sÍndromes geriÁtricos los gigantes de la...

SÍNDROMES GERIÁTRICOS

LOS GIGANTES DE LA GERIATRÍA

Carlos Soler.Servicio de Medicina Interna.Hospital Virgen de los Lirios . Alcoi

¿QUÉ SON?

“CONJUNTO DE VARIOS CUADROS CLÍNICOS COMPLEJOS QUE SON FRECUENTES EN EL

ADULTO MAYOR GENERANDO INCAPACIDAD FUNCIONAL Y/O SOCIAL.”

Son la expresión clínica de la fragilidad.

• En

los

pacientes

de

edad

avanzada

no

es frecuente

asociar

un

síntoma

a

una

única

etiología, sino que puede tener varias razones.

• Las

personas

mayores

presentan

varias enfermedades

diferentes,

agudas

o

crónicas,

relacionadas

o

no,

y

en

ocasiones

las interacciones

entre

ellas

hace

que

el

manejo

clínico

del

anciano

no

sólo

sea

difícil,

sino

que llega a constituir un reto su abordaje.

Importancia del conocimiento de los síndromes geriátricos

Los pacientes mayores:• Utilizan al médico de Atención Primaria tres

veces más

que la media de la población,• Consumo de 1,5‐2 veces

más medicamentos,

• La tasa de ingresos en los mayores de 65 años es el doble

que en la población general,

triplicándose esta tasa en los mayores de 80 años.

• Sus estancias son más prolongadas.

Los síndromes geriátricos, aunque son heterogéneos, comparten varios aspectos como:

• Son altamente prevalentes

en los adultos mayores,especialmente en los frágiles

• Tienen alto impacto

sobre la calidad de vida y la Discapacidad

• Existen múltiples factores involucrados

y compromisode diversos sistemas en el organismo

• Debido a la naturaleza multifactorial las estrategias dediagnóstico

para identificar las causas subyacentes pueden ser

poco efectivas, costosas e incluso perjudiciales.

IMPORTANCIA DE CONOCER LOS SG

1) Para identificarlos

3) Prevenir que aparezcan

2) Prevenir sus complicaciones

4) Tratarlos de forma correcta

5) Dar el seguimiento correspondiente

¿QUIÉN DEBE CONOCERLOS?• Atención Primaria.El 50% de los asistentes a la consulta de AP son mayores de 65 años.Los ancianos utilizan mayoritariamente la sanidad pública (90%) y el facultativo más frecuentemente

consultado es el médico de familia (78%).

• Servicios de urgencias.Los mayores de 65 años son el 26% de las personas que acuden a urgencias hospitalarias, y

constituyen el 40% de los ingresos hospitalarios por esta vía.

• Hospitales Generales.Mayores de 75 años; un 35% del total de los ingresos hospitalarios; un 49% de las estancias

hospitalarias, con una estancia media de 10,6 días frente a los 8,03 de los menores de 65 años

• Hospitales de media y larga estancia.• Servicios institucionales.

• Mujer 80 años.• Dependiente total abvd.• AP

‐

Dislipemia ‐

Ansiedad

‐

Carcinoma colorrectal izquierdo (2002) intervenido en estadio T2N0M0 y libre de enfermedad. Dada de alta por Oncologia.

‐

Múltiples estancias en Urgencias por episodios de Dolor abdominal sin objetivarse organicidad y con exploraciones complementarias dentro de la

normalidad. Estudiada por Digestivo, cirugía general, sin encontrar organicidad. ‐

Colon irritable

‐

Deficiencia cognitiva. Sd.ansioso‐depresivo en seguimiento en USM. Parkinsonismo secundario a tratamiento antidepresivo.

‐

ACxFA

paroxística. ‐

Hernia diafragmática

‐

Hipoacusia

neural bilateral ‐

Insuficiencia venosa periférica.

‐

Ingreso en Digestivo 2011: Entero RMN abdominal normal en 2013 ‐

Último control por Medicina Digestiva en Noviembre de 2015 (alta, ya que no precisa más

controles por su parte). ‐Ingreso psiquiatría 2015 por trastorno somatización.

• Iqx: prótesis total cadera derecha (Marzo 2013) En tratamiento de base: Prolia

60 mg, Lorazepam 5 mg, Mirtazapina

15 mg

1‐0‐

1.5, Duloxetina

30 mg, Quetiapina

25 mg‐0‐

50 mg, Apocard

100 mg, Targin

5/2,5 mg

1‐0‐0,Targin

10/5 0‐0‐1 Isosource, Exxiv

60 mg.

• Ingreso por vómitos , intolerancia, disminución de la ingesta.En estudio por disfagia‐

anorexia y deterioro progresivo del estado

general.Se realizó

transito EGD hace 2 semanas. Desde entonces menos ingesta y

nauseas más dolor abdominal.

¿Cuáles son?Los síndromes geriátricos son magníficamente definidos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of

Clinical

Geriatrics

como problemas geriátricos,

(la regla de las «ies»):

• — Immobility: inmovilidad.UPP.• — Instability: inestabilidad y caídas.• — Incontinence: incontinencia urinaria y fecal.• — Intellectual

impairment: demencia y síndrome confusional

agudo.

• — Infection: infecciones.• — Inanition: desnutrición.• — Impairment of vision and hearing: alteraciones

en vista y oído.

• — Irritable colon: estreñimiento, impactación

fecal.• — Isolation

(depression)/insomnio: depresión/insomnio.

• — Iatrogenesis: yatrogenia.• — Inmune deficiency: inmunodeficiencias.• — Impotence: impotencia o alteraciones sexuales.

Inmovilidad. Disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.

Síndrome de inmovilidad. Vía común de presentación de enfermedad, generada por una serie de cambios fisiopatológicos

en múltiples sistemas

condicionados por la inmovilidad y el desuso acompañante. Es un cuadro clínico generalmente multifactorial, potencialmente reversible y

prevenible.

50% de los mayores de 75 años problemas para salir del domicilio.A nivel hospitalario, 59% de los ancianos ingresados inician dependencia en

una nueva AVD (actividad de la vida diaria).

INMOVILIDAD

Consecuencias inmovilidad• Alteraciones cardiovasculares: hipotensión ortostática, reducción del

volumen circulante, reducción de la reserva funcional, tromboembolismo.• Alteraciones respiratorias: neumonía, disminución de la capacidad vital,

menor actividad ciliar, descenso del reflujo tusígeno.• Alteraciones musculoesqueléticas: atrofia por desuso, debilidad

muscular, contracturas, osteoporosis.• Alteraciones genitourinarias: retención urinaria, cálculos, incontinencia

urinaria, infecciones urinarias.• Alteraciones digestivas: estreñimiento, impactación

fecal, incontinencia

fecal, inapetencia.• Alteraciones cutáneas: úlceras por presión, dermatitis.• Alteraciones del sistema nervioso: deterioro cognitivo, ansiedad,

depresión, cuadro confusional

y menor equilibrio.

Exploración de la movilidad• El paciente debe llevar su calzado y vestido habituales y usar los

dispositivos de ayuda que utilice habitualmente.• Comprende:Cambios posturales y transferencias‐

Se examinará

la

movilidad

en la cama, capacidad de girar e incorporarse a

la posición de sedestación

y posteriormente, a bipedestación. ‐

Se evaluará

la realización de transferencias de la cama a la silla y al baño.

Reflejar si todo ello se realiza de forma independiente, con vigilancia, escasa ayuda o con importante ayuda.

Evaluación de la marcha y del equilibrio‐

Valorar el equilibrio

del paciente anciano en tándem (situando un pie

delante del otro) o semitándem

(pies paralelos pero medio pie por delante del otro),

‐

Valorar la marcha

(tipo y tiempo) mediante la observación de la deambulaciónen

un espacio de unos 2,5 m.

‐

Capacidad para levantarse de una silla sin apoyarse y más detalladamentemediante la escala de Tinetti

o el test up and

go.

Prevención del síndrome de inmovilidad• PrimariaEjercicio físico— Los ejercicios de potencia o fuerza muscular se realizan con la musculatura

extensora de extremidades superiores, desde atrás hacia delante y sin separar los brazos lateralmente.

— Los ejercicios de resistencia aumentan la fuerza y la masa muscular,siendo bien tolerados por las personas mayores. ( marcha, caminar ligero, ciclismo

o natación.— Los ejercicios de flexibilidad incluyen los estiramientos musculares de forma activa

o pasiva.— Los ejercicios de mantenimiento mejoran el gasto cardiaco, la fracción de eyección

y volumen diastólico final, así

como disminuyen la frecuencia cardiaca.( Subir cuestas, escalera y peldaños, ir en bicicleta o nadar).

— Los ejercicios de equilibrio pueden reducir el número de caídas.( taichi

, baile…)

• Secundaria‐‐

Evitar barreras arquitectónicas, mantener el nivel sensorial, adaptaciones técnicas,

estimular la independencia de las actividades básicas de la vida diaria y de las instrumentales.

• Terciaria‐‐

Tratamiento de complicaciones, como contracturas articulares, rigidez o anquilosis

articulares, atrofia muscular, osteoporosis…Control postural y cambios frecuentes.

Tratamiento y manejo de la inmovilidad

• El objetivo será

recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible.

— Tratamiento de la causa de la inmovilidad.

— Plan de rehabilitación encaminado al tratamiento de la inmovilidad existente y a evitar su progresión.

— Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.

— Prevención de las complicaciones asociadas.

Valorar mediante la escala de Barthel

(IB)> 60 se relaciona con mayor probabilidad de continuar en el propio domicilio a los

seis meses.

Tratado de Geriatría para ResidentesSociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)

SÍNDROME DE INMOVILIDAD EN ANCIANOS PLURIPATOLÓGICOS CON DETERIORO COGNITIVOF.J. Serrano Aguilar , S. Gomez

Garcia

, D.J. Gomez

Garcia

2013

ÚLCERAS POR PRESIÓN

‐Lesión de origen isquémico con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros.

‐3‐11% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP‐70% de éstas se producen en las primeras dos semanas de hospitalización.‐Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23‐27%

factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:

• Presión fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca aplastamiento tisular ocluye el flujo

sanguíneo hipoxia

de los tejidos y necrosis .Representa el factor de riesgo más importante.

• Fricción

fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre.

• De pinzamiento vascular

Combina presión y fricción; por ejemplo,la posición de Fowler

que provoca presión y fricción en sacro.

• Factores de riesgo1.

Edad: guarda relación directa con los cambios producidos en la piel.

(sequedad, pérdida de elasticidad, disminución de la grasa subcutánea).2.

Inmovilidad

y encamamiento prolongado debido a una enfermedad

crónica.3.

Pérdida de sensibilidad

debido a una enfermedad neurológica o a un

estado comatoso.4. Alteraciones de la circulación. Déficit en la irrigación de los tejidos.5. Alteraciones respiratorias

con repercusión en la oxigenación tisular.

6. Alteraciones endocrinas, obesidad, diabetes.7. Malnutrición

debida a la inapetencia, falta o defectos de piezas dentarias

o dieta monótona.8.

Incontinencia urinaria o fecal

.

9.

Falta de higiene.10. Contracturas

articulares.

11. Estado mental alterado.12. Factores psicosociales: depresión, deterioro de la imagen.

Escala de Norton

valora el riesgo que tiene el enfermo de presentar úlceras por presión

Tratamiento de las úlceras por presiónLos principios fundamentales para el tratamiento de las úlceras son limpieza y reparación.– Limpieza y secado de la herida.– Desbridamiento del tejido necrótico con productos autolíticos, enzimáticos o de forma quirúrgica.– Prevención y abordaje de la infección bacteriana.– Favorecer la cicatrización.– Disminuir la presión en la zona afectada.– Paliar el dolor.

Tratado de Geriatría para ResidentesSociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)Prevención y cuidados en úlceras por presión. ¿Dónde estamos?GEROKOMOS 2009; 20 (3): 132‐140

Guía de Práctica Clínica para el Cuidado de Personas con Úlceras por Presión . 2012.

Generalitat Valenciana, Conselleria

de Sanitat.

ALTERACIONES DE LA MARCHA, INESTABILIDAD Y CAÍDAS

Con el envejecimiento, el deterioro de la marcha va a ser progresivo y definitivo, agravado en lamayoría de las ocasiones por la presencia de diferentes enfermedades.Tres fases:— Despegue.— Avance.— Apoyo en el suelo.MARCHAS CARACTERISTICAS:Neurológicas:

problemas circulatoriosMarcha hemipléjica o de segador. Marcha claudicanteMarcha en «tijeras». problemas musculoesqueléticosMarcha parkinsoniana

o festinante. Marcha de pingüinoMarcha de «danzante. Marcha antiálgicaMarcha apráxica

Dismetrías.Marcha atáxica Marcha vestibular, en «estrella»

o «brújula.Marcha en estepaje

o «equina».Marcha prudente

• CAIDA: consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo, contra su

voluntad.• 35% > 75 años . 50% > 80 años. Más frecuentes en las mujeres, aunque conforme avanzan los

años, la tendencia es a igualarse.• 2/3 de los que se han caído, vuelven a caer en 6 meses.• lugares más frecuentes: el baño, el dormitorio y la cocina.

• Factores intrínsecos ( propios del envejecimiento)dos factores de riesgo :+ la disminución del diámetro de la pantorrilla y

+ la imposibilidad para mantenerse sobre una pierna cinco segundos.Alteraciones oculares, vestibulares, sensibilidad propioceptiva, musculoesqueléticas…Procesos patológicos: cardiovasculares(hipotensión

ortostática

, hipersensibilidad del seno carotídeo),patología degenerativa articular, Deterioro cognitivo, patologías agudas…

• Factores extrínsecos ( ambientales)En el domicilio, calle, medios de transporte…Iatrogenia: cuatro o más fcos

riesgo importante.fármacos psicotropos

más

riesgo ( 1º

Benzos, antidepresivos, antiarritmicos, …)

Consecuencias de las caídas• Físicas: contusión o lesión menor de partes blandas ocurre en el 50%.

Sólo el 1% de las caídas producen fractura.El 90% de las fracturas de cadera, pelvis y muñeca caídas de bajo impacto.La fractura de cadera principal causa de mortalidad relacionada con caídas.

Los factores de riesgo asociados a fractura de cadera son: osteoporosis, caídas de repetición, vida sedentaria,tabaco, IMC bajo o pérdida de

peso importante por encima de los 50 años, consumo de psicofármacos, enfermedades neuropsiquiátricas, disminución de la agudeza visual e

institucionalización.• Psicológicas: síndrome postcaída. 9 ‐

26% de las personas reconocen que ha

cambiado su vida.• Socioeconómicas :costes directos e indirectos. Un 40% ingresos en residencias,

50% ingresos Traumatología.

Prevención y tratamiento de las caídas

• Prevención primaria— Educación para la salud.— Aumento de la seguridad ambiental.— Detección precoz de determinadas patologías.(Tinetti, up & go, alcance funcional)

• Prevención secundaria prevenir

nuevas caídas.

• Prevención terciaria

disminuir la incapacidad desencadenada por una caída.‐‐

Adecuado tratamiento de las complicaciones físicas y psicológicas de la caída.

— Rehabilitación de la marcha y el equilibrio.— Enseñar a levantarse tras una caída.

más de 20 alto riesgo de caídas.

menor de 10 cm muy frágil y con riesgo aumentado de caídas.


Caídas en la población anciana española: incidencia, consecuencias y factores de riesgoRevista Española de Geriatría y Gerontología, Volume

50, Issue

6, 2015, pp. 274‐280Alejandro Rodríguez‐Molinero, Leire Narvaiza, César Gálvez‐Barrón, Juan José

de la Cruz, Jorge

Ruíz, Natalia Gonzalo, Esther Valldosera, Antonio Yuste

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211139X15000931

DEMENCIA• La demencia es un síndrome que ha de entenderse como un declinar de las

funciones superiores, entre ellas la memoria, en relación con el nivel previo de los pacientes.

• Características:1.

Presentar un nivel de conciencia normal,

2.

Ser adquirido y persistente en el tiempo, 3.

Afectar a diferentes funciones y ser de suficiente intensidad como para tener

repercusión en el funcionamiento personal, laboral o social.

• Clasificación

• DiagnósticoEl diagnóstico es fundamentalmente clínico, se basa en la historia clínica, la

exploración física y la evaluación neuropsicológica y funcional.

Escalas breves cognitivas. Mini Mental State Examination de Folstein,Mental Status Questionnaire de Khan, el test del reloj de Shulmman , el Short Portable Status Questionnaire, Cognitive Capacity Screening Examination.

Escalas de evaluación funcional. índice de Blessed Functional Assessment Questionnaire ,índice de Lawton o el Nottingham Extended LDL.

Baterías neuropsicológicas. El CAMDEX ,Alzheimer´s Diseases AssessmentScale (ADAS) , Protocole d´Examen NeuropsychologiqueOptimal (PENO).

• Síndrome confusional

o delíriumSíndrome cerebral transitorio, de

comienzo agudo y caracterizado por

trastornos coincidentes del

conocimiento, la atención, reducción

del nivel de conciencia, alteración del

ciclo del sueño y de la conducta

psicomotora.

• DepresiónSe caracteriza por la falta de

motivación y lentitud en el

procesamiento mental. Se manifiesta

con inicio agudo o subagudo y

síntomas característicos, como

alteración del sueño y apetito, tristeza,

llanto, síntomas conductuales e ideas

de suicidio, abundantes quejas

cognitivas y mejora con tratamiento

antidepresivo.

• Deterioro cognitivo leveSe ha identificado esta entidad con

multitud de terminologías «olvido senil

benigno», «deterioro cognitivo

asociado al envejecimiento». Es el

estado transitorio entre el anciano

normal y la demencia leve.

• TratamientoEn

la

atención

del

paciente

con

demencia

es

importante

el

tratamiento

farmacológico

de

los

síntomas

cognitivos

y

conductuales,

la

educación

y

el

soporte

de

los

cuidados,

así

como

el

tratamiento de las complicaciones

Tratamiento sintomáticoEl donepezilo

(Aricept®)

es un inhibidor selectivo y reversible de la acetilcolinesterasa . Vida larga.Menos efectos periféricos .Administrado una vez al día.El tratamiento se inicia con 5 mg/día, administrados antes de acostarse, incrementando la dosisa 10 mg/día después de seis‐ocho semanas. Efectos adversos : náuseas, vómitos, diarrea,insomnio. La rivastigmina

(Exelon®)es un inhibidor relativamente selectivo, pseudoirreversible

de la acetil‐colinesterasa con una vida media plasmática de unas 10 horas. Relativa

selectividad

por

el

subtipo

de

acetilcolinesterasa

G1

que

se

encuentra

presente

en

enfermedad de Alzheimer. Se administra dos veces al día, comenzando por unadosis creciente de 3 mg/día durante seis‐ocho semanas que se continúa con dosis de 6, 9 y 12mg/día.La

galantamina(Reminyl®)

es

un

inhibidor

selectivo

y

competitivo

de

acetilcolinesterasa.

Se

debe

administrar cada 12 horas. Dosis efectiva: 16‐24 mg/día, comenzando con la dosis de 8 mg/díay aumentado la dosis cada mes.La memantina(Axura®

)antagonista específico de los receptores voltaje dependientes NMDA, produce una mejoría significativa en las capacidades funcionales en pacientes con demencia severa La dosis utilizad es de 10 mg/día vía oral.

• Tratamiento de los trastornos de conducta

Antipsicóticos típicos (primera generación)

Antipsicóticos atípicos (segunda generación)

DELÍRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Síndrome transitorio de comienzo agudo, casi siempre reversible, que manifiesta una

disfunción cerebral.Suele comenzar con desorientación temporo‐espacial, aumento o disminución de la actividadpsicomotriz

y con trastorno del ciclo vigilia‐sueño.Fases de agitación psicomotriz

y desorientación suelen alternar con fases de somnolencia

diurna.20 y el 40% de los pacientes ancianos ingresados presentan un SCA en algún momento

Presentación clínicaa)tipo

hiperactivo‐hiperalerta.El paciente está

inquieto y agitado, suele ser diagnosticado de demencia;b)tipo

hipoactivo‐hipoalerta.Aparece letárgico, tiende a ser diagnosticado de depresión.c)tipo

mixto:presenta un comportamiento impredecible.

EtiologíaEn la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuarsimultáneamente.

FACTORES PREDISPONENTES

:— Deterioro cognitivo previo.— Enfermedad grave.— Deshidratación.— Alteraciones metabólicas (malnutrición).— Edad avanzada.— Depresión.— Síndrome confusional

agudo previo.— Hábitos tóxicos (alcohol).

b) FACTORES PRECIPITANTES:— Polifarmacia.— Uso de catéter urinario.— Iatrogenia.— Restricción física.— Malnutrición (albúmina < 3g/l).— A cada factor se le asigna 1 punto: riesgobajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1‐2 puntos,riesgo alto 3‐5 puntos.

c) FACTORES DE VULNERABILIDAD:— Alteración de la agudeza visual (test deJaeger).— Enfermedad grave (APACHE II <16).— Deterioro cognitivo: MMSE < 24.— Deshidratación.— Cada factor se le asigna 1 punto. Riesgobajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1‐2 puntos,riesgo alto: 3‐4 puntos.

Diagnóstico1.

Exploración física general2.

Exploración de funciones mentales( atención, orientación, memoria, conciencia)

3.

Exploración de funciones no intelectivas4.

Pruebas complementarias.

Tratamiento1.

Prevención2.

Farmacológico , El fármaco elegido debe darse a bajas dosis y durante el menor tiempo

posible.Neurolépticos típicos:+ Haloperidol

: primera línea en la fase aguda del SCA. Se usará

la vía oral siempre que se pueda.Pacientes muy agitados donde no se controlen los síntomas, se usará

lavía parenteral, incluida la IV (intravenosa).levopromacina

(Sinogan), clorpromacina

(Largactil), son más sedantes, pero tienen más efectos

cardiovasculares, como hipotensión y anticolinérgicos (puede agravar el

delírium)DEBEN

EVITARSE EN EL SCA.Neurolépticos atípicos:+Risperidona: Es el de elección dentro de este grupo por su rapidez de acción.

No parenteral. Después de haloperidol

.( 1ª

elección OMS)+Quetiapina: Se puede usar si los síntomas no se controlan con haloperidol.

De elección en Parkinson.Benzodiazepinas:

De elección en el delírium causado por la abstinencia del alcohol o de hipnóticos sedantes.Vida media‐corta, como Lorazepam y Midazolam.


Aspectos de comorbilidad

en pacientes ancianos con demencia. Diferencias por edad y géneroF. Formiga

et al. Rev

Clin

Esp. 2007;207(10):495‐500

DEPRESIÓN Y ANSIEDADEs el trastorno afectivo más frecuente en el anciano y una de las principales consultas médicas.EURODEP prevalencia

entre un 8,8% y un 23,6%.

Otros estudios: hospitalizados (11%‐45%), institucionalizados (30%‐75%).

Características especiales de la depresión en el anciano:— Acentuación patológica de los rasgos premórbidos.— Escasa expresividad de la tristeza.— Tendencia al retraimiento y aislamiento.— Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.— Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.— Expresión en formas de quejas somáticas.— Mayor frecuencia de síntomas psicóticos. Delirio.— Posibles trastornos de conducta. Irritabilidad.— Presencia de comorbilidad. Pluripatología.— Enfermedad cerebrovascular frecuente.— Presencia de polifarmacia.

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

son idénticos para todos los grupos de edad.

Numerosas escalas : Escala de Hamilton

para la Depresión, Escala Autoaplicada de Zung,

Escala de Depresión de Montgomeri‐Asberg

y la Escala Geriátrica de Depresiónde Yesavage

. En ancianos con demencia la escala de Cornell.

El diagnóstico diferencial entre depresión y demencia

Son factores de riesgo de suicidio en el anciano:

— Síntomas depresivos: altos niveles de desesperanza.— Déficit visual.— Peor autopercepción de su estado de salud.— Mala calidad de sueño.— Limitación funcional.— Soledad y carencia de apoyo social.— Sexo varón, raza blanca. Viudedad.— Enfermedades neurológicas incapacitantes.— Enfermedades oncológicas.— Intentos de suicidios previos.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento antidepresivo debe buscar no sólo la respuesta al fármaco, sino también la remisión completa de los síntomas.Mantenerlo durante seis semanas antes de reajustar y hasta 18 meses después de desaparecer la sintomatología en un primer episodio y mantenerlo de por vida si existiese recaída.

+ISRS de primera elección en el tratamiento de la depresión en el anciano, dada su menor cardiotoxicidad, mayor seguridad en la sobredosis y menor toxicidad cognitiva.Efectos adversos : síntomas gastrointestinales, agitación, disminución de peso, disfunción sexual, efectos parkinsonianos, SIADH.

+ DUALES : mirtazapina – sedante, antianorexígeno.venlafaxina .

Vigilar HTA.

+ antidepresivos tricíclicos: muchas RAM

Terapia electroconvulsiva resistencia a tratamiento y antecedente de un episodio depresivo mayor.La depresión psicótica fármacos antipsicóticos asociados.

Ansiedad

Prevalencia en el 10,2%.Elevada asociación con depresión –

demencia.

FORMAS CLÍNICAS— Trastorno de ansiedad generalizada. ansiedad anticipatoria, hipervigilancia,

tensión emocional y temores excesivos. Se asocia a los siguientes síntomas:temblor, desasosiego, tensión muscular, fatiga (tensión motora) disnea, taquicardia,

sudoración, sequedad de boca, mareos, tiritona, disfagia (hiperactividad autonómica) insomnio, dificultad de concentración, irritabilidad (hipervigilancia).

Suele debutar muchos años antes,La

aparición tardía obliga a descartar patología orgánica concomitante o desencadenante psicógeno o social.

— Trastorno fóbico. Consiste en un temor persistente hacia un objeto, situación o actividad.

— Trastorno obsesivo compulsivo. Se describe como obsesiones recurrentes, de entidad suficientecomo

para interferir la rutina o las relaciones laborales o

sociales del individuo.— Trastorno de estrés post‐traumático— Trastorno de ansiedad en relación con enfermedad médica.

— Trastorno de ansiedad inducido por fármacos.

Ansiedad generalizada:— Escitalopram.— Venlafaxina

más terapias conductuales de relajación.

— Paroxetina.Angustia y pánico:— Escitalopram u otro ISRS‐ISRSN asociado a una benzodiacepina

las dos o

tres primeras semanas.— Terapia de exposición.Otras fobias:— Terapia de exposición y si no basta ISRS o ISRSN.Estrés postraumatico:—Mirtazapina u otro ISRS‐ISRSN.— No utilizar benzodiacepinas.Trastorno obsesivo:— Escitalopram u otro ISRS‐ISRSN durante al menos doce semanas, asociado

a terapia conductual de exposición y prevención de la respuesta.

Tratamiento

FARMACOLOGÍA e YATROGENIARAM cualquier efecto perjudicial producido por unfármaco

utilizado a

las dosis habituales y que requiere tratamiento, obliga a la suspensión de aquel o hace que su utilización posterior suponga un riesgo inusualmenteelevado.10%de los ingresos hospitalarios y de estancias hospitalarias prolongadas.25% de los pacientes octogenarios ingresados pueden presentar una RAM,Grave en un 20% de casos .En gran parte son prevenibles, ya que casi en la mitad de los casos se debieron a dosis excesivas.

Factores de riesgo de RAM

— Edad muy avanzada, por los cambios farmacocinéticosy farmacodinámicos, siendo frecuente una mayorvida media de los fármacos y de sus niveles plasmáticos, más si se asocia malnutrición.

— Pluripatología, sobre todo si existen varios procesosagudos intercurrentes, destacando la insuficiencia renal y/o hepática y alteraciones metabólicas.

— Polifarmacia: es el principal factor de riesgo de RAM.

— Antecedente de RAM previa.

— Factores psicosociales: la falta de apoyo social.

— Factores relacionados con el facultativo que prescribe: indicaciones inadecuadas de fármacos, prescripción excesiva con pautas complejas de difícil cumplimiento y/o que no se explican

Tipos de RAM• Reacciones tipo A o intrínsecas.Consecuencia de una acción farmacológica exagerada pero previsible del fármaco o de sus metabolitos y de forma dosis‐dependiente. Las mas frecuentes.— Concentración plasmática anormalmente elevada.— Incremento de la sensibilidad del receptor.— Interacciones medicamentosas.

• Reacciones tipo B o aberrantes.Por hipersensibilidad y no dependen de la dosis del fármaco ni de sus efectos farmacológicos esperados, sino de la idiosincrasia de cada individuo.— Mecanismo inmunológico.— Reacciones de citotoxicidad.— Causas genéticas.

• Reacciones tipo CDebidas a tratamientos prolongados, como la aparición de tolerancia.

• Reacciones tipo DEfectos farmacológicos retardados.

CRITERIOS DE BEERS

criterios STOPP/START • Organizados por sistemas fisiológicos .

• Dos grupos de criterios:los STOPP (por la palabra inglesa “parar”

o “detener”) .

los START (por “empezar”).

Estudio comparativo entre los criterios STOPP y los criterios de Beers

. STOPP encontraron PI en el 35%

de los pacientes, frente al 25% de los criterios de Beers.

http://www.checkthemeds.com

— Pautar el menor número de fármacos posibles y con un claro objetivo terapéutico.— Utilizar una pauta simplificada, que incluya todos los fármacos que debe tomar y ordenadospor grupos farmacológicos para evitar duplicidad.— Comenzar con dosis inferiores a las habituales para adultos e incrementarla de forma progresiva.— Revalorar periódicamente, en cada visita médica, el tratamiento completo, manteniendo cadafármaco el mínimo tiempo posible y suspendiendo fármacos innecesarios o ineficaces.— Conocer en detalle los posibles efectos adversos e interacciones medicamentosas.— Evitar el uso simultáneo de fármacos de efecto y toxicidad similar.— Utilizar tratamientos no farmacológicos de apoyo.— Confirmar el buen cumplimiento terapéutico y valorar posibles dificultades.— Evitar asociar fármacos cuyos efectos primarios o secundarios son antagónicos: antiarrítmicos yfármacos con potencial efecto taquicardizante.

Principios generales para la prescripción de fármacos en el anciano


Adaptación española de los criterios Beers (PDF Download Available).

https://www.researchgate.net/publication/297606308_Adaptacion_espanola_de_los_criteri

os_Beers

Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START

Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273‐9

https://www.researchgate.net/publication/297606308_Adaptacion_espanola_de_los_criterios_Beers

https://www.researchgate.net/publication/297606308_Adaptacion_espanola_de_los_criterios_Beers

MALNUTRICIÓN

Disminución de parámetros nutricionales por debajo del percentil 75:

— Pérdida involuntaria de peso > 4% anual o > 5 kg semestral, índice de masa corporal < 22,hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (en el caso de ancianos en la comunidad).

— Pérdida de peso > 2,5 kg mensual o 10% en 180 días, ingesta < 75% en la mayoría de lascomidas (en el caso de ancianos institucionalizados).

— Ingesta < 50% de la calculada como necesaria, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (en elcaso de anciano hospitalizado).

PREVALENCIA2% en anciano sano en residencia pública española, 5‐8% ancianos en domicilio, 50% enfermos institucionalizados, 44% ingresados en hospital por patología médica hasta 65% ingresados por patología quirúrgica.

Causas de malnutrición

— Cambios fisiológicos del envejecimiento:

•

Reducción de la masa magra; 1% anual. • Aumento de la masa grasa. •

Disminución del gusto por pérdida de papilas y el olfato.

•

Reducción en la secreción de saliva. •

Reducción de la secreción gástrica que puede dificultar la absorción de fólico, hierro,

calcio y B12 y enlentecimiento del vaciamiento gástrico que produce saciedad precoz.• Enlentecimiento del tránsito colónico que origina tendencia al estreñimiento.• Frecuente déficit adquirido de lactasa.•

Disminución de la absorción de vitamina D, escasa exposición al sol, menor

conversión renal de 25 a 1‐25‐di‐hidroxicolecalciferol.•

Predominio de hormonas anorexígenas: aumento de colecistoquinina y amilina,

reducciónde leptina y óxido nítrico.— Dependencia en actividades instrumentales:incapacidad para comprar, preparar o servirse comidas adecuadas .

Consecuencias de la malnutrición

— Pérdida de peso y masa grasa, flacidez y pliegues cutáneos.— Edema, hepatomegalia, diarrea.— Alteración de la respuesta inmune, mayor incidencia de infecciones.— Sarcopenia y pérdida de fuerza muscular: caídas y fracturas, riesgo de

neumonía.— Astenia, depresión y mayor anorexia.— Riesgo de intoxicación farmacológica por reducción de fracción libre de

fármacos con alta afinidad por albúmina y menor eficacia delmetabolismo hepático.— Síntomas específicos de cada déficit

• DiagnósticoEl metabolismo basal (MB) se reduce sólo un 5% por década a partir de los 65 años.

Detección de riesgo de malnutrición:

+El Determine

autoevaluación de riesgo nutricional en población ambulatoria,indicándose reevaluación a los seis meses si < 3, modificación de hábitos si 3‐6 y evaluación médica si > 6 puntos.+El Mini Nutritional Assessment (MNA)+La Valoración Global Subjetiva (VGS)+CONUT Albumina, linfocitos, colesterol..

Valoración individual

— Diagnóstico sindrómico de malnutrición: cálculo de la ingesta habitual (a través de encuestasdietéticas) y las necesidades teóricas de nutrientes del paciente .— Diagnóstico etiológico: detección de signos delas patologías que la causan.— Diagnóstico del tipo y gravedad de la malnutrición: comparación de los signos clínicos,

parámetros antropométricos y analíticos obtenidos del paciente con los esperados

Tratamiento. Intervención nutricionalIndicaciónIndicada si la ingesta oral es insuficiente (< 75% de requerimientos, < 1.000 Kcal/día, < 30 g/día proteínas) durante > 7‐10 días si el paciente está

normonutrido, o > 3‐5 días si malnutrido, en aquellas patologías en las que está

indicado el soporte nutricional.

VíasDe elección es la oral.La enteral está

indicada si la ingesta oral es imposible o insuficiente.La parenteral se utiliza en último término si existe intolerancia o contraindicación, o aporte no suficiente.

PreparadosAlimentación básica adaptada— Cambios en la consistencia.— Adición de alimentos de alta densidad de nutrientes.— Uso de alimentos fortificados: cereales de desayuno con vitaminas, zumos con fibra, …Suplementos orales.Nutrición enteral.

PEG (gastostomía

endoscópica percutánea) debe indicarse cuando:

— Se esperen beneficios

.Las gastrostomías

son más seguras que las sondasnasales si hay autoextracciones

repetidas.

— Los riesgos sean mínimos: la infección y erosiones en el estoma son frecuentes, pero la perforación es rara.— Se prevea una supervivencia mayor de seis meses: no indicado en demencia, Parkinson ni cáncer terminal o con aspiraciones frecuentes.Sí

indicado en ACVA y enfermedades de motoneurona.

— Siempre superada la situación de enfermedad aguda(mínimo 30 días tras alta hospitalaria) .— En la situación

perioperatoria

está

indicada la colocación de

acceso yeyunal

en el mismo acto quirúrgico si van a precisar nutrición enteral.


Prevalencia de malnutrición en la población anciana española: una revisión sistemáticaRM Villarroel, F Formiga, PD Alert, RA Sangra ‐

Medicina Clínica, 2012 ‐

Elsevier

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775312004125

http://scholar.google.es/citations?user=aoIjRkAAAAAJ&hl=es&oi=sra

INCONTINENCIA Y RETENCIÓN URINARIA

Pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable

objetivamente.10 ‐15% mayores de 65 años, frente al 30‐40% en caso de ingreso hospitalario por un

proceso agudo, 50‐60% en los pacientes institucionalizados.

Clasificación clínica de la incontinencia

Incontinencia transitoria o aguda (< 4 semanas)

Incontinencia establecida o crónicaHiperactividad vesical

incontinencia de urgencia, polaquiuria y urgencia miccional.Inestabilidad del detrusor.Estrés escapes, de pequeño volumen de orina, cuando la presión intravesical superala presión uretral. Mujer, debilidad suelo pélvico.Rebosamiento

dificultad para iniciar la micción, la sensación de micción incompleta, los

episodios de retención urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo miccional.HBP.Funcional .

TratamientoMedidas generales:Medidas higiénicas :reducción del consumo de excitantes (café, té, alcohol) o la reducción de la ingesta

vespertina (desde la merienda) de líquidos en las incontinencias de predominio nocturno. Servicio accesible al anciano y eliminando barreras arquitectónicas.Medidas paliativas como los pañales absorbentes desechables, o los colectores externos.Reducción o cambio de los fármacos potencialmente implicados en la aparición de incontinencia.

Técnicas de modificación de conducta:ejercicios del suelo pélvico (Kegel), reentrenamiento vesical, entrenamiento del hábito miccional,

programación de las micciones.

–

Tratamiento de las causas transitorias

–

Tratamiento de la hiperactividad vesical: fármacos (oxibutinina, cloruro de trospio, flavoxato,

doxepina, tolterodina) y otras opciones como estimulación eléctrica; cirugía.

–

Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo:

cirugía,conos vaginales, en algunos caso pueden

ser de ayuda los fármacos (imipramina, estrógenos)

–

Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento: cirugía en caso de obstrucción a la salida, y

cateterismo vesical en caso de alteración contráctil.

Retención urinariaSe trata de un problema bastante frecuente en la práctica médica, sobre todo en los varones

de edad avanzada.

Etiología+Etiología obstructiva HBP, impactación fecal, la infección, la esclerosis del cuello vesical ,

estenosis uretrales, la neoplasia prostática o vesical, los fármacos.+Etiología neurógena Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad cerebrovascular,

demencia, hidrocefalia, …Síndrome de compresión medular: aplastamientos vertebrales, hernia

discal, metástasis óseas…Neuropatía autonómica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson…Neuropatía periférica: déficit de B12.

+ Etiología farmacológica.

TratamientoEl de la causa desencadenante, sondaje, cirugía..


Urinary Incontinence Guideline Panel. Urinary Incontinencein Adults: Clinical Practice Guideline. Agency forHealth Care Policy and Research. Rockville MD (USA).Public Health Service March 1992

ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA FECALEstreñimientoSe define como la evacuación de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/día) o

infrecuentes (menos de dos deposiciones a la semana).No es una enfermedad, sino únicamente un síntoma.Complicaciones:

impactación

fecal, megacolon idiopático, vólvulo sigmoide, incontinenciafecal y hemorroides. Puede manifestarse como estreñimiento persistente, diarrea paradójica, estado confusional

agudo, obstrucción intestinal aguda o como incontinencia urinaria.

TratamientoTratamiento no farmacológico ( dietético, educación , ejercicio)

Tratamiento farmacológicoEstreñimiento idiopático en el que son insuficientes las medidas no farmacológicas.Atonía colónica.Paciente con dolor en el acto de la defecación.Alteraciones de la motilidad secundaria a fármacos.Los que deben evitar esfuerzo defecatorio.

Los lubricantes, como el aceite mineral, pueden ser efectivos, pero el riesgo de

aspiración implica que los pacientes con dificultades para tragar deberán evitar

estos productos.Los agentes osmóticos, particularmente el hidróxido de magnesio

o la lactulosa

en una dosis ,de 15‐60 ml/d, incrementan la cantidad de agua en la deposición.

Especialmente útiles en pacientes con estreñimiento debido al uso de analgésicos

narcóticos. La terapia local en forma de supositorios o enemas

en pacientes que

experimentan dificultades al eliminar deposiciones blandas por el recto. Evitarse el uso de estimulantes y jabón en los enemas; la utilización de agua de

grifo es suficiente.Los enemas de retención de aceite

pueden ayudaren el caso de impactación.Movicol®

: Macroglol

(PEG) más electrolitos. Impactación.

Incontinencia fecalFalta de control voluntario de la defecación. Prevalencia en personas mayores de 65 años en

torno al 3‐18%.Factores de riesgoIncontinencia urinaria.Inmovilidad.Enfermedades neurológicas previas.Alteraciones cognitivas.Edad mayor de 70 años.

Clasificación de Parks Grado I: continencia normal.Grado II: dificultad en el control de gases y líquidos.Grado III: incontinencia total para líquidos.Grado IV: incontinencia a heces sólidas.

Las principales causas–

Impactación

fecal: es la principal causa en las personas

mayores institucionalizadas.–

Deterioro funcional físico o psíquico.–

Disminución de la capacidad de reservorio rectal:causado por la edad, radiaciones, tumores, isquemias, resección

quirúrgica.–

Disminución de la sensibilidad a nivel rectal: causado por

diabetes, megarecto, impactación

fecal.–

Deterioro funcional del músculo puborectal

y del esfínter anal:

causado por traumas, cirugía, neuropatías

TratamientoCorregir la enfermedad subyacente, si es posible.Medidas conservadoras:Medidas higiénico‐dietéticas: programar las defecaciones, aumentar la ingesta hídrica y

de fibra, ejercicio físico, etc.Tratamiento del malestar perianal: evitar el jabón, el papel higiénico, los paños y las

toallas; realizar un lavado suave con agua tibia y algodón absorbente después de cada

defecación, seguido de secado suave con otro algodón absorbente.Tratamiento de la impactación

fecal (desimpactación

manual o con enemas) y del

estreñimiento crónico.Modificación del hábitat o de las barreras arquitectónicas:retrete accesible, sobre todo si existe incapacidad funcional y/o deprivación

sensorial; o

utilización de algún elemento para recoger las heces; adaptación del retrete para los

ancianos.Utilización de absorbentes: útil en aquellos muy incapacitados.Tratamiento farmacológico: (8, 9) codeína (30 mg/8 h) y loperamida

(4‐8 mg/día;

mantenimiento según respuesta), que reducen la defecación imperiosa, la frecuencia de

los movimientos intestinales y el volumen de las heces. En ocasiones se puede asociarfibra, para incrementar el bolo fecal y conseguir unas deposiciones más formadas que

permitan programar las defecaciones.

sÍndromes geriÁtricos los gigantes de la...

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