Polmonite da Legionella:aspetti epidemiologici, diagnostici e

terapeutici

Fredy SuterBergamoBergamo

SIMIT 2011 La Maddalena

Legionella

- Batterio gram negativo,aerobio

- 50 specie note;70 sierogruppiL.pnemophila + 17speciepatogeneL.pnemophila + 17speciepatogene

- Sopravvive e cresce nell’acquae in ambienti umidi e caldi

- Protozoi e batteri nefavoriscono la crescita

- Penetra e si moltiplica nelle- cellule; produce tossine

Legionella nell’uomo

Legionella pneumophila viene identificata nel 1976 in corso di una epidemia in un hotel di Philadelphia che ospitava la “July 4th American Legion Celebration”

• 221 delegati ammalati• 34 decessi• ritrovata nellebiopsiepolmonari e negli impianti di • ritrovata nellebiopsiepolmonari e negli impianti di

raffreddamento

Oggi:2-9% delle polmoniti di comunità~ 10% delle polmoniti ospedaliere o in case di riposo

EWGLI (editor). (2009). About Legionnaires' DiseasesThe European Working Group for Legionella Infections. http://www.ewgli.org/data/factsheets/about_ld.htm#Outbreaks

Legionellosi in USA

�32.000 casi dal 1995 al 2005.

� circa 2000 casi / anno

� 18.000 persone ospedalizzate con oltre 4000 decessi

The European Working Group for Legionella Infections. .EEWGLI (editor). (2009). About Legionnaires' Disease . http://www ewgli.org/data/factsheets/about_ld.htm#Outbreaks

Legionellosi in USA (1990-2005)

Neil and al.: CID 2008

Strutture sanitarie con infezioni nosocomiali da Legionella nello stato

di New York 2001-2005

Year Long Term Care Hospitals

2001 3 22001 3 2

2002 2 7

2003 6 6

2004 7 5

2005 11 14

Total 29 34

Neil and al.: CID 2008

Casi di Legionella in Italia

ANNO CASI

2001 335

2005 8692005 8692006 9232007 8622008 11892009 1200

Notiziario Istituto Superiore di Sanità settembre 2010www.legionellaonline.it

Ecoambiente di Legionella

ACQUA !!

� Laghi, stagni, corsi d’acqua, pozzi…� Piscine, fontane…� Piscine, fontane…� Condutture di distribuzione dell’acqua…� Impianti di condizionamento� Terriccio inquinato ( L.longbeachae)

Botet, Yu et al. 2009 Clinical manifestation and diagnosis of Legionella Infection www.uptodate.com

Possibili fonti di esposizione

�Acqua potabile�Acqua piovana?� Vapori�Aereosol in genere� Lavaggi di sondini nasogastrici� Manipolazioni del tratto respiratorio superiore� Manipolazioni del tratto respiratorio superiore

NON TRASMISSIONE DA UOMO A UOMO !!

Botet, Yu et al. 2009 Clinical manifestation and diagnosis of Legionella Infection.www.uptodate.com

Impianti idrici e Legionella

Condutture di acqua (25-45C °)

� Acqua dei rubinetti, docce, vasche per idromassaggi ecc.

� Tubature di acqua(calda) a fondo cieco”, cisterne� Tubature di acqua(calda) a fondo cieco”, cisternedi acqua

� Impianti di condizionamento (cooling towers)

.

tubi

Fattori di rischioEtàTabagismoPatologie polmonari cronicheImmunodepressione: - terapia antirigetto

- steroidi - terapia con anti-TNF- neoplasie- neoplasie

Neutropenia LeucemiaHIV

Degenza in strutture sanitarie.OSHA (editor). (2007). LEGIONNAIRES' DISEASE: QUESTIONS AND ANSWERS.U.S. Department of Labor Occupational Safety &.Health Administration.http://www.osha.gov/dts/osta/otm/otm

Legionellosi

DEFINIZIONE

Legionellosi = Infezione da Legionella.

Due sindromi cliniche:

1. Legionella Pneumonia( “Malattia dei Legionari”).

2. Pontiac Fever.

- Sporadicamente infezioni della cute o extrapolmonari.

Legionella Pneumonia

Legionella Pneumonia:Onset 2-18 giorni dopo il contagio� Sintomi e segni principali:

• Polmonite moderata o severa con infiltrati • Febbre• Febbre• Tosse non produttiva• Turbe gastroenteriche• Turbe del sensorio• Iponatremia• Disfunzione epatica e/o renale

�Letalità: 5-20% (Terapia ritardata!)

Polmonite:frequenza dei sintomi

• Tosse 41-92%• Brividi 27-42%• Febbre> 38.8°C 88-90%• Dispnea 25-62%• Mio-artralgie 20-40%

Botet, Yu et al. 2009 Clinical manifestation and diagnosis of Legionella Infection www.uptodate.com

• Mio-artralgie 20-40%• Diarrea 21-50%• Nausea/vomito 8-49 %• Turbe neurologiche 4-53 %• Toracoalgie 13-53%

Rx torace

Riscontri costanti ma non patognomonici:

• Infiltrato unilobare

• Infiltrati multifocali

• Interstiziopatia

• Versamento pleurico• Versamento pleurico

Tass et al.: Chest 2000

Pontiac FeverPontiac Fever

“Esposizione”a Legionella nell’ospite immuno competentePrima epidemia in Pontiac, Michigan nel 1968

�Primi sintomi dopo ore dall’esposizione.�Sintomi comuni: febbre, malessere, mialgie, e cefalea�Sintomi comuni: febbre, malessere, mialgie, e cefalea�Remissione spontanea e breve durata (2-5 gg)

Diagnosi:�Sintomi clinici e indagini sierologiche.�Antigene urinario spesso indosabile.

Botet, Yu et al. 2009 Clinical manifestation and diagnosisof Legionella Infection www.uptodate.com

Malattie Infettive - Bergamo

21 casi di Legionella Pneumonia (2000 -2009)• Maschi 16• Età media 63a (35-86)• Ter. con chinoloni 20• Ter. con macrolidi 3• Ter. con macrolidi 3• Letalità in ospedale 0/21

Fattori di rischio : -Trapianto 4-Epatiti croniche 4-BPCO 4-Cardiopatia 3-Linfomi 2 -Artrite reum. 1

Diagnosi: 1) sierologia

☺ PRO• Consente studi retrospettivi• Test IFA puo’ evidenziare IgM• Molti kits evidenziano L. pneumophila

sierogruppi 1-6 sierogruppi 1-6

� CONTRO• Richiede settimane per una diagnosi.• IFA ha una bassa specificità• Singoli titoli positivi possono essere

fuorvianti!• Evidenzia solo Ab per i sierogruppi 1-6

2) Antigene urinario

☺ PRO

• Alta sensibilità (80-90%); alta specificità (~100%)

• Risultati rapidi ( poche ore)

� CONTRO• L’eliminazione urinaria puo’ durare per mesi dopo

l’infezione

• Identificano solo L. pneumophila 1 ( alcuni test anche il 3 )

• Pazienti anurici

3) Coltura (sputo)

☺ PRO

• “Gold Standard” – Diagnosi di certezza.

• Consente studi epidemiologici - ambientali

� CONTRO

• Terreni di coltura specifici: BCYE agar

• Richiede 5/7 gg per la crescita

• Infezione intracellulare: espettorazione scarsa.

4) PCR

PCR:

• Non disponibile su larga scala

• Di possibile interesse clinico.

• Da usare con prudenza per studiambientali

Terapia

Antibiotici ad attività intracellulare:�Macrolidi (azitro-claritromicina)�Fluorchinoloni (levo-moxifloxacina)�Tetracicline (doxiciclina)�Cotrimoxazolo?�Cotrimoxazolo?

� Chinolonici e macrolidi mostranoefficacia similare

� Preferibile inizialmente terapia e.v.� Ritardi di terapia compromettono

l’outcomeCDC (Editor). 2008. Patient Facts: Learn More about Legionnaires' diseaseCenters for Disease .Control and Prevention : http://www.cdc.gov/legionella/patient_facts.htmRathore, M. H. (2009). Legionella Infection: Treatment & Medication.Emedicine : http://emedicine.medscape.com/article/965492Botet,You et al. Legionellosis 2011www,uptodate.com

Prevenzione e controllo in Lombardia

1. Sorveglianza e flussi informativi

2. Interventi su strutture, impianti per prevenzione e controllo:

-distribuzione dell’H20 calda-distribuzione dell’H20 calda-condizionatori-idro/aereosol terapia

3. Modalità di prelievo e gestione dei campioni

DDG Sanità regione Lombardia n°1751 24 febbraio2009

Controllo della contaminazione dell’H2O nelle condutture idriche

Legionella assente o CFU < 100/L

� Shock termico� Ionizzazione rame-argento� Perossido di idrogeno/ozono� CLORAZIONE

- biossido di cloro- monocloramina Legionellosis 2011

www.uptodate.com

Prospettive

� Non evidenza di resistenza agli antibiotici

�Per la sua capacita’ di sopravvivere nell’ambienteLegionella pneumophila non è eradicabile

� Il trattamento antibiotico è efficace, ma sononecessarie strategie di prevenzione

� Le infezioni nosocomiali possono essere ridotte

� Puo’ diventare una malattia del tempo libero o dei“giovani” pensionati?