sÜrg İssÉgi teend İk lÉgÚti kÓrkÉpekben...a sz ŐkÜlet helyÉnek És mÉrtÉkÉnek a...
TRANSCRIPT
SÜRGİSSÉGI TEENDİKLÉGÚTI KÓRKÉPEKBEN
Dr. Kovács LajosSE. I. sz. Gyermekklinika
SÜRGİSSÉGI BEAVATKOZÁSTÍGÉNYL İ KÓRKÉPEK
FELSİ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓK
STATUS ASTHMATICUS
BRONCHIOLITIS
ACUT RESPIRÁCIÓS DISTRESS SZINDRÓMA
A FELSİ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓK OKAI
CHOANÁLIS ATRESIALARYNGOTRACHEITISEPIGLOTTITISADENOTONSILLÁRIS HYPERPLASIARETROPHARYNGEÁLIS ABSCESSUSMACROGLOSSIA, MICROGNATHIAANGINEUROTICUS OEDEMALÉGÚTI ÉGÉSLARYNGOSPASMUSHANGSZALAG PARESISLÉGÚTI IDEGENTEST
A SZŐKÜLET HELYÉNEK ÉSMÉRTÉKÉNEK A MEGÍTÉLÉSE
A LÉGZÉSI NEHEZÍTETTSÉG KEZDETE ÉS LEFOLYÁSA
STRIDOR JELLEMZ İI
TESTHELYZET, ALVÁS, SÍRÁS, TÁPLÁLKOZÁS HATÁSA
LÁZ, NYELÉSI NEHEZÍTETTSÉG, FÁJDALOM JELENLÉTE
KÖHÖGÉS JELLEGE
LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS/CROUP/
1-5 éves kor/csecsemıkorban gondolni kell anatómiai háttérre/
PIV-1, RSV, influenza A,B,adeno-, rhino-, enterovírus, Mycoplasma
allergiás háttér ritka
LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS/CROUP/
0 1 2
Stridor nincs inspir. in-, expir.Köhögés nincs rekedt ugatóLégzésvolumen normál csökkent erısen csökkentOrrszárnyi légzés nincs van vanMellkasi retrakció nincs juguláris juguláris, subcostalisCyanosis nincs szobalevegın 40% O2 mellett
Enyhe croup 1-2 pontMérsékelten súlyos croup 3-5 pontSúlyos croup > 6 pont
LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS/CROUP/ KEZELÉSE
Enyhe esetek otthon kezelhetıkNyugalmi stridor kórházi kezelés indikációját jelenti
NyugtatásHidrálásHideg páraOxigénMicronephrin 2,25% 0,25-0,75 ml inhalációjaTonogén 0,1% 2,5-7,5 ml inhalációjaDexamethason 0,15-0,6 mg/kgInhalációs szteroidokHélium 70% oxigén 30% gázkeverék lélegeztetéseNasotracheális intubáció
LARYNGOTRACHEOBRONCHITISSZÖVİDMÉNYEI
HypoxiaCardiorespiratórikus elégtelenségTüdıoedemaPneumothorax, pneumomediastinumBakteriális felülfert ızıdés
LARYNGOTRACHEOBRONCHITISSICCA MALIGNA
Bakteriális-, gombás szuperinfekció/Staphylocc., Steptocc., Pneumocc, Haemophilus, gombák/
Nekrozisos, vaskos lepedékkel fedett nyálkah.Nincs hangos stridor!!Nincs juguláris behúzódás!!Tachypnoe, terhelésre fokozódik!!Intenzív osztályos elhelyezés – intubációs készenlétPárásítás – leszívások – bronchoszkópiákHeges szőkületek maradhatnak
EPIGLOTTITIS
Supraglotticus Haemophilus influenzae infekció
Súlyos beteg benyomásaDyspnoe, belégzési stridorNyálfolyásPneumónia, atelectasiaBakteriális infekció leletei
Toroknézés apnoet okozhat
EPIGLOTTITIS KEZELÉSEEPIGLOTTITIS PROTOKOLL
Nyugalom biztosítása, apnoet okozó beavatkozásokkerülendık
Oxigén adása
Légúti obstrukció, cyanosis, bradycardia eseténlégút biztosítás
Epiglottitis gyanúja esetén is intenzív osztályos ellátás
Szállítás közben monitorozás, megelızıen légút biztosítás
Intubált beteg esetén biztonságos rögzítés, párásítás,leszívások
Antibiotikus kezelés / 3. generációs cephalosporinok /
EPIGLOTTITIS SZÖV İDMÉNYEI,MEGELİZÉSE
Légúti obstrukció
Intubálás utáni tüdıoedema, pneumonitis
Meningitis, arthritis, pericarditis
Megelızés Haemophilus influenzae védıoltás
4 évesnél fiatalabb, nem oltott családtag eseténa kontaktoknak Rifampicin adandó
TERATOMA
LYMPHANGIOMA
HANGSZALAG PARESIS
FELSİ LÉGÚTI IDEGENTESTEK
Orr idegentestorrlégzés zavara, gennyes-, véres orrfolyás
Garat idegentestdyspnoe, stridor, fájdalom, vérzés
Gége idegentestdyspnoe, stridor, „laryngitis”
„Nyelıcsı idegentest”dysphagia, stridor
GÉGE IDEGENTEST
I. ASPIRÁCIÓ FÁZISA
Hirtelen kezdető heves köhögés, fuldoklás, öklendezés mely után a légzési hang átmenetileg általában megváltozik, stridor különbözıformái észlelhetık. Gége vagy trachea idegentest esetén a hangos légzés állandósul.II. TÜNETSZEGÉNY INTERVALLUM
Ha az idegentest mérete megengedi, hogy a fıhörgıkbe jusson, ott beékelıdik. A tünetszegény intervallum hossza függ az idegentest nagyságától, alakjától, anyagától, a helyi bakteriális kolonizációtól stb. FIZIKÁLIS ELTÉRÉS EBBEN A STÁDIUMBAN IS VAN ! III. MÁSODLAGOS ELVÁLTOZÁSOK
A beékelıdés utáni sarjképzıdés fokozza az obstrukciót, atelectasia, pneumónia, tüdıtályog alakulhat ki, haemoptoe léphet fel.
IDEGENTEST ASPIRIDEGENTEST ASPIRÁÁCICI ÓÓ
AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓDIAGNOSZTIKÁJA
Anamnézis
Fizikális vizsgálat
Radiológiai eltérések
AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ TERÁPIÁJA
Gégebemenetbe ékelıdött nagy idegentestek ÓVATOS mechanikus eltávolítása
Az idegentest kiköhögtetése fejre állítással, a hát ütögetésével, Heimlich mőfogás
AZ AKUT ASPIRATIOS GYERMEKET ROHAMMENT İVEL SZÁLLÍTTASSUNK
Egészségügyi intézményben
Szuffokáció veszélyét hordozó puha trachea idegentestek intubációs tubussal féloldalra tolhatók, szerencsés esetben eltávolíthatók
Az idegentest eltávolítás szuverén eszköze a merev csöves bronchoszkóp
IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ
IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ
A LEGFONTOSABB MEGÁLLAPÍTÁSOKFELSİ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓK ESETÉN
FELSİ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ ESETÉN A KLINIKAI KÉPALAPJÁN A SZŐKÜLET HELYE ÉS MÉRTÉKEMEGÍTÉLHET İ
NYUGALMI STRIDOR HOSPITALIZÁCIÓT ÍGÉNYEL
A KORTIKOSZTEROIDOK HATÉKONYAK A CROUPSÚLYOSSÁGÁNAK ÉS A LEFOLYÁS TARTAMÁNAKCSÖKKENTÉSÉBEN
RESPIRÁCIÓ ESETÉN A TUBUS RÖGZÍTÉSE FELSİLÉGÚTI OBSTRUKCIÓ ESETÉN KÜLÖNÖSEN FONTOS
EPIGOTTITISES BETEG SÚLYOS BETEG BENYOMÁSÁTKELTI, ÉS RITKÁN KÖHÖG
STATUS ASTHMATICUS
24 órát meghaladó nehézlégzésSúlyos, életveszélyes nehézlégzéses roham
Nagy- és kishörgı simaizomgörcsNyálkahártya oedemaDyscrinia
STATUS ASTHMATICUSPATHOFIZIOLÓGIÁJA
Expandált és atelectasiás tüdıterületek
Ventilláció/perfúzió aránytalanságai – shunt-ök
Hypoxia, hypocapnia/hypercapnia
Pulm. vasoconstrictio - jobb szívfél terhelés- tachycardia
Intrathoracalis nyomásingadozás – paradox pulsus- subcutan emphysema - ptx
STATUS ASTHMATICUSSÚLYOSSÁGÁNAK MEGITÉLÉSE
Légzés és keringés monitorozása / bırszín, hallgatózási lelet, légzésszám, EKG /
Laboratóriumi vizsgálatok /ASTRUP, ionok, szervi funkciók, gyógyszerszintek/
Mellkas Rtg
Légzésfunkció / FEV1 /
STATUS ASTHMATICUSKEZELÉSE
Oxigén 6-10 l/perc Folyadék, elektrolit korrekcióGyógyszeres kezelés
β2 agonistákanticholinerg szerekszteroidok xantinszármazékok
Gépi lélegeztetés
STATUS ASTHMATICUSGYÓGYSZERES KEZELÉSE
β2 agonistákbabyhaler, nebuhaler /Ventolin, Salbutamol/porlasztó /Berotec, Berodual/ - 300-500 µg/kg/óraparenterális /Bricanyl/ - 0,1-4 µg/kg/perc
Anticholinerg szerekbabyhaler, nebuhaler /Atrovent/porlasztó /Atrovent, Berodual/
Szteroidok1-2 mg/kg, majd 4 óránként 1 mg/kg prednisolon ekvivalens
Xantinszármazékok6 mg/kg, majd 0,1-1 mg/kg/óra
GÉPI LÉLEGEZTETÉS STATUS ASTHMATICUS ESETÉN
IndikációPaCO2 > 60 Hgmm - növekszikPaO2 < 60 Hgmm - csökkenpH : 7,25 - csökkenlégzıizmok kimerülése, apnoekkeringési elégtelenség
STATUS ASTHMATICUSESETÉN NEM AJÁNLOTT
Szedatívum
Váladékoldó
Antihistamin
Fizioterápia
Antibiotikum
BRONCHIOLITISA csecsemık RSV fertızéseinek 1-2%-a igényel
kórházi kezeléstCsecsemık RSV infekcióinak 40%-a bronchiolitisA bronchiolitis miatt hospitalizáltak 75% -a RSV fertızésVeszélyeztettek a koraszülöttek, a vitiumosok és az
immundefektusban szenvedıkKoraszülöttek 2/3-a respirációs kezelésre szorul
Tünetek - apnoe, köhögés, nehézlégzéstachypnoe, orrszárnyi légzésmegnyúlt kilégzés, apróhólyagú szörtyzörejek
Mellkas Rtg – fokozott légtartalom, dystelectasiák
AZ RSV INFEKCIÓ KEZELÉSE
Terápia: oxigénbronchodilatátor inhaláció?szteroidok?r ibavirin aerosol?lélegeztetés
Hatékony vakcina nem hozzáférhetıHyperimmun globulin /RespiGam/Humanizált monoclonális antitest /palivizumab/
< 32 hétre született < 6 hó BPD-s csecsemık2 év alatti krónikus légúti beteg kisdedekcsecsemık haemodinamikailag jelentıs vitiummal
> 50%-kal csökkenti a hospitalizációk számát
A BRONCHIOLITIS KEZELÉSEBronchodilatátorok
babyhaler, nebuhaler /Ventolin, Salbutamol/porlasztó /Berotec, Berodual/ - 300-500 µg/kg/óra
Micronephrin 0,1 ml/kgSzteroidok
1-2 mg/kg, majd 4 óránként 1 mg/kgbudenosid inhaláció
Ribavirin inhalációFolyadékterápiaLégzéstámogatás
xanthinszármazékokCPAP
Lélegeztetés
RESPIRÁCIÓS KEZELÉS BRONCHIOLITIS ESETÉN
INDIKÁCIÓKapnoe vagy irreguláris légzésrefrakter hypoxia - sat<90%cyanosis FiO2>0,4 mellettPaCO2 emelkediktudatzavar, lethargiakimerülés
AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/
DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUMOK/ALI, ARDS/
csökkent oxigenizációdiffúz bilaterális pulmonális infiltrátumpulmonális éknyomás < 18 Hgmm
Akut tüd ısérülés /ALI/ okozta pulmonális, vagyextrapulmonális folyamat következményekéntkialakuló második betegség
AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/
ETIOLÓGIAPulmonális folyamat
pneumóniaaspirációembolia
Extrapulmonális folyamatshocksepsisalámerülés
AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/
PATHOMECHANIZMUSLeucocyta, thrombocyta, endothel mediátorok,oxigéngyökök
TüdıoedemaCsökkent surfactant aktivitás - atelectasiaMegváltozott tüdıtérfogatok és mechanikaGázcsereeltérések /V/Q/Cardiovasculáris eltérések
AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/
TERÁPIÁS CÉLOK
Oxigenizáció, ventilláció, sav-bázis egyensúlynormalizálása
Oedemaképzıdés csökkentése
Másodlagos infekciók és szövıdményekkivédése, kezelése
AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/
GYÓGYSZERES KEZELÉSFolyadékterápiaFolyadékmegszorítás helyett inotrop szerek
dopamin 2-4 µg/kg/percdobutrex 2-10 µg/kg/percnoradrenalin, adrenalin
Gépi lélegeztetés /surfactant, NO/TáplálásAntimikróbás kezelés
AKUT RESPIRÁCIÓSDISTRESS SZINDRÓMA /ARDS/
SZÖVİDMÉNYEKBarotraumaVolutraumaOxigéntoxicitásSokszervi elégtelenségMásodlagos infekciók /Staph., Pseudomonas/
Az ARDS mortalitása ~ 40%A túlélı gyermekek prognózisa jobb