A.S.L. 5 - COLLEGNO

OSPEDALE CIVILE DI SUSA SUSA B.Viviani

010017 TO4 OSPEDALE CIVICO CHIVASSO

CHIVASSO Dott. A. Girardi

R. Musca, M. Boux

010019 TO4 PRESIDI OSPED. RIUNITI A.S.L. 6 CIRIIE'

PRESIDIO OSPED. RIUNITO SEDE DI CIRIE'

CIRIE` Dott. R. Vallino

M. Bello A. Buono

010023 TO4 OSPEDALI RIUNITI DEL CANAVESE

OSPEDALE CIVILE DI IVREA IVREA Dott. F. Arnoletti

S.Naretto S.Greco

010009 VC OSPEDALE UNICO DEL VERCELLESE

OSPEDALE SANT'ANDREA VERCELLI Dott. S. Gatti

M. Franchino C.Siciliano

010009 VC OSPEDALE UNICO DEL VERCELLESE

OSPEDALE SS PIETRO E PAOLO

BORGOSESIA

010085 BI OSP.DEGLI INFERMI DI BIELLA

BIELLA Dott. F. D'Aloia

M.Sicari C.Frassati

010006 NO OSPEDALI RIUNITI ASL 13 NOVARA

ISTITUTO S.S. TRINITA' - BORGOMANERO

BORGOMANERO Dott. ssa D. Kozel

B. Bacchetta M.L. Zanetti

010006 NO OSPEDALI RIUNITI ASL 13 NOVARA

ISTITUTO S.S. TRINITA' - ARONA

ARONA

010005 VCO OSPEDALI RIUNITI A.S.L. 14

STABILIMENTO OSPEDALIERO CASTELLI

VERBANIA Dott. ssa O. Ossola

L. De Giorgis M.Bignamini

010124 CN1 PRESIDIO A.S.L. 16

OSPEDALE DI MONDOVI' MONDOVI` Dott. ssa M. Rebora

L. Ghiglia;

010124 CN1 PRESIDIO A.S.L. 16

NUOVO OSPEDALE CEVA CEVA

010126 CN1 OSPEDALI RIUNITI ASL 17

OSP. MAGGIORE SS. ANNUNZIATA

SAVIGLIANO L.Liggera

010126 CN1 OSPEDALI RIUNITI ASL 17

OSP. CIVILE DI SALUZZO SALUZZO S:gerbaudo

010120 CN2 OSP. S.LAZZARO-ALBA E S.SPRITO BRA

OSPEDALE CIVICO DI SAN LAZZARO - ALBA

ALBA Dott.ssa V.Venturino

S.Cabutti

010120 CN2 OSP. S.LAZZARO-ALBA E S.SPRITO BRA

OSPEDALE SANTO SPIRITO BRA

BRA M.Rabino

010008 AT OSPEDALI RIUNITI ASL 19

PRESIDIO OSP. CARDINAL G. MASSAIA

ASTI Dott. ssa R. Broda

M. Pozzebon

010015 AL OSPEDALI RIUNITI ASL 21

OSPEDALE S. SPIRITO CASALE MONFERRATO

Dott. ssa P. Costanzo

C. Degiovanni

010165 AL OSPEDALI RIUNITI ASL 22

OSPEDALE SAN GIACOMO NOVI LIGURE L. Bisogni

010165 AL OSPEDALI RIUNITI ASL 22

OSPEDALE CIVILE ACQUI TERME

ACQUI TERME

010166 AL OSPEDALE SS ANTONIO E MARGHERITA

TORTONA A. Pernecco

AZIENDE OSPEDALIERE

010903 A.O. OIRMS S.ANNA OSPEDALE INFANTILE REGINA MARGHERITA

TORINO Dott.G.Guareschi M.Cossu E.Migliore

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010907 A.O. SS. ANTONIO E BIAGIO E C.ARRIGO

OSP.CIVILE SS.ANTONIO E BIAGIO

ALESSANDRIA Dott.ssa Lomolino E.Marino B.Montanari

010908 AZIENDA OSPEDALIERA ORDINE MAURIZIANO DI TORINO

OSPEDALE MAURIZIANO UMBERTO I - TORINO

TORINO Dott. ssa I.Vigna

R.Demartino, S.Bagnato

AZIENDE OSPEDALIERO-UNIVERSITARIE

010901 A.O. S.GIOVANNI BATTISTA TORINO

OSP.S.GIOVANNI BATTISTA MOLINETTE

TORINO Dott.ssa S.Barbaro S.Zozzoli E. Frassinelli D. Filippi G. Finotto M.Gambino L. Ferrero

010904 AZ.SAN.OSPEDALIERA 'S.LUIGI'

ORBASSANO Dott.ssa P. Silvaplana

G.Casazza, A. Lazzarin

010905 AZIENDA OSPED. NOVARA E GALLIATE

OSP. MAGGIORE DELLA CARITA'

NOVARA Dott.ssa M. Tacchini

E. Coppini C.Guenzi

010905 AZIENDA OSPED. NOVARA E GALLIATE

OSPEDALE SAN ROCCO GALLIATE

GALLIATE R Negri

AZIENDE PRIVATE ACCREDITATE O PRESIDI SANITARI EQUIPARATI

010611 VILLA MARIA PIA HOSPITAL TORINO Dott.ssa A. Zeoli

010897 PRESIDIO SANITARIO OSPEDALE COTTOLENGO

TORINO Prof. R. Russo V.Rigobello

Si ringrazia per il prezioso contributo tutto il personale che ha collaborato al sistema di

sorveglianza negli ospedali aderenti all’iniziativa. Senza di loro la redazione di questo

documento non sarebbe stata possibile.

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Abbreviazioni

IO Infezioni ospedaliere

IRI Infection Risk Index

ISC Infezioni del sito chirurgico

ISC Ratio numero di ISC su 100 interventi appartenenti ad una determinata categoria.

ISC Rate numero di ISC per 1000 giorni di sorveglianza post-operatoria.

NHSN National Healthcare Safety Network (USA)

NO Procedura non considerata come intervento chirurgico dall’NHSN

OTH Altri interventi (non inclusi nella lista NHSN)

SSI Surgical Site Infection

SIR rapporto Osservati/Attesi

CCM Centro Nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie

NNIS National Nosocomial Infections Surveillance (USA)

TESSy The European Surveillance System

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control

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Sintesi dei principali risultati

Nell’ambito del sistema nazionale e regionale di sorveglianza delle infezioni del

sito chirurgico (ISC), sono stati raccolti in Piemonte, nel periodo gennaio–

dicembre 2010, dati su 2204 interventi, relativi a 18 categorie chirurgiche, in 27

ospedali.

Nella popolazione sorvegliata il rischio di infezione è risultato pari al 6,76 per

100 interventi, con notevoli differenze in relazione al tipo di intervento.

Il 42,95% delle infezioni è diagnosticato durante la sorveglianza post

dimissione.

Il 26,9% delle infezioni coinvolge i tessuti profondi interessati dall’intervento.

Il 17,5% delle infezioni coinvolge gli organi/ spazi.

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Introduzione

Le infezioni correlate all'assistenza (ICA) costituiscono una grande sfida per i sistemi di salute pubblica, in quanto insieme di condizioni eterogenee sotto il profilo microbiologico, fisiologico ed epidemiologico, con un elevato impatto sui costi sanitari. I loro tassi di incidenza sono indicatori della qualità del servizio offerto ai pazienti ricoverati. Nonostante l’elevato impatto, sia sociale che economico, dovuto alle ICA, i sistemi di sorveglianza e di controllo e le azioni per ridurne gli effetti sono ancora piuttosto disomogenei da paese a paese e fra le regioni italiane. Negli Stati Uniti il NNIS, confluito nel 2005 nel sistema NHSN, ha messo in atto, a partire dal 1970, un sistema di sorveglianza negli ospedali mirato ad individuare situazioni di rischio, su cui intervenire con sistemi di prevenzione e formazione del personale sanitario. Dal 1974 in Europa sono state avviate una serie di iniziative volte ad armonizzare le politiche di controllo delle Infezioni allora definite semplicemente Ospedaliere o Nosocomiali (IO) nei paesi europei. Il progetto di riferimento in questo senso è stato l’Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS), che ha raccolto dati sulle infezioni del sito chirurgico e sulle infezioni nosocomiali in terapia intensiva da numerosi paesi europei, sulla base di protocolli standardizzati di sorveglianza. Attualmente i dati sono rilevati in Europa dal sistema TESSy (The European surveillance system), coordinato dall’ECDC (European Centre for disease Prevention and Control). Nel 2006 il CCm ha promosso e finanziato il progetto interregionale “Prevenzione e controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria, Progetto Inf-Oss", ponendolo tra i propri obiettivi strategici. Il coordinamento del progetto è stato affidato alla Regione Emilia Romagna. Il gruppo di lavoro è stato realizzato con referenti di tutte le Regioni italiane rendendo disponibile un protocollo di sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico (http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/protocollo-sistema-nazionale-di-sorveglianza-delle-infezioni-del-sito-chirurgico-snich-aggiornamento-dicembre-2011) 1 e, dopo la fase di sperimentazione condotta nel 2007, si sta negli ultimi anni consolidando un sistema di sorveglianza nazionale. Negli anni 2004-2005, in Piemonte, è stato effettuato uno studio di incidenza su interventi di ernioplastica, interventi su colon, sigma, retto, interventi di protesi d'anca e di ginocchio. Dal 2008 è stata messa in atto in Piemonte la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico utilizzando il protocollo nazionale. A partire dallo stesso anno è stato implementato l’uso di indicatori al fine di effettuare una valutazione annuale delle risorse strutturali e organizzative presenti e delle attività di sorveglianza, controllo e formazione attivate.

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Uno di questi indicatori richiede la sorveglianza epidemiologica in area chirurgica, con l’obiettivo di descrivere la frequenza delle infezioni del sito chirurgico nelle strutture ospedaliere piemontesi suddividendole per categoria di intervento chirurgico. Grazie a questo sistema di raccolta dei dati le incidenze delle ISC in Piemonte possono essere confrontate con quanto rilevato in Italia dal sistema di sorveglianza Nazionale, dal sistema europeo TESSy e dallo statunitense NHSN per categoria di intervento. Il Protocollo del Sistema Nazionale di Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico è stato aggiornato a novembre 2009 ed a dicembre 2011. E’ opportuno sottolineare che i dati presentati in questo rapporto non si riferiscono ad un campione casuale dei reparti di chirurgia piemontesi, ma ad Aziende che hanno volontariamente deciso di aderire al sistema di sorveglianza; per questo motivo possono non essere rappresentativi della frequenza di infezioni del sito chirurgico in tutta la regione. Per alcuni interventi e classi di rischio, inoltre, la numerosità della popolazione sorvegliata è ancora di dimensioni limitate. Per questi motivi, i dati devono essere interpretati con le opportune cautele. Obiettivo del rapporto è:

1. stimare la frequenza di infezioni del sito chirurgico in diverse Aziende Sanitarie piemontesi, per categorie selezionate di intervento chirurgico;

2. confrontare i dati sulla incidenza di ISC in Piemonte con quanto rilevato a livello europeo dal sistema TESSy e dallo statunitense NHSN.

Il presente rapporto si riferisce agli interventi sorvegliati in Piemonte nel periodo gennaio–dicembre 2010, dagli ospedali che hanno partecipato allo studio.

1 Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm). Sorveglianza, prevenzione e controllo. Infezioni correlate all’assistenza. Sicurezza del paziente: il rischio infettivo (2008-2010). Sistema Nazionale Sorveglianza Delle Infezioni Del Sito Chirurgico – Protocollo. ASSR Emilia-Romagna, Bologna, novembre 2009.

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Sezione 1. Metodi Metodi della sorveglianza

Per assicurare una rilevazione accurata dei dati è stato utilizzato un protocollo di sorveglianza che definisce le categorie di interventi da sorvegliare, le definizioni di caso ed i tempi di follow up, le informazioni da rilevare per ciascun intervento e per ciascuna delle variabili di interesse (diagnosi di infezione del sito chirurgico, classe e tipo di intervento, durata dell’intervento, punteggio ASA, indice di rischio, ecc.). Il protocollo di sorveglianza delle ISC adottato in Italia prevede la rilevazione di dati in modo prospettico per tutti i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici selezionati. La rilevazione dei dati è continuativa e sistematica: sono, inclusi i pazienti che nel periodo di tempo di interesse rispondono ai criteri di inclusione, senza operare alcuna selezione.

Interventi chirurgici inclusi

Per consentire l’analisi dei dati su sottogruppi di popolazione sufficientemente numerosi, il protocollo di sorveglianza nazionale prevede di raccogliere dati ad interventi chirurgici aggregati in categorie di procedure proposte dal sistema NHSN negli Stati Uniti. Nel 2010 sono stati inclusi nella sorveglianza Nazionale:

AMP Amputazione di arti

APPY Appendicectomia

BILI Fegato/Pancreas

CARD Cuore

CBGB Bypass coronarico con incisione di torace e sito

CBGC Bypass coronarico solo con incisione di torace

CHOL Colecistectomia

COLO Colon

CRAN Craniotomia

CSEC Taglio cesareo

FUSN Fusione vertebrale

FX Riduzione aperta di fratture

GAST Stomaco

HER Ernioraffia

HN Testa e collo

HPRO Protesi d’anca

HYST Isterectomia addominale

KPRO Protesi di ginocchio

LAM Laminectomia

MAST Mastectomia

NEPH Nefrectomia

OBL Altri sistema emo-linfatico

OCVS Altri cardiovascolari

OENT Altri ENT

OES Altri sistema endocrino

OEYE Altri occhi

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OGIT Altri digerente

OGU Altri genitourinaro

OMS Altri musculoschelettrici

ONS Altri Sistema nervoso

OOB Altri ostetricia

OPRO Altri protesi

ORES Altri respiratori

OSKN Altri sistema tegumentario

PRST Prostatectomia

SB Piccolo intestino

SKGR Trapianto di cute

SPLE Splenectomia

THOR Torace

TP Trapianti d’organo

VHYS Isterectomia Vaginale

VS Vascolari

VSHN Shunt ventricolari

XLAP Laparotomia

Interventi chirurgici sorvegliati nella Regione Piemonte In Piemonte l’indicazione per la sorveglianza ISC nel 2010 prevedeva che fossero seguiti per 6 mesi gli interventi inclusi nelle categorie CARD, CBGC, CBGB, AAA; nelle aziende in cui l’attività cardiochirurgica non era presente, sono stati sorvegliati gli interventi su colon, sigma e retto. (COLO e REC) Lo stesso sistema poteva essere utilizzato autonomamente dalle aziende su altre categorie di interventi, arricchendo in questo modo le banche dati disponibili. I reparti sede dell’indagine della Regione Piemonte per il 2010 hanno eseguito i seguenti interventi:

BRST Chirurgia della mammella

CARD Chirurgia cardiaca

CBGB Bypass coronarico con incisione di torace e sito

CBGC Bypass coronarico con sola incisione di torace

COLO Chirurgia del colon

CRAN Craniotomia

FUSN Fusione vertebrale

HPRO Protesi di anca

HTTP Trapianto cardiaco

KPRO Protesi di ginocchio

LAM Laminectomia

PACE Chirurgia su Pacemaker

PVBY Bypass vascolare periferico

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REC Chirurgia rettale

SB Chirurgia intestino tenue

VHSN Shunt ventricolare

XLAP laparotomia

OTH Altri interventi non inclusi nella lista NHSN

Sono inclusi sia interventi effettuati in regime di ricovero ordinario che interventi in regime di day-surgery (data di ricovero uguale a data di dimissione).

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Rilevazione dei dati Ogni paziente, sottoposto ad una delle procedure chirurgiche selezionate, viene incluso nella sorveglianza; per ogni procedura sono raccolti dati demografici, utilizzando una scheda raccolta dati unica, ed informazioni relative all’intervento chirurgico (durata dell’intervento, rischio anestesiologico, tecnica dell’intervento, grado di contaminazione del sito chirurgico).

Immagine 1: Maschera XIT versione 010 I pazienti sono monitorati durante il decorso post-operatorio, al fine di identificare l’eventuale insorgenza di una condizione che soddisfi i criteri per la diagnosi di ISC. I criteri per la definizione di infezione del sito chirurgico sono quelli proposti dal CDC nel 1992 e aggiornati el 20082 fatti propri anche dal sistema di sorveglianza europeo HELICS3; sono infezioni che coinvolgono direttamente i tessuti interessati da una procedura chirurgica (area sopra la fascia muscolare, sotto la fascia muscolare o organi / spazi). Per gli interventi chirurgici che non prevedono il posizionamento di protesi, i pazienti devono essere sorvegliati per un periodo di 30 giorni dopo l’intervento. Tutti i pazienti inclusi nella sorveglianza sono monitorati dal momento dell’intervento chirurgico al momento della dimissione dall’ospedale; nel caso di pazienti che rimangano in ospedale

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oltre i 30 giorni attesi di sorveglianza post-intervento la sorveglianza termina al 30° giorno dopo l’intervento, anche se il paziente non è ancora stato dimesso. Quando insorge una infezione del sito chirurgico la sorveglianza termina, anche se tale evento è precedente ai 30 giorni. Se un paziente è stato sottoposto a due incisioni, la sorveglianza dovrà continuare per il sito di incisione che non è stato interessato dall’infezione. Negli interventi con posizionamento di protesi il periodo di sorveglianza deve essere prolungato fino a un anno dall'intervento. Le ASL/ASO nell’effettuare la sorveglianza post-dimissione scelgono le modalità indicate ne protocollo; ciò avviene solitamente tramite contatto telefonico con il paziente.

2: Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am.J Infect.Control 2008;36:309-32 3: Hospital in Europe Link for Infection Control Through Surveillance (HELICS). Surveillance of Surgical Site Infections. Protocol version 9.1. http://helics.univ-lyon1.fr/ . 2004.

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Aspetti organizzativi

Tutti gli ospedali partecipanti alla sorveglianza hanno individuato un coordinatore e hanno adottato il protocollo del Sistema Nazionale Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico (Protocollo dell’ ASSR Emilia-Romagna, Bologna, novembre 2009), ed un metodo unico di raccolta dei dati. Le modalità di archiviazione dei dati è stata uguale per tutti gli ospedali:

è stato utilizzato il software XIT, realizzato dall’ ASSR Emilia-Romagna, reso disponibile per ogni struttura che volesse entrare a far parte della sorveglianza.

Ad ogni ospedale è stato assegnato un codice per accedere al programma inserimento dati.

Nella fase descrittiva del rapporto, gli ospedali sono rappresentati dalle ultime tre cifre del loro codice ISTAT, mentre in fase analitica è stato loro assegnato un codice riservato.

Gli ospedali, alla fine del periodo di sorveglianza, hanno inviato i dati al centro di coordinamento regionale, mediante trasferimento elettronico dei file di dati. Tale centro ha poi provveduto ad inviare i suddetti dati all’ASSR Emilia-Romagna (centro di coordinamento nazionale) per alimentare la base dati nazionale ed europea. I dati nazionali sono resi disponibili sul sito http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/Indice_A...Z/i/infezioni-chirurgia-documenti ed aggiornati su base annuale.

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Misure di incidenza delle infezioni del sito chirurgico L’incidenza di infezioni è il numero di nuove infezioni che occorrono in una definita popolazione durante un determinato periodo di tempo, e può essere espressa come ratio o rate.

ISC Ratio o incidenza cumulativa È il numero di ISC su 100 interventi appartenenti ad una determinata categoria. Tiene in considerazione il fatto che ogni paziente può sviluppare più di una infezione per singolo intervento. L’incidenza cumulativa è la misura usata più frequentemente per misurare l’incidenza di ISC e conosciuta anche come “Procedure specific - rate”. Viene calcolata nel modo seguente:

N. di ISC in una specifica categoria

X 100

N. di interventi in quella categoria

ISC Rate o densità di incidenza È il numero di ISC per 1000 giorni di sorveglianza post-operatoria dei pazienti sottoposti ad una specifica categoria di intervento chirurgico. Tiene in considerazione la popolazione a rischio e la durata della sorveglianza (numero di giorni dalla data dell’intervento alla data dell’ultimo contatto con il paziente).

Le diverse categorie di intervento comportano un diverso rischio di infezione e il confronto semplice fra i rapporti ed i tassi di incidenza osservati in unità operative, che svolgono attività completamente differenti per categoria di intervento, non sarebbe equo (ad esempio non si possono confrontare chirurgie generali a vocazione addominale con chirurgie generali a vocazione senologica, avendo le prime un rischio di base notevolmente superiore alle seconde). Inoltre, nell’ambito di ogni categoria di intervento è importante tener presente le caratteristiche del paziente e il rischio di base della procedura chirurgica. Unità operative che effettuano interventi su pazienti molto gravi ed eseguono operazioni molto complesse hanno un rischio di base più elevato rispetto ad unità operative con attività rivolta a pazienti meno gravi. Esiste un indice che permette di tener conto di queste differenze nel rischio individuale di infezione, denominato Infection Risk Index (IRI). Esso può assumere valori di rischio crescente da M a 0, 1, 2 e 3 e si calcola come somma dei fattori indicati di seguito:

N. di ISC in una specifica categoria X 1000

N. di giorni-paziente nel post-operatorio per quella categoria

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Fattori considerati Somma di:

classe di intervento: intervento contaminato o sporco

punteggio ASA: se superiore a 2

durata dell’intervento: se maggiore del 75° percentile della distribuzione §

1 punto

1 punto

1 punto

Per la chirurgia del colon e le colecistectomie eseguite in laparoscopia, viene sottratto un punto al punteggio IRI calcolato come indicato sopra (se il risultato della somma è -1, la categoria assegnata è “M”)

§ 75° percentile della distribuzione delle durata di intervento in quella specifica categoria, secondo i valori del NNIS ai quali fa riferimento anche il protocollo HELICS

Ad esempio, un paziente con intervento sul colon e con IRI uguale a 3 è a maggior rischio di sviluppare una infezione rispetto ad un paziente sottoposto allo stesso intervento sul colon, ma con IRI uguale a M. Al fine di confrontare in modo equo l’incidenza delle infezioni nelle differenti realtà, ratio e rate vengono calcolati nell’ambito di ciascuna categoria di intervento per ciascun valore di IRI.

Rapporto osservato atteso (SIR)

Utilizzando una standardizzazione indiretta (metodo proposto dal NHSN), si calcola il numero di infezioni attese (E) per ogni categoria di intervento chirurgico. Il rapporto O/E (SIR) viene utilizzato come indicatore per confrontare i rapporti ed i tassi di incidenza osservati per categoria di intervento. Se il valore del rapporto è superiore a 1, ciò significa che il numero di infezioni osservate in una determinata regione/unità è superiore allo standard considerato (statunitense, europeo o italiano); se è uguale a 1, vuol dire che la frequenza di infezioni osservata è uguale a quella attesa; se inferiore a 1, significa che la frequenza di infezioni osservata è inferiore all’atteso.

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Sezione 2. Partecipazione alla Sorveglianza Nel periodo gennaio– dicembre 2010 sono stati raccolti in 27 ospedali del Piemonte dati su 2204 interventi relativi a 18 categorie chirurgiche (Tabella 1). Gli interventi classificati come NO (procedure non considerate come intervento chirurgico dall’NHSN) e come NU (procedure con codice non compreso nell’ICD-9-CM) sono stati esclusi dall’analisi. Tabella 1. Partecipazione alla sorveglianza. Categoria e numero di interventi sorvegliati distribuiti per ospedale.

BRST

CARD

CBGB

CBGC

COLO

CRAN

FUSN

HPRO

HTP

KPRO

LAM

OTH

PACE

PVBY

REC

SB

VSHN

XLAP

TOT (%)

P01

47 3 1 51 (2.31)

P02

51 6 1 58 (2.63)

P03

73 1 29 5 108 (4.90)

P04

59 13 25 27 7 131 (5.94)

P05

62 17 79 (3.58)

P06

51 5 2 14 72 (3.27)

P07

31 5 36 (1.63)

P08

50 5 55 (2.50)

P09

49 3 52 (2.36)

P10

48 2 50 (2.27)

P11

43 9 52 (2.36)

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P12

30 5 1 36 (1.63)

P13

44 1 28 2 1 76 (3.45)

P14

14 26 40 (1.81)

P15

1 49 46 96 (4.36)

P16

32 24 13 69 (3.13)

P17

145 5 47 197 (8.94)

P18

24 24 (1.09)

P19

96 96 (4.36)

P20

40 19 59 (2.68)

P21

51 186 29 24 290 (13.16)

P22

44 39 9 7 99 (4.49)

P23

134 134 (6.08)

P24

15 45 10 70 (3.18)

P25

38 19 13 20 21 111 (5.04)

P26

27 2 29 (1.32)

P27

28 6 34 (1.54)

TOT (%)

15 0.68

458 20.78

73 3.31

106 4.81

840 38.11

59 2.68

13 0.59

305 13.84

1 0.05

61 2.77

25 1.13

56 2.54

2 0.09

1 0.05

175 7.94

6 0.27

7 0.32

1 0.05

2204 (100)

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Sezione 3. Qualità delle informazioni Le tabelle 2a e 2b riportano il numero di record con dati mancanti per le informazioni

oggetto di analisi, rispettivamente divisi per presidio ospedaliero e per categoria

d’intervento. In 306 record non è stato possibile calcolare l’IRI perché non è stato

indicato l’ASA. In 27 record non è stata inserita la data di fine follow-up, il che ha reso

impossibile utilizzarli per il calcolo della densità di incidenza (Rate). In 49 record manca

la data di dimissione, in 76 lo stato alla dimissione, in 1 l’urgenza dell’intervento ed in

25 la profilassi antibiotica peri-operatoria.

Per la chirurgia del colon indicare la modalità di intervento è di grande interesse perché

per gli interventi eseguiti in laparoscopia viene sottratto un punto al punteggio IRI; per

55 interventi non è stato possibile calcolare l’IRI.

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Tabella 2a . Qualità e completezza delle informazioni. Numero di record con dati mancanti per struttura.

CODICE STRUTTURA

P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P25 P26 P27 TOT

Data dimissione 5 3 5 1 18 1 3 1 6 1 4 1 49

Data fine follow-up 7 2 1 7 8 2 27

ASA score 1 6 51 1 2 2 11 1 7 5 105 2 36 9 43 17 7 306

Stato alla dimissione

1 4 5 4 5 8 2 25 1 7 2 1 2 1 5 3 76

Urgenza 1 1

Profilassi Antibiotica

1 3 1 2 1 4 2 2 5 1 1 2 25

Tabella 2b . Qualità e completezza delle informazioni. Numero di record con dati mancanti per categoria d’intervento.

CATEGORIA INTERVENTO BRST CARD CBGB CBGC COLO CRAN FUSN HPRO KPRO LAM OTH PACE REC SB VSHN TOT

Data dimissione 4 2 2 30 4 3 4 49

Data fine follow-up 9 2 1 2 6 2 2 1 1 1 27

ASA score 110 7 29 47 22 5 48 8 7 14 5 1 3 306

Stato alla dimissione 2 21 2 2 30 2 8 1 8 76

Urgenza 1 1

Profilassi Antibiotica 1 1 1 14 1 1 1 1 1 3 25

21

Sezione 4. Risultati Caratteristiche delle infezioni del sito chirurgico. Sono stati esclusi dalle successive elaborazioni descrittive gli interventi la cui numerosità totale era inferiore alle 10 Durante il periodo considerato sono state riportate 149 infezioni del sito chirurgico. Il 57,05% delle infezioni è stato rilevato durante il ricovero in Ospedale. Tabella 3. Numero assoluto e percentuale di infezioni diagnosticate durante il ricovero e post dimissione, stratificati per categoria di intervento.

Questi dati mostrano come un adeguato sistema di sorveglianza post dimissione permetta di individuare più del 40% delle ISC migliorando sia la qualità dell’assistenza fornita che la completezza dei dati su cui basare eventuali interventi preventivi.

Categoria NHSN

Totale interventi

Infezioni durante ricovero

% Infezioni

post dimissione

% Totale

infezioni

CARD 458 16 51.6% 15 48.4% 31

CBGB 73 1 25% 3 75% 4

CBGC 106 2 40% 3 60% 5

COLO 840 47 61% 30 39% 77

HPRO 305 3 75% 1 25% 4

OTH 56 2 50% 2 50% 4

REC 175 14 60,9% 9 39.1% 23

XLAP 1 0 0% 1 100% 1

TOTALE 2014 85 57,05% 64 42,95% 149

22

Tabella 4. Durata della degenza post-operatoria degli interventi non associati ad infezione del sito chirurgico, stratificata per categoria di intervento

Numero interventi

Totale giorni ricovero

Durata ricovero (giorni)

Minimo Media Massimo

BRST 15 42 1.0 2.8 6.0

CARD 427 4558 0 10.8 97.0

CBGB 69 867 2 12.9 8.0

CBGC 101 1098 4.0 11.1 54.0

COLO 763 8812 0 12.0 124.0

CRAN 59 441 1.0 7.5 56.0

FUSN 13 147 2 12.3 52.0

HPRO 301 2693 0 9.0 312.0

HTP 1 1 1 1 1

KPRO 61 469 4.0 7.7 27.0

LAM 25 133 2 5.3 12.0

OTH 52 729 1.0 14.6 103.0

PACE 2 7 3.0 3.5 4.0

PVBY 1 2 2.0 2.0 2.0

REC 152 1747 1.0 11.7 38.0

SB 6 71 5.0 11.8 28.0

VSHN 7 74 2.0 10.6 32.0

Tabella 5. Durata della degenza post-operatoria degli interventi associati ad infezione del sito chirurgico, stratificata per categoria di intervento.

Categoria NHSN

Numero infezioni

Totale giorni ricovero

Durata ricovero (giorni)

Minimo Media Massimo

CARD 31 671 5.0 22.4 51.0

CBGB 4 65 2.0 16.3 43.0

CBGC 5 42 7.0 8.4 11.0

COLO 77 1393 5.0 19.1 79.0

HPRO 4 24 7.0 8.0 10.0

OTH 4 126 3.0 42.0 113.0

REC 23 555 8.0 25.2 87.0

XLAP 1 52 52.0 52.0 52.0

23

Tabella 6. Distribuzione delle infezioni per categoria di intervento e per Ospedale.

Codice Ospedale

P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P25 P26 P27 TOTALE

(%)

Categoria NHSN

Totale interventi 51 58 108 131 79 72 36 55 52 50 52 36 76 40 96 69 197 24 96 59 290 99 134 70 111 29 34

2204*

CARD 458 11 12 3 3 2

31

(20,81)

CBGB 73 3 1

4

(2,68)

CBGC 106 2 3

5

(3,36)

COLO 840 7 3 1 7 7 3 3 5 3 5 1 3 1 2 5 11 4 2 2 2

77

(51,68)

HPRO 305 1 1 1 1

4

(2,68)

OTH 56 1 3

4

(2,68)

REC 175 2 1 2 3 13 2

23

(15,44)

XLAP 1 1

1

(0,67)

TOTAL 2014** 7 4 1 1 9 7 4 3 5 3 7 2 14 4 5 1 15 2 3 8 25 5 3 4 3 2 2 149

(100)

* numero totale degli interventi sorvegliati nei presidi nei quali sono state rilevate infezioni ** numero totale degli interventi sorvegliati per categoria

24

Il 26,9% delle infezioni coinvolge i tessuti profondi e il 17,5% gli organi/spazi. Tabella 7. Distribuzione delle infezioni per categoria di intervento e per sede.

Categoria NHSN

Sede dell’infezione

superficiale

profonda

organo/spazio

TOTALE

CARD 13 7 11 31

(%) (41,9%) (22,6%) (35,5%) (100%)

CBGB 4 0 0 4

(%) (100%) - - (100%)

CBGC 5 0 0 5

(%) (100%) - - (100%)

COLO 51 19 7 77

(%) (66,2%) (24,7%) (9,1%) (100%)

HPRO 2 2 0 4

(%) (50%) (50%) - (100%)

OTH 1 1 2 4

(%) (25%) (25%) (50%) (100%)

REC 7 11 5 23

(%) (30,4%) (47,8%) (21,7%) (100%)

XLAP 0 0 1 1

(%) - - (100%) (100%)

TOTAL 83 42 28 149

( %) (55,7%) (26,9%) (17,5%) (100%)

25

Incidenza di infezione: incidenza cumulativa (ratio) e densità di incidenza (rate) Il rischio complessivo di infezione del sito chirurgico è pari al 6,76%.

Il rischio di infezione varia nelle diverse categorie e in funzione della presenza di fattori

di rischio: un paziente sottoposto ad intervento di protesi d’anca ha un rischio di

infezione pari all’ 1.31%; un paziente sottoposto a chirurgia del retto ha un rischio di

infezione pari al 13.14%.

Il numero di procedure, il periodo di sorveglianza e l’incidenza di infezioni per categoria

di intervento e per IRI è mostrato nella Tabella 8.

I rapporti ed i tassi di incidenza sono stati calcolati solo per le categorie NHSN con un

numero di interventi superiore a 50 per categoria e per interventi in cui erano presenti

infezioni.

26

Tabella 8. Incidenza infezioni del sito chirurgico per categoria e per IRI.

A B D Ratio Rate

N_Infezioni N_procedure G_di_sorv A/B*100 95% IC A/D*1000 95 %ºIC

CARD n.d 9 110 20648 8,18 (7,70-8,67) 0,43 (0,06-0,80)

0 0 24 2946 - - - -

1 9 243 46605 3,75 (3,60-3,90) 0,20 (0,08-0,30

2 13 81 8065 17,32 (16,34-18,32) 1,61 (0,56-2,66)

3 0 0 - - - - -

TOTAL 31 458 78264 6,77 (4,64-9,47) 0,40 (0,27-0,56)

CBGB n.d. 1 7 734 14,29 (4,49-24,08) 1,36 (0-11,70)

0 0 0 - - - - -

1 3 49 6272 6,38 (5,36-7,40) 0,48 (0-1,39)

2 0 17 1911 - - - -

3 0 0 - - - - -

TOTAL 4 73 8917 5,48 (1,51-13,44) 0.45 (0,12-1,15)

CBGC n.d. 1 29 5137 3,45 (2,21-4,68) 0,19 (0-1,13)

0 0 3 88 - - - -

1 3 63 5203 4,76 (4,10-5,43) 0,57 (0-1,32)

2 1 11 1247 9,09 (3,97-14,21) 0,80 (0-5,84)

3 0 0 - - - - -

TOTAL 5 106 11675 4,72 (1,55-10,67) 0,43 (0,14-0,99)

COLO n.d. 4 55 1310 7,27 (6,34-8,20) 3,05 (1,09-5,02)

-1 1 32 806 3,13 (2,06-4,19) 1,24 (0-3,40)

0 15 225 5749 6,67 (6,45-6,88) 2,61 (2,16-3,05)

1 30 318 8149 9,43 (9,25-9,61) 3,68 (3,31-4,05)

2 21 178 4339 11,80 (11,44-12,15) 4,84 (4,08-5,60)

3 6 31 727 19,35 (16,86-21,85) 8,25 (2,53-13,97)

TOTAL 77 840 21080 9,17 (7,30-11,32) 3,65 (2,88-4,56)

REC n.d. 0 8 169 - - - -

0 5 53 1271 9,43 (8,35-10,51) 3,93 (1,61-6,24)

1 5 67 1656 7,46 (6,69-8,23) 3,01 (1,41-4,62)

2 10 43 963 23,25 (21,23-25,18) 10,38 (5,76-15,00)

3 3 4 72 75 (53,78-96,21) 41,66 (0-139.58)

TOTAL 23 175 4131 13,14 (8,53-19,07) 5,57 (3,53-8,35)

HPRO n.d. 0 48 15921 - - - -

0 2 144 47781 1,41 (1,25-1,57) 0,04 (0-0,13)

1 2 105 33389 1,92 (1,66-2,18) 0,06 (0-0,20)

2 0 8 2538 - - - -

3 0 0 - - - - -

TOTAL 4 305 81170 1,31 (0,36-3,32) 0,05 (0,01-0,13)

TOTAL 144 1957 205240 7,36 (6,24-8,61) 0,70

(0,59-0,83)

27

Variazione nei tassi di infezione e confronto con standard di riferimento.

Le tabelle 9A, 9B e 9C riportano i SIR (rapporto tra infezioni osservate ed infezioni

attese) stratificati per categoria di intervento, calcolati sulla base degli ISC ratio NHSN

(statunitensi), ECDC (europei) e SNICh (italiani).

Le tabelle 9D e 9E presentano i SIR calcolati sulla base degli ISC rate rispettivamente

di ECDC e SNICh. Tutti gli interventi per i quali il SIR è sopra (o sotto) il valore 1 ed i

limiti di confidenza non contengono il valore 1 (in grassetto nelle tabelle) sono

interventi per i quali la frequenza di infezioni osservata è maggiore (o minore) rispetto

allo standard di confronto.

I dati riportati nelle tabelle mostrano come per alcune tipologie di intervento il numero di

infezioni osservate sia significativamente superiore allo standard di riferimento. Queste

osservazioni risultano essere particolarmente rilevanti per gli interventi su colon, retto e

card con un’ incidenza cumulativa significativamente aumentata rispetto ai dati di

riferimento NHSN (tab 9A)

28

Tabella 9A. SIR per categoria di intervento, calcolati sulla base dei dati NHSN (ratio).

INFEZIONI OSSERVATE NHSN

RATIO INFEZIONI ATTESE SIR 95% I.C.

BRST 0/15 2.26 0.34 0 0-10.79

CARD 31/458 1.29 5.90 5.25 3,57-7,46

CBGB 4/73 2.94 2.15 1.86 0,50-4,76

CBGC 5/106 1.59 1.68 2.98 0.96-6.94

COLO 77/840 5.56 46.70 1.65 1.3-2.06

CRAN 0/59 2.61 1.54 0 0-2.38

FUSN 0/13 1.54 0.20 0 0-18.34

HPRO 4/305 1.27 3.87 1.03 0.28-2.65

HTP 0/1 3.28 0.03 0 0-122.27

KPRO 0/61 1.17 0.71 0 0-5.17

LAM 0/25 1.02 0.25 0 0-14.67

PACE 0/2 0.44 0.01 0 0-366.81

PVBY 0/1 6.71 0.07 0 0-52.40

REC 23/175 7.37 12.90 1.78 1.13-2.67

SB 0/6 6.09 0.36 0 0-10.19

VSHN 0/7 5.61 0.39 0 0-9.40

XLAP 1/1 2.02 0.02 50 0.65-278.19

29

Tabella 9B. SIR per categoria di intervento, calcolati sulla base dei dati ECDC (ratio).

INFEZIONI OSSERVATE ECDC

RATIO INFEZIONI ATTESE SIR 95% I.C.

CBGB+CBGC 9/179 3.3 5.91 1.52 0.69-2.89

COLO+REC 100/1015 9.7 98.45 1.02 0,82-1,23

HPRO 4/305 1.2 3.66 1.09 0.29-2.80

KPRO 0/61 0.8 0.49 0 0-7.49

LAM 0/25 1.3 0.32 0 0-11.46

Tabella 9C. SIR per categoria di intervento, calcolati sulla base dei dati SNICh (ratio).

INFEZIONI OSSERVATE SNICh

RATIO INFEZIONI ATTESE SIR 95% I.C.

BRST 0/15 1.7 0.25 0 0-14.67

CARD 31/458 6.02 27,57 1.12 0,76-1,60

CBGB 4/73 5.5 4.01 1.00 0.27-2.55

CBGC 5/106 8.6 9.12 0.55 0.18-1.28

COLO 77/840 8.2 68.88 1.12 0.88-1.4

CRAN 0/59 0.2 0.12 0 0-30.57

HPRO 4/305 1.3 3.96 1.01 0.27-2.59

KPRO 0/61 1.3 0.79 0 0-4.64

LAM 0/25 0.9 0.22 0 0-16.67

PVBY 0/1 8.5 0.08 0 0-45.85

REC 23/175 7.4 12.95 1.78 1.13-2.67

SB 0/6 8 0.48 0 0-7.64

XLAP 1/1 3.2 0.03 33.33 0.44-185.46

30

Tabella 9D. SIR per categoria di intervento, calcolati sulla base dei dati ECDC (rate).

INFEZIONI OSSERVATE ECDC

RATE INFEZIONI ATTESE SIR 95% I.C.

CBGB+CBGC 9/20592 1,8 37,06 0,24 0,11-0,46

COLO+REC 100/25211 6,4 161,35 0,62 0,50-0,75

HPRO 4/81170 0,5 40,58 0,1 0,03-0,25

KPRO 0/20727 0,2 4,14 0 0-0,89

LAM 0/658 1 0,66 0 0-5,56

Tabella 9E. SIR per categoria di intervento, calcolati sulla base dei dati SNICh (rate).

INFEZIONI OSSERVATE SNICh

RATE INFEZIONI ATTESE SIR 95% I.C.

BRST 0/442 1,1 0,48 0 0-7,64

CARD 31/78264 0,26 20,34 1,52 1,03-2,16

CBGB 4/8917 2 17,83 0.22 0,06-0,57

CBGC 5/11675 3,2 37,36 0,13 0,04-0,31

COLO 77/21080 4,7 99,07 0,78 0,61-0,97

CRAN 0/1690 0,1 0,17 0 0-566,11

HPRO 4/81170 0,04 3,24 1,23 0,33-3,16

KPRO 0/20727 0,04 0,83 0 0-4,42

LAM 0/658 0,8 0,53 0 0-6,92

PVBY 0/30 2,8 0,84 0 0-4,37

REC 23/4131 4,8 19,83 1,16 0,73-1,74

SB 0/132 5,7 0,75 0 0-4,89

XLAP 1/4 2,6 0,01 100 1,3-556,39

31

I dati di SIR per il Piemonte confermano una situazione di rischio aumentato solo per gli

interventi su retto rispetto ai dati nazionali SNICh (tab 9C). Il valore di SIR risulta

essere significativamente più basso per gli interventi sul colon in Piemonte rispetto al

dato nazionale.

Questi dati devono esse valutati alla luce del fatto che mentre i sistemi di sorveglianza

nazionale ed europeo stabiliscono a priori una durata di 30 giorni per la sorveglianza

delle ISC (oppure di 365 giorni quando viene posizionata una protesi) il sistema NHSN

non definisce una precisa della durata del follow-up. Pertanto è possibile che i valori di

incidenza cumulativa osservati a livello regionale siano superiori rispetto ai dati NHSN

a causa della maggior durata del follow-up dal momento che, come riportato in Tab. 3,

quasi il 43% delle infezioni sono state diagnosticate dopo la dimissione dalle struttura

ospedaliera.

32

In Figura 1 sono indicati gli ISC ratio osservati per diverse categorie di intervento in

Piemonte nell’anno 2010.

Figura 1

Nelle figure n° 2-8 sono rappresentati gli ISC ratio osservati per singole categorie

d’intervento (con i rispettivi I.C. al 95%) stratificati per Presidio ospedaliero e confrontati

con il dato regionale del Piemonte osservato nell’anno 2010. I grafici sopra riportati

mostrano come in Piemonte gli interventi maggiormente correlati al rischio di sviluppare

un’ infezione siano quelli sul retto e sul colon raggiungendo un valore di incidenza

cumulativa rispettivamente pari al 13,14 ed al 9,17%. Tuttavia stratificando i valori per

singolo Presidio, si può notare come alcune Strutture Ospedaliere raggiungano valori di

ratio ben al di sotto della media regionale.

Stesso discorso si può fare per le infezioni correlate agli interventi di tipo CARD dove,

seppur mostrando una incidenza cumulativa media regionale del 6,77%, si possono

osservare differenze significative fra le varie Strutture che hanno preso parte alla

sorveglianza.

33

Figura 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

P13 P17 P19 P23 P25 Piemonte

ISC ratio

aziende sanitarie

CARD

Figura 3

0

10

20

30

40

50

60

ISC ratio

aziende sanitarie

COLO

34

Figura 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

P12 P14 P21 P22 Piemonte

ISC ratio

aziende sanitarie

HPRO

Figura 5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

P05 P07 P11 P20 P21 P24 Piemonte

ISC ratio

aziende sanitarie

REC

35

Figura 6

0

5

10

15

20

25

30

P15 P25 Piemonte

ISC ratio

aziende sanitarie

CBGB

Figura 7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

P15 P17 Piemonte

ISC ratio

aziende sanitarie

CBGC